Nhân một trường hợp hemophilia mắc phải gặp tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

TÓM TẮT
Hemophilia mắc phải là một bệnh lý rất hiếm gặp nhất là khi có thai với biểu hiện lâm 
sàng là chảy máu kéo dài, xét nghiệm có yếu tố VIII giảm, APTT kéo dài, kháng đông nội 
sinh dương tính, định lượng kháng thể kháng VIII tăng rất cao. Bệnh nhân được điều trị 
bằng bồi phụ các chế phẩm máu trong đó có chế phẩm thay thế hàng đầu hiện nay là 
Novoseven VIIa. Bài báo này đề cập tới một trường hợp có thai đủ tháng đẻ thường đường 
âm đạo bị chảy máu kéo dài do bệnh Hemophilia A mắc phải nhằm mục tiêu rút kinh 
nghiệm trong việc xử trí sản khoa cũng như việc kết hợp với điều trị về mặt huyết học. 
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP HEMOPHILIA MẮC PHẢI
GẶP TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
(1) (2)
Nguyễn Phương Tú , Trần Danh Cường 
(1) (2)
Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Đại Học Y Hà Nội 
ABTRACT
Acquired Hemophilia is a very rare disease especially in obstetrics which the common 
clinic symptom is bleeding, coagulation test shows that factor VIII deficiency, prolong 
APTT, mixingtest positive, factor VIII inhibitor increases very high.The patient is treated 
by products replaced blood transfusion and the top product now is Novoseven VIIa. This 
report mentions one case of in-term pregnancy who had normal delivery suffers vaginal 
bleeding caused by hemophilia A to make the aims of giving experiences in the obstetrics 
treatment as well as in combination with treatment hematologic side.
A CASE OF ACQUIRED HEMOPHILIA AT THE NATIONAL
HOSPITAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
(1) (2)
Nguyen Phuong Tu , Tran Danh Cuong 
(1)
National Hospital of Obstetrics and Gynecology,
(2)
 HaNoi Medical College 
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hemophilia mắc phải là một bệnh lý chảy máu bất thường do giảm yếu tố đông máu do 
có sự xuất hiện của tự kháng thể gây nên. Hiện nay tỷ lệ mắc bệnh là 1 - 1,5/1 triệu người 
[1] và tỷ lệ tử vong là 8% (Canada Associated of Nurse Hemophilia Care). Đây là bệnh lý 
rất hiếm gặp, có thể biểu hiện ở cả nam và nữ ở mọi lứa tuổi nhưng đa phần gặp ở tuổi trung 
niên và lớn tuổi trước đó chưa từng phát hiện có bất thường về chảy máu cũng như không 
có tiền sử bất thường chảy máu trong gia đình. Khi có yếu tố thuận lợi đi kèm như có thai, 
Héi nghÞ s¶n phô khoa ViÖt - Ph¸p
Kû yÕu héi NghÞ - 2014
27
dùng thuốc (penicillin, thuốc nam), tiền sử hen, bệnh lý tự miễn, ung thư hay tan máu 
bệnh dễ xuất hiện kháng thể kháng yếu tố VIII, là các tự kháng thể có khả năng trung hòa 
yếu tố VIII dẫn đến chảy máu nặng nề trên lâm sàng gây nguy hiểm tới tính mạng khiến 
cho việc điều trị trở nên khó khăn và chi phí điều trị lớn [1]. Với mục tiêu góp thêm một 
kinh nghiệm trong điều trị bệnh Hemophilia A nhân một trường hợp có thai đủ tháng 
chuyển dạ đẻ tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
1.1.Giới thiệu bệnh án :
Bệnh nhân Nguyễn Thị T - 32 tuổi - Para 0000.
Vào viện ngày 08/02/2014 với lý do chuyển dạ đẻ con so thai 38 tuần.
Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý kèm theo, gia đình 2 bên không ai mắc bệnh 
hemophilia. Trước đó 2 năm bệnh nhân cũng đã từng có lần chảy máu bất thường, tuy 
nhiên khi điều trị tại Viện Huyết học thì cũng không được chẩn đoán là có bệnh lý 
hemophilia bẩm sinh hay mắc phải. Trong thời gian mang thai hoàn toàn bình thường, 
không ra máu âm đạo, không phải truyền máu, tuy nhiên bệnh nhân chỉ được làm các xét 
nghiệm huyết học thông thường cho cuộc đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương mà không 
có bất kỳ xét nghiệm chuyên sâu nào về bệnh hemophilia. Bệnh nhân được theo dõi 
chuyển dạ tự nhiên đẻ thường 1 bé gái 2900g khỏe mạnh ngày 09/02/2014, kết thúc 
chuyển dạ giai đoạn 3 được khâu tầng sinh môn, sau đó 6 tiếng xuất hiện ra máu âm đạo bất 
thường, kiểm tra có tụ máu thành phải âm đạo tại vết khâu tầng sinh môn, tiến hành lấy 
khối máu tụ và khâu phục hồi nhưng chỉ số sinh tồn của bệnh nhân kém đi kèm theo chảy 
máu nhiều hơn, máu loãng đỏ tươi. Lúc này vừa tiến hành khâu cầm máu và vừa hồi sức 
truyền máu, bệnh nhân được điều trị tại khoa hồi sức làm các xét nghiệm phát hiện có yếu 
tố VIII giảm, khi tình trạng sản khoa ổn định chuyển viện Huyết học truyền máu Trung 
Ương điều trị tiếp.
Sau đẻ 12 ngày bệnh nhân phải quay lại viện Phụ Sản Trung ương lần 2 vì ra máu âm 
đạo kéo dài. Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện : Tỉnh, không sốt, thiếu máu nặng, da xanh 
niêm mạc nhợt rõ, M 95 l/p, HA 90/60 mmHg, kiểm tra âm đạo có nhiều máu cục và thành 
âm đạo có điểm chảy máu. Khám thấy tử cung co hồi được, có phản ứng thành bụng, sờ có 
khối ở hố chậu (T) kích thước khoảng 7 cm, không di động, mật độ mềm, không đau, ranh 
giới không rõ ràng. Tiến hành kiểm tra lấy hết máu cục và khâu cầm máu nhưng quá trình 
phục hồi lại tầng sinh môn, tình trạng ra máu không ngừng ngay tại điểm khâu cũ và thành 
âm đạo mủn nát làm cho việc khâu phục hồi rất khó khăn. Song song với việc cầm máu là 
quá trình bồi phụ lại lượng máu mất bằng các chế phẩm máu thay thế, tuy nhiên vì trong 
máu bệnh nhân có kháng thể kháng yếu tố VIII nên khi đưa các chế phẩm thông thường 
vào thì ngay lập tức yếu tố VIII trong đó bị trung hòa ngay, điều này làm cho việc cầm máu 
không hề dễ. Trong khi toàn trạng bệnh nhân càng ngày càng xấu đi, âm đạo tiếp tục ra 
máu không ngừng, khối lượng máu bổ sung không thể đáp ứng được khiến tình trạng của 
bệnh nhân có thể nguy hiểm đến tính mạng, lúc này việc sử dụng chế phẩm novoseven 
VIIa đã kịp thời cứu sống được bệnh nhân. 
Kû yÕu héi NghÞ - 2014
Héi nghÞ s¶n phô khoa ViÖt - Ph¸p28
Xét nghiệm:
Số lượng: hồng cầu = 3.04 T/l, bạch cầu = 25 G/l, tiểu cầu = 325 G/l, Hb = 88 g/l, 
Fibrinogen = 5.04, PT = 94 %, APTT bệnh /chứng > 5, APTT > 100
Kháng đông nội sinh: dương tính
Định lượng yếu tố VIII: giảm 
Định lượng yếu tố ức chế yếu tố VIII: tăng
Hiệu giá kháng thể: 420 Bu (cao)
Siêu âm: Hình ảnh khối máu tụ hố chậu trái, buồng tử cung có tổ chức dạng máu cục.
Chẩn đoán: Chảy máu vết khâu tầng sinh môn sau đẻ thường/bệnh nhân Hemophilia 
A mắc phải. 
Điều trị:
- Kháng sinh liều cao, phối hợp.
- Điều trị chảy máu: bổ sung yếu tố VIII, KHC, tủa lạnh, cryo, yếu tố VIII cô đặc 
Hemophil 500 UI, yếu tố VIIa Novoseven.
- Điều trị ức chế miễn dịch: solumedrol
- Theo dõi sau khi ổn định lấy hết máu cục trong buồng tử cung và khâu phục hồi vết 
rách tầng sinh môn.
