Nguy cơ suy thận cấp sau phẫu thuật bắc cầu chủ-Vành trên bệnh nhân có hội chứng cung lượng tim thấp chu phẫu: một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu

23
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
Nguy cơ suy thận cấp sau phẫu thuật bắc cầu 
chủ-vành trên bệnh nhân có hội chứng cung 
lượng tim thấp chu phẫu: một nghiên cứu đoàn 
hệ hồi cứu
Nguyễn Văn Khánh*, Phạm Nguyễn Vinh**
*	BV.	Tim	Tâm	Đức.	E-mail:	[email protected].	ĐT:0986501171
**	ĐH.Y	Khoa	Phạm	Ngọc	Thạch,	BV.Tim	Tâm	Đức.	E-mail:	[email protected];	
	ĐT:	0903928982
Tóm tắt
Đặt vấn đề:	Suy	 thận	cấp	sau	phẫu	thuật	bắc	cầu	chủ-vành	là	một	 trong	những	biến	chứng	
thường	gặp,	làm	tăng	tử	vong,	tăng	thời	gian	nằm	viện,	tăng	chi	phí	điều	trị.3,4,6,7	Các	yếu	tố	
liên	quan	đế	suy	thận	cấp	sau	phẫu	thuật	bắc	cầu	chủ-vành	bao	gồm	thời	gian	tuần	hoàn	ngoài	
cơ	thể	kéo	dài,	có	bệnh	lý	mạch	máu	ngoại	biên,	tuổi	lớn	hơn	63,	hội	chứng	cung	lượng	tim	
thấp	chu	phẫu.
Mục tiêu nghiên cứu:	Xác	định	mối	liên	quan	giữa	hội	chứng	cung	lượng	tim	thấp	chu	phẫu	
và	suy	thận	cấp	sau	phẫu	thuật	bắc	cầu	chủ-vành.
Phương pháp nghiên cứu:	Một	nghiên	cứu	đoàn	hệ	hồi	cứu	trên	189	bệnh	nhân	phẫu	thuật	
bắc	cầu	chủ-vành	tại	Bệnh	Viện	Tim	Tâm	Đức	từ	tháng	03	năm	2006	đến	tháng	10	năm	2011.	
Trong	đó	có	91	bệnh	nhân	có	hội	chứng	cung	lượng	tim	thấp	và	98	bệnh	nhân	không	có	hội	
chứng	cung	lượng	tim	thấp.
Kết quả nghiên cứu:	Tỉ	lệ	suy	thận	cấp	sau	mổ	ở	nhóm	có	hội	chứng	cung	lượng	tim	thấp	là	
51,7%	(47/91)	và	ở	nhóm	không	có	hội	chứng	cung	lượng	tim	thấp	là	17,4%	(17/98).	Phân	tích	
hồi	qui	đa	biến	cho	thấy	hội	chứng	cung	lượng	tim	thấp	chu	phẫu	tăng	nguy	cơ	suy	thận	cấp	sau	
mổ	gấp	2,94	lần	so	với	nhóm	không	có	hội	chứng	cung	lượng	tim	thấp	(RR=2,94,	KTC	95%	
1,84-4,69,	p<0,001).
Kết luận:	Hội	chứng	cung	lượng	tim	thấp	chu	phẫu	bắc	cầu	chủ-vành	làm	tăng	nguy	cơ	suy	
thận	cấp	sau	mổ	lên	2,94	lần.
Từ khóa:	Phẫu	thuật	bắc	cầu	chủ-vành,	suy	thận	cấp,	hội	chứng	cung	lượng	tim	thấp.
