Nhân một trường hợp: cắt rộng u ác và tạo hình một thì ở vùng cẳng tay

Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
287
Đậu Thanh Phong* 
 Đỗ Phước Hùng** 
Lê Thị Lan Anh*
*Khoa CTCH, 
Bệnh Viện Chợ Rẫy
**Chủ nhiệm bộ môn 
CTCH Đại Học Y Dược 
TP HCM, Phó Khoa CTCH 
Bệnh Viện Chợ Rẫy 
Dau Thanh Phong
Do Phuoc Hung
Le Thi Lan Anh
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP: 
CẮT RỘNG U ÁC VÀ TẠO HÌNH MỘT THÌ Ở VÙNG 
CẲNG TAY
TÓM TẮT
Sarcom phần mềm là bệnh lý ác tính hiếm gặp, thường xuất hiện ở chi thể hơn 
là vùng khác. Điều trị đa mô thức sarcom mô mềm có sự kết hợp giữa xạ trị, hóa 
trị và phẫu thuật, trong đó phẫu thuật cắt u triệt để đóng vai trò chủ đạo. Phẫu 
thuật tạo hình kết hợp với cắt u triệt có thể làm giảm tỉ lệ đoạn chi trong những 
trường hợp u chi lớn, phức tạp mà không ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát hay sống 
còn. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ, 58 tuổi, phát hiện u vùng 
cẳng tay trái bốn năm, đã được phẫu thuật cắt u bốn lần tại bệnh viện tuyến trước 
với chẩn đoán không rõ, nhập viện với tình trạng u tái phát lớn khoảng 12x15 cm. 
Bệnh nhân được phẫu thuật cắt u triệt để và tạo hình bằng vạt tự do trong cùng 
một thì.
Từ khóa: u sarcom mô mềm, phẫu thuật cắt u triệt để, tạo hình.
ABTRACT
Soft tissue sarcoma is uncommon malignant tumor, more frequent in limbs than 
other anatomy place. The current management of sarcomas includes surgery, 
radiation, and chemotherapy. However, surgery remains the key component of 
therapy. The surgical treatment was based on local radical surgery supported by 
primary reconstructive surgery decreases amputation rate in huge or complicated 
limb soft tissue sarcomas without effect of survival or recurrent rate outcomes. 
Case report is fifty-eight years old female patient had a tumor in left hand four 
years, was treated by surgery four times in local hospitals with unclear diagnosis, 
aid our hospital with 12x15 cm recurrent tumor. Patient was treated by radical 
surgery and reconstructed with free flap.
Key words: soft tissue sarcoma, radial surgery, reconstruction.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
U sarcom tương đối hiếm gặp (chiếm khoảng 1% các 
loại u ác), trong đó 80% có nguồn gốc từ mô mềm và 
20% có nguồn gốc từ xương. U sarcom xuất phát từ tế 
bào trung mô, là tế bào có khả năng biệt hóa thành các tế 
bào xương, sụn, cơ, mỡ, nội mạc, thần kinh ngoại biên 
. 
Ngày nay, có hơn năm mươi dạng u sarcom mô mềm 
được tìm thấy. Phân độ mô học u sarcom mô mềm được 
phân làm 3 độ với mức ác tính tăng dần, độ 1: biệt hóa 
rõ; độ 2: qui ước; độ 3: biệt hóa kém. U sarcom mô mềm 
có thể phát triển ở tất cả mọi nơi trong cơ thể, nhưng tần 
suất xuất hiện ở chi thể là nhiều hơn, đặc biệt là chi dưới. 