1.2.Diễn biến :
Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ trên, có hội chẩn và kết hợp với các bác sỹ viện 
Huyết học truyền máu Trung ương, được điều trị song song về mặt sản khoa và huyết học, 
theo dõi công thức máu hàng ngày, kiểm tra làm thuốc âm đạo thường xuyên, điều trị ở cả 2 
nơi là bệnh viện Phụ sản Trung Ương và viện Huyết học truyền máu trung ương kết quả: 
bệnh nhân đã đỡ ra máu, trong quá trình điều trị không xuất hiện thêm triệu chứng bất 
thường nào, không có nhiễm khuẩn, bệnh nhân không cho con bú nên ra máu kinh trở lại, 
lượng máu kinh bình thường, thể trạng dần hồi phục. Xét nghiệm: APTT về bình thường, 
kháng đông nội sinh âm tính, yếu tố VIII được duy trì, khi ra viện bệnh nhân vẫn tiếp tục 
điều trị ức chế miễn dịch ngoại trú. Sau 2 tháng điều trị tích cực, ổn định về mặt lâm sàng, 
xét nghiệm các chỉ số đông máu về bình thường, Hb duy trì ở mức 105 g/l, APTT 53.3, vết 
khâu tầng sinh môn đã liền, không xuất hiện các điểm chảy máu mới, bệnh nhân được ra 
viện và khám lại theo định kỳ.
2. BÀN LUẬN
Hemophilia mắc phải là một rối loạn miễn dịch tự nhiên do kháng thể kháng yếu tố 
VIII (bản chất là IgG1 và IgG4, đa số gắn không cố định hoàn toàn) có khả năng trung hòa 
yếu tố VIII. Khác với hemophilia cổ điển thường gây xuất huyết nội tạng và tụ máu trong 
Héi nghÞ s¶n phô khoa ViÖt - Ph¸p
Kû yÕu héi NghÞ - 2014
29
các khớp, hemophilia mắc phải gây chảy máu nặng ở cơ và mô mềm, lâm sàng xuất hiện 
sau chấn thương hoặc có can thiệp ngoại khoa, sau đẻ. Khi có thai thì nồng độ yếu tố VIII 
có thể tăng rất cao (gấp 300 - 500 lần) và giảm nhanh chóng khi chuyển dạ đẻ [1], chính 
đặc điểm này gây khó khăn rất lớn trong chẩn đoán chính xác bệnh, nếu như không được 
chẩn đoán trước khi có thai thì rất dễ bỏ qua, nhất là khi hemophilia là một bệnh hiếm gặp 
nên các nhà lâm sàng ít khi nghĩ đến, chỉ khi có chảy máu nhiều và kéo dài sau đẻ thì lúc đó 
mới nghĩ tới thì đồng thời lúc này tình trạng bệnh cũng thường trở nên muộn và nặng nề do 
có các rối loạn đông máu khác xuất hiện đi kèm . Trong khi đó, nếu bệnh được phát hiện 
trước khi đẻ thiếu yếu tố VIII thì chỉ cần bồi phục đủ trước khi chuyển dạ. Khi đẻ cần hạn 
chế can thiệp thủ thuật, hạn chế forceps. Do vậy việc phát hiện được trước bệnh lý 
hemophilia mắc phải sẽ giúp các bác sỹ tiên lượng được bệnh nhân và có những biện pháp 
hỗ trợ sớm để tránh những hậu quả đáng tiếc xảy ra.
Xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán hemophilia mắc phải là APTT kéo dài, PT bình 
thường, nồng độ yếu tố VIII giảm, thời gian thrombin và prothrombin bình thường, số 
lượng và chức năng tiểu cầu bình thường. Mixing-test có kháng đông nội sinh (xét nghiệm 
được thực hiện khi trộn huyết tương của người bình thường và huyết tương của bệnh nhân 
với tỷ lệ bằng nhau, sau 2h ở 37 độ C nếu trong máu bệnh nhân có kháng thể kháng yếu tố 
VIII thì kháng thể đó sẽ trung hòa yếu tố VIII trong huyết tương bình thường làm cho 
APTT của mẫu trộn kéo dài). Khi đã xác định được sự có mặt của kháng thể trong huyết 
tương thì bước tiếp theo là định lượng hiệu giá của kháng thể bằng đơn vị Bethesda (Bu) 
(nguyên lý của xét nghiệm này là ủ huyết tương có chất đông máu đặc hiệu với huyết 
tương của bệnh nhân với các độ pha loãng khác nhau ở 37 độ C trong vòng 2h, kết quả 1 
đơn vị Bu cho biết lượng kháng thể có thể trung hòa được 50% nồng độ yếu tố VIII có 
trong hỗn hợp huyết tương trộn). 
