Nghiên cứu tỷ lệ kháng clopidogrel và ảnh hưởng của alen CYP2C19*2,*3 tới tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc 
 85 
NGHIÊN CỨU TỶ LỆ KHÁNG CLOPIDOGREL VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA 
ALEN CYP2C19*2, *3 TỚI TÍNH ĐÁP ỨNG CỦA CLOPIDOGREL 
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO 
 Đỗ Đức Thuần1, Phạm Đình Đài1, Trần Văn Khoa2 
TÓM TẮT 
Mục tiêu: Nghiên cứu tỷ lệ kháng clopidogrel và ảnh hưởng của alen CYP2C19*2,*3 đến 
tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN). Đối tượng và phương 
pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, phân tích dữ liệu trên 144 BN NMN tại Khoa Đột 
quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ 6/2017 - 3/2018 được điều trị bằng clopidogrel 75 mg/ngày, đo 
độ ngưng tập tiểu cầu bằng phương pháp đo độ truyền quang (LTA) với ADP (adenosine 
diphosphate) 5 µmol/l sau 7 ngày điều trị, kháng clopidogrel được xác định khi độ ngưng tập 
tiểu cầu > 50%, xác định đa hình gen bằng giải trình tự Sanger. Kết quả: Tỷ lệ kháng 
clopidogrel là 33,33%, BN mang alen CYP2C19*2 là 92,36%, alen CYP2C19*3 là 43,75%. Kiểu 
gen là CYP2C19*2/*3 gặp 40,29% là yếu tố nguy cơ liên quan đến kháng clopidogrel. Kết luận: 
Tỷ lệ kháng clopidogrel ở BN NMN là 33,33%, kiểu gen là CYP2C19*2,*3 gặp 40,29% là yếu tố 
nguy cơ liên quan đến kháng clopidogrel. 
* Từ khoá: Kháng clopidogrel; Alen CYP2C19*2/*3; Nhồi máu não. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Clopidogrel thuộc nhóm thienopyridine, 
là tiền chất, sau khi hấp thu ở đường tiêu 
hóa được chuyển hóa ở gan bởi enzym 
CYP2C19, là một isoenzym của enzym 
Cytochrom - P450. Gen CYP2C19 đa hình 
có 35 alen, ở châu Á, alen CYP2C19*2, 
*3 chiếm tỷ lệ cao cho kiểu hình enzym 
không có tác dụng chuyển hóa clopidogrel, 
dẫn đến hiệu quả kém khi sử dụng 
clopidogrel trong điều trị và dự phòng 
biến cố huyết khối ở BN NMN. 
Ở Việt Nam, thuốc clopidogrel được 
chỉ định rộng rãi trong điều trị và dự 
phòng đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN). 
Nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng 
clopidogrel trong lâm sàng, chúng tôi tiến 
hành: Nghiên cứu tỷ lệ kháng clopidogrel 
và ảnh hưởng của alen CYP2C19*2,*3 tới 
tính đáp ứng của clopidogrel ở BN NMN. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
1. Đối tượng nghiên cứu 
144 BN NMN điều trị tại Khoa Đột quỵ, 
Bệnh viện Quân y 103 từ 6/2017 - 3/2018. 
* Tiêu chuẩn lựa chọn: 
- Bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ 
não theo định nghĩa của Tổ chức Y tế 
Thế giới (1980). 
1. Bệnh viện Quân y 103 
2. Học viện Quân y 
Người phản hồi (Corresponding author): Đỗ Đức Thuần ([email protected]) 
Ngày nhận bài: 14/02/2020; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/02/2020 
 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2020 
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc 
 86 
- Có hình ảnh NMN trên phim chụp cắt 
lớp vi tính. 
- Được dùng clopidogrel 75 mg/ngày 
và ≥ 7 ngày điều trị. 
- Bệnh nhân NMN điều trị theo liệu 
trình không thay đổi trong 7 ngày nghiên 
cứu theo phác đồ chung: Cerebrolysin 
20ml tiêm tĩnh mạch chậm, piracetam 8g 
tiêm mạch chậm, citicolin 2g tiêm bắp. 
* Tiêu chuẩn loại trừ: 
- Bệnh nhân sử dụng các thuốc chống 
kết tập tiểu cầu khác clopidogrel trước 
thời điểm nghiên cứu 2 tuần. 
