Nhân 3 trường hợp điều trị khớp giả xương thuyền tiến triển sập lún (SNAC) bằng phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn 4 xương góc cổ tay

TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
101
1 Bệnh viện Quân y 175
2 Bệnh xá BCHQS Tỉnh Kiên Giang
Người phản hồi (Corresponding): Lê Ngọc Tuấn ([email protected])
Ngày nhận bài: 24/7/2019, ngày phản biện: 5/8/2019
Ngày bài báo được đăng: 30/9/2019
NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ XƯƠNG THUYỀN 
TIẾN TRIỂN SẬP LÚN (SNAC) BẰNG PHƯƠNG PHÁP LẤY 
BỎ XƯƠNG THUYỀN, HÀN 4 XƯƠNG GÓC CỔ TAY
Nguyễn Minh Lộc, Lê Ngọc Tuấn, Phạm Thanh Tân, Huỳnh Thị Linh Thu, 
Bùi Lan Hương, Nguyễn Thúc Bội Châu, Nguyễn Tấn Toàn, 
Hoàng Mạnh Cường, Lê Gia Ánh Thỳ
TÓM TẮT
Tổn thương dây chằng thuyền nguyệt tiến triển và khớp giả xương thuyền tiến 
triển (SNAC) là hai tổn thương phổ biến của thoái hóa khớp cổ tay sau chấn thương.
Gãy xương thuyền không lành xương dẫn tới khớp giả xương thuyền, khớp giả 
xương thuyền không được điều trị dẫn tới khớp giả xương thuyền tiến triển (SNAC). Cả 
hai quá trình này dẫn đến sự bất thường cơ sinh học khớp cổ tay, khi xương nguyệt mất 
sự liên kết với cực xa xương thuyền do đó làm biến dạng tư thế duỗi. Theo thời gian sẽ 
gây ra mất vững mặt lưng cổ tay (DISI), và sau đó thoái hóa khớp quay thuyền, cuối 
cùng là gãy lún xương cổ tay và viêm thoái hóa khớp cổ tay. 
TREATMENT OF SCAPHOID NONUNION ADVANCED COLLAPSE BY 
SCAPHOID EXCISION AND FOUR-CORNER FUSION: REPORT OF 
THREE CASES
SUMMARY
Scapholunate advance collapse (SLAC) and Scaphoid nonunion advance col-
lapse (SNAC), are the two most common patterns of postraumatic wrist arthritis.
SNAC wrist develops following a scahpoid fracture that has progressed to a 
nonunion. Both of these processes lead to abnormal joint kinematics, since the lunate is 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019
102
unrestrained by the distal scaphoid and, therefore, assumes an extended posture. Over 
time, this may result in Dorsal intercalated segment instability (DISI) deformity, which 
invariably progresses to degenerative arthritis of the radioescaphoid articulation, fol-
lowed by carpal collapse and midcarpal arthritis.
GIỚI THIỆU CA BỆNH
Cả 3 bệnh nhân trong loạt ca bệnh 
đều nhập viện trong tình trạng, sưng đau 
cổ tay kéo dài, hạn chế vận động cổ tay. 
Cả 3 bệnh nhân đều được chẩn đoán khớp 
giả xương thuyền tiến triển (SNAC) giai 
đoạn II.
Bệnh nhân được điều trị bằng 
phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn 
xương 4 góc cổ tay + ghép xương xốp mào 
chậu. Sau mổ bất động bằng nẹp bột cẳng 
bàn tay ôm ngón I, tập vật lý trị liệu. Theo 
dõi sau mô và thu thập số liệu đánh giá kết 
quả lành xương, phục hồi chức năng.
Ca bệnh 1
Bệnh nhân nam 49 tuổi bị té 
chống tay tại Đồng Nai cách 20 năm đã 
điều trị tại Bệnh viện Đồng Nai bằng nẹp 
vải cẳng bàn tay với chẩn đoán bong gân 
cổ tay phải, bệnh nhân đau nhẹ âm ỉ kéo 
dài nhiều năm, đau tăng khi duỗi cổ tay.
Từ tháng 4/2018 bệnh nhân thấy 
sưng, đau nhiều vùng cổ tay, hạn chế vận 
động cổ tay, nhập viện với chẩn đoán 
khớp giả xương thuyền tay phải tiến triển 
(SNAC) giai đoạn II.
Bệnh nhân được điều trị bằng 
phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn 4 
xương góc cổ tay bằng vít xốp rỗng tự nén 
ép + ghép xưong xốp mào chậu.
