Nhân 03 trường hợp nhiễm trùng thần kinh trung ương

TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
101
1 Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Phương Thảo ([email protected])
Ngày nhận bài: 27/5/2019, ngày phản biện: 05/6/2019
Ngày bài báo được đăng: 30/6/2019
NHÂN 03 TRƯỜNG HỢP 
NHIỄM TRÙNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
Nguyễn Phương Thảo1, Lưu Hoài Nam1, Lê Đình Nam1, Trương Như Quân1
TÓM TẮT: 
Nhiễm trùng thần kinh trung ương là bệnh lí nặng, đe dọa tính mạng với tỉ lệ tử 
vong cao ngay cả khi được phát hiện và điều trị kịp thời. Chúng tôi báo cáo ba ca bệnh 
nhiễm trùng thần kinh trung ương, với căn nguyên khác nhau; trong đó một ca do mô 
não cầu hồi phục hoàn toàn; hai ca còn lại tuy sống sót, nhưng để lại di chứng rất nặng 
nề là trạng thái thần kinh thực vật.
THREE-CASE REPORT OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM 
INFECTION
ABSTRACT: 
The central nervous system infection is a severely, life-threatening disease which 
has mortality rate high even thought being diagnosed and treated timely. The condition 
requires intensive care and long-term treatment, but it still has seveve complications 
subsequently. We report three cases of central nervous system infection, with differential 
causes; in which one caused by Neisseria meningitidis recovery completely; other cases 
are still survived but have severe complication as vegetative condition.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng thần kinh trung ương 
(NTTKTW) là bệnh lí nặng, đe dọa tính 
mạng với tỉ lệ tử vong cao ngay cả khi 
được phát hiện và điều trị kịp ở Việt nam 
cũng như trên thế giới. Bệnh biểu hiện đa 
dạng, với triệu chứng thường gặp là sốt, 
đau đầu và các rối loạn thần kinh đi kèm. 
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, MRI sọ não, 
và chọc dịch não tủy để phát hiện các biến 
đổi bất thường cũng như căn nguyên. Bệnh 
đòi hỏi điều trị tích cực, thời gian điều trị 
dài, tuy nhiên vẫn để lại di chứng nặng nề 
về sau.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019
102
2. CA LÂM SÀNG
01 BỆNH NHÂN 1 BỆNH NHÂN 2 BỆNH NHÂN 3
Thông 
tin hành 
chính
TRƯƠNG HOÀNG 
P. 1979 BHQĐ
Vv: 29/04/2017
NGUYỄN HOÀNG G. 
1994 BĐ
Vv: 27/05/2017
NGUYỄN ANH T. 
1997 BHYT
Vv: 23/04/2017
Lý do vào 
viện
Sốt+ hôn mê N4 Sốt+ hôn mê N3 Rối loạn ý thức N2
Bệnh sử N1-3: sốt tăng dần, 
đau đầu tăng dần
N3-4: còn sốt, lơ mơ, 
yếu 2 chân, bí tiểu→ 
vào BVQY175: G: 
11đ, sốt, cổ mềm, bí 
tiểu, sức cơ 2 chân 
3/5
N1: sốt cao đột ngột, đau 
đầu, đau họng.
N2:sốt+ ban xuất huyết 
hoại tử+ rối loạn tri giác
N3:kích thích vật vã, 
tiểu không tự chủ→ hôn 
mê .Được dùng KS+ thở 
máy, cấp cứu hàng không 
chuyển về A4 trong tình 
trạng: G:7-8đ, huyết động 
ổn, HCMN (+), ban xuất 
huyết hoại tử hình bản đồ.
N1-2: Sốt+ RLYT+ 
suy hô hấp.
Khám tại BVĐK 
Bình Dương với 
chẩn đoán sốc nhiễm 
trùng, điều trị :kháng 
sinh, vận mạch, đặt 
NKQ thở máy→ 
chuyển BVQY 175 
trong tình trạng: 
G:7-8đ, huyết động 
ổn, HCMN (-)
Tiền sử Viêm đa xoang mạn Khỏe mạnh Khỏe mạnh
Xét 
nghiệm 
máu
-CTM: BC: 18,9 k/ul
N: 77%
PCT: 0,23 
-KSTSR (-)
-Lactat: 3.6
-KMĐM: kiềm hô 
hấp
-JEV IgM: âm, 
IgG:âm
( tuần t2 của bệnh)
-Cấy máu: âm
-CTM: BC: 20 K/ul, N: 
86%, TC: 79 k/ul
-PCT: 30 ng/ml
-TQ: 30%
-Lactat : 4,1 mmol/l
-Cấy máu: thấy não mô 
cầu nhóm B( Pasteur)
-CTM: BC: 11 k/ul, 
TC: 41 k/ul, -PCT: 
41 ng/ml, Lactat :3 
mg/l
TQ: 34%
-CK: 22979
-CK-MB: 184
-Pro- BNP: 2336
-Cấy máu: Moracella 
catarrhalis
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
103
Xét 
nghiệm 
dịch não 
tủy
Lần 1: (29/04)
-BC: 48tb/ml, L:85%
-Protein: 0,4
-Glucose DNT/máu: 
3,9/6,6 mmol/l
-ADA: 10 tb/ml
-soi, cấy: âm
-PCR HSV 1-2: âm
-PCR lao: âm
Lần 2:(08/05)
-BC : 2 tb/ml
-ADA: 6,7
-Lactat: 3,4
-pro:0,16
-lactat: 3,4
-Genne expert: âm
-AFB (soi/BV BNĐ): 
2+
-Trắng đục
-BC : 9540 tb/ml, N: 95%
-Protein: 0.77
-Glucose DNT/máu: 
3,2/6.2.