Lứa tuổi xuất hiện bệnh từ 20 đến 60 tuổi, tuy nhiên u có 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
288
thể phát triển ở trẻ sơ sinh. [1],[3],[5],[10]
Chỉ định xạ trị phối hợp khi phân độ mô học u là G2, 
G3; u ở vị trí sâu; kích thước bề mặt lớn hơn 5 cm hoặc 
bờ phẫu thuật không đảm bảo an toàn [2], [6], [11]. Hóa 
trị liệu đơn độc chưa được chứng minh là có hiệu quả 
trên u sarcom mô mềm [12]. Phẫu thuật cắt u triệt để là 
phương pháp điều trị quan trọng nhất. Tuy nhiên cắt u 
triệt để có thể đưa đến các biến chứng như mất mô rộng; 
thiếu máu nuôi phần mềm xung quanh do cố gắng khâu 
kéo; lộ các cấu trúc quí như thần kinh, mạch máu, gân, 
xương khớp; tạo các khoảng chếtđòi hỏi phẫu thuật 
tạo hình tiếp theo.
II. BÁO CÁO MỘT CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ, 58 tuổi,nghề nghiệp làm nông, địa chỉ 
Giồng Trôm, Bến Tre. Cách nhập viện 4 năm bệnh nhân 
thấy nổi một khối u ở vùng bờ quay, 1/3 giữa cẳng tay 
trái, u mật độ chắc, giới hạn rõ, kích thước khoảng 1,5x2 
cm, không đau. 1 năm sau, bệnh nhân cắt u tại bệnh viện 
huyện. Khoảng 6 tháng sau phẫu thuật u tái phát tại vị trí 
cũ với tính chất tương tự, kích thước khoảng 2 x 3 cm, 
bệnh nhân được phẫu thuật lần 2 tại bệnh viện tỉnh. Sau 
1 năm u tái phát với kích thước khoảng 2 x 4 cm, được 
mổ cắt lần 3 u tại bệnh viện tỉnh. Khoảng 1 năm sau, u 
tái phát với kích thước 4 x 4 cm, bệnh nhân mổ cắt u tại 
bệnh viện tư, vết thương được khâu kín. Sau 1 năm u 
tái phát thành 3 khối xung quanh sẹo mổ với kích thước 
lớn.
1. Khám bệnh: tay trái
- Ở bờ quay, 1/3 giữa cẳng tay trái có 3 khối u với 
kích thước lần lượt là 5,4 x 6,4 cm; 5,8 x 4,3 cm; 5,8 x 
3,8 cm, mật độ chắc, giới hạn tương đối rõ, di động kém, 
đau ít, xung quanh sẹo mổ cũ dài 7,5 cm.
- Vận động cổ bàn tay, khớp khuỷu, sấp ngữa cẳng 
tay trong giới hạn bình thường. Mạch quay rõ, test Allen 
(+), đầu ngón tay hồng, cảm giác nông sâu vùng bàn tay 
bình thường.
- Hạch nách, cổ (-).
2. Chẩn đoán hìn ảnh y học: bệnh nhân được chụp 
X-quang, cộng hưởng từ, xạ hình Xương, DSA.
3. Kết quả sinh thiết kim u: sarcom sợi biệt hoá cao.
4. Chẩn đoán: sarcom sợi biệt hoá cao kích thước 8 
x 15 cm, giai đoạn T2b, N0, M0 vùng cẳng tay trái.
Hình 1: Hình ảnh u vùng cẳng tay trái
Hình 2: Chụp DSA khảo 
sát hệ mạch máu tay trái
5. Qui trình phẫu thuật: 
- Bệnh nhân mê nội khi quản,nằm ngữa, dạng tay 
trái, garo cánh tay trong 2 giờ, kê mông phải. Tiến hành 
phẫu thuật với 2 ekip riêng biệt, ekip bóc u và ekip lấy 
Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
289
vạt bì đùi trước ngoài bên phải với kích thước vạt lấy 8 
x 20 cm. Khi bóc u, thấy phần lớn u nằm ở lớp da, mô 
dưới da, một phần u dính vào cơ cánh tay quay và có 
thần kinh bì cẳng tay đi xuyên qua, quyết định cắt bỏ cơ 
cánh tay quay và thần kinh bì cẳng tay. Sau khi bóc trọn 
u, bờ phẫu thuật an toàn được kiểm tra bằng 8 mẫu sinh 
thiết lạnh, 6 mẫu ở rìa và 2 mẫu ở đáy. Nền mô sau bóc 
u lộ phần lớn các cấu trúc vùng cẳng tay, chỉ còn cầu da 
khoảng 4 cm che phủ cơ gấp duỗi cổ tay trụ và bó mạch 
thần kinh trụ. 
