Nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn kháng thuốc ở người có tình trạng miễn dịch bình thường: ước lượng nguy cơ nhiễm các tác nhân PES

Hoâ haáp soá 11/2017
30
Dịch:
NGUY CƠ VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN KHÁNG THUỐC Ở 
NGƯỜI CÓ TÌNH TRẠNG MIỄN DỊCH BÌNH THƯỜNG: ƯỚC 
LƯỢNG NGUY CƠ NHIỄM CÁC TÁC NHÂN PES
Dịch từ:
Bài nghiên cứu: Risk factors for drug-resistant pathogens in immunocompetent patients with 
pneumonia: Evaluation of PES pathogens
Tác giả: Tadashi Ishida, Akihiro Ito, Yasuyoshi Washio, Akio Yamazaki, Maki Noyama, Fumiaki 
Tokioka, Machiko Arita
Dept. of Respiratory Medicine, Kurashiki Central Hospital, Ohara Memorial Kurashiki Central 
Healthcare Foundation, Kurashiki, Japan
Đăng trên: J Infect Chemother 23 (2017) 23-28
TS.BS NGUYỄN VĂN THÀNH 
PCT. Hội lao và Bệnh phổi VN
e-mail: [email protected]
Tóm tắt:
Đặt vấn đề: Chữ viết tắt mới, PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae extended spectrum 
beta-lactamase positive và methicillin-resistant Staphylococcus aureus) vừa được đề xuất gần đây để xác 
định các tác nhân gây bệnh kháng thuốc trong viêm phổi cộng đồng.
Mục tiêu: Lượng giá nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn kháng thuốc trên người miễn dịch bình thường 
và xác định vai trò của PES.
Phương pháp: Phân tích hồi cứu bằng một nghiên cứu mô tả tiến cứu trên những bệnh nhân miễn dịch 
bình thường bị viêm phổi từ tháng 3/2009 tới tháng 6/2015. Chúng tôi làm rõ các yếu tố nguy cơ nhiễm 
vi khuẩn nhóm PES.
Kết quả: Trên 1559 bệnh nhân, chẩn đoán căn nguyên được xác định ở 705 cas (45,2%). PES xác 
định được ở 51 cas (7,2) bệnh nhân, với 53 lần phân lập PES (P. aeruginosa, 34; ESBL-positive 
Enterobacteriaceae, 6; và MRSA, 13). Bệnh nhân nhiễm PES có khuynh hướng thất bại trị liệu ban đầu, 
tái nhập viện sau 30 ngày và kéo dài thời gian điều trị trong bệnh viện. Phân tích hồi quy đa biến cho 
thấy giới nữ (adjusted odds ratio [AOR] 1.998, 95% confidence interval [CI] 1.047-3.810), tiền sử nhập 
viện trong 90 ngày (AOR 2.827, 95% CI 1.250-6.397), tình trạng nhập viện nặng (AOR 2.380, 95% CI 
1.047-5.413) và ăn qua xông (AOR 5.808, 95% CI 1.813-18.613) là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với 
nhiễm PES. Phân tích ROC cho thấy diện tích dưới đường cong là 0,66 (95% CI 0.577-0.744).
Kết luận: Chúng tôi tin rằng định nghĩa PES là một mô tả thích hợp cho các vi khuẩn kháng thuốc đối 
với viêm phổi cộng đồng trên người có tình trạng miễn dịch bình thường. Tần suất PES là khá thấp. Tuy 
nhiên, sự nhận biết các tác nhân này là quan trọng vì chúng có thể gây ra viêm phổi khó điều trị và cần 
điều trị bằng các kháng sinh khác. 
31
Hoâ haáp soá 11/2017
DÒCH
1. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Viêm phổi gây ra bởi vi khuẩn kháng thuốc (drug-resistant pathogens, DRPs) trước đây được 
xếp vào nhóm viêm phổi bệnh viện (HAP). Trong những năm gần đây, vi khuẩn gây bệnh 
kháng thuốc xuất hiện ở cộng đồng do việc mở rộng hệ thống chăm sóc sức khỏe và điều trị. 
