Nhân một trường hợp hội chứng Boerhaave được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Quân Y 175

TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
109
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG BOERHAAVE ĐƯỢC 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175
Nguyễn Văn Mạnh1, Nguyễn Hồng Minh1
Nguyễn Quốc Dũng1, Nguyễn Hoàng Gia1
TÓM TẮT 
Vỡ thực quản tự phát có liên quan đến nôn mửa (hội chứng Boerhaave) là một 
tình trạng bệnh hiếm gặp và có tỉ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh lý đường tiêu hóa, 
với tỷ lệ tử vong lên đến 40% (20–75%). Triệu chứng bệnh thường không rõ ràng, có 
liên quan đến tình trạng nôn mửa nhiều sau khi ăn uống, đặc biệt sau uống quá nhiều 
rượu và một số bệnh lý sẵn có của thực quản. Chẩn đoán khó nhất là chẩn đoán sớm, do 
đó có thể dễ dàng bị bỏ qua hoặc để muộn dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc 
nặng và sốc. Điều trị bệnh cần nhanh chóng xác định tổn thương và can thiệp, vì thiếu 
can thiệp điều trị có thể gây tử vong. Trong đó, phẫu thuật vẫn được coi là phương pháp 
điều trị được lựa chọn cho tất cả các lỗ thủng thực quản.
* Từ khóa: Hội chứng Boerhaave, Vỡ thực quản tự phát.
A CASE OF BOERHAAVE’S SYNDROM DIAGNOSED AND 
TREATMENT AT MILITARY HOSPITAL 175
ABSTRACT
Spontaneous rupture of the oesophagus associated with forceful emesis 
(Boerhaave’s syndrome) is a rare condition and one of the most lethal diseases of the 
gastrointestinal tract, with a mortality rate up to 40% (20-75%). The symptom is not 
clear, refers to a forceful ejection of gastric contents after the consumption of excessive 
food and alcohol, as well as some existing pathogens in the oesophagus. Early diagnosis 
1 Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Mạnh ([email protected])
Ngày nhận bài: 11/4/2018, ngày phản biện: 25/4/2018
Ngày bài báo được đăng: 30/6/2018
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 14 - 6/2018
110
is very difficult, therefore it is easily dismissed or left until too late, leading to infection, 
severe intoxication and shock. Management relies on rapid recognition and intervention, 
as lack of therapeutic interventions can be fatal. Ideal management for Boerhaave’s 
syndrome involves surgical treatment for perforation of the oesophagus.
* Key word: Boerhaave’s syndrome, Spontaneous rupture of the oesophagus.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vỡ thực quản (TQ) tự phát có liên 
quan đến nôn mửa (hội chứng Boerhaave) 
lần đầu tiên được mô tả bởi Hermann 
Boerhaave (1724), trong quá trình khám 
nghiệm tử thi của một Đô đốc hải quân 
Hà Lan chết vì viêm màng phổi do vỡ TQ 
sau khi nôn [1]. Đây là tình trạng bệnh 
khá hiếm gặp, chiếm 15% các trường 
hợp chấn thương hoặc vỡ TQ, tỷ lệ mắc 
khoảng 3,1/1.000.000 mỗi năm [8]. Bệnh 
gặp ở tất cả các chủng tộc và lứa tuổi, có 
đến 80% số bệnh nhân là nam giới trung 
niên (tuổi 50-70) [8].
Chẩn đoán HC Boerhaave tương 
đối khó nhất là chẩn đoán sớm. Trong 50% 
trường hợp, nó được chứng minh bởi bộ 
ba của Mackler: nôn mửa, đau thắt ngực 
dưới và tràn khí dưới da [6]. X-quang phổi 
có thể cho thấy tràn khí – tràn dịch màng 
phổi và/hoặc khí thũng dưới da, chụp TQ 
cản quang có thể thấy lỗ thủng, chụp CT 
ngực có giá trị chẩn đoán cao, nội soi TQ 
xác định vị trí tổn thương và có thể kết 
hợp can thiệp điều trị [6].
Điều trị thường dựa vào tình 
trạng cụ thể của từng bệnh nhân, các lỗ 
thủng ban đầu được chẩn đoán trong vòng 
12-24 giờ có kết quả điều trị tốt nhất [2]. 
Ba phương pháp điều trị bao gồm điều 
trị bảo tồn, can thiệp nội soi và can thiệp 
phẫu thuật [5]. Nội dung điều trị chính 
gồm kháng sinh phổ rộng, can thiệp xử trí 
tổn thương và nuôi dưỡng.
