Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật đo áp lực trong lòng động mạch vành và dự trữ dòng chảy mạch vành bằng dây dẫn áp lực (Pressure Wire)

nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.201490
TỔNG QUAN
Phân số dự trữ dòng chảy vành (Fractional 
Flow Reserve, viết tắt: FFR) là một thông số giúp 
đánh giá chính xác chức năng tưới máu dòng chảy 
của ĐMV. FFR được định nghĩa là tỉ số giữa lưu 
lượng tối đa cấp máu cho cơ tim của ĐMV bị 
hẹp so với lưu lượng tối đa của động mạch đó khi 
không tổn thương[1]. Nó phản ánh ảnh hưởng 
về mặt sinh lý của chỗ hẹp đối với dòng chảy 
mạch vành, qua đó đánh giá mức độ nặng của tổn 
thương, cũng như hiệu quả của can thiệp tái tưới 
máu[2].
Từ khi được giới thiệu năm 1996, FFR ngày 
càng trở thành một công cụ hữu dụng trợ giúp các 
bác sỹ tim mạch can thiệp. Nhiều tác giả trên thế 
giới đã chứng minh vai trò của FFR trong chẩn 
đoán và định hướng điều trị bệnh mạch vành. Tại 
Việt Nam, FFR bắt đầu được triển khai ứng dụng 
trong thực hành lâm sàng, nhưng cũng chưa có 
nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi 
tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật 
đo áp lực trong lòng động mạch vành và dự trữ 
dòng chảy mạch vành bằng dây dẫn áp lực” với 
hai mục tiêu sau đây:
 ❖ Xây dựng quy trình kỹ thuật đo phân số dự trữ 
dòng chảy vành (FFR) ứng dụng trong chẩn 
đoán bệnh mạch vành và can thiệp tổn thương 
động mạch vành. 
 ❖ Ứng dụng quy trình đo để đánh giá phân số dự 
trữ dòng chảy vành (FFR) ở các bệnh nhân có 
tổn thương động mạch vành.
Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật đo áp lực 
trong lòng động mạch vành và dự trữ dòng chảy 
mạch vành bằng dây dẫn áp lực (Pressure Wire)
Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang
Đinh Huỳnh Linh, Phạm Nhật Minh 
Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội 
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xây dựng quy trình và ứng dụng kỹ thuật đo FFR trong chẩn đoán và can thiệp các bệnh 
nhân động mạch vành. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 109 bệnh nhân với 147 tổn thương 
hẹp vừa động mạch vành được tiến hành nghiên cứu trong khoảng thời gian 24 tháng. Phương pháp 
nghiên cứu: Nghiên cứu thuần tập tiến cứu theo trình tự thời gian. Kết quả nghiên cứu và bàn luận: 
Giá trị FFR trung bình của 147 vị trí tổn thương ĐMV là 0,85±0,11. Giá trị FFR thấp nhất là 0,30, cao 
nhất là 0,99. Tỉ lệ hẹp ĐMV có ảnh hưởng huyết động là 23,8%, tỉ lệ hẹp ĐMV không ảnh hưởng đến 
huyết động là 76,2%. Chiều dài tổn thương ĐMV là thông số có tương quan với FFR chặt chẽ nhất, với 
|r|=0,64. FFR đã giúp giảm 16,2% số ca can thiệp ĐMV không cần thiết. Trong thời gian theo dõi 6 
tháng, tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là là 0%, tỉ lệ NMCT là 1,8%, tỉ lệ tái nhập viện vì 
đau ngực là 15,6%, tỉ lệ phải tái thông mạch đích là 4,6%. Kết luận: Chỉ định điều trị tổn thương ĐMV 
dựa trên sự phối hợp giữa kết quả chụp ĐMV và đo FFR đã cải thiện triệu chứng cơ năng cho người 
bệnh, với tỉ lệ biến cố tim mạch thấp trong thời gian theo dõi 6 tháng.
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 91
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thuần tập tiến cứu theo trình tự 
thời gian.
Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả các bệnh nhân bệnh mạch vành được 
chụp động mạch vành từ tháng 1.2011 đến tháng 
1.2013, có chỉ định đánh giá FFR để nhằm mục 
đích quyết định can thiệp ĐMV. Những chỉ định 
được áp dụng trong nghiên cứu này là: 
 + Bệnh nhân hẹp vừa động mạch vành (mức độ 
hẹp từ 40-70%, đo theo phương pháp QCA) 
trên hình ảnh chụp ĐMV. Ngoài ra:
 + Bệnh nhân có hẹp nhiều nhánh động mạch 
vành mà không thể xác định được nhánh nào là 
thủ phạm theo các phương pháp thông thường.
 + Bệnh nhân hẹp lan tỏa trên cùng một nhánh 
động mạch vành.
 + Bệnh nhân có hẹp tại chỗ phân nhánh và cần 
quyết định có can thiệp vào nhánh bên không. 