Summary
Risk of acute renal failure after coronary artery bypass graft surgery in patients 
with perioperative low cardiac output syndrome: a retrospective cohort study
Khanh Nguyen Van *, MD; Vinh Pham Nguyen, Prof **
* Tam Duc Heart Hospital. Email: [email protected]; Tel: 0986501171
** Pham Ngoc Thach Medical University. Tam Duc Heart Hospital Email: phamnguyenvinh@
yahoo.com; Tel: 0903928982
24
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 2, Tháng 05 – 2015
Background: Acute renal failure after coronary artery bypass graft (CABG) surgery is one of the common 
complications. It increased mortality, length of hospital stay and cost of treatment. Risk factors associated 
with acute renal failure after CABG surgery include long cardiopulmonary bypass time, peripheral 
vascular disease, age greater than 63 and low cardiac output syndrome. 
Objective: To determine the relationship between perioperative low cardiac output syndrome and acute 
renal failure after CABG surgery.
Study Design: A retrospective cohort study was conducted at Tam Duc Heart Hospial from March 2006 
to October 2011. Study sample included 189 patients who were done CABG surgery. Among them, 91 
patients had low cardiac output syndrome and 98 patients did not have low cardiac output syndrome.
Results: The incidence of postoperative acute renal failure in the group with low cardiac output 
syndrome was 51.7% (47/91) and in the group without low cardiac output syndrome was 17.4% (17/98). 
Multivariate regression analysis showed that perioperative low cardiac output syndrome increased risk 
of acute renal failure 2.94 times higher than those without low cardiac output syndrome (RR=2.94; 95% 
CI 1.84 – 4.69; p<0.001).
Conclusion: The perioperative low cardiac output syndrome increases the risk of acute renal failure after 
CABG surgery to 2.94 times
Keywords: CABG surgery, acute renal failure, low cardiac output syndrome
Đặt vấn đề 
Suy	thận	cấp	(STC)	sau	phẫu	thuật	bắc	cầu	
chủ-vành	 (BCCV)	 là	một	 trong	những	biến	
chứng	thường	gặp.	Tỉ	lệ	STC	sau	phẫu	thuật	
BCCV	dao	động	từ	3,6%	-	30%.3,5,8,14	Các	yếu	
tố	liên	quan	đến	STC	sau	mổ	bao	gồm	tuần	
hoàn	ngoài	cơ	thể	kéo	dài,	 tuổi	lớn	hơn	63,	
có	bệnh	mạch	máu	ngoại	biên,	có	hội	chứng	
cung	lượng	tim	thấp	(CLTT)	chu	phẫu.12,15,18 
Mục	 tiêu	 nghiên	 cứu	 là	 xác	 định	 mối	 liên	
quan	giữa	hội	chứng	cung	lượng	tim	thấp	và	
STC	sau	phẫu	thuật	BCCV.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Phương	pháp	nghiên	cứu:	đoàn	hệ	hồi	cứu.
	Chọn	tỉ	lệ	STC	ở	nhóm	không	có	và	có	hội	
chứng	 cung	 lượng	 tim	 thấp	 là	 5%	và	 21%,	
độ	mạnh	là	80%	(β=20),	sai	số	loại	1	là	5%	
(α=5%),	với	tỉ	1/1,	cỡ	mẫu	được	tính	ra	mỗi	
nhóm	là	80	trường	hợp	(nhóm	I:	nhóm	có	hội	
chứng	cung	lượng	tim	thấp,	nhóm	II:	nhóm	
không	có	hội	chứng	CLTT).
	 	 	 Bệnh	 nhân	 thỏa	 tiêu	 chuẩn	 chọn	mẫu	 là	
những	trường	hợp	BCCV	không	bị	suy	thận	
cấp	hoặc	chạy	thận	trước	mổ.
	STC	sau	mổ	được	định	nghĩa	dựa	theo	tiêu	
chuẩn	của	Hiệp	Hội	Thận	Học	Quốc	tế	2012	
(KDIGO	2012)11	là	khi	nồng	độ	creatinine/
máu	tăng	50%	so	với	nồng	độ	nền	trước	mổ.