Tiên lượng HC Boerhaave kém và 
tỉ lệ tử vong lên tới 90% ở những trường 
hợp không được điều trị và 40% sau khi 
phẫu thuật thích hợp, tỷ lệ biến chứng, di 
chứng cao [1],[2],[5],[6]. Tử vong thường 
do biến chứng nhiễm trùng.
CA LÂM SÀNG
Chúng tôi báo cáo ca lâm sàng 
HC Boerhaave do nôn mửa nặng sau khi 
lạm dụng rượu. Bệnh nam 64 tuổi (BMI: 
19,2kg/m2), nghỉ hưu, tiền sử tăng huyết 
áp, viêm hang vị dạ dày, cắt túi mật nội 
soi, mổ thoát vị bẹn trái, nhập viện cấp 
cứu trong tình trạng đau ngực dưới, đau 
thượng vị và khó thở sau khi nôn. Tối 
ngày hôm trước và sáng ngày nhập viện, 
bệnh nhân uống rượu nhiều. Sau khi đi xe 
xuất hiện nôn nhiều, nôn liên tục, trong 
một đợt nôn, xảy ra đau ngực và đau bụng 
trên, tiếp theo là khó thở. Bệnh nhân được 
cấp cứu tại bệnh viện tư nhân địa phương. 
Chụp X-quang ngực có hình ảnh tràn dịch 
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
111
- khí màng phổi trái, chụp CT ngực nghi 
ngờ tổn thương TQ đoạn dưới. Bệnh nhân 
được gửi đến trung tâm của chúng tôi 
sau 10 giờ bị bệnh, trong tình trạng: tỉnh, 
mệt mỏi, khát nước, mạch nhanh, khó thở 
vừa, nôn nói, đau ngực dưới – thượng vị, 
không có triệu chứng phúc mạc, rì rào phế 
nang phổi (T) giảm rõ, tình trạng nhiễm 
trùng tiến triển nhanh. Chụp X-quang TQ 
uống cản quang tan trong nước không 
rõ lỗ thủng, chụp CT ngực xác định tổn 
thương TQ đoạn dưới, nội soi TQ dạ dày 
xác định lỗ thủng thành sau bên trái TQ 
trên đường “Z” 1cm, kích thước 0,5x1cm. 
Sau khi nội soi chẩn đoán tình trạng đau 
ngực và khó thở bệnh nhân tăng lên nhiều.
Hình 1. Hình ảnh tràn dịch - khí 
màng phổi trái trên phim X-quang ngực.
Hình 2. Hình ảnh CT: tổn thương 
mất liên tục thành thực quản ngay trên 
tâm vị.
Hình 3. Hình ảnh nội soi thực 
quản: lỗ thủng bên trái thành thực quản 
ngay trên tâm vị.
Bệnh nhân đã được điều trị ngay 
sau khi có chẩn đoán xác định, đặt sonde 
dạ dày, thở oxy, kháng sinh phổ rộng 
liều cao, hồi sức toàn thân và được phẫu 
thuật vào giờ thứ 13, dưới mê NKQ. Phẫu 
thuật qua đường bụng và cơ hoành trái; 
cắt bỏ dây chằng hình tam giác bên trái 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 14 - 6/2018
112
và vén gan qua bên phải; cắt các dây 
chằng TQ, kéo TQ xuống xác định vị trí 
tổn thương: một lỗ thủng lỗ thủng thành 
sau bên trái TQ trên đường “Z” 1cm, kích 
thước 0,5x1cm thủng vào khoang màng 
phổi trái. Lỗ thủng được đóng lại bằng 
mối khâu vắt niêm mạc và khâu mối rời 
cơ TQ. Bơm rửa khoang màng phổi trái 
qua vị trí thủng phế mạc trước khi đóng 
lại, đồng thời đặt hệ thống tưới rửa gồm 
2 dẫn lưu (1 dẫn lưu nhỏ liên sườn II giữa 
đòn trái và 1dẫn lưu to liên sườn V đường 
nách giữa), cuối cùng là mở thông hỗng 
tràng nuôi ăn kiểu Witzel. Sau phẫu thuật, 
bệnh nhân được gửi đến đơn vị chăm sóc 
hồi sức tích cực. Trong ICU, bệnh nhân 
tiếp tục được dùng kháng sinh mạnh, liều 
cao phổ rộng, nuôi dưỡng tĩnh mạch, hồi 
sức toàn thân, thở máy, tưới rửa khoang 
màng phổi trái liên tục bằng dung dịch 
nước muối. Bệnh nhân diễn biến tốt, bỏ 
thở máy sau mổ 7 giờ, toàn thân nhiễm 
trùng được kiểm soát. Vào ngày mổ 3, hệ 
thông tưới rửa tắc, được đặt lại dẫn lưu và 
dừng tưới rửa sau mổ 5 ngày, đến ngày thứ 
7 các dẫn lưu phổi được rút. Bệnh nhân 
có biến chứng sớm áp xe tồn dư khoang 
màng phổi trái, xẹp thùy dưới phổi trái, 
được VATS bóc vỏ phổi sớm và dẫn lưu 
vào ngày thứ 8. Bệnh nhân xuất viện vào 
ngày thứ 14 sau khi điều trị.
