Nghiên cứu mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 39 - Năm 2020 
59 
NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN 
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH 
Hoàng Vĩnh Trung Hiếu, Hoàng Thị Lan Hương, Hoàng Vĩnh Phú 
Phan Thị Thúy, Nguyễn Thị Minh Huệ 
Khoa Nội A – Bệnh viện TW Huế CS2 
DOI: 10.47122/vjde.2020.39.8 
ABSTRACT 
Background: Osteoporosis is one of the 
major extra-pulmonary manifestations of 
chronic obstructive pulmonary disease 
(COPD), which due to fermoral neck 
fractures, vertebral compression fractures, 
impacts on the quality of life. This study was 
undertaken to determine the bone mineral 
density (BMD) in COPD patients and 
evaluate association, correlation between 
BMD and other factors. Materials and 
Methods: This cross-sectional study was 
conducted in 42 patients which diagnosed 
COPD (GOLD 2015 guidelines). After a 
detailed clinical history (age, sex, packs-year 
of smoking, bmi, duration of disease, 
glucocorticoids use), spirometry was done to 
stage the severity of FEV1. DEXA scan was 
performed to determine osteoporosis (WHO’s 
criteria). Statistical analysis methods was 
description, compare means, bivariate 
correlation, univariate logistic analysis, were 
performed by SPSS 16.0. Results: A total of 
42 COPD patients were included. Twenty-one 
patients (50,0%) had osteoporosis and nine 
(18.6%) had osteopenia. There was also 
significant difference in BMD among normal, 
osteopenia, and osteoporosis group. BMD had 
associated with sex, glucocorticoids use and 
significantly correlated with age, bmi, 
duration of disease, FEV1. Otherwise, there 
had not been correlation between BMD and 
smoking. Conclusions: COPD patients had 
low BMD and high risk of osteoporosis 
Therefore, BMD should be been in COPD 
management profile. 
Keywords: bone mineral density, 
osteoporosis, COPD 
TÓM TẮT 
Tổng quan: Loãng xương là một trong 
những biểu hiện chủ yếu ngoài phổi của bệnh 
phổi tắc nghẽn mãn tính, gây ra những biến 
chứng như gãy cổ xương đùi, xẹp đốt sống... 
làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. 
Nghiên cứu này được thực hiện với mục 
tiêukhảo sát mật độ xương ở bệnh nhân bệnh 
phổi tắc nghẽn mãn tính và đánh giá mối liên 
quan, tương quan giữa mật độ xương với một 
số yếu tố khác. Đối tượng và phương pháp: 
Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện trên 42 
bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khám 
và điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế Cơ 
sở 2 trong năm 2017. Bệnh nhân được chẩn 
đoán theo GOLD 2015 và xác định tuổi, giới, 
BMI, tiền sử bệnh, đo chức năng hô hấp đánh 
giá FEV1, đo mật độ xương theo phương pháp 
DEXA đánh giá mật độ xương theo tiêu chuẩn 
của WHO. Phân tích mô tả, so sánh trung bình, 
tương quan, hồi quy đơn biến được thực hiện. 
Kết quả: 42 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn 
mãn tính tuổi từ 44 -90 có 28,57% bệnh nhân 
bình thường, 21,43% bệnh nhân thiếu xương 
và đặc biệt 50% bệnh nhân loãng xương. Phần 
lớn bệnh nhân loãng xương có FEV1 từ 30-
80%. Mật độ xương liên quan và tương quan 
với giới, tuổi, tình trạng sử dụng corticoid, 
BMI, thời gian mắc và FEV1(p<0,05). Chưa 
có sự tương quan giữa mật độ xương với mức 
độ hút thuốc lá (p>0,05). Kết luận: Bệnh nhân 
bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính có mật độ xương 
giảm, tỷ lệ loãng xương cao. Đo mật độ xương 
cần xem xét đưa vào vấn đề cần được quản lý 
ở bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. 
Từ khóa: mật độ xương, loãng xương, 
bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 
Chịu trách nhiệm chính: Hoàng Vĩnh 
Trung Hiếu 
Ngày nhận bài: 10/3/2020 
Ngày phản biện khoa học: 14/3/2020 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 39 - Năm 2020 
60 
Ngày duyệt bài: 16/4/2020 
Email: [email protected] 
ĐT: 0987.313789 
1. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là một vấn 
đề sức khỏe của toàn cầu. Trung bình 5-15% 
dân số người trưởng thành ở các nước công 
nghiệp phát triển mắc bệnh phổi tắc nghẽn 
mãn tính. Theo nghiên cứu dịch tễ học về 
bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ở 12 nước Châu 
Á Thái Bình Dương cho thấy tỉ lệ bệnh phổi 
tắc nghẽn mãn tính ở Việt Nam là cao nhất 
với 6,7% [1]. 