- Tiêu chuẩn loại trừ 
 + Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 
 + Bệnh nhân có phì đại thất trái 
 + Bệnh nhân có tình trạng nội khoa nặng như 
suy thận nặng, nhiễm khuẩn nặng, bệnh lý ác 
tính giai đoạn cuối, 
 + Bệnh nhân có các chống chỉ định với 
adenosine như nhịp chậm kéo dài, blốc nhĩ 
thất chưa được đặt máy tạo nhịp, bệnh phổi 
tắc nghẽn mạn tính,
 + Bệnh nhân không đồng y tham gia khảo sát
- Số lượng bệnh nhân nghiên cứu > 100 
bệnh nhân 
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu được khám và đánh giá 
tại Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai. 
- Tiến hành chụp động mạch vành và đo FFR 
tại đơn vị Tim mạch can thiệp, Viện Tim mạch 
Quốc gia.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Xây dựng quy trình khảo sát dự trữ dòng 
chảy vành bằng FFR 
Dựa trên kết quả nghiên cứu, với tỉ lệ thành 
công 100%, tỉ lệ biến chứng thấp, nhóm nghiên 
cứu đã đề ra quy trình khảo sát phân số dự trữ 
dòng chảy vành bằng FFR như sau:
Chỉ định đo FFR
•	 Bệnh nhân hẹp ĐMV mức độ vừa (hẹp từ 
40-70% ĐMV, đo theo phương pháp QCA), 
tính cả những trường hợp tái hẹp trong stent 
cũ ĐMV. 
•	 Bệnh nhân có hẹp nhiều nhánh động mạch 
vành mà không thể xác định được nhánh nào là 
thủ phạm theo các phương pháp thông thường.
•	 Bệnh nhân hẹp lan tỏa nhiều vị trí trên cùng 
một nhánh động mạch vành.
•	 Bệnh nhân có hẹp tại chỗ phân nhánh và cần 
quyết định có can thiệp vào nhánh bên không. 
Phương tiện và dụng cụ 
Thủ thuật được tiến hành tại đơn vị tim mạch 
can thiệp 
•	 Chuẩn bị dụng cụ tương tự các ca can thiệp 
mạch vành thông thường. 
•	 Dụng cụ đo FFR gồm dây dẫn chuyên dụng 
có gắn cảm biến áp lực ở đầu xa. Dây dẫn sử 
dụng là PressureWire của hãng Radi Medical
•	 Dây dẫn áp lực được nối với bộ phận 
nhận cảm và xử lý thông tin, là máy đo 
RadiAnalyzerX, cho phép hiển thị áp lực 
thực tế đo được trong lòng mạch vành khi 
đang chụp mạch vành.
Các thuốc dùng trong thủ thuật:
•	 Dung dịch adenosine pha với nước muối sinh 
lý: 01 ống adenosine 20mg pha trong vừa đủ 
500 ml natriclorua 9%. Mỗi lần sử dụng lấy 1 
mL dung dịch (tương đương 40 µg adenosine) 
pha vừa đủ thành 10 mL tiêm mạch vành.
•	 Dung dịch nitroglycerin 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.201492
•	 Thuốc dùng trong cấp cứu tim mạch như: 
atropin, dobutamin, adrenalin,...
Quy trình đo FFR 
•	 Kết nối máy đo FFR với hệ thống áp lực. 
•	 Chụp ĐMV cho bệnh nhân qua đường động 
mạch đùi hoặc động mạch quay, sử dụng ống 
thông can thiệp các loại JL, JR, EBU cỡ 5F, 6F, 
7F. Đưa ống thông can thiệp vào ĐMV.
•	 Kết nối dây dẫn áp lực với máy đo. Sau đó đưa 
dây dẫn áp lực qua ống thông can thiệp vào 
lòng ĐMV. 
•	 Khi dây dẫn áp lực đi vào lòng mạch được 30 
mm (đồng nghĩa với cảm biến áp lực ở sát đầu 
ống thông can thiệp), tiến hành cân bằng áp 
lực (equalize) để đảm bảo áp lực ở dây dẫn 
tương đương áp lực ở đầu ống thông can thiệp. 
•	 Đưa dây dẫn áp lực qua tổn thương xuống 
đoạn xa ĐMV.
•	 Tiêm mạch vành 200µg nitroglycerine để gây 
giãn ĐMV ở thượng tâm mạc.
•	 Tiêm adenosine mạch vành để tạo tình trạng 
gắng sức huyết động. Liều adenosine sử dụng 
là 60µg với ĐMV trái, 40µg với ĐMV phải 
(tăng liều lên 80 µg với ĐMV trái nếu nghi ngờ 
chưa đạt giãn mạch tối đa). 
•	 Đo FFR trong lúc giãn mạch tối đa.
•	 Sau đó, kéo dây dẫn áp lực về đầu ống thông 
can thiệp, đảm bảo FFR khi đó bằng 1,0 để 
loại bỏ các sai số.