-Lactat: 11,2 mmol/l
-Soi tươi: thấy vi khuẩn 
Gram âm nội ngoại bào
- Cấy DNT: thấy não mô 
cầu nhóm B( Pasteur)
DNT tuyến trước: 
bình thường
DNT lần 2 ( N3 của 
bệnh ):
-TB: bình thường, 
-Protein : 0,37 g/l
-Glucose (DNT/
máu): 5,1/ 6,7
-PCR lao (âm)
-PCR mô não cầu: 
âm
Xét 
nghiệm 
khác
CT Scan sọ não (3 
lần): bình thường
CT scan não- ngực- bụng : 
bình thường.
CT Scan sọ não: 
bình thường; CT 
ngực: đông đặc vùng 
thấp 2 phổi
CT bụng: bình 
thường
HIV 1test âm
Heroin/ nước tiểu: 
âm
Chẩn đoán 
lúc vào 
viện
∆: TD Viêm não-
màng não virus
∆≠:1/ lao màng não
 2/ viêm não KST
 3/nhiễm 
khuẩnhuyết
∆: Nhiễm khuẩn huyết + 
viêm màng não mủ nghi 
do mô não cầu
Td sốc nhiễm khuẩn 
từ tiêu hóa
∆≠:1/ viêm não- 
màng não
 2/đột quỵ não.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019
104
Điều trị -An thần, thở máy
-KS: Rocephin+ 
levofloxacin
-Sau nhiều lần hội 
chẩn nội viện và liên 
viện thống nhất chẩn 
đoán và điều trị theo 
hướng lao màng não
-An thần, thở máy
-KS: Rocephin+ 
levofloxacin
-Dexamethason 
-Hồi sức tích cực.
-Tìm và loại trừ các 
nguyên nhân hôn mê 
khác.
- KS: Tienam 2g/ 
ngày
 Moxifloxacin 
Diễn biến 
từ lúc 
nhập viện
-Diễn biến phù não 
tăng dần, suy hô hấp, 
đã điều trị ổn
Tình trạng viêm màng 
não và nhiễm khuẩn huyết 
rõ.BN đáp ứng điều trị tốt 
(lâm sàng và CLS),không 
biến chứng, ra viện không 
di chứng.
Tình trạng sốc nhiễm 
trùng ổn định dần 
( Lâm sàng và xét 
nghiệm).
Chẩn đoán 
cuối cùng
∆: lao màng não
∆≠: TD Viêm não-
màng não virus
Nhiễm khuẩn huyết + 
viêm màng não mủ do mô 
não cầu nhóm C.
Sốc nhiễm khuẩn 
từ viêm phổi do 
Moracella catarrhalis
Biến 
chứng
-Viêm phổi thở máy 
do Enterobacter spp, 
Klebsiella pneumonia
-Nhiễm trùng chân 
catheter do Candida 
ablicans.
- Nhiễm trùng tiểu do 
Candida ablicans
-Viêm phổi thở 
máy do E.coli, 
Acinetobacter 
baumannii , 
Staphylococcus non- 
coagulase
-Viêm tiết niệu do 
nấm Candida
-Nhiễm trùng chân 
catheterdo tụ cầu.
Di chứng Trạng thái thực vật 
tạm thời sau viêm 
màng não- não do 
lao.
Không Tổn thương não lan 
tỏa do thiếu oxy kéo 
dài, khó hồi phục.
ECG: rối loạn cấu 
trúc và phân bố sóng 
mức độ nặng.
Hiện tại Tình trạng nhiễm 
khuẩn bệnh viện cải 
thiện . Sinh hiệu ổn.
Tập thở qua Sisley, 
nuôi ăn qua sonde.
BN ổn định, không di 
chứng. Ra viện, về đơn vị 
công tác.
Tình trạng nhiễm 
khuẩn bệnh viện cải 
thiện, sinh hiệu ổn. 
còn nằm viện, tập 
thở qua mở khí quản 
và vật lý trị liệu phục 
hồi chức năng các cơ 
quan.