Vào năm 2005, trong tài liệu hướng dẫn chung giữa ATS và IDSA, một phân loại viêm phổi 
mới đã được đề xuất (1). Các bản guideline của ATS/IDSA cho rằng tất cả bệnh nhân HCAP 
nên được điều trị kháng sinh kinh nghiệm hướng tới DRPs. Tuy nhiên, có một số hạn chế đã 
phát sinh khi xem xét định nghĩa HCAP, các vấn đề bao gồm: các yếu tố xác định (các biến, 
variables) HCAP khác nhau giữa các quốc gia, khác nhau trong việc dự đoán giữa các tác 
nhân vi sinh kháng thuốc (MDRs) và ý niệm HCAP có thể đưa đến điều trị quá mức kháng 
sinh ở một số trường hợp (2,3). 
 Gần đây, Prima và cs đã đề xuất khái niệm viết tắt PES (Pseudomonas aeruginosa, 
Enterobacteriaceae extended-spectrum beta-lactamase-positive và methicillin resistant 
Staphylococcus aureus), các vi khuẩn gây bệnh có yêu cầu điều trị kháng sinh khác với viêm 
phổi cộng đồng (CAP) thông thường bao gồm cả những trường hợp viêm phổi ở nhà dưỡng 
lão (4). Các tác giả cũng đã định nghĩa các yếu tố nguy cơ nhiễm PES.
 Mục tiêu của nghiên cứu là lượng giá nguy cơ nhiễm PES trên bệnh nhân viêm phổi có 
miễn dịch bình thường bằng các so sánh đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị so với bệnh 
nhân không nhiễm PES và trên cơ sở này sẽ xác định nguy cơ nhiễm PES trên bệnh nhân 
của chúng tôi.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Quần thể nghiên cứu và thu thập dữ liệu: 
Chúng tôi tiến hành phân tích hồi cứu bằng một nghiên cứu mô tả tiến cứu trên những bệnh 
nhân viêm phổi có tình trạng miễn dịch bình thường, tuổi từ 16 trở lên, vào viện điều trị tại 
bệnh viện Kurashiki Central (1150 giường) từ tháng 3/2009 đến tháng 6/2015. 
 Nghiên cứu được phê duyệt bởi hội đồng đạo đức bệnh viện Kurashiki Central. Biên bản 
thỏa thuận tham gia nghiên cứu (CF) được thu nhận từ tất cả bệnh nhân ngay từ lúc nhập viện. 
Viêm phổi được chẩn đoán bằng sự hiện diện của hình ảnh thâm nhiễm mới trên Xquang 
ngực và các triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính như ho, sốt, đau ngực, khạc đàm, khó 
thở. Chúng tôi loại trừ những trường hợp viêm phổi bệnh viện (HAP), những bệnh nhân đã 
được điều trị corticosteroids trước đó (tương đương ≥ 10mg pretnisolone/ngày), những bệnh 
nhân đang trị liệu thuốc ức chế miễn dịch, những bệnh nhân ung thư, những bệnh nhân HIV 
hoặc lao đang hoạt động. Những bệnh nhân sống ở nhà dưỡng lão hay đang sử dụng các dịch 
vụ chăm sóc y tế mở rộng được đưa vào nghiên cứu nếu được đánh giá là tình trạng miễn dịch 
bình thường. Các dữ liệu dân số, lâm sàng ban đầu (baseline) của tất cả bệnh nhân đều được 
ghi nhận ngay từ nhập viện. Dữ liệu bao gồm: tuổi, giới, hút thuốc lá, sử dụng rượu, sống ở 
nhà dưỡng lão, bệnh đồng mắc, sử dụng kháng sinh trước đó, ăn qua xông, tình trạng tiếp 
xúc (performance status), đánh giá theo Eastern Cooperative Oncology Group criteria (5) cùng 
Hoâ haáp soá 11/2017
32
TOÅNGDÒCH
với các dấu hiệu sinh tồn, mức độ nặng viêm phổi, xét nghiệm, SpO
2
 hoặc khí máu động mạch, 
Xquang ngực, xét nghiệm vi sinh và kết cục lâm sàng. Kết cục lâm sàng được đánh giá bằng 
sống vào ngày 30 hoặc xuất viện trong 30 ngày. Thất bại điều trị ban đầu được định nghĩa bằng 
tử vong trong lúc đang điều trị, thay đổi trị liệu ban đầu do không đáp ứng. Tái phát được định 
nghĩa bằng tái nhập viện những trường hợp xuất viện. Xác định mức độ nặng CAP bằng thang 
điểm PSI (6). Tất cả các biến đều được so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân PES và không PES.
