Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ kết hợp bệnh lý van tim

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 20 - THÁNG 5/2018 
 58 
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT MAZE ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ KẾT HỢP 
BỆNH LÝ VAN TIM 
Lâm Triều Phát*, Trần Quyết Tiến** 
TÓM TẮT 
Nghiên cứu cắt ngang mô tả gồm 45 bệnh 
nhân được điều trị rung nhĩ bằng phẫu thuật Cox-
Maze kết hợp phẫu thuật van tim tại khoa Phẫu 
Thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 06/2016 
đến tháng 08/2017. Trong 45 bệnh nhân, có 15 
nam (33%), 30 nữ (67%), tuổi trung bình 47±9 
(23-70) tuổi. 06 trường hợp có tiền căn đột quỵ 
trước phẫu thuật chiếm 13%. Huyết khối trong 
nhĩ trái 21(46.7%). Tất cả các bệnh nhân đều có 
bệnh lý van hai lá, tỉ lệ hở van ba lá kèm theo 
36(80%). 100% BN được thực hiện phẫu thuật 
Cox-Maze với các đường đốt theo sơ đồ lập 
trước, không có vị trí nào trong sơ đồ định sẵn 
không thể đốt được. Tỉ lệ hồi phục nhịp xoang 
sau phẫu thuật 67%. 02 trường hợp cần phải đặt 
máy tạo nhịp vĩnh viễn tỉ lệ 4.4%. Tại thời điểm 6 
tháng sau phẫu thuật, tỉ lệ hồi phục nhịp xoang 
80%, không trường họp nào bị đột quỵ. Phẫu 
thuật Cox-Maze điều trị rung nhĩ được thực hiện 
an toàn và khả thi với kết quả sớm tốt trên bệnh 
nhân phẫu thuật van tim. 
Từ khóa: Rung nhĩ, phẫu thuật Cox-Maze, 
bệnh van hai lá, sửa/thay van hai lá. 
SUMMARY 
EVALUATIION THE APPLICATION OF COX 
MAZE PROCEDURE IN TREATMENT FOR 
ATRIAL FIRILLATION COMBINED WITH 
VAVLE DISEASE 
A cross-sectional descriptive study of 45 
patients is treated for atrial fibrillation by Cox-
Maze procedure combined with valve surgery at 
Open Heart Surgery Department of Cho Ray 
Hospital from June 2016 to August 2017. In 45 
patients, 15 males (33%), 30 females (67%), 
mean age 47 ± 9 (23-70 years). 06 cases (13%) 
were preopration stroke history. Thrombus in left 
atrial was 21 casses (46.7%). All patients had 
mitral valve disease, tricuspid valve regurgitation 
accompaned by 36 (80%). 100% of patients 
underwent Cox-Maze procedure was succeed 
with planed schema cryoblation. Recovery rate of 
sinus rhythm after surgery 67%. 02 patients need 
to put on a permanent pacemaker (4.4%). At the 
time of 6 months after surgery, 80% sinus rhythm 
recovery rate, no stroke. Cox-Maze procedure 
treatment for atrial fibrillation is safe and feasible 
with good early results in patients with heart 
valve surgery.* 
 Key word: Atrial fibrillation, Cox Maze 
procedure, mitral valve disease, mitral valve 
repair/replacement. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp tim thường 
gặp trong các bệnh lý tim mạch và là nguyên 
nhân chủ yếu gây đột quỵ, suy tim, đột tử (8). Tỉ 
lệ rung nhĩ ước tính gần 3% ở người lớn từ 20 
tuổi trở lên, tỉ lệ này cao hơn ở người cao tuổi và 
bệnh nhân có tăng huyết áp, suy tim, bệnh mạch 
vành, bệnh van tim, đái tháo đường, bệnh thận 
mạn (4). Gần 30% bệnh nhân rung nhĩ có bệnh 
van tim (8). 