Ca bệnh 2
Bệnh nhân nam 46 tuổi, cách 10 
năm tại Tiền Giang té xe máy chống tay, 
sau tai nạn vào Bệnh viện Tiền Giang được 
chẩn đoán là chấn thương cổ tay trái, bệnh 
nhân được điều trị bằng thuốc và nẹp vải 
cẳng bàn tay 4 tuần.
Sau điều trị bệnh nhân vẫn đau nhẹ 
âm ỉ cố tay kéo dài, đau tăng khi làm việc 
nặng, và duỗi cổ tay quá mức, từ tháng 
6/2018 bệnh nhân thấy sưng đau nhiều 
vùng cổ tay, hạn chế vận động cổ tay phải, 
bệnh nhân nhập Bệnh viện Chấn thương 
Chỉnh hình với chẩn đoán: Khớp giả 
xương thuyền tay trái tiến triển (SNAC) 
giai đoạn II.
Bệnh nhân được điều trị bằng 
phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn 4 
xương góc cổ tay + ghép xương mào chậu.
Ca bệnh 3
Bệnh nhân nam 40 tuổi, cách 18 
năm tại Lâm Đồng, bệnh nhân đá banh 
té chống tay trái xuống đất, sau té đau cổ 
tay trái, bệnh nhân khám tại Bệnh viên Đa 
khoa Lâm Đồng vơí chẩn đoán bong gân 
cổ tay trái, điều trị bằng thuốc và nẹp vải 
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
103
4 tuần, sau đó bệnh nhân vận động cổ tay 
vẫn còn đau nhẹ. 
Từ tháng 8/2018 bệnh nhân đau 
nhiều vùng cổ tay trái, kèm sưng và hạn 
chế vận động cổ tay trái, được điều trị bằng 
thuốc nhưng không đỡ. Sau đó Bệnh nhân 
tới khám tại bệnh Bệnh Viện Chấn thương 
Chỉnh hình Tp.HCM với chẩn đoán: Khớp 
giả hoại tử cực gần xương thuyền cổ tay 
trái tiến triển (SNAC) giai đoạn II.
Bệnh nhân được điều trị bằng 
phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn 4 
xương góc cổ tay + ghép xương mào chậu.
Sau mổ bất động bằng nẹp bột 
cẳng bàn tay ôm ngón I, tập vật lý trị liệu. 
Theo dõi sau mô và thu thập số liệu đánh 
giá kết quả lành xương, phục hồi chức 
năng.
Đặc điểm Lâm sàng 
- Sưng cổ tay trái mặt lưng, bên 
quay (hình 1), hạn chế vận động cổ tay
Hình1: Sưng cổ tay bên quay
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019
104
Cận lâm sàng ( Xquang)
- X quang cổ tay thẳng và nghiêng: khớp giả hoại tử xương thuyền, thoái hóa 
khớp quay thuyền, khớp thuyền cả (hình 2) 
Hình 2: Xquang đánh giá các giai đoạn thoái hóa cổ tay
Điều trị: Lấy bỏ xương thuyền, 
cắt mỏm trâm quay + Hàn 4 xương góc cổ 
tay bằng vít rỗng tự nén ép không đầu + 
ghép xương xốp mào chậu.
Phương pháp phẫu thuật: 
Rạch da mặt lưng cổ tay, vào 
khoang gân duỗi III-IV.
Cắt nhánh thần kinh gian cốt sau 
vào khớp cổ tay.
Cắt bao khớp sau vào khớp cổ tay.
Lấy bỏ xương thuyền, cắt mỏm 
trâm quay.
Lấy sụn khớp giữa 4 xương 
nguyệt, tháp, cả, móc.
Lấy xương xốp mào chậu ghép 
vào giữa các xương.
Xuyên đinh Kirschner cố định 
tạm.
Hàn 4 xương bằng vít rỗng tự nén 
ép.
Kiểm tra C.arm.
Khâu bao khớp sau.
Đóng vết mổ.
Nẹp bột cẳng bàn tay ôm ngón I.
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
105
Hình 4: rạch da mặt lưng cổ tay bộc lộ khoang III, IV gân duỗi cổ tay.
Hình 5: cắt bao khớp sau, lấy bỏ 
xương thuyền và sụn khớp giữa 4 xương.
Hình 6: ghép xương xốp mào 
chậu vào giữa 4 xương.