BÀN LUẬN
Trường hợp chúng tôi báo cáo 
ở đây là một ví dụ điển hình của HC 
Boerhaave được chẩn đoán và điều trị 
thành công. Nên nghi ngờ HC Boerhaave 
ở tất cả các bệnh nhân có biểu hiện đau 
ngực dưới trầm trọng có liên quan đến 
uống nhiều rượu và nôn mửa nặng.
Vỡ TQ trong hội chứng (HC) 
Boerhaave được mặc nhiên công nhận là 
kết quả của sự gia tăng đột ngột áp lực TQ 
sản sinh trong quá nôn, do hậu quả của 
mất phối hợp thần kinh cơ gây giãn và 
vỡ TQ. Hay gặp ở người say rượu, người 
dùng thuốc an thần, bệnh nhân đang mê 
toàn thân hoặc trên người bị nôn mửa liên 
tục [1],[5],[8]. Áp lực ấy có thể lên đến 
200 mmHg, gấp 5 lần áp lực bình thường. 
Trên thực tế áp lực thấp hơn vẫn có thể 
gây vỡ nếu TQ có sẵn bệnh lý như thoát vị 
hoành qua khe TQ, loét TQ hoặc ung thư. 
Vị trí vỡ hay gặp nhất là ở thành sau bên 
trái 1/3 dưới của TQ và thường vỡ vào 
khoang màng phổi trái. Vị trí vỡ hay gặp 
tiếp theo là 1/3 giữa TQ thường là vỡ vào 
khoang màng phổi phải, chỗ vỡ ngay dưới 
hoành hiếm gặp. Có đến 90% tổn thương 
của HC Boerhaave thường là một vết nứt 
dọc, bờ rõ, thay đổi từ 0,5-20 cm, thường 
ở thành sau - bên trái của TQ cách 2-3 
cm gần đến ngã ba dạ dày [2],[4]. Vết nứt 
thành sau - bên phải, thường cao hơn và 
chỉ chiếm 8% các trường hợp, hiếm thấy 
ở thành trước. Ít khi gặp đường nứt ngang 
[1]. Sở dĩ tổn thương thành sau - bên trái 
là do yếu tố giải phẫu tại chỗ: thớ cơ thưa, 
ít cơ dọc, ít được che chở và là nơi đi 
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
113
vào của các thần kinh và mạch máu. Yếu 
tố giải phẫu khác là sự gập góc ra trước 
của TQ tại trụ trái của cơ hoành. Nhiều 
tác giả đã nghiên cứu và giả định vai trò 
quan trọng của bố trí không đồng bộ cấu 
trúc lớp cơ niêm của thành TQ là nguyên 
nhân gây nên HC này, khi nôn mạnh. 
Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ 
như HC trào ngược dạ dày - TQ, bệnh lý 
“thực quản đen” (AEN –Acute Esophagus 
Necrosis)....[8]. Các nguyên nhân gây 
tăng áp lực ổ bụng như gồng bụng mạnh, 
rặn mạnh, ho, động kinh hoặc thậm chí 
cười cũng có thể gây nên HC này. Cần 
phân biệt với HC Mallory - Weiss cũng 
do nôn ói, nhưng chỉ ảnh hưởng ở lớp 
niêm mạc mà thôi.
Các triệu chứng điển hình của 
thủng TQ là đau thắt ngực dưới hoặc đau 
thượng vị sau khi nôn, khó thở, tràn khí 
dưới da và nhiễm khuẩn tự phát tiến triển 
nhanh. Trong 50% trường hợp, nó được 
chứng minh bởi bộ ba của Mackler: nôn 
mửa, đau thắt ngực dưới và tràn khí dưới 
da. Tuy nhiên cũng có tới một phần ba 
bệnh nhân không có các triệu chứng này. 