	Hội	chứng	cung	lượng	tim	thấp	sau	BCCV	
được	 chẩn	 đoán	 lâm	 sàng	 khi	 bệnh	 nhân	
cần	dùng	bóng	đối	xung	nội	đông	mạch	chủ	
(BĐXNĐMC)	hoặc	cần	dùng	thuốc	tăng	co	
trên	30	phút	chu	phẫu	để	duy	trì	huyết	áp	tâm	
thu	>	90mmHg	dù	đã	bù	dịch	đầy	đủ	và	điều	
chỉnh	điện	giải	cũng	như	khí	máu	động	mạch.	
Những	bệnh	nhân	dùng	Dopamine	liều	thấp	
(<3	mcg/kg/phút),	hoặc	dùng	thuốc	co	mạch	
đơn	thuần	để	nâng	huyết	áp	không	xem	là	hội	
chứng	CLTT.19	Những	bệnh	nhân	có	huyết	
áp	tâm	thu	thấp	hơn	90mmHg	cũng	xếp	vào	
nhóm	hội	chứng	CLTT	dù	có	hay	không	dùng	
bóng	đối	xung	nội	đông	mạch	chủ	hay	thuốc	
tăng	co.
	Tính	cỡ	mẫu	bằng	phần	mềm	EpiInfo	phiên	
bản	3.5.2.	Nhập	liệu	và	xử	lý	bằng	phần	mềm	
Stata	phiên	bản	12.	Biến	 liên	 tục	biểu	diễn	
bằng:	trung	bình	±	độ	lệch	chuẩn.	Biến	định	
tính	ghi	nhận	bằng	tỉ	lệ	%.	Dùng	phép	kiểm	T	
cho	biến	định	lượng.	So	sánh	biến	định	tính	
bằng	phép	kiểm	χ2,	phân	 tích	đa	biến	bằng	
hồi	qui	Poisson.
25
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
Kết quả
Có	189	bệnh	nhân	được	phẫu	thuật	BCCV	từ	
tháng	03/2006	đến	tháng	10/2011	được	chọn	
vào	 nghiên	 cứu.	Các	 đối	 tượng	nghiên	 cứu	
được	chia	làm	2	nhóm:	nhóm	I	có	hội	chứng	
CLTT	với	91	bệnh	nhân;	nhóm	II	không	có	
hội	chứng	CLTT	với	98	bệnh	nhân.	Kết	quả	
được	phân	tích	như	sau:
	 	 	 Tuổi	 trung	 bình	 là	 63,5	 tuổi,	 giới	 nam	
chiếm	đa	số.	Các	đặc	điểm	của	2	nhóm	được	
tóm	tắt	trong	bảng	1.	Nói	chung,	2	nhóm	gần	
như	 tương	 đồng	 trừ	một	 số	 đặc	 điểm	 như:	
chỉ	phẫu	 thuật	bắc	cầu	chủ-vành,	phân	suất	
tống	máu.	Vì	 thế	 cần	 phân	 tích	 đa	 biến	 để	
khử	nhiễu.
	Phân	tích	đa	biến	cho	thấy	rằng	hội	chứng	
suy	thận	cấp	làm	tăng	nguy	cơ	STC	gấp	2,94	
lần	RR=2,94,	KTC	95%	1,84-4,69	p<0,001.	
Ngoài	ra	phương	trình	đa	biến	còn	cho	thấy	
các	yếu	tố	khác	liên	quan	suy	thận	cấp	là	thời	
gian	tuần	hoàn	ngoài	cơ	thể	dài	hơn	120	phút	
có	 khả	 năng	 gây	 suy	 thận	 cấp	 gấp	 2,1	 lần	
RR=2,1	KTC	 95%	 1,3-3,43	 p=0,002;	 bệnh	
mạch	máu	ngoại	biên	có	khả	năng	tăng	suy	
thận	 cấp	 gấp	 1,69	 lần	 RR=1,69	 KTC	 95%	
1,09-2,59	p=0,018.