Từ khi ra đời từ cuối những năm 80 của 
thế kỉ XX. Phẫu thuật Cox-Maze III được coi 
như tiêu chuẩn vàng điều trị rung nhĩ. Tuy 
nhiên Cox- Maze III được thực hiện với kĩ 
thuật “cắt và khâu” nên nguy cơ chảy máu cao 
* Khoa Hồi Sức-Phẫu Thuật Tim BV Chợ Rẫy, TP.HCM 
** BV Chợ Rẫy, TP.HCM 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS. Trần Quyết Tiến 
Ngày nhận bài: 01/05/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/05/2018 
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Bùi Đức Phú 
 PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT MAZE ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ KẾT HỢP BỆNH LÝ VAN TIM 
 59 
và kĩ thuật phức tạp, do đó kĩ thuật Cox-maze 
IV dựa trên sơ đồ phẫu thuật Cox-maze III đã 
dần phổ biến và chứng minh tính hiệu quả cao 
trong phục hồi nhịp xoang và dự phòng huyết 
khối, cải thiện triệu chứng rung nhĩ đem lại 
chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân 
(10). Cox-maze IV sử dụng các nguồn năng 
lượng như nhiệt lạnh, sóng cao tần đơn cực và 
lưỡng cực, vi sóng, sóng siêu âm, laser. Kĩ 
thuật Cox-maze IV có thể áp dụng đơn lẻ hoặc 
thường gặp nhất là phối hợp với các phẫu thuật 
tim khác nhất là phẫu thuật điều trị bệnh lý 
van 2 lá. 
 Tại Việt nam hiện nay, bệnh lý van tim 
được phẫu thuật khá phổ biến, tuy nhiên 
phẫu thuật Cox-Maze IV mới chỉ áp dụng bước 
đầu tại một vài trung tâm phẫu thuật tim như 
Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương 
Quân đội 108, Bệnh viện Đại học Y dược 
thành phố Hồ Chí Minh, Viện Tim thành phố 
Hồ Chí Minh. Chính vì vậy, chúng tôi làm 
nghiên cứu này xem tính khả thi và hiệu quả 
của phẫu thuật Cox-maze sử dụng máy cắt đốt 
tần số cao để điều trị rung nhĩ ở bệnh nhân có 
phẫu thuật van tim khoa Phẫu thuật tim Bệnh 
viện Chợ Rẫy. 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu hồi cứu, 
mô tả cắt ngang tất cả các bệnh nhân được làm 
phẫu thuật Cox Maze cùng với phẫu thuật van 
tim tại khoa Hồi Sức-Phẫu Thuật Tim, bệnh 
viện Chợ Rẫy từ tháng 06/2016 đến tháng 
08/2017. 
Các bệnh nhân phẫu thuật Cox-maze cùng 
với phẫu thuật van tim và thực hiện đồng thời các 
kĩ thuật mổ tim khác như sửa dị tật bẩm sinh hay 
bắc cầu mạch vành... sẽ không được đưa vào 
nghiên cứu. 
Chúng tôi áp dụng phẫu thuật Cor-Maze IV 
và đốt bằng sóng tầ số radio đơn cực. 
Các thông tin nghiên cứu được thu thập từ 
hồ sơ bệnh án và thu thập toàn bộ những thông 
tin cần thiết phục vụ cho nghiên cứu suốt dọc 
theo thời gian ở những lần bệnh nhân đến tái 
khám được ghi trong hồ sơ bệnh án. Việc thu thập 
số liệu được thực hiện theo một biểu mẫu thống 
nhất. Các số liệu được thu thập gồm số liệu trước 
phẫu thuật, số liệu phẫu thuật và số liệu theo dõi 
sau phẫu thuật. 
III. KẾT QUẢ 
Chúng tôi có 45 BN thỏa tiêu chí đưa vào nghiên cứu gồm 15 BN nam và 30 BN nữ, độ tuổi 
trung bình 47,1 ± 9,0 tuổi (từ 23-70 tuổi). Tỉ lệ nam/nữ là 1/2. 
3.1. Đặc điểm trước phẫu thuật: 
Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 
Triệu chứng lâm sàng SốBN (n) Tỉ lệ (%) 
Đánh trống ngực 34 75,6 
NYHA I 0 0 
NYHA II 11 24,4 
NYHA III 34 75,6 
NYHA IV 0 0 
Đột quỵ 6 13,3 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 20 - THÁNG 5/2018 
 60 
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có phân độ suy tim theo NYHA II và III, gặp 
nhiều nhất suy tim trước mổ ở NYHA III chiếm tỉ lệ 75% 
Bảng 3.2: Thương tổn van tim 
Tổn thương van Số BN Tỉ lệ (%) 
Huyết khối nhĩ Trái 21 46,7 
Hẹp van 2 lá 9 20 
Hở van 2 lá 10 22,2 
Hẹp hở van 2 lá 26 57,8 
Hở van 3 lá 36 80 
Tổn thương van 2 lá kết hợp hở van 3 lá chiếm tỉ lệ 80%. 