•	 Can thiệp mạch vành nếu FFR < 0,8 và điều 
trị bảo tồn nếu FFR ≥ 0,8. Có thể can thiệp 
mạch vành sử dụng dây dẫn áp lực. 
•	 Liều héparin sử dụng tương tự các ca can thiệp 
ĐMV thông thường. 
•	 Theo dõi các biến chứng của quá trình đo 
FFR, gồm: khó thở, đau ngực, co thắt mạch 
vành, tách thành ĐMV, tụt áp, blốc nhĩ thất, 
ngưng xoang,
•	 Theo dõi và xử trí biến chứng 
 - Nếu bệnh nhân có tụt áp: truyền thuốc vận 
mạch dobutamin 5µg/kg/phút 
 - Nếu bệnh nhân có nhịp chậm: tiêm atropin 
liều 0,5 mg - 1 mg. Nếu nhịp chậm không hồi 
phục, tiến hành đặt máy tạo nhịp tạm thời cho 
người bệnh 
•	 Đo lại giá trị FFR sau khi can thiệp ĐMV 
•	 Kết thúc thủ thuật 
•	 Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật 
Trong thời gian bệnh nhân còn nằm tại 
giường, y tá phải theo dõi bệnh nhân mỗi nửa giờ 
một lần, kiểm tra các thông số sau:
 + Mạch, huyết áp và các dấu hiệu sinh tồn 
 + Vết chọc mạch (mạch quay, mạch đùi) nhằm 
phát hiện chảy máu hoặc sự hình thành khối 
máu tụ
Ngoài ra cần hướng dẫn bệnh nhân:
 + Nằm tại giường trong 6 giờ đầu nếu. Giữ thẳng 
chân bên can thiệp trong 2 giờ đầu (nếu can 
thiệp qua đường mạch đùi)
 + Ấn giữ vùng vết chọc khi ho hoặc hắt hơi
 + Gọi ngay y tá khi phát hiện ra chảy máu tái 
phát
 + Báo cho y tá nếu thấy đau nhiều vùng can 
thiệp
 + Uống thêm nước để phòng tụt áp và bệnh 
thận do thuốc cản quang 
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Từ tháng 1.2011 đến tháng 1.2013, chúng tôi 
đã tiến hành đo FFR cho 109 bệnh nhân có hẹp 
ĐMV. Kết quả đo FFR, tính an toàn và khả thi của 
thủ thuật 
Kết quả đánh giá FFR của chúng tôi cho thấy, 
tỉ lệ tổn thương ảnh hưởng huyết động cần phải 
can thiệp tái tưới máu chỉ là 23,8%. Có đến 76,2% 
trường hợp tổn thương không ảnh hưởng đến tình 
trạng tưới máu mạch vành.
Tỉ lệ thành công của thủ thuật đạt 100%. 
Guide wire áp lực được chúng tôi sử dụng là 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 93
PressureWire của hãng Radi Medical. Đây là 
một guide wire ngậm nước (hydrophilic), với 
kích thước hoàn toàn tương tự các dây dẫn thông 
thường, chính vì vậy không gây khó khăn cho bác 
sĩ can thiệp trong quá trình thao tác. Guide wire áp 
lực có thể đưa qua các tổn thương xoắn vặn cũng 
như qua các mắt stent (trong trường hợp đánh giá 
FFR của nhánh bên sau can thiệp nhánh chính). 
Một trong những nguyên nhân gây biến chứng 
thường gặp khi can thiệp mạch vành là do thao tác 
với guide wire. Guide wire có thể gây thủng ĐMV, 
gây bóc tách ĐMV, hoặc gây co thắt ĐMV. Chúng 
tôi nhận thấy guide wire áp lực (Pressure Wire) 
tương đối dễ sử dụng. Kết quả nghiên cứu không 
ghi nhận một trường hợp nào thủng mạch vành 
hay bóc tách mạch vành do guide wire. Chỉ có hai 
ca co thắt ĐMV, nhưng đáp ứng tốt với thuốc giãn 
mạch (nitroglycerin).
Thủ thuật khảo sát FFR có tỉ lệ biến chứng 
thấp, phần lớn liên quan đến tác dụng phụ của 
adenosine. Tuy nhiên các biến chứng đều thoáng 
qua và tự hồi phục. 
Kết quả nghiên cứu cho thấy, mặc dù là kỹ 
thuật mới, lần đầu được triển khai trong thực hành 
lâm sàng ở Việt Nam, nhưng khảo sát phân số dự 
trữ dòng chảy vành bằng dây dẫn áp lực có thể 
được tiến hành một cách an toàn, gần như không 
có biến chứng.