Bàn luận
Nhóm	I	có	tỉ	lệ	BCCV	kết	hợp	với	phẫu	thuật	
van	 tim	cao	hơn	nhóm	II.	Sự	kết	hợp	phẫu	
thuật	BCCV	với	phẫu	thuật	van	tim	kéo	theo	
thời	 gian	 tuần	 hoàn	 ngoài	 cơ	 thể	 dài	 hơn.	
Phân	tích	đa	biến	cho	thấy	sự	kết	hợp	BCCV	
và	phẫu	thuật	van	tim	không	làm	tăng	nguy	
cơ	suy	thận	cấp.	Phân	suất	tống	máu	ở	nhóm	
I	cũng	thấp	hơn	nhóm	II.	Tuy	nhiên	phân	tích	
đa	biến	cho	thấy	yếu	tố	này	không	liên	quan	
đến	suy	thận	cấp.
	Theo	kết	quả,	tỉ	lệ	suy	thận	cấp	sau	mổ	trên	
nhóm	II	(nhóm	không	có	hội	chứng	CLTT)	
là	17,4%	(17/98),	trong	khi	đó	tỉ	lệ	suy	thận	
cấp	ở	nhóm	I	(nhóm	có	hội	chứng	CLTT)	là	
51,7%	(47/91).	Phân	tích	đa	biến	cho	thấy	có	
3	yếu	tố	làm	tăng	nguy	cơ	suy	thận	cấp	(bảng	
2).	Như	vậy,	sau	khi	kiểm	soát	các	yếu	tố	gây	
nhiễu	thì	hội	chứng	CLTT	vẫn	còn	làm	tăng	
nguy	cơ	suy	thận	cấp	lên	gấp	2,94	.	Sự	khác	
biệt	này	có	ý	nghĩa	 thống	kê	với	RR=2,94,	
KTC	95%	1,84	–	4,69,	p<0,001.	Một	số	tác	
giả	cũng	cho	kết	quả	đồng	thuận	với	nghiên	
cứu	này.9,13
	Giảm	lưu	lượng	máu	đến	thận	là	con	đường	
bệnh	lý	chung	giảm	độ	lọc	cầu	thận.2	suy	thận	
cấp	 sau	 phẫu	 thuật	 BCCV	 do	 các	 nguyên	
nhân	sau:17,18	huyết	áp	thấp	chu	phẫu,	rối	loạn	
nhịp	tim,	chèn	ép	tim,	thiếu	dịch	nội	mạch,	
chảy	máu,	suy	tim,	tán	huyết,	huyết	khối	và	
chất	 cản	 quang.	 Suy	 chức	 năng	 thận	 do	 hạ	
huyết	áp	thoáng	qua	hoặc	do	thuốc	cản	quang	
thường	hồi	phục	sau	vài	ngày,	tuy	nhiên	một	
số	 trường	hợp	diễn	 tiến	nặng	cần	lọc	 thận.9 
Suy	thận	cấp	do	nguyên	nhân	trước	thân	thì	
một	 khi	 các	 rối	 loạn	 huyết	 động	 được	 cải	
thiện	thì	sự	bài	niệu	được	tái	lập	sau	2-6	giờ.1 
Bảng 1: So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm 
Đặc điểm Nhóm I 
(n=91)
Nhóm II 
(n=98)
Giá 
trị P
Tuổi (năm) 64,8 ± 9,1 62,6 ± 9,4 0,094
Giới (nam) 54(70,3) 63(64,3) 0,377
BMI (kg/m2) 23,4 ± 3,3 24,2 ± 3,2 0,084
NYHA 2 ± 0,6 1,9 ± 0,5 0,09