- Sử dụng heparin trong vòng 24 giờ 
trước thời điểm nghiên cứu. 
- Bệnh nhân được dùng thuốc tiêu huyết 
khối để điều trị NMN trong giai đoạn cấp. 
- Bệnh nhân rối loạn điện giải nặng. 
- Bệnh nhân rối loạn ý thức và ĐQNMN 
có vùng chi phối lớn hơn 1/3 vùng chi phối 
của động mạch não giữa. 
- Có hình ảnh chảy máu trên CTVT. 
+ Thiếu máu cấp, mạn tính hoặc đa 
hồng cầu (Hemoglobin < 80g/l hoặc 
> 160g/l). 
+ Giảm hoặc đa tiểu cầu (tiểu cầu 
 450G/l). 
+ Các bệnh lý bẩm sinh ảnh hưởng 
đến chức năng tiểu cầu. 
+ Bệnh nhân có: suy tim độ 3 và 4, 
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, van hai lá 
cơ học hay còn các dị tật bẩm sinh của 
tim mạch. 
+ Viêm gan, xơ gan, ung thư gan. 
+ Bệnh nhân có mức lọc cầu thận 
< 30 ml/phút/1,73m2 da hoặc đang lọc 
máu chu kỳ. 
+ Bệnh nhân hoặc người đại diện pháp 
lý không đồng ý tham gia nghiên cứu. 
2. Phương pháp nghiên cứu 
* Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến 
cứu, mô tả cắt ngang. 
- Xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu 
(ĐNTTC): Sử dụng phương pháp đo 
ĐNTTC bằng phương pháp đo độ truyền 
quang học (LTA) với ADP 5 µmol/l để 
đánh giá ĐNTTC. Mẫu máu lấy lúc đói với 
áp lực âm tính trong hệ thống chân không 
có chất chống đông bằng natri citrat 3,2%. 
Mẫu bảo quản ở nhiệt độ 18 - 25oC, xét 
nghiệm thực hiện trong vòng 1 giờ sau 
lấy mẫu, bằng máy Chrono - Log 530 VS 
của Mỹ tại Khoa Huyết học, Bệnh viện 
Quân y 103. 
* Tiêu chuẩn kháng clopidogrel: BN 
dùng clopidogrel 75 mg/ngày, sau ít nhất 
7 ngày, có ĐNTTC xác định bằng phương 
pháp LTA với ADP 5 µmol/l > 50%. 
- Xét nghiệm gen CYP2C19: Tách 
chiết từ máu ngoại vi (chống đông EDTA) 
bằng DNA blood mini kit (Hãng Qiagen, 
Đức). Nhân gen PCR (Polymerase Chain 
Reaction) trên hệ thống Mastercycle ProS 
(Hãng Eppendorf, Đức) với các cặp mồi 
đặc hiệu được đặt tổng hợp từ hãng IDT 
(Mỹ). Chu trình nhiệt: 95oC x 11 phút, 
[94oC x 1 phút, 57oC x 1 phút (*2) hoặc 
56oC x 1 phút (*3), 72 x 1 phút] x 35 chu 
kỳ, 72oC x 20 phút, dừng ở 4oC. Điện di 
kiểm tra sản phẩm PCR. Các mẫu có chất 
lượng tốt được cho băng điện di sáng, rõ, 
có 1 băng duy nhất tương ứng với băng 
168 bp (*2), 270 bp (*3). Giải trình tự theo 
nguyên lý Sanger để xác định đa hình gen 
CYP2C19 (CYP2C19*2 và CYP2C19*3), 
sử dụng Big Dye Terminator v3.1 cycle 
sequencing kit, phân tích bằng phần mềm 
BioEdit. Xét nghiệm gen CYP2C19 thực 
hiện tại Bộ môn Sinh học và Di truyền 
Y học, Học viện Quân y. 
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc 
 87 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
1. Tỷ lệ kháng clopidogrel 
33,33%
66,67%
Kháng Không kháng
 Biểu đồ 1: Tỷ lệ kháng clopidogrel. 
- Tỷ lệ BN kháng clopidogrel là 33,33%. 
