Nhân một trường hợp giảm tiểu cầu liên quan đến chạy thận nhân tạo

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 109 
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP GIẢM TIỂU CẦU 
LIÊN QUAN ĐẾN CHẠY THẬN NHÂN TẠO 
Bs. Mousa và Bs. Phạm Lý Chí Hùng 
I. Đặt vấn đề 
 Giảm tiểu cầu là bệnh lý nguy hiểm, nếu chưa được chẩn đoán và điều trị sớm có thể gây ra 
các biến chứng xuất huyết gây nguy hiểm tính mạng, nhất là trên các đối tượng có bệnh lý bệnh 
thận mạn tính có chạy thận nhân tạo. Có nhiều nguyên nhân gây giảm tiểu cầu, trong đó giảm 
tiểu cầu liên quan đến quá trình chạy thận ít được quan tâm và điều trị. Nay chúng xin tôi báo 
cáo một trường hợp giảm tiểu cầu liên quan đến chạy thận nhân tạo. 
 Những từ viết tắt: 
 - T2CTC: Truyền 2 Cup Tiểu Cầu 
 - HIT: Heparin-inducedthrombocytopenia 
II. Tổng quan 
 Giảm tiểu cầu là tình trạng số lượng tiểu cầu dưới bình thường (< 150.000 mm3). Tìm ra 
nguyên nhân giảm tiểu cầu thật sự một thách thức với các nhà lâm sàng. Có nhiều nguyên nhân 
gây nên và tùy theo bệnh lý nền của bệnh nhân, mà chúng ta có cách tiếp cận và điều trị khác 
nhau. Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu như: bệnh thận mạn giai đoạn cuối, điều trị thay thế 
thận, bệnh lý gan mạn tính, phì đại lách, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng, giảm tiểu cầu 
miễn dịch, thuốc (clopidogrel, các thuốc chống kết tập tiểu cầu), heparin (Heparin-induced 
thrombocytopenia (HIT)), enoxaparine, các bệnh lý về máu và tủy xương [1]. 
 Giảm tiểu cầu liên quan chạy thận nhân tạo có thể do nhiều yếu tố như vòng quay roller 
trong máy, những microbubble, giảm tiểu cầu do heparin, hay việc tái sử dụng màng lọc. Đã có 
bằng chứng chỉ ra rằng mức độ giảm số lượng tiểu cầu sẽ nặng hơn khi dùng màng cellulosic 
so với màng tổng hợp, giữa màng lọc polysulfone so với màng lọc tổng hợp, và đặc biệt số 
lượng tiểu cầu vẫn khác nhau trên cùng một loại màng lọc nhưng do hai nhà sản xuất khác 
nhau [2]. 
III. Báo cáo trường hợp lâm sàng 
 Một bệnh nhân nữ, 87 tuổi, đã nhập viện 1 tháng trước ở bệnh viện bạn với tiền sử suy thận 
mạn đã chạy thận cấp cứu nhiều lần, xuất huyết mức độ nhẹ, giảm tiểu cầu mà không rõ 
nguyên nhân và được truyền tiểu cầu vài lần trước đó, suy tim độ III, đái tháo đường type 2. 
Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đột ngột lên cơn mệt, tím tái khó thở được đặt nội khí quản, 
cấp cứu ngưng tim ngưng thở thành công sau đó chuyển viện. 
 Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh lơ mơ, không tiếp xúc, da không dấu xuất huyết, bóp bóng 
qua nội khí quản, trào nhiều bọt hồng, tim đều rõ, phổi nhiều ran ẩm 2 bên, HA: 120/80 mmHg 
M: 82 l/p T: 37 độ, bệnh nhân được chỉ định nhập ICU thở máy. 
 Quá trình nằm viện: Nhập ICU 01/06 – 20/08 
 Lâm sàng: Bệnh tỉnh, thở máy A/C volume, tình trạng sinh hiệu ổn, không trào bọt hồng 
thêm, không dấu xuất huyết, phù nhẹ, bệnh nhân được chạy thận định kỳ 2-4-6, trong quá trình 
chạy thận bệnh nhân không dấu xuất huyết. 