- Nối cuống mạch vạt da vào bó mạch quay với kỹ 
thuật nối tận-bên. Sau nối vạt da hồng ấm, còn hở da 
khoảng 3 x 6 cm, được che phủ bằng ghép da dày. Vùng 
cho da được khâu da kín thì 2.
- Cuộc phẫu thuật kéo dài 6 tiếng, lượng máu mất 
không đáng kể. hậu phẫu không biến chứng, bệnh nhân 
xuất viện sau 5 ngày.
6. Kết quả giải phẫu bệnh:
- Căn cứ trên kích thước u
- Độ dương tính Ki67 (++)
- Thông tin cho biết từ lâm sàng
- Markers cho bản chất tế bào NSE (+++) và 
Vimentin (++)
- Sarcoma thần kinh biệt hóa cao, độ ác thấp (well 
differentiated neurosarcoma, low grade)
- Biệt chú: u có thể tái phát
Hình 3: Nền mô sau bóc u
Hình 4: Cẳng tay sau che phủ bằng vạt 
bì đùi trước ngoài và ghép da dày bổ sung
7. Tái khám ngày 16/2/2016: vết mổ lành tốt, không 
giới hạn vận động, tê nhẹ vùng 2 x 3 cm cạnh ngoài mô cái.
Hình 5: Cẳng tay trái hậu phẫu 40 ngày
Hình 6: Sẹo mổ nơi cho vạt
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
290
III. BÀN LUẬN
Trong trường hợp này, u tái phát sau 4 lần phẫu thuật 
với kích thước rất lớn, độ sâu phức tạp, ảnh hưởng đến 
khả năng bảo tồn chi, nên chúng tôi quyết định tạo hình 
che phủ bằng vạt tự do một thì. Do tính chất phức tạp 
của 2 cuộc mổ trong một nên cần sự phối hợp tốt giữa 2 
ekip phẫu thuật.
Hậu phẫu vạt da sống 100%, vết thương lành tốt, có biến 
chứng tê nhẹ vùng ngón cái do cắt thần kinh bì cẳng tay. Kết 
quả bước đầu có thể là một minh chứng cho hiệu quả điều 
trị của cắt rộng và tạo hình một thì sarcom rộng chi.
Trên bệnh nhân này, không đặt vấn đề xạ trị hậu phẫu 
do bản chất mô học không nhạy tia xạ. Bệnh nhân được 
tái khám mỗi 3-6 tháng trong 2 năm đầu, theo dõi bằng 
MRI sau 1 năm phẫu thuật.
Y văn chưa ghi nhận phẫu thuật tạo hình trong điều 
trị ung thư ảnh hưởng đến tiên lượng sống còn, sự so 
sánh khả năng sống 5 năm hoặc 10 năm giữa 2 nhóm cắt 
u có tạo hình đi kèm hoặc không là rất khó chính xác do 
nhóm cắt u có chỉ định tạo hình là những u có kích thước 
lớn, phức tạp, trong khi nhóm còn lại có kích thước u 
nhỏ, đơn giản, ở vị trí nông. Các nghiên cứu ghi nhận 
tỉ lệ tạo hình bằng vạt tự do trong phẫu thuật điều trị u 
sarcom mô mềm chiếm tỉ lệ từ 7% đến 13% bên cạnh 
các phương pháp che phủ đơn giản hơn vạt xoay tại chổ, 
vạt xoay có cuống, ghép da.[4],[7],[8],[10]
Phẫu thuật tạo hình phối hợp trong điều trị cắt u 
mang lại những bước tiến vượt bậc như làm giảm tỉ lệ 
cắt cụt chi, mở rộng chỉ định cắt u triệt để ở vùng đầu 
mặt cổ, thân mình. Tạo hình một thì giúp che phủ ngay 
các cấu trúc quan trọng như thần kinh, mạch máu, gân, 
xương, khớp, ngăn ngừa các khoảng chết, tránh thiếu 
máu nuôi mô xung quanh vết thương do khâu kéo [9]. 