Mối tương quan giữa FFR và QCA
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên 
quan giữa thăm dò giải phẫu (QCA và phim chụp 
mạch) với thăm dò chức năng (FFR). Tính theo 
QCA, đường kính và diện tích lòng mạch tối thiểu 
ở nhóm FFR<0,8 thấp hơn hẳn nhóm FFR≥0,8; 
trong khi phần trăm hẹp lòng mạch và chiều dài 
tổn thương ở nhóm FFR≥0,8 lại nhỏ hơn. 
Kết quả này tương tự những nghiên cứu khác 
so sánh QCA với FFR. Theo Fisher và cộng sự, 
mức độ hẹp ĐMV ở nhóm FFR dương tính là 
71%, lớn hơn đáng kể so với nhóm FFR âm tính 
là 58%, p=0,0001. Ngược lại, đường kính lòng 
mạch tối thiểu ở nhóm FFR dương tính lại bé hơn 
hẳn nhóm FFR âm tính (0,9 mm so với 1,3 mm, 
p=0,002) [3]. 
Nói chung, tổn thương giải phẫu mặc dù 
không phải lúc nào cũng tương ứng với chức năng 
tưới máu của ĐMV, nhưng giữa chúng luôn tồn 
tại mối tương quan tuyến tính. Kristensen và cộng 
sự nhận thấy kết quả chụp MSCT ĐMV, với các 
thông số như mức độ hẹp mạch máu, chiều dài tổn 
thương, thể tích mảng xơ vữa, cho phép tiên lượng 
tình trạng thiếu máu cơ tim [4]. Một nghiên cứu 
gần đây của Arnold chứng minh có thể dùng siêu 
âm tim gắng sức để xác định nhánh ĐMV bị hẹp 
trên phim chụp mạch cản quang, với độ nhạy 85%, 
độ đặc hiệu 76% [5].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, FFR có 
tương quan tuyến tính với các thông số đo được 
trên QCA (đường kính lòng mạch tối thiểu, diện 
tích lòng mạch tối thiểu, % hẹp đường kính lòng 
mạch, % hẹp diện tích lòng mạch, chiều dài tổn 
thương). Tuy nhiên đây chỉ là mối tương quan 
mức độ trung bình (với giá trị |r| từ 0,43 đến 
0,64). Nếu dựa đơn thuần vào mức độ hẹp lòng 
mạch, chỉ có 19% trường hợp ngoại suy được kết 
quả FFR (bảng 8). 
Kết luận này tương tự nhiều tác giả khác trên 
thế giới. Theo Fisher, đường kính lòng mạch tối 
thiểu tương quan tỉ lệ thuận với FFR với r=0,42, 
mức độ hẹp lòng mạch tương quan tỉ lệ nghịch với 
FFR (r=-0,42)[3]. Theo Bon-Kwon Koo, hệ số 
tương quan giữa FFR và mức độ hẹp lòng mạch 
là r=-0,41 [6]. Theo Andy Yong, hệ số tương quan 
của các thông số trên QCA với FFR là từ 0,49 đến 
0,52 [7]. Michalis Hamilos theo dõi 2500 trường 
hợp đánh giá FFR nhận thấy hệ số tương quan 
giữa FFR với mức độ hẹp đường kính lòng mạch 
là r=-0,53 [8]. Trong 31 nghiên cứu về FFR được 
Maria Christou thống kê, FFR và QCA cũng chỉ 
có tương quan từ ít đến trung bình [9]. 
Nhiều tác giả trước đây đã ghi nhận hạn chế 
của QCA. QCA vẫn dựa trên hình ảnh quan sát 
hai chiều của phim chụp mạch, trong khi mảng 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.201494
xơ vữa mạch vành là những tổn thương lệch tâm, 
bất đối xứng trong không gian ba chiều. Với tổn 
thương gập góc, tổn thương bị chồng hình, tổn 
thương tại chỗ phân nhánh, tính toán QCA có độ 
tin cậy không cao. Năm 1984, Carl White và cộng 
sự đã nhận xét: QCA có xu hướng đánh giá quá 
nhẹ tổn thương hẹp vừa, trong khi lại đánh giá quá 
nặng tổn thương hẹp nhiều ĐMV [10]. Hơn nữa, 
QCA lượng hóa mức độ tổn thương mạch vành 
dựa trên đoạn mạch tham chiếu - trên lý thuyết là 
đoạn mạch lành. Thực tế thì IVUS đã chứng minh 
ngay cả đoạn mạch được coi là “lành” đó cũng đã 
tổn thương lớp áo ngoài và áo giữa [11]. Kết quả 
đo FFR của chúng tôi một lần nữa chứng tỏ sự 
bất tương xứng giữa mức độ hẹp lòng ĐMV với 
khả năng cấp máu. Bởi tình trạng tưới máu cơ tim 
không chỉ phụ thuộc vào mức độ hẹp, mà còn vào 
hình thái, vị trí của tổn thương, cũng như hệ thống 
tuần hoàn bàng hệ. 
