Nhân hai trường hợp điều trị dò dịch não tủy sau phẫu thuật cột sống thắt lưng bằng tác nhân vật lý

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 22 - 6/2020
110
NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ DÒ DỊCH NÃO TỦY 
SAU PHẪU THUẬT CỘT SỐNG THẮT LƯNG 
BẰNG TÁC NHÂN VẬT LÝ
Huỳnh Ngọc Cẩn1, Trần Quang Khang1, Lương Vũ Dũng1, Quách Long Vỹ1, 
Trần Thiên Mai1, Nguyễn Hữu Mạnh1, Hoàng Thị Diệu Nguyên1
TÓM TẮT
Dò dịch não tủy sau phẫu thuật cột sống thắt lưng là biến chứng hiếm gặp, điều 
trị còn nhiều khó khăn phức tạp và dễ dàng tái phát. Với các tác nhân vật lý điều trị tại 
chỗ kích thích sự lành màng cứng, bít được lỗ dò. Nhân hai trường hợp điều trị thành 
công tại Bệnh viện Quân Y 175 đã chứng tỏ hiệu quả của các tác nhân vật lý trong điều 
trị bệnh lý dò dịch não tủy sau phẫu thuật cột sống thắt lưng.
CASE STUDY: PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT IN 2 CASES 
WITH LUMBAR POSTOPERATIVE CEREBROSPINAL FLUID LEAK
SUMMARY
Cerebrospinal fluid leak after spinal surgery is a rare complication, which 
treatment is still complicate and easy to relapse. Physiotherapeutic treatments elevate 
the healing of epidural tissues, therefore cover the leak. 2 cases with postoperative 
cerebrospinal fluid leak had been successfully treated have proven the effectiveness of 
physiotherapy for this disease.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh liên quan đến cột sống nói 
chung và thoát vị đĩa đệm cột sống thắt 
lưng nói riêng ngày càng trở lên phổ biến 
và có xu hướng trẻ hóa. Theo một nghiên 
cứu của Global Burden of Disease, đau 
lưng là căn bệnh phổ biến nhất thế giới. 
Trong điều trị đau lưng do thoát vị đĩa đệm 
cột sống thắt lưng chỉ định mổ khi thoát vị 
lồi rất lớn chèn ép trực tiếp rễ thần kinh, 
hoặc vỡ vào lỗ thần kinh, đôi khi khối thoát 
1 Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Huỳnh Ngọc Cẩn ([email protected])
Ngày nhận bài: 15/4/2020, ngày phản biện: 2/5/2020
Ngày bài báo được đăng: 30/6/2020
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
111
vị chui vào trong ống sống chèn ép chùm 
đuôi ngựa ảnh hưởng nhiều đến cảm giác 
và vận động mà điều trị bảo tồn không hiệu 
quả. Điều trị phẫu thuật loại bỏ nhân đệm 
chèn ép rễ và chùm đuôi ngựa để hồi phục 
lại chức năng bình thường cho bệnh nhân 
đã đạt những tiến bộ to lớn trong giai đoạn 
hiện nay, ngày càng nhiều người bệnh tin 
tưởng vào kỹ thuật và phương pháp điều trị 
ngoại khoa. Cùng với những thành tựu đạt 
được cũng có những tỷ lệ biến chứng nhất 
định sau phẫu thuật cột sống như nhiễm 
trùng sau phẫu thuật, thoát vị tái phát, đau 
dai dẳng...
Trong đó tỷ lệ hiếm gặp nhất là dò 
dịch não tủy sau phẫu thuật (0,1%) [5,6] . 
Việc chẩn đoán dò dịch não tủy không khó 
với những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh 
hiện đại ngày nay, nhưng việc điều trị lại 
gây nhiều bối rối cho các bác sĩ, đôi khi để 
lại di chứng nặng nề về thực thể và tâm lý 
cho người bệnh. Đã có những kỹ thuật can 
thiệp được áp dụng khi bị dò dịch não tủy 
như phẫu thuật bít lỗ dò, dẫn lưu thắt lưng 
liên tục nhưng tỷ lệ thành công không cao, 
dễ gặp nguy cơ nhiễm trùng và tái phát dò. 