2.2. Xét nghiệm vi sinh:
Cấy máu được thực hiện trên tất cả bệnh nhân ngay khi nhập viện. Nếu bệnh nhân có khạc 
đàm, đàm nhuộm Gram và cấy định lượng. Chất lượng đàm được đánh giá bằng nhuộm Gram 
với nhiều bạch cầu (>25 trên quang trường 100) và ít tế bào biểu mô. Vi khuẩn cấy phải mọc 
mạnh với ngưỡng đánh giá dương tính là 107cfu/mL. Những trường hợp mọc yếu hơn (105, 
106 cfu/mL) cũng được xem là dương tính nếu vi khuẩn cấy phù hợp với vi khuẩn nhuộm Gram. 
(Tác giả trình bày chi tiết các kỹ thuật vi sinh để xác định Streptococcus pneumoniae, Legionella 
pneumophila, Chlamydophila pneumoniae, M. pneumoniae C. Pneumoniae, MRSA, ESBL (+) 
Enterobacteriaceae. Dịch giả không dịch phần này.)
2.3. Phân tích thống kê:
Dữ liệu được phân tích bằng phiên bản 9.3 SAS institute Inc., Cary, NC, U.S.A.). Test chi-
square được sử dụng để so sánh biến phân loại, test Fisher’s exact được sử dụng để so sánh 
biến khi dưới 10 điểm (data points) cho mỗi thông số. Test Student’s t không bắt cặp hoặc test 
ManneWhitney U được sử dụng để so sánh cho các biến liên tục. P value < 0.05 được xem là 
có ý nghĩa thống kê.
 Nguy cơ nhiễm khuẩn PES được phân tích bằng phép hồi quy logistic. Tất cả các biến có giá 
trị p < 0.25 khi phân tích đơn biến đều được đưa vào phân tích đa biến. OR và 95% CI được xem 
xét. Chúng tôi cũng xác định AUC trên phân tích ROC bằng các biến nguy cơ PES sau phân 
tích hồi quy đa biến.
Bảng 1. Đặc điểm ban đầu bệnh nhân PES và không PES
33
Hoâ haáp soá 11/2017
DÒCH
Bảng 3. Kết quả xét nghiệm vi sinh
Bảng 2. Ghi nhận lâm sàng khi nhập viện trên hai nhóm PES và không PES
3. KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm bệnh nhân: Tổng cộng có 1.559 bệnh nhân được xem xét trong giai đoạn 
nghiên cứu. Trong đó có 705 bệnh nhân có chẩn đoán xác định vi sinh. Trong số 705 bệnh 
nhân, 170 bệnh nhân có các tiêu chuẩn HCAP. Đặc điểm ban đầu bệnh nhân nhóm PES và 
không PES được thể hiện trong bảng 1.
 Bệnh nhân nhóm PES già hơn, ít nam giới hơn, hút thuốc lá ít hơn so với nhóm không PES 
nhưng nhiều hơn ở các thông số vừa xuất viện trong 30 ngày, dãn phế quản, ăn qua xông, tình 
trạng tiếp xúc kém (PS 3-4). Các đánh giá lâm sàng khi vào viện thể hiện ở bảng 2. 
Tỷ lệ có rối loạn định hướng, huyết áp thấp, giảm oxy máu không khác biệt giữa hai nhóm. Xét 
nghiệm cho thấy thiếu máu gặp nhiều hơn ở nhóm PES. Nhiễm khuẩn máu gặp ở 6 bệnh nhân 
PES và 56 bệnh nhân không PES, không khác biệt có ý nghĩa. 
3.2. Kết quả phân bố vi khuẩn gây bệnh: 
Hoâ haáp soá 11/2017
34
TOÅNGDÒCH
Bảng 5. Kết quả hồi quy logistic đa biến nguy cơ nhiễm PES
Vi khuẩn gây bệnh phân lập được trên 705 bệnh nhân, bảng 3. Streptococcus pneumoniae là 
vi khuẩn gây bệnh phân lập được nhiều nhất. Đa tác nhân gây bệnh thấy trên 108 bệnh nhân 
(15.3%). 