Thông thường, bệnh nhân sẽ có đau ở vị 
trí thủng, thường ở cổ, ngực, vùng thượng 
vị, hoặc trên vùng bụng. Bệnh nhân có 
thể có đau cổ, khó nuốt hoặc rối loạn; lỗ 
thủng trong ngực với đau ngực và thủng ổ 
bụng với đau thượng vị chiếu vào vai hoặc 
lưng. Các dấu hiệu khám thực thể có thể 
bao gồm các triệu chứng bất thường nhịp 
tim nhanh, thở nhanh, sốt, giảm âm thanh 
thở ở phía đục lỗ, khí phế quản trung thất, 
và dấu hiệu của Hamman (vết rạn da «đi 
kèm với nhịp tim ở vị trí bên trái).
Các xét nghiệm thông thường 
cung cấp giá trị loại trừ các tình trạng 
như nhồi máu cơ tim và viêm tụy. Các xét 
nghiệm hình ảnh có tầm quan trọng cao 
trong chẩn đoán HC Boerhaave. Chụp 
X-quang ngực có thể thấy tràn khí dưới da 
hoặc trung thất mở rộng, tràn dịch – khí 
màng phổi và 20% trường hợp, dấu hiệu 
“V” (tia nắng mặt trời cắt ngang các máy 
bay chằng chịt). Công cụ chẩn đoán hay 
được lựa chọn là chụp TQ tương phản sử 
dụng chất tương phản hòa tan trong nước. 
Mặc dù Barium có ưu thế hơn trong việc 
phát hiện lỗ thủng nhỏ nhưng không nên 
sử dụng [1]. CT- scan đang được sử dụng 
nhiều thay vì chụp TQ tương phản do độ 
nhạy cao hơn và đánh giá chi tiết hơn về 
các cơ quan có liên quan [8]. Nội soi cần 
được sử dụng thận trọng do nguy cơ gây 
nặng thêm tình trạng bệnh. Ngoài ra người 
ta cũng có thể cho bệnh nhân uống xanh 
methylene khi đó dịch màng phổi dẫn lưu 
hoặc trọc hút sẽ có màu xanh.
Mấu chốt của điều trị HC 
Boerhaave là chẩn đoán sớm, can thiệp kịp 
thời, lựa chọn phương pháp điều trị phù 
hợp với từng bệnh nhân cụ thể. Phương 
pháp điều trị bao gồm điều trị bảo tồn, can 
thiệp nội soi và can thiệp phẫu thuật [5]. 
Nội dung điều trị chính gồm kháng sinh 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 14 - 6/2018
114
phổ rộng, can thiệp xử trí tổn thương và 
nuôi dưỡng. Phẫu thuật vẫn được coi là 
phương pháp điều trị được lựa chọn cho 
tất cả các lỗ thủng TQ. Can thiệp phẫu 
thuật bao gồm sửa chữa TQ thông qua mở 
lồng ngực, mở bụng hoặc có thể sử dụng 
VATS (Video Assisted Thoracoscopic 
Surgery), đó là tiêu chuẩn vàng trong 
vòng 24 giờ đầu. Việc đặt stent nội soi 
đã được sử dụng để ngăn ngừa sự hình 
thành của lỗ rò hoặc dấu vết rò rỉ TQ ở 
cả hai bệnh nhân bị chẩn đoán trì hoãn 
và những người được chẩn đoán sớm mà 
không bị ô nhiễm lan rộng. Điều trị bảo 
tồn thường được dành riêng cho các vết 
rạn nhỏ. Tranh cãi xảy ra khi một lỗ thủng 
muộn, những người được chẩn đoán sau 
24 giờ, vì các vết thương thường gây ra 
sưng tấy, cứng, hoặc xơ cứng. Nắm bắt 
được điều này, nhiều tác giả chủ trương 
xử lý lỗ thủng muộn bằng cách cắt bỏ TQ 
với lỗ thủng và làm mở thông dạ dày nuôi 
dưỡng. Thay thế TQ thường được thực 
hiện sau 6 tuần [2],[8].