Hiện nay bảo tồn chi và chức năng chi trở thành tiêu 
chuẩn điều trị trong những u sarcom vùng chi thể bên 
cạnh tiêu chuẩn tỉ lệ sống còn trong bệnh lý này.
IV. KẾT LUẬN
Đối với u sarcom mô mềm, phẫu thuật cắt u triệt để là 
phương pháp điều trị trọng tâm. Để đảm bảo bờ phẫu thuật 
an toàn, phẫu thuật viên phải loại bỏ tối đa phần mô nghi 
ngờ. Tạo hình thì đầu giúp che phủ ngay nền cắt u,lành vết 
thương sinh lý, tăng chỉ định cắt rộng u khả thi, tăng tỉ lệ 
bảo tồn chi, tạo thuận lợi cho điều trị xa trị hậu phẫu.
Tài liệu tham khảo
1/ Lê Chí Dũng (2000) “Bướu xương: lâm sàng-hình ảnh y 
học- giải phẫu bệnh và điều trị” nhà xuất bản Y Học Thành 
Phố Hồ Chí Minh 
2/ Alektiar KM, Velasco J, Zelefsky MJ et al (2000) “Adjuvant 
radiotherapy for margin-positive high grade soft tissue 
sarcoma of the extremity”. Int JRadiat Oncol Biol Phys 
48:1051–1058
3/ Christopher D.M. Fletcher K. Krishnan Unni Fredrik 
Mertens “Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue 
and Bone” Published by IARC Press, International Agency 
for Research on Cancer, 150 cours Albert Thomas, F-69008 
Lyon, France
4/ DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (1997) “Cancer: 
principles and practice of oncology” 5th edn. Lippincott-
Raven, Philadelphia
5/ Fletcher CDM (2002) “Pathology and genetics of tumours 
of soft tissue and bone”. In: Unni KK, Mertens F (eds) World 
Health Organization classification of tumours. IARC Press, 
Lyon, pp 12–18
6/ Kim YB, Shin KH, Seong J et al (2008) “Clinical 
significance of margin status in postoperative radiotherapy 
for extremity and truncal soft-tissue sarcoma”. Int J Radiat 
Oncol Biol Phys 70:139–14
7/ Kristen M. Davidge (2010) “Function and Health Status 
Outcomes Following Soft Tissue Reconstruction for Limb 
Preservation in Extremity Soft Tissue Sarcoma” Ann Surg 
Oncol 17:1052–1062 DOI 10.1245/s10434-010-0915-5
8/ Mark E. Puhaindran (2010) “PartialHand Preservation 
for Large Soft Tissue Sarcomas of theHand” J Hand Surg 
2010;35A:291–295. Copyright © 2010 by the American 
Society for Surgery of the Hand. All rights reserved.
9/ Hansen SL, Mathes SJ (2006) “Problem wounds and 
principles of closure” In: Mathes JS (ed.) Plastic surgery. Vol. 1: 
General principles, 2nd. Saunders, Philadelphia. pp 901-1030
10/ Juan María Viñals Viñals (2011) “The role of plastic surgery 
in sarcoma treatment” Clin Transl Oncol 13:102-108 DOI 
10.1007/s12094-011-0626-9
11/ Jieun Lee and et (2012) “Treatment outcome of 
conservative surgery plus postoperative radiotherapy for 
extremity soft tissue sarcoma” Radiat Oncol J 2012;30(2):62-
69  pISSN 2234-
1900 • eISSN 2234-3156
12/ Woll PJ and et (2012) “Adjuvant chemotherapy with 
doxorubicin, ifosfamide, and lenograstim for resected soft-
tissue sarcoma (EORTC 62931): a multicentre randomised 
controlled trial.”Lancet Oncol. 2012 Oct;13(10):1045-54. doi: 
10.1016/S1470-2045(12)70346-7. Epub 2012 Sep 4.