 Trên tổng số 51 bệnh nhân (7.2%) viêm phổi do PES và 53 lần phân lập được vi khuẩn 
PES (P.aeruginosa: 34; ESBL (+) Klebsiella pneumoniae: 3; ESBL(+) Escherichia coli: 3; 
và MRSA: 13). Có 2 bệnh nhân có đồng thời 2 vi khuẩn PES (P. aeruginosa + MRSA; K. 
pneumoniae + MRSA). Ở nhóm PES, 27 bệnh nhân (52.9%) có tiêu chuẩn HCAP. 
3.3. Điều trị kháng sinh:
Tất cả bệnh nhân đều được điều trị kháng sinh kinh nghiệm ngay khi nhập viện theo hướng dẫn 
của JRS (7,8). Trong số bệnh nhân PES, penicillin + kháng beta-lactamase được chỉ định nhiều 
nhất, ở 36 bệnh nhân (70.6%). Kết hợp kháng sinh được chỉ định trong 8 bệnh nhân (15.7%). 17 
bệnh nhân (33.3%) được điều trị bao vây PES. Các kháng sinh hàng thứ 2 được thay đổi hoặc 
công với thuốc hàng thứ nhất dựa trên các kết quả nuôi cấy hoặc lâm sàng ở 23 bệnh nhân PES 
(45.1%). Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân được điều trị kháng sinh thỏa đáng (adequate) và không là 
5.9% và 8.8%, không có sự khác biệt có ý nghĩa (p=0.854).
3.4. Kết cục lâm sàng: 
Bảng 4 thể hiện chi tiết kết cục lâm sàng ở cả hai nhóm. Tỷ lệ thất bại điều trị cao hơn ở nhóm 
PES (p=0.01) nhưng tử vong 30 ngày không có sự khác biệt có ý nghĩa (p=0.487). Nhóm PES 
có tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày cao hơn (p=0.009) và ngày điều trị bệnh viện dài hơn 
(p<0.001). 
3.5. Yếu tố nguy cơ PES:
Bảng 4. Kết cục lâm sàng ở 2 nhóm PES và không PES
a. Tử vong với điều trị ban đầu hoặc phải thay đổi điều trị bằng kháng sinh khác do đáp ứng kém với trị liệu ban đầu
35
Hoâ haáp soá 11/2017
DÒCH
và cho 7 yếu tố theo PES score là 0.606 (95% CI 0.524-0.678).
 4. BÀN LUẬN
Thời gian gần đây, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để khảo sát yếu tố nguy cơ viêm phổi 
do các vi khuẩn kháng thuốc. Tuy nhiên, mỗi nghiên cứu tập trung theo cách khác nhau vào vi 
khuẩn kháng thuốc. Thí dụ Shorr và cs tập trung xác định MRSA P. Aeruginosa và ESBL (+) 
Enterobacteriaceae và xây dựng thang điểm sử dụng các yếu tố: vừa nhập viện, ở nhà dưỡng 
lão lâu, nhập ICU và lọc thận (9). Aliberti và cs lại xác định vi khuẩn đa kháng gồm MRSA, 
P. aeruginosa đa kháng, Stenotrophomonas maltophilia, vancomycin-resistant Enterococcus, 
Acinetobacter baumannii, và ESBL (+) Enterobacteriaceae và xây dựng thang điểm khác bằng 
các yếu tố nguy cơ: suy thận mạn, vừa nhập viện, sống ở nhà dưỡng lão, bệnh mạch não, tiểu 
đường, COPD, vừa mới sử dụng kháng sinh, suy giảm miễn dịch, chăm sóc vết thương tại nhà, 
trị liệu tĩnh mạch tại nhà (10,11). Shindo và cs xác định các vi khuẩn gây CAP kháng thuốc, gồm 
MRSA, P. Aeruginosa và ESBL (+) Enterobacteriaceae và thang điểm 6 yếu tố nguy cơ: vừa 
nhập viện, suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh trước đó, sử dụng PPI, ăn qua xông, nằm tại 
giường và cho rằng giá trị dự đoán vi khuẩn MDR của thang điểm 6 yếu tố là tốt hơn so với 2 
thang điểm trên(12). Maruyama và cs xác định các vi khuẩn kháng thuốc MRSA, P. aeruginosa, 
A. baumannii, ESBL (+) Enterobacteriaceae và phân tích những bệnh nhân HCAP bằng cách 
sử dụng các yếu tố nguy cơ dựa trên định nghĩa của Brito và cs (13): vừa sử dụng kháng sinh, 
vừa nhập viện, tình trạng chức năng kém, và suy giảm miễn dịch (14). Tuy nhiên, đối tượng 
nghiên cứu của các nghiên cứu này cũng bao gồm cả HCAP cùng với các trường hợp có suy 
giảm miễn dịch. 