Chúng tôi nhận thấy với ĐMV phải, tương 
quan giữa QCA và FFR chặt chẽ nhất, tiếp đó 
là động mạch mũ, tương quan lỏng nhất là động 
mạch liên thất trước. Phải chăng do ĐMV phải ít 
nhánh bên hơn? Trong khi động mạch liên thất 
trước có nhiều nhánh bên, tình trạng lệch tâm và 
gập góc của tổn thương đa dạng, khiến việc đo 
QCA bằng phần mềm máy tính khó chính xác. 
Thêm vào đó, hệ thống tuần hoàn bàng hệ của 
mạch vành bên trái nói chung phong phú hơn 
bên phải, dẫn đến hệ quả: đo QCA một đoạn 
mạch thường không phản ánh chính xác tình 
trạng huyết động học của toàn bộ hệ ĐMV. 
Trong các thông số đo bằng QCA, chiều dài 
tổn thương có tương quan với FFR mạnh nhất 
(r=-0,64). So với các thông số khác, chiều dài tổn 
thương ít bị ảnh hưởng bởi việc lựa chọn đoạn 
mạch tham chiếu. Đặc biệt, khi đưa vào mô hình 
hồi quy tuyến tính đa biến, đây cũng là thông số 
duy nhất thực sự tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa 
thống kê. 
Chẩn đoán mô bệnh học, và gần đây là siêu 
âm trong lòng mạch (IVUS) đã chứng minh bản 
chất xơ vữa động mạch là tổn thương lan tỏa, rất 
hiếm mạch vành chỉ hẹp một vị trí duy nhất còn 
những đoạn khác hoàn toàn bình thường [11]. 
Trước đây, người ta vẫn cho rằng nếu mạch vành 
không có chỗ hẹp đáng kể (hẹp trên 50% trên 
phim chụp mạch), đồng nghĩa với không có cản 
trở tưới máu mô cơ tim, và không gây triệu chứng 
của bệnh tim thiếu máu cục bộ, do đó không cần 
can thiệp. Quan điểm hiện nay đã thay đổi, gánh 
nặng của mảng xơ vữa trên toàn bộ thành mạch 
đã được chứng minh có liên quan tới áp lực trong 
lòng mạch vành và các triệu chứng lâm sàng. Kết 
quả đo FFR của chúng tôi cho thấy mặc dù lòng 
mạch không hẹp nhiều nhưng nếu tổn thương dài 
thì cũng gây ảnh hưởng huyết động đáng kể. 
Khi sử dụng đường cong ROC để đánh giá 
khả năng dự báo FFR của các thông số QCA, 
chúng tôi nhận thấy chiều dài tổn thương là yếu tố 
có giá trị cao nhất, với diện tích dưới đường cong là 
0,90. Chiều dài tổn thương lớn hơn 15,8 mm cho 
phép kết luận tổn thương có gây ảnh hưởng huyết 
động (FFR<0,8) với độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 
72%. Mức độ hẹp ĐMV trên 70% cho phép kết 
luận FFR<0,8 với độ nhạy 79%, độ đặc hiệu 58%. 
Kết quả của chúng tôi tương tự những tác giả khác. 
Theo phân tích gộp của Maria Christou (gồm 31 
nghiên cứu), dựa vào QCA để chẩn đoán FFR có 
độ nhạy 76%, độ đặc hiệu 54% [9].
Rõ ràng, mặc dù chỉ tương quan với FFR chỉ 
ở mức độ trung bình, giá trị dự báo của QCA cho 
thấy vẫn nên đo QCA sau khi chụp mạch vành. 
Không tốn nhiều thời gian, nhưng QCA bổ sung 
nhiều thông tin khách quan về tổn thương, đồng 
thời bước đầu dự đoán FFR và tình trạng thiếu máu 
cơ tim. Nhất là với ĐMV phải, tương quan giữa 
QCA và FFR khá chặt chẽ (|r| từ 0,68 đến 0,74). 
Vai trò của FFR trong định hướng điều trị 
tổn thương động mạch vành
Hẹp vừa ĐMV được định nghĩa là hẹp từ 40-
70% lòng mạch [11]. Các bác sỹ tim mạch thường 
mô tả tổn thương hẹp vừa ĐMV bằng những 
thuật ngữ khá “mơ hồ”, mang tính chủ quan như 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 95
“hẹp nhẹ đến vừa lòng mạch”, “hẹp không gây 
cản trở dòng chảy”, Từ trước tới nay, có nên 
can thiệp tổn thương hẹp vừa ĐMV hay không 
vẫn là điều khiến các thầy thuốc băn khoăn. 
Trong kỷ nguyên stent bọc thuốc, khi các ca can 
thiệp mạch vành có tỉ lệ thành công cao hơn, tỉ lệ 
biến chứng thấp hơn, ít gặp tái hẹp stent, nhiều 
người chủ trương can thiệp mọi tổn thương nghi 
ngờ gây ảnh hưởng huyết động. Tuy nhiên, đặt 
stent vẫn đi kèm những nguy cơ nhất định, nên 
nhiều quan điểm lại ưu tiên điều trị bảo tồn các 
tổn thương hẹp vừa [11]. 