Phân suất tống 
máu (%)
54 ± 16,4 58,4 ± 13,8 0,046
Độ thanh thải 
creatinine/máu 
(ml/phút)
56,4 ± 18,3 60 ± 16,6 0,15
Bệnh mạch máu 
ngoại vi
20 
(20,4)
16 
(17,6)
0,62
Tăng huyết áp 72 
(79,1)
76 
(77,6)
0,8
Đái tháo đường 26 
(28,6)
40 
(40,8)
0,08
Bệnh 3 nhánh 70 
(76,9)
80 
(81,6)
0,42
Bệnh thân 
chung
33 
(36,3)
36 
(36,7)
0,95
Phẫu thuật bắc 
cầu chủ-vành
65 
(71,4)
91 
(92,9)
<0,001
Thời gian tuần 
hoàn ngoài 
cơ thể (phút)
134 
(109-158)
124 
(110-143)
0,1
26
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 2, Tháng 05 – 2015
	Đây	là	nghiên	cứu	đoàn	hệ	hồi	cứu,	hồ	sơ	
bệnh	án	được	ghi	nhận	rất	đầy	đủ.	Khi	chọn	
đối	 tượng	đã	 loại	 trừ	các	yếu	 tố	có	 thể	gây	
nhiễu,	việc	phân	tích	đa	biến	được	thực	hiện	
để	khử	các	yếu	tố	gây	nhiễu	làm	ảnh	hưởng	
đến	kết	quả	nghiên	cứu.	Có	2	yếu	tố	có	khả	
năng	tăng	nguy	cơ	suy	thận	cấp	là	thời	gian	
tuần	hoàn	ngoài	cơ	 thể	 trên	120	phút	và	có	
bệnh	mạch	máu	 ngoại	 biên	 (bảng	 2).	 Thời	
gian	 tuần	 hoàn	ngoài	 cơ	 thể	 kéo	 dài	 trên	 2	
giờ	làm	tăng	nguy	cơ	suy	thận	cấp	lên	gấp	2	
lần	so	với	nhóm	có	thời	gian	này	ngắn	hơn	
2	giờ	(RR	=	2,11	KTC	95%	1,32-3,38	với	p	
=	0,02).	Kết	quả	nghiên	cứu	của	Keyvan	và	
cộng	sự	12	trên	3500	trường	hợp	phẫu	thuật	
BCCV	cho	 thấy	nguy	cơ	suy	 thận	cấp	 tăng	
lên	1,1	lần	cho	mỗi	15	phút	tuần	hoàn	ngoài	
cơ	thể	(RR	=	1,1	KTC	95%	1,08-1,14	với	p	
<0,001).	Một	 nghiên	 cứu	 khác	 so	 sánh	 hai	
phương	pháp	phẫu	thuật	BCCV	có	tuần	hoàn	
ngoài	cơ	thể	(on	–	pump)	và	không	có	tuần	
hoàn	 ngoài	 cơ	 thể	 (off	 –	 pump)	 trên	 2199	
trường	 hợp,16	 nhóm	 có	 tuần	 hoàn	 ngoài	 cơ	
thể	 tăng	nguy	cơ	suy	thận	cấp	lên	gấp	2,64	
lần	 (	RR	=	2,64	KTC	95%	1,27	–	5,45	với	
p	=0,009).	Như	vậy	tuần	hoàn	ngoài	cơ	thể	
làm	tăng	nguy	cơ	suy	thận	cấp	sau	phẫu	thuật	
BCCV.	 Thời	 gian	 tuần	 hoàn	 ngoài	 cơ	 thể	
càng	dài	thì	càng	tăng	nguy	cơ	suy	thận	cấp.	