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
105
3. BÀN LUẬN
Chẩn đoán: Phán đoán ban đầu ca 
1&2 có hôn mê nhiễm khuẩn và có HCMN 
nên nghỉ nhiều tới bệnh lý viêm não- màng 
não. Ca 3 có hôn mê nhiễm khuẩn nhưng 
không có HCMN nên không nghỉ tới bệnh 
lý viêm não- màng não mà hôn mê ở đây là 
hậu quả của shock nhiễm khuẩn. Tuy vậy 
cả 3 ca đều được xét nghiệm DNT ngay. 
Đây là một xét nghiệm cực kỳ quan trọng 
có ý nghĩa quyết định chẩn đoán. Và đúng 
như vậy ca 1&2 có kết quả dương tính vi 
trùng học; ca 3 DNT bình thường, cấy máu 
có M.Cataharrlis
Điều trị: cả 3 ca đều được hồi sức 
tích cực: thở máy, an thần, vận mạch + 
kháng sinh đặc hiệu theo đúng phác đồ. 
Tuy nhiên kết quả khác nhau
Ca 2 thoát mê, nhiễm khuẩn thu 
xếp rút NKQ Lâm sàng xét nghiệm về 
bình thường, không biến chứng ra viện 
sau 3 tuần. Có thể lý giải được một là 
do mầm bệnh NMC còn rất nhậy với các 
kháng sinh . Hai là bệnh nhân được điều trị 
sớm ngay từ tuyến trước khi được chỉ đạo 
qua Telemedicine. Ba là được vận chuyển 
nhanh chóng về tuyến có đầy đủ phương 
tiện và nhân lực đáp ứng được nhu cầu cấp 
cứu điều trị.
2 ca còn lại thoát mê chậm phải 
mở khí quản; nhiều biến chứng nhất là 
nhiễm khuẩn bệnh viện: viêm phổi, nhiễm 
trùng tiểu, nhiễm trùng chân catherte.
Lý do dẫn đến nhiều biến chứng 
và di chứng của 2 ca này là hôn mê sâu, 
lâu thoát mê nên nằm lâu phải thở máy dài 
ngày, khi cai được máy vẫn phải thở qua 
mở khí quản. Nhưng lý do hôn mê lâu của 
2 ca lại khác nhau: 
Ca 1 là tổn thương não do lao mà 
vi khuẩn lao thì đáp ứng với thuốc rất chậm 
không thể ngày 1 ngày 2 thấy được kết quả 
ngay chưa kể là tình trạng lao kháng thuốc 
hiện nay khá phổ biến.
Ca 3 không có tổn thương não do 
NKH M.Cataharrlis mà do shock kéo dài 
(ở tuyến trước ) dẫn tới thiếu Oxy não kéo 
dài.
KẾT LUẬN
Qua 3 trường hợp trên cho thấy 
NTTKTW biểu hiện đa dạng, tuy nhiên 
triệu chứng gợi ý là sốt, đau đầu và các 
rối loạn thần kinh đi kèm. Khi tiếp nhận 
bệnh nhân với các triệu chứng nghi ngờ, 
cần phải nghĩ đến NTTKTW để chẩn đoán 
hoặc loại trừ bệnh. Chẩn đoán dựa vào dịch 
tễ, lâm sàng, MRI sọ não, và chọc dịch não 
tủy để phát hiện các biến đổi bất thường 
cũng như căn nguyên. Bệnh đòi hỏi điều 
trị tích cực, phối hợp nhiều chuyên khoa, 
thời gian điều trị dài, quá trình điều trị xảy 
ra nhiều biến chứng. Bệnh nhân có thể hồi 
phục hoàn toàn, tuy nhiên bệnh vẫn có thể 
để lại di chứng nặng nề về sau với tỉ lệ cao. 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019
106
Kiến nghị:
Mọi ca nhiễm trùng có biểu hiện 
TKTW đều phải xét nghiệm DNT để xác 
định có nhiễm trùng ở hệ thần kinh hay 
không.
Xác định VSV trong DNT mang 
tính quyết định điều trị nên cần phát triển 
đáp ứng được yêu cầu của lâm sàng.
Phối kết hợp giữa các khoa phòng, 
các bệnh viện, tuyến trước- tuyến sau giúp 
cho chẩn đoán sớm, chính xác; đi đến điều 
trị kịp thời.
Công tác phòng chống nhiễm 
trùng bệnh viện là vấn đề cấp thiết phải 
tăng cường nhất là những đối tượng bệnh 
nhân nằm lâu, thở máy tại ICU 
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Bệnh học Truyền nhiễm (2008), 
Học viện Quân y
2. Bệnh học truyền nhiễm (2008), 
Đại học y dược Tp HCM
3. Harrison’s Principle of Internal 
Medicin (2005), 16 th Ed.
4. Rosen’s Emergency Medicine 
(2010), 7 th Ed.
5. Lecture notes on Tropical 
Medicin (2009), 6 th Ed.
Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán bệnh lý nhiễm trùng có biểu hiện TKTW:
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
107