 Chỉ định chạy thận với màng lọc FX8 và Enoxaparine trong chạy thận: 
 - Máy: Dialog Dialysis Machine B-Braun 
 - Màng lọc: FX8 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 110 
 - Chất liệu màng: Polysulfone 
 - Nhà sản xuất: Fresenius Medical Care, Germany 
 - Đường máu sử dụng: Catheter tĩnh mạch cảnh hầm phải 
 - Kháng đông trong chạy thận: Enoxaparine 
 - Kháng đông sau chạy thận: Heparin 
 Bảng 3.1 Số lượng tiểu cầu khi chạy thận nhân tạo với màng lọc FX8 và kháng đông 
Enoxaparine 
Ngày 04/06 05/06 06/06 07/06 
Tình trạng 
Không chạy 
thận 
Không chạy 
thận 
Sau chạy thận 
Không chạy 
thận 
Tiểu cầu x109/L 115 169 33 - 
Ngày 09/06 10/06 11/06 
Tình trạng 
Không chạy 
thận 
Không chạy 
thận 
Trước chạy 
thận 
Sau chạy thận 
Tiểu cầu x109/L 14 43 33 18 
Ngày 12/06 13/06 
Tình trạng Không chạy thận Chạy thận 
Tiểu cầu x109/L 20 T2CTC 76 70 T2CTC Chạy thận 18 
 Nhận xét: Số lượng tiểu cầu giảm nhiều sau mỗi lần chạy thận, có xu hướng hồi phục nhẹ 
khi không chạy thận và tăng lên khi được truyền tiểu cầu. 
 Chỉ định chạy thận với màng lọc FX8 và Haparin trong chạy thận: 
 - Máy: Dialog Dialysis Machine B-Braun 
 - Màng lọc: FX8 
 - Chất liệu màng: Polysulfone 
 - Nhà sản xuất: Fresenius Medical Care, Germany 
 - Đường máu sử dụng: Catheter tĩnh mạch cảnh hầm phải 
 - Kháng đông trong chạy thận: Heparin 
 - Kháng đông sau chạy thận: Heparin 
 Bảng 3.2 Số lượng tiểu cầu khi chạy thận nhân tạo với màng lọc FX8 và kháng đông 
Heparin 
Ngày 14/06 15/06 
Tình trạng Không chạy thận Trước chạy thận Sau chạy thận 
Tiểu cầu x109/L 16 25 T2CTC 46 29 
Ngày 16/06 17/06 
Tình trạng Không chạy thận Không chạy thận 
Tiểu cầu x109/L 20 T2CTC 62 70 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 111 
Ngày 18/06 19/06 
Tình trạng Trước chạy thận T2CTC 
Sau chạy 
thận 
Không chạy thận 
Tiểu cầu x109/L 60 - 40 45 
 Nhận xét: Số lượng tiểu cầu vẫn giảm nhiều sau mỗi lần chạy thận mặc dù được truyền 
tiểu cầu nhiều lần và ngưng sử dụng Enoxaparine. 
 Chỉ định chạy thận với màng lọc Nipro FB-150U và Haparin trong chạy thận: 
 - Máy: Dialog Dialysis Machine B-Braun 
 - Màng lọc: Nipro FB-150U 
 - Chất liệu màng: Cellulose Triacetate 
 - Nhà sản xuất: Nipro Corporation, Janpan 
 - Đường máu sử dụng: Catheter tĩnh mạch cảnh hầm phải 
 - Kháng đông trong chạy thận: Heparin 
 - Kháng đông sau chạy thận: Heparin 
 Bảng 3.3 Số lượng tiểu cầu khi chạy thận nhân tạo với màng lọc : Nipro FB-150U và 
kháng đông Heparin 
Ngày 20/06 21/06 
Tình trạng Trước chạy thận Sau chạy thận Không chạy thận 
Tiểu cầu x109/L 40 56 73 
Ngày 22/06 23/06 24/06 
Tình trạng Trước chạy thận Sau chạy thận Không chạy thận 
Tiểu cầu x109/L 72 62 - - 
Ngày 25/06 26/06 27/06 
Tình trạng 
Trước chạy 
thận 
Sau chạy 
thận 
Không chạy 
thận 
Trước chạy 
thận 
Sau chạy 
thận 
Tiểu cầu x109/L 111 75 - 100 104 
 Nhận xét: Số lượng tiểu cầu giảm ít sau vài lần chạy thận, nhưng sau đó không giảm và 
trở về giá bình thường so với trước chạy thận, khi đổi màng lọc FX8 thành Nipro FB-150U. 