 Gần đây, ở châu Âu có nhiều ý kiến không chấp nhận ý niệm HCAP. Người ta cho rằng 
định nghĩa HCAP có thể làm cho việc điều trị kháng sinh quá mức cần thiết, ý niệm về 
Hình 1. Đường cong ROC cho 4 yếu tố (liền nét) và 
cho 7 yếu tố theo PES score (đường đứt khúc)
Bằng phân tích đơn biến, 10 yếu tố nguy cơ 
PES có giá trị p <0.25 được đưa vào phân tích 
đa biến. Có 4 biến sau đây được xem là các 
yếu tố dự đoán độc lập nhiễm PES (bảng 5): 
Giới nữ (AOR 1.998, 95% CI 1.047-3.810, 
p=0.036); Vừa nhập viện trong 90 ngày (AOR 
2.827, 95% CI 1.250-6.397, p=0.013); Tình 
trạng tiếp xúc kém (PS 3 hoặc 4) (AOR 2.380, 
95%CI 1.047-5.413, p=0.039); và Ăn qua xông 
(AOR 5.808, 95% CI 1.813-18.613, p=0.003).
Hình 1 thể hiện đường cong ROC của giá trị 
dự đoán 4 yếu tố trong nghiên cứu và 7 yếu 
tố theo PES score như đề nghị của Prina và cs 
(bao gồm: tuổi từ 65, giới nam, điều trị kháng 
sinh trước đó, bệnh hô hấp mạn tính, bệnh 
thận, giảm tri giác, nhiệt độ > 37.80C). AUC 
cho 4 yếu tố là 0.660 (95% CI 0.577-0.744) 
Hoâ haáp soá 11/2017
36
TOÅNGDÒCH
HCAP không xác định được chính xác vi 
khuẩn gây bệnh kháng thuốc và định nghĩa 
bao gồm cả những người suy giảm miễn 
dịch (2,3,15,16). Mặt khác, cũng đã có thông 
báo rằng kết cục không tốt trong HCAP 
không bị ảnh hưởng bởi vi khuẩn kháng 
thuốc hoặc bởi cách chọn lọc kháng sinh 
mà đúng hơn, nó có liên quan tới tình trạng 
chung của bệnh nhân trong đó bao gồm bệnh 
đồng mắc (17-20). Như vậy, cần phải phân tích 
nguy cơ kháng thuốc trên những người có 
tình trạng miễn dịch bình thường. Đã có một 
số ít nghiên cứu khảo sát nguy cơ chỉ trên 
bệnh nhân CAP. Gần đây, Torres và cs đã 
nghiên cứu trên CAP nhiễm khuẩn máu và 
đưa ra những yếu tố nguy cơ kháng thuốc 
của các vi khẩn gây bệnh (S.pneumoniae 
đa kháng, MRSA, P. aeruginosa, và ESBL 
(+) Enterobacteriaceae) như sau: tiền sử 
điều trị kháng sinh, C-reactive protein 
<22.2 mg/dL, và không đau nặng ngực 
(pleuritic pain) (21). Các nghiên cứu gần đây 
ghi nhận rằng không có sự khác biệt về căn 
nguyên vi sinh giữa CAP và HCAP nếu 
bệnh nhân có tình trạng miễn dịch bình 
thường (19, 22, 23). Do vậy, bệnh nhân CAP và 
HCAP nếu có tình trạng miễn dịch bình 
thường đã được đưa vào nghiên cứu của 
chúng tôi. Chúng tôi xem xét khả năng kháng 
thuốc của vi khuẩn gây bệnh trong nhóm 
bệnh nhân này. Trong nghiên cứu của chúng 
tôi, tần suất PES ở người có miễn dịch bình 
thường không cao (7,5%), và tần suất từng 
loại là giống với nghiên cứu của Prina và cs, 
chúng tôi chỉ phát hiện một số ít trường hợp 
viêm phổi do ESBL (+) Enterobacteriaceae. 