Bảng 1: Tỷ lệ kháng clopidogrel theo yếu tố nguy cơ. 
Yếu tố nguy cơ Tỷ lệ kháng n (%) 
Tuổi > 60 (n = 105) 37 (35,24) 
Nữ giới (n = 64) 19 (29,69) 
Đái tháo đường (n = 44) 15 (34,09) 
Tăng huyết áp (n = 124) 42 (33,87) 
Vữa xơ động mạch (n = 56) 14 (25,00) 
Rối loạn lipid máu (n = 105) 28 (26,67) 
2. Ảnh hưởng của alen CYP2C19*2,*3 tới kháng clopidogrel 
Biểu đồ 2: Tỷ lệ phân bố các alen CYP2C19. 
Bệnh nhân mang alen CYP2C19*1 là 59,72%, mang alen CYP2C19*3 gặp 43,75%, 
mang alen CYP2C19*2 là 92,36%. 
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc 
 88 
Bảng 2: Phân bố kiểu hình, kiểu gen CYP2C19. 
Kiểu hình CYP2C19 Kiểu gen n (%) 
Chuyển hóa mạnh (EM) *1/*1 6 (4,17) 
Chuyển hóa trung bình (IM) *1/*2, *1/*3 80 (55,56) 
Chuyển hóa kém (PM) *2/*3 58 (40,29) 
Kiểu hình chuyển hóa clopidogrel mạnh chiếm tỷ lệ 4,17%, kiểu hình chuyển hóa 
kém là 40,29%. 
Bảng 3: Ảnh hưởng đa hình gen CYP2C19 tới ĐNTTC. 
Kiểu gen (n) ĐNTTC ( ) p 
*1/*1 (n = 6) 30,00 ± 14,97 
*1/*2, *1/*3 (n = 80) 39,29 ± 17,61 
*2/*3 (n = 58) 47,02 ± 18,40 
Tổng (n =144) 42,01 ± 18,29 
< 0,05 
Kiểu gen CYP2C19*2/*3 có trung bình ĐNTTC cao nhất 47,02 ± 18,40. 
Bảng 4: Ảnh hưởng đa hình gen CYP2C19 tới tính kháng clopidogrel. 
Kiểu gen Kháng n (%) Không kháng n (%) p 
*1/*1, *1/*2, *1/*3 (n, %) 22 (45,83) 64 (66,67) 
*2/*3 (n, %) 26 (54,17) 32 (33,33) 
Tổng (n, %) 48 (33,10) 96 (66,90) 
p < 0,05 
Bệnh nhân mang kiểu gen CYP2C19*2/*3 có tỷ lệ kháng cao. 
BÀN LUẬN 
1. Tỷ lệ kháng clopidogrel 
Tỷ lệ kháng clopidogrel trong nghiên 
cứu của chúng tôi là 33,33%. Tỷ lệ kháng 
clopidogrel phụ thuộc vào nhiều yếu tố 
như tuân thủ điều trị, cơ địa di truyền, liều 
lượng và thời gian dùng thuốc theo Muller 
(2003) [2]. Tỷ lệ kháng clopidogrel trong 
nghiên cứu của chúng tôi tương đương 
với nghiên cứu Gurbel P.A. là 31% đến 
35% [3]. 
Trong nghiên cứu chúng tôi gặp tỷ lệ 
kháng clopidogrel ở nữ giới là 29,69%, 
tuổi > 60 là 35,24%. Nghiên cứu của 
Sakr H.I., tỷ lệ kháng clopidogrel ở nữ 
giới 80,5%, cao hơn so với nghiên cứu 
của chúng tôi và cho rằng nữ giới có liên 
quan đến kháng clopidogrel [4], tỷ lệ kháng 
clopidogrel tuổi > 60 trong nghiên cứu 
của Skr H.I là 34,89% tương đương với 
nghiên cứu của chúng tôi. Sự khác nhau 
về tỷ lệ kháng clopidogrel trong nghiên 
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc 
 89 
cứu của Sakr H.I. thực hiện ở BN mắc 
bệnh động mạch vành và ở người châu 
Âu. Tỷ lệ kháng clopidogrel trong nghiên 
cứu của chúng tôi ở BN đái tháo đường 
là 34,09%, nghiên cứu của Angiolillo D.J. 