Hình 7: Hàn 4 xương bằng vit 
rỗng không đầu.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019
106
Chương trình tập vật lý trị liệu[11]: 
Trong 6 tuần đầu tập vận động bàn tay.
Sau 6 tuần tập vận động cổ tay.
Sau 3 tháng có thể vận động, sinh hoạt bình thường.
Theo dõi và kết quả:
Theo dõi sau 4 tháng kết quả chức năng cổ bàn tay theo thang điểm Mayo tốt
Kết quả X quang: kết quả hàn xương tốt
Hình 9: sau mổ 4 tháng
Hình 8: kiểm tra C.arm sau mổ
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
107
Hình 10: X quang sau mổ 4 tháng.
BÀN LUẬN
Một trong những bài báo đầu tiên 
mô tả phương pháp hàn xương cổ tay vào 
năm 1924 bởi Tác giả Thornton, ông lấy bỏ 
xương cả và hàn xương móc, xương thê, 
xương thuyền, xương nguyệt và xương 
tháp. Năm 1946, Sutto báo cáo 4 trường 
hợp khớp giả xương thuyền điều trị bằng 
phương pháp hàn mảnh gãy xương thuyền 
với xương cả. Năm 1960 Graner và cộng 
sự mô tả hàn xương cổ tay với việc lấy bỏ 
xương nguyệt trong bệnh Kienbock, lấy 
bỏ cực gần xương thuyền trong bệnh khớp 
giả xương thuyền. Sau báo cáo của Graner 
ít lâu, Peterson và Lipscomb thuộc Mayo 
Clinic báo thành công 8 trường hợp hàn 
xương cổ tay. 
Năm 1981 Watson và cộng sự mô 
tả 3 trường hợp hàn 4 xương góc cổ tay, lấy 
bỏ xương thuyền và thay thế bằng silicone.
Ngày nay sau hơn 30 năm báo cáo 
của Watson và cộng sự thì phương pháp 
hàn xương 4 góc cổ tay, lấy bỏ xương 
thuyền được chấp nhận rộng rãi trong điều 
trị thoái hóa khớp cổ tay tiến triển phổ biến 
là hai tổn thương mất vững thuyền nguyệt 
tiến triển (SLAC) và khớp giả xương 
thuyền tiến triển (SNAC).
Tổn Thương SNAC ở Việt Nam 
hiếm gặp, chúng tôi chưa tìm thấy có một 
báo cáo nào ở Việt Nam. Chúng Tôi báo 
cáo 3 trường hợp tổn thương SNAC giai 
đoạn II do chẩn đoán không đầy đủ và bỏ 
sót trong thời gian dài (trên 10 năm). Qua 
những trường hợp này chúng tôi xem lại 
và bàn luận về giải phẫu, cơ sinh học, chẩn 
đoán và điều trị cho tổn thương SNAC cổ 
tay.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019
108
Giải phẫu và cơ sinh bệnh học:
Hình 11: Giải phẫu máu nuôi xương thuyền
Giải phẫu xương thuyền
+ Máu nuôi: nguồn cung cấp máu 
nuôi xương thuyền chính là nhánh mặt 
lưng ( nhánh động mạch quay) nhánh 
mạch máu vào xương thuyền ở vùng không 
có sụn khớp ở mặt lung xương thuyền và 
cung cấp khoảng 70-80% lượng máu nuôi 
xương thuyền.
Một phần được cung cấp bởi 
nhánh mặt lòng ( nhánh mặt lòng của động 
mạch quay), nhánh mạch máu vào lồi củ 
xương thuyền và cung cấp khoảng 20-30% 
lượng máu nuôi xương thuyền.
+ Sinh Cơ học
Cả dây chằng nội tại và dây chằng 
ngoại lai đều bám xung quanh xương 
thuyền.
Xương thuyền gấp khi cổ tay 
gấp và nghiêng quay khi cổ tay duỗi và 
nghiêng trụ.
Khi cổ tay trung tính có sự cân 
bằng đồng thời giữa hàng 1 và hàng 2 cổ 
tay, khi vận động gập duỗi diễn ra thì có 
sự vận động phối hợp giữa hàng 1 và hàng 
2 cổ tay. Khi hàng 2 gấp thì hàng 1 cũng 
gấp, khi hàng 2 duỗi thì hàng 1 cũng duỗi. 
Sự liên kết này cùng với xương quay tạo 
thành liên kết quay cổ tay mà trung tâm 
trục liên kết là quay – nguyệt – cả.