Những công trình nghiên cứu của Pijls và 
De Bruyne đã chứng minh vai trò của FFR trong 
trường hợp hẹp vừa ĐMV. FFR có tương quan 
chặt chẽ với tình trạng thiếu máu cơ tim [12], và 
có thể được dùng để tiên lượng biến cố tim mạch 
của người bệnh [13-15]. Ngưỡng chẩn đoán thiếu 
máu cơ tim được các tác giả thống nhất là FFR<0,8 
[13, 16]. FFR<0,8 chứng tỏ tổn thương hẹp có ý 
nghĩa và cần tái tưới máu, trong khi FFR≥0,8 thì 
có thể điều trị bảo tồn mà không làm tăng nguy cơ 
tim mạch cho bệnh nhân. 
Chúng tôi đánh giá 147 tổn thương hẹp vừa 
ĐMV của 109 bệnh nhân. Trong đó, 76,2% tổn 
thương không ảnh hưởng đến huyết động và chỉ 
cần điều trị nội khoa. Trong nghiên cứu FAME, với 
620 tổn thương hẹp vừa ĐMV, tỉ lệ FFR≥0,8 cũng 
lên tới 65% [17]. Như vậy, kết quả của chúng tôi 
gần tương tự như kết quả của nghiên cứu FAME. 
Trong thực tế lâm sàng, đánh giá bằng mắt 
thường mức độ tổn thương ĐMV trên phim chụp 
mạch cản quang vẫn là cơ sở để can thiệp tái tưới 
máu. Ở nhiều trung tâm tim mạch can thiệp, đây là 
biện pháp duy nhất sẵn có. Mặc dù đánh giá theo 
kết quả chụp ĐMV nhanh chóng và tương đối 
chính xác, nhất là với những thầy thuốc nhiều kinh 
nghiệm [3], nó vẫn có sai số và kết luận thu được 
không phải lúc nào cũng đồng nhất. Theo Fisher 
và cộng sự, các thầy thuốc thường chỉ thống nhất 
với nhau trong khoảng 70% trường hợp hẹp ĐMV, 
đặc biệt là nếu hẹp ĐMV mức độ vừa [3]. 
Trong một báo cáo gần đây, Michalis Hamilos 
thống kê 2500 trường hợp đánh giá FFR. Biểu đồ 
cho thấy rất nhiều tổn thương hẹp dưới 50% lại 
có FFR dưới ngưỡng 0,75 (đồng nghĩa với thiếu 
máu cơ tim), trong khi nhiều tổn thương hẹp trên 
70% nhưng FFR>0,75 [8]. Sự phân bố kết quả 
rất không đồng nhất khiến việc đưa ra quyết định 
điều trị đối với từng người bệnh cụ thể là không hề 
đơn giản (hình 23).
Biểu đồ 1. Kết quả nghiên cứu 2500 ca đo FFR 
của Michalis [8]
Theo nghiên cứu của chúng tôi, nếu chỉ dựa 
đơn thuần theo kết quả chụp ĐMV, thầy thuốc 
có xu hướng can thiệp trong 40% trường hợp tổn 
thương. Trong khi dựa theo FFR, tỉ lệ tái tưới máu 
chỉ là 23,8%. Như vậy khảo sát FFR đã giúp chúng 
tôi giảm 16,2% số ca đặt stent không cần thiết. Kết 
quả nghiên cứu FAME cho thấy, có thể giảm 30% 
số stent sau khi sử dụng FFR [18]. 
Theo nghiên cứu FAME, FFR giúp giảm số 
lượng stent, tốn ít thuốc cản quang hơn, cũng 
như tiết kiệm chi phí cho người bệnh và hệ thống 
y tế [13]. Mặc dù bệnh nhân của chúng tôi phải 
trả thêm chi phí cho guide wire áp lực, nhưng 
tính chung, tổng số tiền dành cho các dụng cụ 
can thiệp như bóng, stent, cùng các thuốc điều 
trị nội khoa sau đó, lại giảm đi. Nghiên cứu vai 
trò của FFR trong phối hợp quyết định điều trị 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.201496
bệnh mạch vành, Wongprapaut và cộng sự cũng 
nhận thấy FFR làm giảm chi phí trung bình cho 
một bệnh nhân (2572 ± 934 USD, so với 3167 ± 
1194 USD, p<0,001), đồng thời giảm cả tỉ lệ biến 
cố tim mạch lớn sau 30 tháng theo dõi (11% so với 
41%, p<0,01) [19].