Bệnh viện Quân Y 175 gặp một 
trường hợp bị dò dịch não tủy sau phẫu 
thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, 
tháng 3 năm 2018, và một trường hợp dò 
dịch não tủy sau phẫu thuật phá vách nang 
Tarlov vào tháng 5 năm 2018. Hai bệnh 
nhân là cán bộ trong lực lượng vũ trang 
nên vừa lo lắng về tình trạng bệnh của bản 
thân, vừa suy nghĩ về tương lai với trách 
nhiệm trong khả năng hoàn thành nhiệm vụ 
được giao. Tập thể chuyên môn bệnh viện 
đã tổ chức hội chẩn bệnh viện và hội chẩn 
liên viện để lựa chọn giải pháp can thiệp 
tối ưu khắc phục lỗ dò, phục hồi sức khỏe 
đảm bảo tiếp tục phục vụ trong lực lượng 
vũ trang của bệnh nhân sau khi ra viện. Và 
giải pháp được lựa chọn với bệnh nhân dò 
dịch não tủy sau mổ thoát vị đĩa đệm cột 
sống thắt lưng là điều trị bảo tồn bằng tác 
nhân vật lý trước nếu không kết quả mới 
lựa chọn phương pháp tiếp theo. Kết quả 
rất thành công sau khi điều trị ca bệnh này 
là tiền đề giúp tập thể khoa tự tin điều trị 
hiệu quả ca thứ hai bị dò dịch não tủy sau 
phẫu thuật phá vách nang Tarlov hai tháng 
sau đó. Đây là lần đầu tiên tập thể khoa 
vật lý trị liệu ghi nhận bệnh lý hiếm gặp 
điều trị khó khăn này vì vậy chúng tôi tiến 
hành trình bày ca bệnh và chia sẻ phương 
pháp điều trị, đồng thời tìm hiểu các kiến 
thức đã được ghi nhận trong y văn, từ đó 
tích lũy kinh nghiệm, tiếp cận được hướng 
điều trị hiệu quả nhất cho những trường 
hợp về sau.
2. CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 31 tuổi, được 
chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm L5/
S1, có chỉ định phẫu thuật nội soi lấy nhân 
nhầy thoát vị. Sau phẫu thuật biến chứng 
dò dịch não tủy. Bệnh nhân đến khoa với 
biểu hiện lâm sàng chính là khối phồng 
chính giữa vùng cột sống thắt lưng tương 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 22 - 6/2020
112
ứng từ L4 đến S3, nhìn mất rãnh tự nhiên 
cột sống tương ứng, sờ mật độ mềm, ấn 
lõm, bùng nhùng. Kết quả MRI cột sống 
thắt lưng: tụ dịch dưới da cạnh dưới vết 
mổ cũ 58 x 15 x 24 mm, thể tích lượng 
dịch trên siêu âm 6 ml.
 Bệnh nhân thứ hai là bệnh 
nhân nam 27 tuổi, vào viện với lý do đau 
lưng lan mặt sau hai chân, khám có biểu 
hiện hội chứng thắt lưng hông và hội 
chứng chèn ép rễ thần kinh bên trái. Hình 
ảnh MRI cột sống thắt lưng: nang Tarlov 
ngang mức S2, thoát vị đĩa đệm L5/S1. Có 
chỉ định phẫu thuật phá vách nang Tarlov, 
sau phẫu thuật bị dò dịch não tủy, với các 
triệu chứng khối phồng dưới da chính giữa 
cột sống thắt lưng cùng. Siêu âm phần 
mềm: tụ dịch dưới vết mổ 6x3 mm.
Cả hai bệnh nhân được chỉ định 
điều trị vật lý trị liệu, mục đích là kích 
thích sự tự sửa chữa lành màng cứng với 
các tác nhân cơ học (đai ép cột sống), laser, 
siêu âm và từ trường làm ngưng thoát dịch 
qua lỗ dò, hấp thụ hết dịch qua đó bít được 
lỗ rò. Liệu trình:
Đeo đai cột sống thắt lưng liên 
tục, có chèn túi gell tại chỗ, như băng ép 
khối phồng. 
Laser hai bước sóng 650nm – 
940nm, chiếu vuông góc sát da vùng khối 
phồng, nhằm hấp thụ dịch đồng thời kích 
thích lành màng cứng. 
Từ trường 100G, trực tiếp tại chỗ 
kích thích lành màng cứng và hấp thu dịch.
Siêu âm 1,5 W/Cm2 , hai bên khối 
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
113
cơ lưng làm thư giãn cơ.
Liệu trình điều trị sáng/chiều, thời gian điều trị liên tục 4 tuần.
TT Tác nhân Vị trí Mức năng lượng Thời gian Liệu trình
1 Đai ép Cột sống thắt lưng Ép liên tục 4 tuần
2 Laser Cột sống thắt lưng 650nm
940nm
15 phút 4 tuần
3 Từ trường Cột sống thắt lưng 100G 30 phút 4 tuần
4 Siêu âm Cơ cạnh cột sống
thắt lưng
1,5 W/Cm2 10 phút 4 tuần
Sau 4 tuần đánh giá kết quả trên khám lâm sàng và siêu âm, chúng tôi ghi nhận 
sự không còn nhìn sờ thấy khối phồng vùng cột sống thắt lưng và hấp thụ hết dịch trên 
siêu âm.