Tuy nhiên, vi khuẩn kháng thuốc khác PES 
là hiếm trong nghiên cứu này. Như vậy, có 
thể xác định rằng ở người có tình trạng miễn 
dịch bình thường, định nghĩa PES như là vi 
khuẩn kháng thuốc đối với các kháng sinh 
thông thường là không phù hợp (ineffective). 
Prina và cs thông báo rằng PES kết hợp độc 
lập với tử vong 30 ngày. Mặt khác, trong 
nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác 
biệt về mức độ nặng của viêm phổi và tử 
vong 30 ngày giữa 2 nhóm PES và không 
PES. Tuy nhiên, ở nhóm PES có tăng tỷ lệ 
thất bại trị liệu ban đầu và tăng kéo dài thời 
gian nằm viện, điều này cho thấy rằng CAP 
do PES nên được xem là khó trị (refractory).
 Những yếu tố nguy cơ PES được phân 
tích trong hồi quy đa biến cho thấy có sự khác 
biệt đáng kể so với kết quả của nghiên cứu 
Prina trước đó. Giới nữ chiếm chủ yếu, trong 
khi tuổi không có ý nghĩa trong nghiên cứu 
của chúng tôi. Các bệnh đồng mắc và việc 
sử dụng kháng sinh trước đó cũng không có 
ý nghĩa trong khi vừa nhập viện trong thời 
gian gần đây lại là yếu tố nguy cơ. Điều đáng 
ghi nhận rằng, trong nghiên cứu của chúng 
tôi, tình trạng giảm tiếp xúc là yếu tố nguy 
cơ độc lập. Trên 50% số bệnh nhân PES 
trong nghiên cứu của chúng tôi thỏa mãn các 
tiêu chuẩn HCAP. Nhưng bệnh nhân có tình 
trạng miễn dịch bình thường nhưng họ có tình 
trạng toàn thân kém, cùng với tình trạng ăn 
qua xông, được xem là nhậy cảm với nhiễm 
PES. Chúng ta biết là hít là nguy cơ cao kết 
hợp với PES, nhất là khi tình trạng ý thức 
kém(24,25). Nhiều bệnh nhân viêm phổi hít 
bị viêm phổi tái phát và cần điều trị kháng 
sinh nhiều lần và việc này là nguyên nhân 
của nhiễm PES. Trong nghiên cứu trước đây, 
khi chúng tôi khảo sát yếu tố lâm sàng của 
viêm phổi ở bệnh nhân phải nằm tại giường 
(PS 3,4), 6,9% các trường hợp là do PES (26). 
Nhận định này tỏ ra là tùy thuộc vào sự khác 
nhau của đối tượng nghiên cứu cần nhắm tới ở 
hai nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi và 
của Prina đều là nghiên cứu cohorts đơn trung 
tâm, kết quả có thể chỉ phản ánh đặc điểm của 
riêng một đơn vị y tế. Trong nghiên cứu của 
37
Hoâ haáp soá 11/2017
DÒCH
chúng tôi, số bệnh nhân già nhiều (tuổi trung 
bình 74.8), phản ánh tuổi trong xã hội Nhật 
Bản, là những người thể hiện tình trạng tri 
giác kém. Tuy nhiên, AUC cả của hai nghiên 
cứu của chúng tôi và PES score đều thấp. Như 
vậy, chúng tôi cần phải phân tích tiếp theo về 
nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc. 