Trên đây là một trường hợp về Hemophilia mắc phải rất hiếm gặp nhất là trong sản 
khoa được ghi nhận tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Bệnh nhân là nữ, ở độ tuổi trưởng 
thành, xuất hiện triệu chứng chảy máu khá rầm rộ sau đẻ thường. Xét nghiệm của bệnh 
nhân có APTT kéo dài, có kháng đông nội sinh, định lượng có yếu tố VIII giảm, yếu tố IX, 
XI bình thường, định lượng kháng thể kháng yếu tố VIII tăng và hiệu giá kháng thể rất cao.
Trong việc điều trị hemophilia mắc phải cần quan tâm tới 2 mục tiêu chính là điều trị 
chảy máu và điều trị ức chế miễn dịch. Ở bệnh nhân này theo ghi nhận ngoài việc truyền 
KHC, tủa lạnh, cryo thì bệnh nhân còn được bổ sung chế phẩm yếu tố VIII cô đặc hoạt hóa 
và yếu tố VII tái tổ hợp hoạt hóa (VIIa novoseven), việc chon lựa chế phẩm và liều lượng 
sử dụng dựa vào kết quả hội chẩn với các bác sỹ viện Huyết học truyền máu TW. Theo như 
mô tả trong báo cáo của tác giả T.Shafi về một bệnh nhân nữ 40 tuổi bị chảy máu sau phẫu 
thuật ổ bụng sau khi điều trị thất bại với yếu tố VIII, tủa lạnh, phức hợp prothrombin cô đặc 
hoạt hóa đã phải điều trị bằng yếu tố VIIa để cầm máu [2]. Ngoài ra việc sử dụng thuốc ức 
chế miễn dịch được các nhà huyết học khuyến cáo nên sử dụng càng sớm càng tốt nhằm 
mục đích ức chế sự sản xuất thêm kháng thể và liều sử dụng được theo dõi điều chỉnh hàng 
ngày, thuốc solumedrol được dùng ở bệnh nhân này.Trong một vài nghiên cứu ghi nhận 
nhiều trường hợp bệnh nhân có thể bị tái phát khi dừng hoặc giảm liều ức chế miễn dịch và 
Kû yÕu héi NghÞ - 2014
Héi nghÞ s¶n phô khoa ViÖt - Ph¸p30
một số tác giả cũng gợi ý việc dùng azathioprine thay thế cyclophosphamide cho phụ nữ 
trong lứa tuổi sinh đẻ [3].Bên cạnh đó việc giữ vệ sinh tránh nhiểm khuẩn cũng được đặt 
ra, nâng cao thể trạng tiến hành làm thuốc âm đạo, kiểm soát không để xuất hiện thêm các 
điểm chảy máu mới, lấy hết máu cục trong buồng tử cung dưới siêu âm, kiểm tra thành âm 
đạo hết chảy máu, buồng tử cung sạch, tử cung co hồi tốt, trong quá trình điều trị không 
xuất hiện biến chứng. 
3. KẾT LUẬN
Qua trường hợp này chúng ta cần phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ sản khoa 
và chuyên khoa huyết học để điều trị trước sinh và phải có kế hoạch theo dõi xử trí chuyển 
dạ hợp lý để tránh trường hợp chảy máu nặng nề sau đẻ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Craig M.Kessler and Ekatherine Asatiani, Acquired inhibitor to factor VIII, textbook of 
hemophilia , 2005; Blackwell publishing, 86 - 90.
2. T.Shafi, M.T.Jeha, L.Black and M.AlDouri, Severe acquired hemophilia A treated with 
recombinant factor VIIa, Br J Hamatol, 1997; 98, 910-2.
3. Paul Giangrande, Acquired hemophilia, 12/2005, No 38, World Federation of Hemophilia.
Héi nghÞ s¶n phô khoa ViÖt - Ph¸p
Kû yÕu héi NghÞ - 2014
31