Chỉ số Lúc phát hiện Sau 4 tuần Bình thường
Nhìn Mất rãnh tự nhiên cột sống Mỏm gai cột sống Mỏm gai cột sống
Sờ Mật độ mềm, không rõ ranh giới Mỏm gai cột sống Mỏm gai cột sống
Siêu âm Có dịch Không có dịch Không có dịch
3. BÀN LUẬN
Dò dịch não tủy sau phẫu thuật sau 
phẫu thuật cột sống thắt lưng đã được điều 
trị thành công trên thế giới và Việt nam với 
các phương pháp xâm lấn như phẫu thuật 
hoặc dẫn lưu liên tục[8,9]. Ở đây chúng tôi 
muốn nhấn mạnh đến phương pháp không 
xâm lấn bằng tác dụng của tác nhân vật 
lý trong việc kích thích sự lành lành màng 
cứng, cũng nhu hấp thụ dịch ở những vị trí 
đặc biệt, khó can thiệp.
Trước hết, tác dụng của băng ép 
liên tục. Việc làm đơn giản theo nguyên lý 
truyền áp lực chất lỏng của Pascal, với một 
túi gel ép trực tiếp lên khối dịch cùng với 
sự hỗ trợ của đai cột sống thắt lưng bình 
thường đã là giải pháp hiệu quả để ngăn 
ngừa sự tiếp tục thoát dịch qua lỗ dò màng 
cứng. Đây là giải pháp hầu như dễ bị bỏ 
quên của các nhà can thiệp lâm sàng, nếu 
không phải là người làm chuyên ngành 
phục hồi chức năng.
Đặc biệt vai trò của Laser hai bước 
sóng, do các phân tử sinh học có một số 
bước sóng hấp thụ đặc trưng và bước sóng 
laser quyết định độ xuyên sâu của bức xạ 
laser. Kết quả lâm sàng trong việc chữa 
lành thương thông qua tối ưu hóa hiệu ứng 
kích thích sinh học của hiệu ứng hai bước 
sóng đồng thời đã được chứng minh tại 
Viện Vật Lý Y sinh Học thành phố Hố Chí 
Minh. Với sự hỗ trợ của các đồng nghiệp 
Viện Vật Lý Y Sinh chúng tôi đã sử dụng 
thiết bị laser bán dẫn bước sóng 650nm 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 22 - 6/2020
114
và 940nm trong điều trị hai trường hợp dò 
dịch não tủy này, hiệu quả điều trị rất cao.
Hơn nữa hiệu quả của laser ưu việt 
hơn khi phối hợp cùng với từ trường, với 
tác dụng có tính chất tồn lưu của từ trường, 
hiệu quả kéo dài sau tác dụng. Ở các nghiên 
cứu lâm sàng kết quả đã chứng minh từ 
trường có thể xuyên qua các tổ chức, hoạt 
động trên tất cả các mô (da niêm mạc, cơ, 
xương, thần kinh, các màng bao.) và tác 
dụng lên các cơ quan. Các trường từ hoạt 
động ở sâu, nhưng không phải là kiểu xâm 
lấn, có tác dụng phục hồi và tái tạo các 
mô tổn thương như mô gân, dây chằng, túi 
hoạt dịch, mô màng cứng, ngoài ra còn có 
tác dụng dẫn lưu, chống viêm và chống 
đau. Trong mặt bệnh dò dịch não tủy này, 
chúng tôi sử dụng liệu pháp tiếp xúc từ cục 
bộ và thu được kết quả tuyệt vời, từ trường 
vuông góc được tạo ra sẽ sinh ra dòng điện 
vi dòng theo chiều thẳng đứng có tác dụng 
kích thích làm lành tổn thương màng cứng. 
Có thể nói chìa khóa đem lại sự thành công 
chính là sự kết hợp từ trường với sự xuyên 
sâu của laser hai bước sóng tại chỗ tổn 
thương cùng với quá trình băng ép liên tục 
vùng cột sống thắt lưng cùng. Bên cạnh đó 
còn có sự hỗ trợ của siêu âm khối cơ lưng 
cạnh cột sống giúp giảm đau và thư giãn 
cơ cạnh sống[1].