Khi điều trị bảo tồn những tổn thương lẽ ra có 
thể cần can thiệp (nếu chưa có FFR), câu hỏi đặt ra 
với thầy thuốc là: liệu điều đó có tăng nguy cơ cho 
bệnh nhân hay không. Nghiên cứu NUCLEAR 
cùng nhiều công trình khoa học đã chứng minh: 
nếu bệnh nhân thực sự có tình trạng thiếu máu 
cơ tim, trì hoãn tái tưới máu sẽ làm tăng biến cố 
tim mạch trong tương lai [20, 21]. Tuy nhiên, kết 
quả theo dõi 5 năm 315 bệnh nhân của nghiên 
cứu DEFER cho thấy, ở bệnh nhân hẹp vừa ĐMV 
nếu FFR≥0,75, điều trị nội khoa không làm tăng tỉ 
lệ NMCT và tử vong do tim mạch, so với tái tưới 
máu (p=0,21) [14]. Trong 2 năm đầu tiên, triệu 
chứng cơ năng ở nhóm điều trị nội khoa tương 
tự nhóm can thiệp. Nhưng sau đó triệu chứng 
cơ năng của nhóm điều trị bảo tồn có xu hướng 
tốt hơn, thể hiện bằng tỉ lệ hết đau ngực tăng lên, 
p=0,021 (hình 21). Nghiên cứu DEFER cho phép 
kết luận, với tổn thương hẹp ĐMV không gây ảnh 
hưởng huyết động (FFR âm tính), can thiệp tái 
tưới máu không ưu việt hơn điều trị bảo tồn, xét 
trên phương diện cải thiện triệu chứng cũng như 
dự phòng các biến cố tim mạch lớn cho người 
bệnh [14].
Biểu đồ 2. Tỉ lệ tử vong và NMCT sau 5 năm (nghiên cứu DEFER)
Biểu đồ 3. Tỉ lệ bệnh nhân không còn đau ngực (nghiên cứu DEFER)
Với thời gian theo dõi kéo dài 6 tháng cho tất cả các bệnh nhân, chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp 
tử vong nào, cả ở nhóm can thiệp ĐMV lẫn điều trị bảo tồn. Tỉ lệ NMCT chỉ là 1,8% (2 trường hợp). Tỉ 
lệ cần tái thông ĐMV chỉ là 4.6%. 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 97
Bảng 1. Tỉ lệ biến cố tim mạch trong thời gian theo dõi
Biến cố 
tim mạch chính
FAME 
1
FAME 
2
Chúng 
tôi
Tử vong do nguyên 
nhân tim mạch 1,8% 2,6% 0%
Nhồi máu cơ tim 5,7% 6,1% 1,8%
Cần tái thông 
mạch đích 6,5% 10,4% 4,6%
Cho đến nay, nghiên cứu FAME vẫn là nghiên 
cứu lớn nhất theo dõi bệnh nhân được can thiệp 
hay điều trị bảo tồn dựa trên khảo sát FFR [18]. 
Tỉ lệ các biến cố tim mạch trong nghiên cứu của 
chúng tôi thấp hơn đáng kể so với nghiên cứu 
FAME. Điều này có thể giải thích là do thời gian 
theo dõi của chúng tôi mới chỉ là 6 tháng, trong 
khi số liệu của nghiên cứu FAME là 1 năm (FAME 
1) và 2 năm (FAME 2) [18]. 
Tỉ lệ biến cố tim mạch (tử vong, NMCT, phải 
nhập viện vì đau ngực, phải chụp lại ĐMV, phải 
tái thông mạch đích) của nhóm bệnh nhân nghiên 
cứu cho thấy chỉ định tiến hành can thiệp ĐMV 
hay điều trị nội khoa dựa trên kết quả đo phân số 
dự trữ dòng chảy vành có giá trị lâm sàng, và áp 
dụng cho những trường hợp tổn thương mạch 
vành mà thầy thuốc chưa thể đưa ra quyết định 
điều trị dựa trên phim chụp mạch vành cản quang. 
Ý KIẾN ĐỀ XUẤT
Từ các kết luận thu được, chúng tôi xin 
mạnh dạn đề xuất ý kiến sau:
Khảo sát phân số dự trữ dòng chảy vành bằng 
dây dẫn áp lực là một kỹ thuật có giá trị thực tiễn 
và tính khả thi cao, đem lại lợi ích thiết thực cho 
người bệnh. Tại những trung tâm tim mạch có điều 
kiện, nên tiến hành kỹ thuật này để đánh giá chính 
xác tổn thương ĐMV, nhất là trong trường hợp 
hẹp ĐMV mức độ vừa; qua đó giúp thầy thuốc lựa 
chọn hướng điều trị tốt nhất cho người bệnh. 
ABSTraCT 
OBJECTiVE: To demonstrate and apply FFR 
technique in diagnosis and treatment of coronary 
intervention patients. METHODS: 147 moderate 
coronary lesions in 109 patients were analysed 
during 24 months with a prospective cohort study. 