Bảng 3.3: Đặc điểm siêu âm trước mổ 
 Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất 
Áp lực ĐMP(mmHg) 57,3 ± 14,0 30 90 
ĐK nhĩ trái (mm) 52,9 ± 6,0 40 68 
ĐK thất trái T.trương(mm) 56,2 ± 8,2 35 70 
EF (%) 65,2 ± 7,4 45 75 
Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu đều có tăng áp động mạch phổi trước phẫu thuật, áp lực 
động mạch phổi trung bình là 57,3 ± 14,0. Có 3 trường hợp đường kính nhĩ trái lớn hơn 60mm, đường 
kính trung bình nhĩ trái trước mổ 52,9 ± 6,0 mm. 
3.2 Đặc điểm phẫu thuật 
Trong tổng 45 BN có phẫu thuật trên van hai lá: 17 BN được sửa van, 9 BN được thay van sinh 
học và 19 BN được thay van cơ học. 
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu được thực hiện phẫu thuật Cox-Maze với các đường đốt 
theo sơ đồ lập trước, không có vị trí nào trong sơ đồ định sẵn không thể đốt được: trình tự đốt được 
thực hiện bên trái trước và bên phải được thực hiện sau khi sửa hoặc thay van hai lá. 
Bảng 3.4: Thời gian phẫu thuật 
 Trung bình Ngắn nhất Dài nhất 
Thời gian thực hiện sơ đồ Cox Maze (phút) 30,1 ± 5,7 18 40 
Thời gian kẹp ĐMC (phút) 103,67 ± 42,0 40 260 
Thời gian chạy máy tim phổi (phút) 134,89 ± 55,0 60 310 
Thời gian phẫu thuật (phút) 296,50 ± 42,6 200 380 
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT MAZE ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ KẾT HỢP BỆNH LÝ VAN TIM 
 61 
3.3 Kết quả sau phẫu thuật: 
 Sau phẫu thuật bệnh nhân được chuyển qua phòng hồi sức theo dõi với thời gian thở máy: 1-10 
ngày, trung vị là 2 ngày. Thời gian nằm phòng hồi sức tích cực: 1-15 ngày, trung vị là 4 ngày. 
 Sau phẫu thuật thường gặp một số rối loạn nhịp tim: nhịp bộ nối 16 BN (35,6%), Nhịp nhanh trên 
thất 10 BN (22,2%), suy nút xoang 3 BN (6,7%), blốc nhĩ thất độ III 1 BN(2,2%). Trong đó có 2BN 
(4,4%) cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Có 30 BN hồi phục nhịp xoang sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 66,6% 
Bảng 3.5: Kết quả 6 tháng sau phẫu thuật 
 Số BN (n) Tỉ lệ (%) 
Đánh trống ngực 9 22,5 
NYHA I 29 72,5 
NYHA II 11 27,5 
Đột quỵ 0 0 
Nhịp xoang 32 80 
Tử vong 0 0 
 Trong thời gian theo dõi các bệnh nhân ( 40 bệnh nhân) có cải thiện về triệu chứng lâm sàng, 
không còn bệnh nhân biểu hiện suy tim NYHA III. BN có triệu chứng hồi hộp, đánh trống ngực, hụt 
hơi tại thời điểm 6 tháng chiếm tỉ lệ 22,5%. Tỉ lệ BN hồi phục nhịp xoang sau 6 tháng là 80%. Không 
ghi nhận trường hợp nào đột quỵ hay tử vong. 
IV. BÀN LUẬN 
4.1. Các yếu tố ảnh hưởng tới thành công 
của phẫu thuật: 
Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ BN hồi phục nhịp 
xoang sau 6 tháng là 80%. Không ghi nhận 
trường hợp nào đột quỵ hay tử vong. Ngoài ra, 
chúng tôi có 03 bệnh nhân có đường kính nhĩ trái 
lớn hơn 60mm. Chúng tôi thực hiện cắt giảm nhĩ 
trái ở 03 bệnh nhân này, các bệnh nhân về nhịp 
xoang và duy trì suốt quá trình theo dõi. 