4. KẾT LUẬN
Sự phát triển mạnh mẽ của khoa 
học công nghệ trong những năm gần đây, 
trở thành cuộc cách mạng, chuyên ngành 
vật lý trị liệu được thừa hưởng nhiều tiến 
bộ công nghệ góp phần vào sự phát triển 
chung của nền y học. Trong quá trình điều 
trị bệnh và phục hồi chức năng giúp người 
bệnh khắc phục những khiếm khuyết, vai 
trò của vật lý trị liệu là không thể thiếu. Sự 
kết hợp toàn diện và có chiều sâu giữa khoa 
Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng Bệnh 
viện Quân y 175 với viện Vật lý y sinh 
học thành phố Hồ Chí Minh bước đầu đã 
mang lại hạnh phúc cho nhiều người bệnh 
trong đó có mặt bệnh khó. Với sự thành 
công trong điều trị trường hợp dò dịch não 
tủy vùng cột sống thắt lưng cùng đã minh 
chứng cho sự đáp ứng trả lời tuyệt vời của 
cơ thể trong việc tự sửa chữa những khiếm 
khuyết bằng các tác nhân vật lý kích thích 
từ bên ngoài. Sự hợp tác, hỗ trợ lẫn nhau 
giữa lâm sàng và khoa học kỹ thuật y sinh 
học mở ra hướng phát triển hiệu quả ở các 
đơn vị y học nói chung và chuyên ngành 
Phục hồi chức năng nói riêng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Các tác nhân vật lý thường dùng 
trong vật lý trị liệu (2005) / Nhà xuất bản 
Y học_ tr. 87 – 120, 121-157.
2. Laser Nitơ - Một nhân tố mới 
trong vật lý trị liệu (1996) / Nguyễn Trọng 
Lưu. Dương Xuân Đạm / Tạp chí y học 
quân sự, tr.53-54
3. Frank H.Netter, Nguyễn Quang 
Quyền (1997), “Atlas Giải Phẫu Người”, 
Nhà xuất bản Y học, tr110,111,171,172,175
4. Nguyễn Quang Quyền và cs 
(2006), “Màng não tủy”, Bài Giảng Giải 
Phẫu Học, Tập 2, Nhà Xuất bản Y học, Tp. 
Hồ Chí Minh, tr 363-374.
5. Vũ Anh Nhị và cộng sự (2003), 
“ Chọc dò tủy sống”, Sổ Tay Lâm Sàng 
Thần Kinh, bộ môn thần kinh trường đại 
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
115
học y dược Tp Hồ Chí Minh, tr 135 -137
6. Aitken R.R, Drake C.G (1964), 
“Continous Spinal Drainage in Treatmen 
of Postoperative Cerebrospinal Fluid 
Fistulae”, Surgery Neurology, Elsevier, pp 
275, 277
7. Aminoff, Michael J, Greenberg, 
David A, Simon, Roger P (2005), 
“Neurologic Investigations”, Clinical 
Neurology, 6th edition, McGraw –Hill, 
chapter 11.
8. Anonumous (2001), 
“Management of Cerebrospinal Fluid 
Leaks”, Journal of Trauma, pp 29-33
9. Basauri L.T, Concha-Julio E.C, 
Selman J.M (1999), “Cerebrospinal Fluid 
Spinal Lumbar Drainage: Indications, 
Technical tips, and Pitfalls”, Critical 
Review of Neurosurgery, pp 21-27.
lymph drainage after hindfoot operations”, 
Physiother Res Int, 8 (2), pp. 101-10.
4. Krastanova M. S., Ilieva E. 
M., Vacheva D. E. (2017), “Rehabilitation of 
Patients with Hip Joint Arthroplasty (Late Post-
surgery Period - Hospital Rehabilitation)”, 
Folia Med (Plovdiv), 59 (2), pp. 217-221.
5. Kurz W., Kurz R., 
Litmanovitch Y. I., et al. (1981), “Effect of 
manual lymphdrainage massage on blood 
components and urinary neurohormones in 
chronic lymphedema”, Angiology, 32 (2), 
pp. 119-27.
6. Mistry J. B., Elmallah R. 
D., Bhave A., et al. (2016), “Rehabilitative 
Guidelines after Total Knee Arthroplasty: A 
Review”, J Knee Surg, 29 (3), pp. 201-17.
7. Pichonnaz C., Bassin J. P., 
Lecureux E., et al. (2016), “Effect of Manual 
Lymphatic Drainage After Total Knee 
Arthroplasty: A Randomized Controlled 
Trial”, Arch Phys Med Rehabil, 97 (5), pp. 
674-82.
8. Sadoghi P., Liebensteiner M., 
Agreiter M., et al. (2013), “Revision surgery 
after total joint arthroplasty: a complication-
based analysis using worldwide arthroplasty 
registers”, J Arthroplasty, 28 (8), pp. 1329-
32.
9. Sanderson J., Tuttle N., 
Box R., et al. (2015), “THE PITTING 
TEST; AN INVESTIGATION OF AN 
UNSTANDARDIZED ASSESSMENT OF 
LYMPHEDEMA”, Lymphology, 48 (4), pp. 
175-83.
10. Korosec B. J. (2004), “Manual 
Lymphatic Drainage Therapy”, Home Health 
Care Management & Practice, 16 (6), pp. 
499-511.
(Tiếp theo trang 109)
NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP PHÙ NỀ MỨC ĐỘ NẶNG ...