tỷ lệ kháng clopidogrel ở BN đái tháo 
đường là 36,58% và cho rằng đái tháo 
đường liên quan với tính đáp ứng của 
clopidogrel, nguyên nhân được cho là: (1) 
giảm hấp thụ tiền chất clopidogrel ở dạ 
dày, ruột; (2) tăng thủy phân tiền chất 
clopidogrel thành chất không có hoạt tính; 
(3) giảm hoạt động enzym CYP có chức 
năng chuyển hóa clopidogrel từ tiền chất 
thành chất có hoạt tính; (4) tăng thủy 
phân clopidogrel có hoạt tính làm mất tác 
dụng dược lý của clopidogrel [5]. Ở BN 
tăng huyết áp, tỷ lệ kháng clopidogrel là 
33,87% tương đương với nghiên cứu của 
Angiolillo D.J. 
2. Ảnh hưởng của alen CYP2C19*2,*3 
tới kháng clopidogrel 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ 
BN mang alen CYP2C19*1 là 59,72%, 
BN mang alen CYP2C19*3 là 43,75%, 
cao nhất là BN mang alen CYP2C19*2 
là 92,36%. 
Tỷ lệ BN mang ít nhất một alen 
CYP2C19*1 (alen có chức năng chuyển 
hóa clopidogrel bình thường) trong nghiên 
cứu của chúng tôi là 59,72%, tương 
đương với kết quả nghiên cứu về tỷ lệ 
CYP2C19*1 ở người châu Á của 
Yamazaki H. là 61,5% [6], nhưng thấp 
hơn so với Yang và CS khi nghiên cứu 
trên BN bị đột quỵ dùng clopidogrel 
thấy tỷ lệ BN mang ít nhất một alen 
CYP2C19*1 là 92,90% [7]. Tỷ lệ BN mang 
ít nhất một alen giảm chức năng chuyển 
hóa clopidogrel trong nghiên cứu của 
chúng tôi cao hơn so với nhiều nghiên 
cứu trên thế giới và trong nước. Năm 
2009, Veiga và CS khi nghiên cứu trên 
người Việt Nam bình thường gặp tỷ lệ 
người mang ít nhất một alen CYP2C19*2 
là 31%, mang alen CYP2C19*3 là 6% [8]. 
Năm 2017, Nguyễn Thúy Mậu và CS 
nghiên cứu trên BN nhồi máu cơ tim cấp 
thấy tỷ lệ BN mang ít nhất một alen 
CYP2C19*2 là 54,7%, mang CYP2C19*3 
là 7,8% [1]. Sự khác biệt này chúng tôi 
cho rằng do khác biệt về đối tượng, quần 
thể BN nghiên cứu. 
Tỷ lệ kiểu hình chuyển hóa clopidogrel 
từ tiền chất thành chất có hoạt tính là 4,8%. 
Kiểu hình chuyển hóa IM là 55,56%, 
chuyển hóa PM là 40,29%. Theo Scott S.A. 
và CS kiểu hình EM là 35 - 50%, IM là 
18 - 45%, PM 2 - 15%. Nghiên cứu của 
Yang J. (2012) ở BN NMN cho thấy tỷ lệ 
kiểu hình EM (47,54%), IM (45,36%), 
PM (7,1%) [7]. Trong nghiên cứu của 
chúng tôi, kiểu hình IM thấp, PM cao hơn 
so với các nghiên cứu là cảnh báo cho 
BN NMN ở Việt Nam. 
Trung bình ĐNTTC ở BN có kiểu gen 
CYP2C19*1/CYP2C19*1 thấp nhất trong 
các nhóm kiểu gen (30,00 ± 14,97) (bảng 3). 
Trung bình ĐNTTC của BN mang 2 alen 
mất chức năng chuyển hóa clopidogrel 
cao nhất 47,02 ± 18,40. Nghiên cứu cho 
kết quả giống với kết luận trong nghiên 
cứu của Yang J.C.: BN mang alen 
CYP2C19*2, CYP2C19*3 làm giảm chuyển 
hóa clopidogrel thành chất có hoạt tính ở 
BN ĐQN [7]. 