Tác giả Marc GA cho thấy tỉ lệ thành công 
của phẫu thuật giảm khi thời gian mắc rung nhĩ 
kéo dài trên 5 năm, đồng thời cũng ghi nhận 
đường kính nhĩ trái > 60mm là một trong những 
yếu tố ảnh hưởng tới thành công phẫu thuật (9). 
Tác giả Zongtao Yin cũng ghi nhận với những 
bệnh nhân rung nhĩ kéo dài trên 7 năm và đường 
kính nhĩ trái lớn hơn 58mm làm gia tăng tỉ lệ tái 
phái rung nhĩ gấp hai lần sau 5 năm điều trị với 
cắt đốt bằng sóng cao tần (10). 
Từ năm 2009, tác giả Hyung Gon Je đã ghi 
nhận các yếu tố làm giảm tỉ lệ thành công của 
phẫu thuật Maze là tuổi bệnh nhân cao, kích 
thước nhĩ trái lớn, thời gian mắc rung nhĩ kéo dài, 
bệnh lý van 2 lá hậu thấp và các yếu tố liên quan 
đến tổn thương trong quá trình phẫu thuật (7). 
Như vậy, các yếu tố ảnh hưởng đến khả 
năng thành công của phẫu thuật Cox-Maze là 
kích thước nhĩ trái lớn > 60mm, thời gian rung 
nhĩ kéo dài trên 5 năm và bệnh lý van hậu thấp. 
4.2. Các rối loạn nhịp hay gặp tạm thời 
sau mổ 
Chúng tôi ghi nhận Sau phẫu thuật thường 
gặp một số rối loạn nhịp tim: nhịp bộ nối 16 BN 
(35,6%), Nhịp nhanh trên thất 10 BN (22,2%), 
suy nút xoang 3 BN (6,7%), blốc nhĩ thất độ III 1 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 20 - THÁNG 5/2018 
 62 
BN(2,2%). Trong đó có 2BN (4,4%) cần đặt máy 
tạo nhịp vĩnh viễn. Có 30 BN hồi phục nhịp 
xoang sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 66,6%. 
Choosak ghi nhận tỉ lệ BN có nhịp bộ nối 
tại thời điểm 1 ngày và 7 ngày sau mổ lần lượt là 
38,6 % và 19,8 % (3). Ngô Vi Hải ghi nhận tỉ lệ 
bệnh nhân nhịp bộ nối là 4,9 % trong lúc nằm hậu 
phẫu (1). Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ này là 
35,6% ngay sau phẫu thuật, tuy nhiên ngay sau 
đó đa phần các bệnh nhân đều trở về nhịp xoang 
trong thời gian nằm hậu phẫu. 
Nhịp nhanh trên thất cũng là rối loạn nhịp 
thường gặp sau phẫu thuật Cox-maze. Theo phân 
tích của Ishii 43 % có rối loạn nhịp này trong lúc 
hậu phẫu, đỉnh điểm là ngày thứ 8, thời gian kéo 
dài trung bình 5,7 ± 5 ngày. Trong đó bao gồm 59 
% là rung nhĩ, 14 % là cuồng động nhĩ và 27 % 
kết hợp của rung nhĩ và cuồng nhĩ (6). 
Suy nút xoang là một trong 2 nguyên nhân 
chính dẫn đến phải đặt máy tạo nhịp sau phẫu thuật 
Cox- maze cùng với nhóm Block nhĩ thất. Nghiên 
cứu của tác giả Hyung Gon Je ghi nhận tỉ lệ đặt 
máy tạo nhịp sau phẫu thuật Maze là 2,3% (7). 
Chúng tôi có 03 bệnh nhân bị suy nút xoang sau mổ 
và 01 bệnh nhân block nhĩ thất hoàn toàn, có 02 
bệnh nhân cần phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. 
4.3. Biến cố thuyên tắc huyết khối và tử 
vong sau phẫu thuật 
Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi 
nhận trường hợp nào đột quỵ hay tử vong sau mổ 
và tại thời điểm theo dõi 6 tháng, sự khác biệt này 
so với các tác giả khác có lẽ do mẫu nghiên cứu 
của chúng tôi nhỏ, bệnh nhân của chúng tôi đơn 
thuần là bệnh lý van 2 lá và hoặc có bệnh lý van 3 
lá kèm theo. 