RESuLTS AND DiSCuSSiON:Mean FFR was 
0,85±0,11, minimum FFR was 0,3, maximum FFR 
was 0,99. 23,8% coronary lesions were significant 
and 76,2 % was non-significant. Length of 
coronary lesion has the closest correlation to FFR, 
|r|=0,64. FFR helps to reduce 16,2% unnecessary 
coronary stenting cases. During the follow-up of 6 
months, the rate of death, acute-MI, re-admission 
and revascularization were 0%, 1,8%, 15,6% and 
4,6% relatively CONCLuSiONS: Indication to 
treat coronary lesions based on the combination 
between coronary angiogram and FFR helps 
improving patients’ clinical status and outcomes, 
the incidents of cardiovascular events are relatively 
low during the 6 months of follow-up.
TÀi Liệu THAM KHẢO
1. Nico H.J. Pijls, J.A.M., Bernard De Bruyne, Experimental Basis of Determining Maximum Coronary, 
Myocardial, and Collateral Blood Flow by Pressure Measurements for Assessing Functional Stenosis Severit 
Before and After Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. Circulation, 1993. 86: p. 1354-1367.
2. Pijls, N.H. and B. De Bruyne, Coronary pressure measurement and fractional flow reserve. Heart, 1998. 80(6): 
p. 539-42.
3. Fischer, J.J., et al., Comparison between visual assessment and quantitative angiography versus fractional flow 
reserve for native coronary narrowings of moderate severity. Am J Cardiol, 2002. 90(3): p. 210-5.
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.201498
4. Kristensen, T.S., et al., Correlation between coronary computed tomographic angiography and fractional flow 
reserve. Int J Cardiol, 2010. 144(2): p. 200-5.
5. Arnold, J.R., et al., Adenosine stress myocardial contrast echocardiography for the detection of coronary artery 
disease: a comparison with coronary angiography and cardiac magnetic resonance. JACC Cardiovasc Imaging, 
2010. 3(9): p. 934-43.
6. Koo, B.K., et al., Physiologic assessment of jailed side branch lesions using fractional flow reserve. J Am Coll 
Cardiol, 2005. 46(4): p. 633-7.
7. Yong, A.S., et al., Three-dimensional and two-dimensional quantitative coronary angiography, and their 
prediction of reduced fractional flow reserve. Eur Heart J, 2010.
8. Hamilos, M., et al., Fractional flow reserve: an indispensable diagnostic tool in the cardiac catheterisation 
laboratory. Hellenic J Cardiol, 2010. 51(2): p. 133-41.
9. Christou, M.A., et al., Meta-analysis of fractional flow reserve versus quantitative coronary angiography and 
noninvasive imaging for evaluation of myocardial ischemia. Am J Cardiol, 2007. 99(4): p. 450-6.
10. White, C., Does visual interpretation of the coronary arteriogram predict the physiological importance of a 
coronary stenosis? N Engl J Med, 1984(310): p. 819.
11. Madersbacher, S. and A. Ponholzer, Re: Fleur I. de Korte, Jochem W. van Werkum, Peter L.M. Vijverberg, 
Jurrien M. ten Berg. Late coronary stent thrombosis complicating urologic surgery. Eur Urol 2008;54:221-5. Eur 
Urol, 2009. 55(1): p. e27-8.
12. Pijls, N.H., et al., Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery 
stenoses. N Engl J Med, 1996. 334(26): p. 1703-8.
13. Tonino, P.A., et al., Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. 
N Engl J Med, 2009. 360(3): p. 213-24.
14. Pijls, N.H., et al., Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up of 
the DEFER Study. J Am Coll Cardiol, 2007. 49(21): p. 2105-11.
15. Fischer, J.J., et al., Outcome of patients with acute coronary syndromes and moderate coronary lesions undergoing 
deferral of revascularization based on fractional flow reserve assessment. Catheter Cardiovasc Interv, 2006. 
68(4): p. 544-8.
16. De Bruyne, B. and J. Sarma, Fractional flow reserve: a review: invasive imaging. Heart, 2008. 94(7): p. 949-59.
17. Tonino, P.A., et al., Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study 
fractional flow reserve versus angiography in multivessel evaluation. J Am Coll Cardiol, 2010. 55(25): p. 2816-
21.
18. Pijls, N.H., et al., Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in 
patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus 
Angiography for Multivessel Evaluation) study. J Am Coll Cardiol, 2010. 56(3): p. 177-84.
19. Wongpraparut, N., et al., Thirty-month outcome after fractional flow reserve-guided versus conventional 
multivessel percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol, 2005. 96(7): p. 877-84.
20. Hachamovitch, R., et al., Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization 
compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial 
perfusion single photon emission computed tomography. Circulation, 2003. 107(23): p. 2900-7.
21. Shaw, L.J., et al., Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic 
burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation 
(COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation, 2008. 117(10): p. 1283-91.