Có	nhiều	yếu	tố	ảnh	hưởng	tới	thận	trong	lúc	
tuần	 hoàn	 ngoài	 cơ	 thể	 bao	 gồm	 tưới	máu	
thận	giảm,	phản	ứng	viêm	toàn	thân	khi	tiếp	
xúc	với	màng	trao	đổi	khí	nhân	tạo,	vi	huyết	
khối.	Tất	cả	những	yếu	tố	này	làm	tăng	nguy	
cơ	suy	thận	cấp	sau	mổ.16
	 	 	Trong	nghiên	cứu	của	chúng	 tôi,	 sau	khi	
phân	 tích	đa	biến	khử	nhiễu,	 bênh	nhân	 có	
bênh	mạch	máu	ngoại	biên	tăng	nguy	cơ	STC	
sau	mổ	gấp	1,68	lần	so	với	nhóm	không	có	
bênh	này	(RR	=	1,68	KTC	95%	1,09	–	2,59	
với	 p	 =	 0,018).	 Tác	 giả	 Mark	 và	 cộng	 sự	
nghiên	cứu	trên	2.199	trường	hợp	phẫu	thuật	
tạo	hình	BCCV	cho	thấy	bệnh	nhân	bị	bệnh	
mạch	máu	ngoại	biên	tăng	nguy	cơ	suy	thận	
cấp	gấp	2,34	lần	(KTC	95%	1,21	–	4,53	với	p	
=0,011).	Một	nghiên	cứu	với	cỡ	mẫu	lớn	hơn	
là	11.301	bệnh	nhân	BCCV	của	Jeremiah	và	
cộng	sự10	cho	thấy	nguy	cơ	suy	thận	cấp	sau	
mổ	tăng	gấp	1,4	 lần	ở	những	bệnh	nhân	có	
bệnh	mạch	máu	ngoại	biên.
Kết luận
Hội	 chứng	 cung	 lượng	 tim	 thấp	 chu	 phẫu	
trong	BCCV	làm	tăng	nguy	cơ	suy	thận	cấp	
sau	mổ	lên	gấp	2,94	lần.	Tuy	nhiên,	suy	thận	
cấp	sau	mổ	có	thể	còn	chịu	tác	động	bởi	các	
yếu	tố	khác	như	thời	gian	tuần	hoàn	ngoài	cơ	
thể	kéo	dài,	bệnh	mạch	máu	ngoại	biên.
Tài liệu tham khảo
1. Phạm Văn Bùi (2007) suy thận cấp. Sinh lý bệnh 
thận niệu. Nhà xuất bản Y Học, tập I, 82-91
2. Nguyễn Thị Ngọc Linh. (2009) Suy Thận Cấp. Bệnh 
học nội khoa. Nhà Xuất Bản Y Học, tr 435-448.
3. Abel, RM, Buckley MJ, Austen WG, Barnett 
GO, Beck CH Jr., Fischer JE. (1976) “Etiology, 
incidence, and prognosis of renal failure following 
cardiac operations. Results of a prospective 
analysis of 500 consecutive patients”. J Thorac 
Cardiovasc Surg, 71, 323-33.
4. Andersson, LG, Ekroth R, Bratteby LE, Hallhagen 
S, Wesslen O (1993) “Acute renal failure after 
coronary surgery: A study of incidence and risk 
factors in 2009 consecutive patients.”. J Thorac 
Bảng 2: Các yếu tố liên quan với hội chứng CLTT/ phân tích đa biến
Đặc điểm Có STC Không STC RR(KTC 95%) P
n=64(%) n=125(%)
Hội chứng CLTT 47(73,4) 44(32,8) 2,94 (1,84-4,69) <0,001
Bệnh mạch máu 
ngoại biên
16(25) 20(16) 1,68 (1,09-2,59) 0,018
Thời gian tuần 
hoàn ngoài cơ thể 
>120 phút
48(75) 63(50,4) 2,1 (1,3-3,38) 0,002
27
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
Cardiovasc Surg, 41, 237–241.
5. Antunes, PE, Prieto D, Ferrao de Oliveira J, 
Antunes MJ (2004) “Renal dysfunction alter 
myocardial revascularization”. Eur J Cardio-thorac 
Surg, 25, 597–604.
6. Berthus, G., Loef, Anne H., Epema, Ton D., Smilde, 
Robert H., Henning, Tjark Ebels, Gerjan Navis, 
and Coen A., Stegeman. (2005) “ Immediate 
Postoperative Renal Function Deterioration in 
Cardiac Surgical Patients Predicts In-Hospital 
Mortality and Long-Term Survival.”. J Am Soc 
Nephrol, (16), 195–200.