Nghiên cứu của tác giả Su Kyung Hwang 
theo dõi 362 bệnh nhân có phẫu thuật Maze ghi 
nhận tỉ lệ tuyến tính xảy ra biến cố thuyên tắc 
huyết khối và tử vong ở nhóm bệnh nhân ngưng 
sử dụng warfarin sau 6 tháng là 0,06% và 
0,12%/bệnh nhân – năm và không có sự khác 
biệt giữa nhóm ngưng sử dụng warfarin và 
nhóm bệnh nhân tiếp tục sử dụng warfarin cho 
đến khi hết thời gian theo dõi (trung bình 5 
năm) (5). 
Tác giả Alireza Yaghoubi ghi nhận tỉ lệ 
sống còn tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật 
Maze là 93,6% với tỉ lệ phục hồi nhịp xoang 
76,7% (2).Tác giả Hyung Gon Je ghi nhận tỉ lệ tử 
vong trong bệnh viện là 1,6% và tỉ lệ tử vong 
muộn là 3,8% (7). 
V. KẾT LUẬN 
Phẫu thuật Maze sử dụng sóng năng lượng 
cao tầng có thể thực hiện an toàn và hiệu quả đối 
với những bệnh nhân rung nhĩ kết hợp bệnh lý 
van tim với kết quả sớm tốt, phòng ngừa các 
biến chứng do rung nhĩ gây ra như đột quỵ. Tuy 
nhiên, chúng tôi cần phải thực hiện nghiên cứu 
này với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi lâu 
hơn để có thể thu được kết quả nghiên cứu 
khách quan hơn. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Ngô Vi Hải, Đặng Hanh Đệ, Nguyễn 
Trường Giang (2015) "Đánh giá sự thay đổi kích 
thước nhĩ trái trên bệnh nhân mổ tim có kết hợp 
phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ". Tạp chí Y 
học Việt Nam, 2 (4), tr.16-20. 
2. Alireza Y, Mohsen R, Masoud P et al. 
(2013) “Evaluation of Early and Intermediate 
Outcomes of Cryo-Maze Procedure for Atrial 
Fibrillation”. Journal of Cardiovascular and 
Thoracic Research, 5(2), 55-59. 
3. Choosak K, Piyawat L, Vibhan S et al. 
(2014). “Left atrial reduction in modified maze 
procedure with concomitant mitral surgery”. 
Asian Cardiovascular &Thoracic Annals, 22(4) 
421–429. 
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT MAZE ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ KẾT HỢP BỆNH LÝ VAN TIM 
 63 
4. Haim, Hoshen, Reges, et al. (2015). 
“Prospective national study of the prevalence, 
incidence, management and outcome of a large 
contemporary cohort of patients with incident 
non-valvular atrial fibrillation. J Am Heart 
Assoc, 4: e001486. 
5. Hwang SK, Yoo J.S, Kim J.B et al. 
(2015) “Long-Term Outcomes of the Maze 
Procedure Combined With Mitral Valve Repair: 
Risk of Thromboembolism Without 
Anticoagulation Therapy”. Ann Thorac Surg, 
100:840–4. 
6. Ishii Y, Nitta M et al. (2008) 
"Intraoperative verification of conduction block 
in atrial fibrillation surgery". J Thorac 
Cardiovasc Surg, 136 (4), 998-1004. 
7. Je HG, Lee JW, Jung SH, et al (2009) 
“Risk factors analysis on failure of maze 
procedure: mid-term results”.European Journal 
of Cardio-thoracic Surgery, 36:272-279. 
8. Kirchhof K, Benussi S, Kotecha D et al. 
(2016). “2016 ESC Guidelines for the 
management of atrial fibrillation developed in 
collaboration with EACTS”. European Heart 
Journal, Volume 37, 38: 2893–2962 
9. Marc G.A, Gelijns A.C, Parides MK, et al. 
(2015) "Surgical Ablation of Atrial Fibrillation 
during Mitral-Valve Surgery". New England Journal 
of Medicine, 372 (15), 1399 - 1409. 
10. Yin Z, Wang H, Wang Z, et al. 
(2015) “The Midterm Results of 
Radiofrequency Ablation and Vagal 
Denervation in the Surgical Treatment of 
Long-Standing Atrial Fibrillation Associated 
with Rheumatic Heart Disease”. Thorac 
Cardiovasc Surg, 63:250–256.