IV. Bàn luận 
 Có thể thấy sau mỗi lần chạy thận số lượng tiểu cầu giảm nhiều so với trước chạy thận khi 
bệnh nhân dùng màng lọc FX8 với chất liệu màng Helixone (polysulfone) kèm với có hay 
không sử dụng kháng đông enoxaparine. Vì vậy nguyên nhân giảm tiểu cầu sau chạy thận 
không do enoxaparine gây ra. Khi thay đổi màng lọc cho bệnh nhân đổi từ FX8 thành màng lọc 
Nipro FB-150 chất liệu màng Cellulose Triacetate, kết quả có sự thay đổi rõ rệt số lượng tiểu 
cầu sau chạy thận với trước khi bắt đầu chạy và trở về bình thường sau 2-3 lần chạy thận sau 
đó. Từ đây chúng tôi rút ra kết luận giảm tiểu cầu liên quan đến chạy thận nhân tạo trong 
trường hợp này là do chất liệu cấu tạo nên màng lọc. Cơ chế giảm tiểu cầu do những chất trên 
màng lọc thì chưa rõ, chỉ ít tài liệu y văn đề cập đến vấn này và được báo cáo khoảng vài 
trường hợp lâm sàng như sau: 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 112 
 Trường hợp 1: Được báo cáo bởi tác giả Kathryn B. Muir và Clifford D. Packer 2012. Bệnh 
nhân nam 91 tuổi người Mỹ gốc Phi với tiền sử suy thận mạn giai đoạn cuối nhập viện mệt, 
khó thở, BUN 89 mg%, creatinine 9,1 mg%. Bệnh được chỉ định chạy thận nhân tạo với màng 
lọc Fresenius Optiflux 200 (polysulfone) và sử dụng heparin trong chạy thận. Sau 2 lần chạy 
thận tiểu cầu từ 184.000/mm3 giảm còn 22.000/mm3, sau đó ngưng sử dụng heparin nhưng số 
lượng tiểu cầu vẫn giảm, các kháng thể gây giảm tiểu cầu trong HIT được xác định là âm tính. 
Bệnh nhân được đổi màng lọc từ Fresenius Optiflux 200 thành Braun 18NR có cùng chất liệu 
màng polysulfone, tình trạng giảm tiểu tiếp diễn và màng lọc được đổi thành AM 100 có chất 
liệu màng là các akyl cellulose. Sau lần chạy đầu tiên số lượng tiểu cầu được phục hồi rõ và sau 
đó trở về trị số bình thường của bênh nhân [3]. 
 Trường hợp 2: Dữ liệu từ Hiệp Hội Thận Quốc Gia Hoa Kỳ. Một trường hợp chạy thận định 
kỳ với màng lọc polysulfone, có số lượng tiểu cầu trước chạy thận 150.000/mm3 sau chạy thận 
giảm còn 77.000/mm3 với kháng thể HIT âm tính. Được đổi từ màng lọc có chất liệu 
polysulfone thành màng cellulose triacetate, số lượng tiểu cầu trở về trị số bình thường ngay 
sau đó [4]. 
 Trường hợp 3: Được báo cáo bởi tác giả Post năm 2010, một bệnh nhân có số lượng tiểu cầu 
78.000/mm3 đang sử dụng màng lọc Fresenius Optiflux 160, không sử dụng heparin trong chạy 
thận, kháng thể HIT âm tính và số lượng tiểu cầu trở về bình thường khi đổi sang màng lọc 
Asahi PS [5]. 