7. Chertow, GM, Levy EM, Hammermeister KE, 
Grover F, Daley J. (1998) “Independent association 
between acute renal failure and mortality following 
cardiac surgery”. Am J Med., (104), 343–348.
8. Del, Duca D, Iqbal S, et al. Rahme E (2007) 
“Renal failure after cardiac surgery: timing of 
cardiac catheterization and other perioperative risk 
factors”. Ann Thorac Surg (84), pp.1264.
9. Fernando, Oliveira Santos, Marco Antonio Silveira, 
Roberto Barreto Maia, Marcelo Dantas Cerqueira 
Monteiro, Reinaldo Martinelli Salvador, BA – Brazil. 
(2004) “Acute Renal Failure after Coronary Artery 
Bypass Surgery with Extracorporeal Circulation – 
Incidence, Risk Factors, and Mortality”. Arquivos 
Brasileiros de Cardiologia, 83, 2.
10. Jeremiah, R., Brown, Richard P., Cochran, Bruce 
J., Leavitt, Lawrence J., Dacey, Cathy Malenka, 
Gerald T, Hernandez, Robert E., Helm, Benjamin 
M., Westbrook, Robert F., Dunton, David J., S. 
Ross, Todd A., MacKenzie, Karyn S., Kunzelman, 
Robert S., Kramer, Felix “Multivariable Prediction 
of Renal Insufficiency Developing After Cardiac 
Surgery”. Circulation, 116- 43.
11. KDIGO. (2012) “Clinical Practice Guideline for 
Acute Kidney Injury”. vol 12, (1), 28-33.
12. Keyvan, Karkouti, Duminda N., Wijeysundera, 
Terrence M. Yau, Jeannie L. Callum, McCluskey, 
Fraser D. Rubens, Corey Sawchuk and W. Scott 
Beattie, Claude Laflamme, Andre Lamy, Jean-
Francois Legare, C. David Mazer, Stuart A. Davy 
C. Cheng, Mark Crowther, Jean-Yves Dupuis, 
Stephen E. Fremes, Blaine Kent ( 2009) “Acute 
Kidney Injury After Cardiac Surgery: Focus on 
Modifiable Risk Factors”. Circulation, 119;495-502.
13. Landoni, G (2007) “Acute renal failure after isolated 
CABG surgery: six years of experience”. Minerva 
Anestesiol 73, (11), 559-65.
14. Mangano, CM, Diamondstone LS, Ramsay 
JG, Aggarwal A, Herskowitz A, Mangano 
DT (1998) “Renal dysfunction after 
myocardialrevascularization: Risk factors, adverse 
outcomes and hospital resource utilization”. Ann 
Intern Med 128, 194–203.
15. Mark, I., Stallwood, Antony D., Grayson, Keith 
Mills and Nigel D. (2004) “Acute renal failure in 
coronary artery bypass surgery: independent effect 
of Bcardiopulmonary bypass”. Ann Thorac Surg 
77:968-972.
16. Mitchell, H., Rosner and Mark D. Okusa (2006) 
“Acute Kidney Injury Associated with Cardiac 
Surgery”. Clin J Am Soc Nephrol, 1: 19–32.
17. Rosner, MH, Okusa MD (2006) “ Acute kidney 
injury associated with cardiac surgery”. Clin J Am 
Soc Nephrol, 1, 19.
18. Vellinga, W., Verbrugghe, De Paep, G.A. Verpooten, 
K. Janssen van Doorn (2012) “Identification of 
modifiable risk factors for acute kidney injury 
after cardiac surgery”. The Netheland journal of 
medicine., 70, (10), 450-454.
19. Vivek, Rao, Joan Ivanov, Richard D., Weisel, John 
S., Ikonomidis, George T., Christakis, Tirone E., 
David (1996) “ PREDICTORS OF LOW CARDIAC 
OUTPUT SYNDROME AFTER CORONARY 
ARTERY BYPASS”. J Thorac Cardiovasc Surg, 
112, 38-51.