 Nghiên cứu của chúng tôi có một số 
hạn chế. Thứ nhất, như đã đề cập ở trên, 
đây là nghiên cứu đơn trung tâm và có thể 
có sai lệch về dân số. Thứ hai, có khả năng 
vi khuẩn PES phân lập được không phải là 
vi khuẩn gây bệnh mà chỉ là vi khuẩn quần 
tập (colonize) mặc dù đã lấy ngưỡng định 
lượng xác định cao. Chúng tôi đã xác định vi 
khuẩn gây bệnh bằng các tiêu chuẩn vi trùng 
học chặt chẽ. Tuy nhiên, chúng tôi luôn cho 
rằng khó để kết luận rằng vi khuẩn phân lập 
được là tác nhân gây bệnh trên bệnh nhân 
HCAP (27). Đã có thông báo rằng nhiễm 
khuẩn đường thở tái diễn đưa đến sự quần tập 
(colonization) P.aeruginosa hoặc MRSA ở 
đường hô hấp dưới (28). Thứ ba, tần suất gặp PES, 
nhất là ESBL (+) Enterobacteriaceae là tương 
đối thấp trên bệnh nhân có tình trạng miễn dịch 
bình thường, như vậy chúng tôi không thể phân 
tích nguy cơ cho từng vi khuẩn riêng biệt. Thứ 
4, chúng tôi không thể phân tích tác động của 
việc điều trị kháng sinh trước đó bởi vì chúng 
tôi không có thông tin cụ thể về việc chỉ định 
kháng sinh của bác sỹ trước đó. 
 Để kết luận, chúng tôi tin rằng là thích hợp 
để xác định PES như là tác nhân kháng thuốc 
trên bệnh nhân có tình trạng miễn dịch bình 
thường. Viêm phổi do PES là khó trị mặc dù 
tần suất thấp. Sự thận trọng cần được lưu ý 
trong điều trị đối với viêm phổi do PES, nhất 
là khi bệnh nhân có tình trạng tiếp xúc kém 
hoặc ăn qua xông. 
Mâu thuẫn lợi ích: Tadashi Ishida nhận tiền 
thù lao từ Pfizer Japan Inc. Các tác giả khác 
không có mâu thuẫn lợi ích cần khai báo.
Nghiên cứu này không nhận bất kỳ một tài 
trợ nào từ các cơ quan công cộng, thương mại 
hoặc các bộ phận phi lợi nhuận. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO: 
1. The American Thoracic Society and the Infectious 
Diseases Society of America. Guidelines for the 
management of adults with hospital-acquired, 
ventilatorassociated, and healthcare-associated 
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 
171:388-416.
2. Ewig S, Welte T, Chastre J, Torres A. Rethinking 
the concepts of communityacquired pneumonia and 
health-care-associated pneumonia. Lancet Infect 
Dis 2010;10:279e87.
3. Ewig S, Welte T, Torres A. Is healthcare-associated 
pneumonia a distinct entity needing specific 
therapy? Curr Opin Infect Dis 2012; 25:166-75.
4. Prina E, Ranzani OT, Polverino E, Cill_oniz C, 
Ferrer M, Fernandez L, et al. Risk factors associated 
with potentially antibiotic-resistant pathogens in 
community-acquired pneumonia. Annals ATS 2015; 
12:153-60.
5. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis 
TE, McFadden ET, et al. Toxicity and response 
criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. 
Am J Clin Oncol 1982; 5:649-55.
6. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld 
LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-
risk patients with community-acquired pneumonia. 
N Engl J Med 1997; 336:243-50.
7. The Japanese Respiratory Society. Guidelines for 
the management of adult community-acquired 
pneumonia. Tokyo: The Japanese Respiratory 
Society; 2007 [in Japanese].
8. The Japanese Respiratory Society. Guidelines 
for the management of nursing and healthcare-
associated pneumonia. Tokyo: The Japanese 
Respiratory Society; 2011 [in Japanese].
9. Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, Kan J, Hobans 
A,	Hoffman	J,	et	al.	Validation	of	a	clinical	score	for	
assessing the risk of resistant pathogens in patients 
with pneumonia presenting to the emergency 
department. Clin Infect Dis 2012; 54:193-8.
10. Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, Cosentini 
R, Brambilla AM, Seghezzi S, et al. Stratifying 
risk factors for multidrug-resistant pathogens in 
hospitalized patients coming from the community 
with pneumonia. Clin Infect Dis 2012; 54:470-8.
Hoâ haáp soá 11/2017
38
TOÅNGDÒCH
11. Aliberti S, Cilloniz C, Chalmers JD, Zanaboni AM, 
Cosentini R, Tarsia P, et al. Multidrug-resistant 
pathogens in hospitalized patients coming from 
the community with pneumonia: a European 
perspective. Thorax 2013; 68: 997-9.
12. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa 
M, Shiraki A, et al. Risk factors for drug-
resistant pathogens in community-acquired and 
healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit 
Care Med 2013; 188:985-95.