Biện pháp điều trị bảo tồn có vẻ 
khả thi đặc biệt là nếu bệnh nhân được 
chẩn đoán sau 48 giờ và bệnh nhân không 
có nhiễm khuẩn, nhưng ở một số bệnh 
nhân vẫn cần chuyển sang điều trị can 
thiệp. Điều trị nội soi thường được ủng 
hộ bởi một số báo cáo đang gây ấn tượng, 
nhưng không rõ ràng về tỷ lệ thành công 
trong các HC Boerhaave thật sự. Một số 
tác giả coi đây như là cách xử lý điều trị 
tốt nhất cho các trường hợp có chẩn đoán 
sớm [3],[6],[7]. Tỷ lệ tử vong được báo 
cáo thay đổi từ 0%, nếu điều trị được bắt 
đầu trong vòng 24 giờ, đến 29%, nếu điều 
trị được bắt đầu sau 48 giờ [2]. Không có 
sự đồng thuận về chiến lược phẫu thuật 
tốt nhất. Tuy nhiên, phẫu thuật cấp cứu 
vẫn là sự lựa chọn cuối cùng triệt để nhất 
mặc dù điều trị bảo tồn hay can thiệp qua 
nội soi được báo cáo mang lại kết quả 
khích lệ. Phẫu thuật đôi khi đơn giản chỉ 
là để rửa và dẫn lưu, phẫu thuật sửa chữa 
tổn thương là phương pháp được lựa chọn 
cho thủng TQ bất kể nguyên nhân. Can 
thiệp phẫu thuật bao gồm việc rửa, dẫn 
lưu có hoặc không có mở ngực trái (phải 
phụ thuộc vào địa điểm vỡ); cắt bỏ TQ 
của lồng ngực với lỗ rò, phẫu thuật mở 
thông nuôi ăn và dẫn lưu; khâu vết rách 
[1],[2].
Hình 4. Sơ đồ hướng dẫn điều trị [2].
Tiên lượng bệnh dựa vào việc 
chẩn đoán sớm và can thiệp phù hợp. 
Chẩn đoán và phẫu thuật trong vòng 24 
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
115
giờ có tỷ lệ sống sót 75%. Mức này giảm 
xuống khoảng 50% sau một khoảng thời 
gian hoãn 24 giờ và khoảng 10% sau 48 
giờ. Tỷ lệ tử vong cao và phụ thuộc vào 
thời điểm bắt đầu điều trị bệnh; nó đạt 
90% ở những bệnh nhân không được điều 
trị và 40% ở bệnh nhân sau phẫu thuật 
thích hợp [1],[2]. Tử vong thường do biến 
chứng nhiễm trùng.
KẾT LUẬN
Tóm lại, đây là một tình trạng 
bệnh hiếm gặp, chẩn đoán khó khăn, tỉ 
lệ tử vong cao, kinh nghiệm điều trị tại 
Việt Nam và trên thế giới còn chưa nhiều 
không đủ làm cơ sở thiết lập các chuẩn 
chẩn đoán và điều trị. Mặc dù vậy, chẩn 
đoán sớm, điều trị can thiệp kịp thời, phù 
hợp, lựa chọn phẫu thuật, dẫn lưu màng 
phổi và trung thất, kết hợp với kháng sinh 
phổ rộng và dinh dưỡng tốt sẽ làm giảm 
tỷ lệ tử vong.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Czopnik P., et al. (2017), 
“Barogenic rupture of esophagus 
(Boerhaave syndrome) as diagnostic and 
therapeutic challenge requiring rapid and 
effective interdisciplinary cooperation - 
case report”, Pol Przegl Chir, 89(6), 37-
39.
2. De Schipper J. P., et al. (2009), 
“Spontaneous rupture of the oesophagus: 
Boerhaave’s syndrome in 2008. Literature 
review and treatment algorithm”, Dig 
Surg, 26(1), 1-6.
3. Dickinson K. J., et al. (2016), 
“Utility of endoscopic therapy in the 
management of Boerhaave syndrome”, 
Endosc Int Open, 4(11), E1146-e1150.
4. Dinic B. R., et al. (2017), 
“Boerhaave syndrome - case report”, Sao 
Paulo Med J, 135(1), 71-75.
5. Mubang R. N., Stawicki 
S. P. (2017), “Trauma, Esophageal”, 
StatPearls, StatPearls Publishing LLC., 
Treasure Island (FL).
6. Sulpice L., et al. (2013), 
“Conservative surgical management of 
Boerhaave’s syndrome: experience of 
two tertiary referral centers”, Int J Surg, 
11(1), 64-7.
7. Tellechea J. I., et al. (2017), 
“Role of Endoscopy in the Management 
of Boerhaave Syndrome”, Clin Endosc.
8. Turner A. R., Turner S. 
D. (2017), “Boerhaave Syndrome”, 
StatPearls, StatPearls Publishing LLC., 
Treasure Island (FL).