Kết quả cho thấy BN mang kiểu gen 
CYP2C19*1/*1 hay chỉ mang một alen có 
chức năng chuyển hóa clopidogrel kém 
có tỷ lệ kháng clopidogrel là 45,83%. BN 
có kiểu gen mang hai alen có chức năng 
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc 
 90 
chuyển hóa clopidogrel kém (CYP2C19*2/*3) 
có tỷ lệ kháng cao, chiếm 54,17%. Sự khác 
biệt về tỷ lệ BN kháng với clopidogrel 
ở các nhóm gen có ý nghĩa thống kê 
(p < 0,05). Nhiều nghiên cứu đều nhận 
thấy người mang alen CYP2C19*2, 
CYP2C19*3 là nguyên nhân gây kháng 
clopidogrel [9]. Clopidogrel là một tiền chất, 
để thành chất có hoạt tính cần được 
chuyển hóa ở gan, trong đó enzym 
CYP2C19 đóng vai trò chính [10]. 
KẾT LUẬN 
Nghiên cứu 144 BN NMN, xét nghiệm 
ĐNTTC theo phương pháp đo độ truyền 
quang với ADP 5 µmol/l. Giải trình tự gen 
theo phương pháp Sanger, chúng tôi 
kết luận: 
- Tỷ lệ kháng clopidogrel ở BN NMN là 
33,33%. 
- Bệnh nhân mang alen CYP2C19*2 là 
92,36%, alen CYP2C19*3 là 43,75%, BN 
có kiểu gen CYP2C19*2/*3 là 40,29%. 
Kiểu gen CYP2C19*2/*3 làm tăng nguy 
cơ kháng clopidogrel. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Nguyễn Thị Thúy Mậu, Vũ Ngọc Trung, 
Nguyễn Hữu Hiếu và CS. Bước đầu đánh giá 
mối liên quan giữa đa hình gen CYP2C19 và 
độ ngưng tập tiểu cầu trên bệnh nhân nhồi 
máu cơ tim cấp tại một số bệnh viện ở Hà 
Nội. Tạp chí Khoa học Đại học Quốc gia Hà 
Nội. 2017, 33 (2), tr.68-74. 
2. Müller I., Besta F., Schulz C. et al. 
Prevalence of clopidogrel non-responders 
among patients with stable angina pectoris 
scheduled for elective coronary stent placement. 
Thromb Haemost. 2003, 89 (05), pp.783-787. 
3. Gurbel P.A., Bliden K.P., Hiatt B.L. et al. 
Clopidogrel for coronary stenting: Response 
variability, drug resistance, and the effect of 
pretreatment platelet reactivity. Circulation. 
2003, 107 (23), pp.2908-2913. 
4. Sakr H.I., Alamri H.S., Almoghairi A.M. 
et al. Prevalence and risk factors of clopidogrel 
non response among Saudi patients undergoing 
coronary angiography. Saudi Medical Journal. 
2016, 37 (2), pp.166-172. 
5. Angiolillo D.J., Jakubowski J.A., Ferreiro 
J.L. et al. Impaired responsiveness to the 
platelet P2Y12 receptor antagonist clopidogrel 
in patients with type 2 diabetes and coronary 
artery disease. J Am Coll Cardiol. 2014, 64 (10), 
pp.1005-1014. 
6. Hiroshi Y. Fifty years of cytochrome 
P450 research. Springer. Japan. 2014. 
7. Yang J., Zhao H.D., Tan J. et al. 
CYP2C19 polymorphism and antiplatelet effects 
of clopidogrel in Chinese stroke patients. 
Pharmazie. 2012, 68 (3), pp.183-186. 
8. Veiga M.I., Asimus S., Ferreira P.E. et 
al. Pharmacogenomics of CYP2A6, CYP2B6, 
CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5 and 
MDR1 in Vietnam. Eur J Clin Pharmacol. 
2009, 65, pp.355-363. 
9. Mega J.L., Close S.L., Wiviott S.D. et al. 
cytochrome P-450 Polymorphisms and 
response to clopidogrel. N Engl J Med. 
2009, 360, pp.354-362. 
10. Ancrenaz V., Daali Y., Fontana P. et al. 
Impact of genetic polymorphisms and drug-
drug interactions on clopidogrel and prasugrel 
response variability. Current Drug Metabolism. 
2010, 11, pp.667-677.