Cơ chế:
SNAC được đặc trưng bởi tiến 
triễn gãy vụn xương thuyền và thoái hóa 
khớp tiến triển cổ tay kết quả từ bệnh lý 
khớp giả xương thuyền mãn tính.
Diễn tiến tự nhiên của thoái hóa 
khớp cổ tay theo giai đoạn, đầu tiên là 
thoái hóa khớp quay thuyền, sau đó là 
thoái hóa thuyền cả, tiếp theo là thoái hóa 
khớp nguyệt cả và giai đoạn cuối là thoái 
hóa khớp quay nguyệt.
Việc điều trị SNAC được thực 
hiện bằng hai phẫu thuật cứu vãn phổ biến 
là lấy bỏ hàng 1 cổ tay và phẫu thuật hàn 4 
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
109
xương góc cổ tay.
Chẩn đoán:
Bệnh nhân đau cổ tay kéo dài, đau 
nhiều khi duỗi quá mức cổ tay, đau nhiều 
vùng hố lào cổ tay, thường kèm theo sưng 
cổ tay và hạn chế vận động cổ tay.
Xquang thường quy dùng để đánh 
giá khớp giả hoại tử xương thuyền và đánh 
giá các giai đoạn của SNAC.
Phân loại:[11]
Giai đoạn I: thoái hóa khớp quay 
thuyền
Giai đoạn II: thoái hóa khớp thuyền cả + giai đoạn I
Giai đoạn III: thoái hóa nguyệt cả + giai đoạn II.
Giai đoạn IV: thoái hóa khớp quay nguyệt + giai đoạn III.
Hình 12: Các giai đoạn tổn thương SNAC.
Điều trị:
Chỉ định hàn xương 4 góc cổ tay được áp dụng cho SNAC giai đoạn II, III.
Hình 13: Hàn 4 xương góc cổ tay bằng vít rỗng
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019
110
Phương pháp hàn 4 xương góc cổ tay:
Kỹ thuật hàn 4 xương góc cổ tay:
Rạch da mặt lưng cổ tay, vào khoang gân duỗi III-IV.
Cắt bao khớp sau vào khớp cổ tay, tiến hành cắt bỏ mỏm trâm quay, lấy bỏ 
xương thuyền.
Lấy sụn giữa các xương nguyệt, tháp, cả, móc.
Ghép xương: mào chậu, đầu dưới xương quay, ghép xương đồng loại.
Hàn 4 xương bằng nẹp con nhện, vít rỗng không đầu, hay đinh kirschner ( hiện 
ít được sử dụng)
KẾT LUẬN
Tổn thương SNAC cổ tay là tổn 
thương ít gặp ở Việt Nam, Ca tổn thương 
SNAC giai đoạn II này bị chẩn đoán 
không đầy đủ và điều trị không đúng cách, 
bỏ sót tổn thương trong thời gian dài ở giai 
đoạn gãy mới xương thuyền dẫn tới khớp 
giả xương thuyền, khớp giả xương thuyền 
hoại tử và khớp giả xương thuyền hoại tử 
tiến triển.
Hinh 14: cắt bao khớp sau. Hình 15: lấy bỏ xương thuyền và sụn 
giữa 4 xương.
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
111
Qua những ca này và xem lại y 
văn chúng tôi thấy ngoài các phương pháp 
điều trị cứu vãn trong tổn thương SNAC 
như lấy bỏ hàng 1 cổ tay, hàn khớp cổ tay, 
thay khớp cổ tay thì hàn xương bốn góc cổ 
tay cũng là một lựa chọn tốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ali MH, Rizzo M, Shin AY, 
et al. Long-term outcomes of proximal 
row carpectomy: a minimum of 15-year 
follow-up. Hand. 2012;7:72-78. 
2. Ashmead D, IV, Watson HK, 
Damon C, et al. Scapholunate advanced 
collapse wrist salvage. J Hand Surg Am. 
1994;19:741-750. 
3. Berkhout MJ, Bachour Y, Zheng 
KH, et al. Four-corner arthrodesis versus 
proximal row carpectomy: a retrospective 
study with a mean follow-up of 17 years. J 
Hand Surg Am. 2015;40:1349-1354. 
4. Bonsell S, Pearsall AW, IV, 
Heitman RJ, et al. The relationship of 
age, gender, and degenerative changes 
observed on radiographs of the shoulder 
in asymptomatic individuals. J Bone Joint 
Surg Br. 2000;82:1135-1139
5. Carlson JR, Simmons 
BP. Wrist arthrodesis after failed wrist 
implant arthroplasty. J Hand Surg Am. 