 Trường hợp 4: Được báo cáo bởi tác giả Olafiranye năm 2011 về một bệnh nhân nữ trung 
niên có số lượng tiểu cầu giảm từ 90.000/mm3 còn 16.000/mm3 sau lần chạy thận nhân tạo lần 
đầu tiên với màng lọc Fresenius F200NR (polysulfone), kháng thể HIT âm tính và không có 
dấu hiệu xuất huyết. Bệnh nhân được thay đổi từ màng Fresenius F200NR (polysulfone) thành 
Baxter (cellulose triacetate) số lượng tiểu cầu tang lên 150.000/mm3 [6]. 
 Trường hợp 5: Cũng được báo cáo vào năm 2011, một trường hợp bệnh nhân chạy thận định 
kì có triệu chứng mệt, khó thở trong quá trình chạy thận khi sử dụng mang lọc F180NR 
(polysulfone) có tiểu cầu bình thường 150.000/mm3, sau chạy thận tiểu cầu giảm lần lượt 
50.000/mm3 và 20.000/mm3. Bệnh nhân không có dấu xuất huyết, thỉnh thoảng có cơn đau 
ngực không đặc hiệu trong quá trình chạy thận. Sau đó số lượng tiểu cầu được phục hồi về trị 
số ban đầu và không còn triệu chứng lâm sàng trên khi đổi sang màng lọc Baxter CT190G với 
chất liệu là cellulose triacetate [7]. 
 Nhận xét: Các trường hợp lâm sàng trên đều có các quả tương tự khi thay đổi từ màng lọc 
bệnh nhân đang sử dụng thành màng lọc khác, hầu hết số lượng tiểu cầu giảm xảy ra với màng 
lọc được làm từ chất liệu polysulfone và trường hợp chúng tôi báo cáo cũng có kết quả giống 
với các trường hợp trên được ghi nhận. 
V. Kết luận 
 Giảm số lượng tiểu cầu ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo có thể được gây bởi nhiều 
nguyên nhân khác nhau, trong đó nguyên nhân gây giảm tiểu cầu do chất liệu cấu tạo nên màng 
lọc, thật sự còn là điều mới mẻ, chưa được các nhà lâm sàng quan tâm. Nguyên nhân đó hiếm 
và được báo cáo vài trường hợp trên thế giới. Vì thế đứng trước một trường hợp giảm tiểu cầu 
có liên quan đến chạy thận nhân tạo mà không tìm được nguyên nhân rõ ràng thì nguyên nhân 
giảm tiểu cầu do màng lọc cần được xem xét tới. 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 113 
VI. Tài liệu kham khảo 
1. James N George, Mark Crowther, Lawrence LK Leung, Jennifer S Tirnauer: Approach to the adult with unexplained 
thrombocytopenia. Uptodate 2018 
2. John T. Daugirdas and Angelito A. Bernardo: Hemodialysis effect on platelet count and functionand hemodialysis-
associated thrombocytopenia 2012 
3. Kathryn B. Muir and Clifford D. Packer: Case ReportThrombocytopenia in the Setting of Hemodialysis 
UsingBiocompatible Membranes 2012 
4. Nasika S, Janga K, Greenberg S et al. Polysulfone dialyzer as the cause ofthrombocytopenia in an ESRD patient. 
Abstract #138, NKF SpringClinical Meetings, 2009 Am J Kidney Dis 2009; 53: B1–B22 
5. Post JB. Thrombocytopenia associated with use of a biocompatiblehemodialysismembrane: a case report. Am J 
Kidney Dis 2010; 55:e25–e28 
6. Olafiranye F, Kyaw W, Olafiranye O. Resolution of dialyzer membraneassociated thrombocytopenia with use of 
cellulose triacetatemembrane: a case report. Case Rep Med 2011; 2011: 134295 
7. Posadas MA, Hahn D, Schleuter W et al. Thrombocytopenia associated 
with dialysis treatments. Hemodial Int 2011; 15: 416–423.