13.	Brito	 V,	 Niederman	 M.	 Healthcare-associated	
pneumonia is a heterogeneous disease, and all 
patients do not need the same broad-spectrum 
antibiotic therapy as complex nosocomial 
pneumonia. Curr Opin Infect Dis 2009; 22: 316-25.
14. Maruyama T, Fujisawa T, Okuno M, Toyoshima 
H, Tsutui K, Maeda H, et al. A new strategy for 
healthcare-associated pneumonia: a 2-year 
prospective multicenter cohort study using risk factors 
for multidrug-resistant pathogens to select initial 
empiric therapy. Clin Infect Dis 2013; 57:1373-83.
15. Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Healthcare-
associated pneumonia does not accurately identify 
potentially resistant pathogens: a systematic review 
and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014; 58:330-9.
16. Kett DH, Cano E, Quartin AA, Mangino JE, Zervos 
MJ, Peyrani P, et al. Implementation of guidelines 
for management of possible multidrug-resistant 
pneumonia in intensive care: an observational, 
multicentre cohort study. Lancet Infect Dis 2011; 
11:181-9.
17.	Grenier	 C,	 P_epin	 J,	 Nault	 V,	 Howson	 J,	
Fournier X, Poirier MS, et al. Impact of guideline-
consistent therapy on outcome of patients with 
healthcareassociated and community-acquired 
pneumonia. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 
1617-24.
18. Carratal_a J, Mykietiuk A, Fernabdez-Sabe N, 
Su_arez	 C,	 Dorca	 J,	 Verdaguer	 R,	 et	 al.	 Health	
care-associated pneumonia requiring hospital 
admission: epidemiology, antibiotic therapy and 
clinical outcomes. Arch Intern Med 2007; 167: 
1393-9.
19. Wunderlink RG. Community-acquired pneumonia 
versus healthcareassociated pneumonia: the 
returning pendulum. Am J Respir Crit Care Med 
2013; 188:896-8.
20. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa 
M, Goto Y, et al. Risk factors for 30-day mortality 
in patients with pneumonia who receive appropriate 
initial antibiotics: an observational cohort study. 
Lancet Infect Dis 2015; 15: 1055-65.
21. Torres A, Cilloniz C, Ferrer M, Gabarrus A, Polverino 
E,	 Villegas	 S,	 et	 al.	 Bacteraemia	 and	 antibiotic-
resistant pathogens in community acquired 
pneumonia: risk and prognosis. Eur Respir J 2015; 
45:1353-63.
22. Polverino E, Torres A, Menendez R, Cilloniz C, 
Valles	JM,	Capelastegui	A,	et	al.	Microbial	aetiology	
of healthcare-associated pneumonia in Spain: a 
prospective, multicenter case-control study. Thorax 
2013; 68:1007-14.
23. Woodhead M. Pneumonia classification and 
healthcare-associated pneumonia: a new avenue 
or just a cul-de-sac? Thorax 2013; 68:985-6.
24. Teramoto S, Kawashima M, Komiya K, Shoji S. 
Health-care-associated pneumonia is primarily due 
to aspiration pneumonia. Chest 2009; 136:1702-3.
25. Pick N, McDonald A, Bennett N, Litsche M, Dietsche 
L, Legerwood R, et al. Pulmonary aspiration in 
a long-term care setting: clinical and laboratory 
observations and analysis of risk factors. J Am 
Geriatr Soc 1996; 44:763-8.
26. Ishida T, Tachibana H, Ito A, Ikeda S, Furuta 
K, Nishiyama A, et al. Clinical characteristics of 
pneumonia in bedridden patients receiving home 
care; a 3-year prospective observational study. J 
Infect Chemother 2015; 21:587-91. 
27. Ishida T, Tachibana H, Ito A, Yoshioka H, Arita M, 
Hashimoto T. Clinical characteristics of nursing 
and healthcare-associated pneumonia: a Japanese 
variant of healthcare-associated pneumonia. Intern 
Med 2012; 51:2537-44.
28. Angrill J, Aguisti C, Celis RD, Fiella X, Rano A, Elena 
M, et al. Bronchial inflammation and colonization in 
patients with clinically stable bronchiectasis. Am J 
Respir Crit Care Med 2001; 164:1628-32.