1998;23:893-898. 
6. Carter TI, Pansy B, Wolff AL, 
et al. Accuracy and reliability of three 
different techniques for manual goniometry 
for wrist motion: a cadaveric study. J Hand 
Surg Am. 2009;34:1422-1428. 
7. Cha SM, Shin HD, Kim 
KC. Clinical and radiological outcomes 
of scaphoidectomy and 4-corner fusion in 
scapholunate advanced collapse at 5 and 
10 years. Ann Plast Surg. 2013;71:166-
169. 
8. Chen C, Chandnani VP, Kang 
HS, et al. Scapholunate advanced collapse: 
a common wrist abnormality in calcium 
pyrophosphate dihydrate crystal deposition 
disease. Radiology. 1990;177:459-461. 
9. Dacho AK, Baumeister S, 
Germann G, et al. Comparison of proximal 
row carpectomy and midcarpal arthrodesis 
for the treatment of scaphoid nonunion 
advanced collapse (SNAC-wrist) and 
scapholunate advanced collapse (SLAC-
wrist) in stage II. J Plast Reconstr Aesthet 
Surg. 2008;61:1210-1218. 
10. Ferreres A, Garcia-Elias M, 
Plaza R. Long-term results of lunocapitate 
arthrodesis with scaphoid excision for 
SLAC and SNAC wrists. J Hand Surg Eur 
Vol. 2009;34:603-608. 
11. Green DP, Perreira AC, 
Longhofer LK. Proximal row carpectomy. J 
Hand Surg Am. 2015;40(8):1672-1676. 
12. Jain R, Hudak PL, Bowen 
CV. Validity of health status measures in 
patients with ulnar wrist disorders. J Hand 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019
112
Ther. 2001;14:147-153. 
13. Kellgren JH, Lawrence 
JS. Radiological assessment of osteo-
arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;16:494-
502. 
14. Khan SK, Ali SM, McKee A, 
et al. Outcomes of four-corner arthrodesis 
using the Hubcap circular plate. Hand 
Surg. 2013;18:215-220.
15. Kremer T, Sauerbier M, 
Trankle M, et al. Functional results after 
proximal row carpectomy to salvage a 
wrist. Scand J Plast Reconstr Surg Hand 
Surg. 2008;42:308-312. 
16. Mamede J, Castro Adeodato 
S, Aquino Leal R. Four-Corner fusion: 
Description of Surgical Technique Using 
Headless Rotrograde Crossed Screws.
17. Hand (N Y). 2018 
Mar;13(2):156-163. doi: 
10.1177/1558944717702468. Epub 2017 
Apr 5.
18. Mulford JS, Ceulemans LJ, 
Nam D, et al. Proximal row carpectomy 
vs four corner fusion for scapholunate 
(Slac) or scaphoid nonunion advanced 
collapse (Snac) wrists: a systematic 
review of outcomes. J Hand Surg Eur Vol. 
2009;34:256-263. 
19. Neubrech F, Muhldorfer-
Fodor M, Pillukat T, et al. Long-term 
results after midcarpal arthrodesis. J Wrist 
Surg. 2012;1:123-128. 
20. Ozyurekoglu T, Turker 
T. Results of a method of 4-corner 
arthrodesis using headless compression 
screws. J Hand Surg Am. 2012;37:486-
492. 
21. Richou J, Chuinard C, Moineau 
G, et al. Proximal row carpectomy: long-
term results. Chir Main. 2010;29:10-15.
22. Ryu JY, Cooney WP, III, 
Askew LJ, et al. Functional ranges of 
motion of the wrist joint. J Hand Surg Am. 
1991;16:409-419. 
23. Skie MC, Gove N, Ciocanel 
DE, et al. Management of non-united four-
corner fusions. Hand. 2007;2:34-38. 
24. Trail IA, Murali R, Stanley 
JK, et al. The long-term outcome of four-
corner fusion. J Wrist Surg. 2015;4:128-
133. 
25. Watson HK, Ryu J. Evolution 
of arthritis of the wrist. Clin Orthop Relat 
Res. 1986;(202):57-67. 
26. Yeoh D, Tourret L. Total wrist 
arthroplasty: a systematic review of the 
evidence from the last 5 years. J Hand 
Surg Eur Vol. 2015;40:458-468.