Những năm gần đây trên thế giới cũng 
như nước ta đã có nhiều công trình nghiên 
cứu bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính như về 
nguyên nhân, phân độ, biến chứng và đặc 
biệt là các bệnh đồng mắc nhằm đưa ra 
những chiến lược phòng chống, điều trị và 
quản lý bệnh này. 
Trong số đó, một bệnh đồng mắc và cũng có 
thể xem biến chứng, biểu hiện ngoài phổi của 
bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là loãng xương. 
Hiện nay loãng xương đang là vấn đề thời sự 
trên toàn thế giới bởi biểu hiện bên ngoài rất 
nhẹ nhàng nhưng ẩn dấu bên trong sự tàn phá 
đối với người bệnh. Đặc biệt gây nên biến 
chứng gãy xương nhất là gãy xương đùi, xẹp 
đốt sống. 
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở 
bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính như 
hút thuốc lá, thiếu vitamin D, giảm chỉ số khối 
cơ thể, suy sinh dục, giảm vận động, sử dụng 
corticosteroid và yếu tố viêm hệ thống. 
Dự báo tới năm 2050, toàn thế giới sẽ có 
tới 6,3 triệu trường hợp gãy cổ xương đùi do 
loãng xương, 51% số này ở châu Á, trong đó 
có Việt Nam. Trong một nghiên cứu trước 
đây chỉ ra rằng nguy cơ loãng xương tăng gấp 
đôi ở những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn 
mãn tính [2]. 
Để góp phần tìm hiểu về bệnh phổi tắc 
nghẽn mãn tính, chúng tôi tiến hành nghiên 
cứu một khía cạnh khác của bệnh đó là loãng 
xương. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu 
này với mục tiêu: Khảo sát mật độ xương ở 
bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và 
đánh giá mối liên quan, tương quan giữa mật 
độ xương với tuổi, mức độ hút thuốc lá, chỉ số 
khối cơ thể, thời gian bị bệnh, sử dụng 
corticosteroid, FEV1. 
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng nghiên cứu 
Gồm 42 bệnh nhân BPTNMT khám và 
điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế Cơ sở 
2 từ tháng 03/2017 đến tháng 11/2017. 
Tiêu chuẩn chọn bệnh 
Những bệnh nhân đã được chẩn đoán 
BPTNMT theo GOLD 2015và đồng ý tham 
gia nghiên cứu. 
Tiêu chuẩn loại trừ 
Chúng tôi loại trừ các đối tượng: 
- Những bệnh nhân có giảm FEV1 nhưng 
không phải BPTNMT. 
- Các bệnh lý kèm theo: suy thận mãn, hội 
chứng thận hư, viêm khớp dạng thấp, viêm 
cột sống dính khớp, ung thư phổi, các loại 
ung thư di căn xương... 
- Tiền sử phẫu thuật dạ dày, cắt đoạn ruột, 
hội chứng kém hấp thu. 
- Bệnh nhân không đo được chức năng 
hô hấp. 
2.2. Phương pháp nghiên cứu 
Thiết kế nghiên cứu 
Dùng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt 
ngang. 
Các bước tiến hành nghiên cứu 
Khám lâm sàng 
-Tuổi, giới, BMI (đánh giá BMI theo WHO 
dành cho người trưởng thành châu Á) 
- Tiền sử: thời gian mắc bệnh BPTNMT 
(được chẩn đoán), sử dụng thuốc 
corticosteroid (đường dùng, thời gian). 
- Tiền sử hút thuốc lá: quy đổi ra đơn vị 
gói-năm. 
Cận lâm sàng 
* Đo chức năng hô hấp: FEV1/FVC, 
FEV1, test phục hồi phế quản 
* Đo mật độ xương theo phương pháp 
DEXA và đánh giá mật độ xương theo WHO 
1994 (các biến số BMD, T-score, Z-score) 
[3]. 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 39 - Năm 2020 
61 
Chẩn đoán Tiêu chuẩn 
- Bình thường T > -1 
- Thiếu xương -2,5 < T ≤ -1 
- Loãng xương T ≤ -2,5 
- Loãng xương nặng Loãng xương + tiền sử gãy xương gần đây 
Phương pháp xử lý số liệu 
Tất cả các dữ liệu nhập vào đều được xử lý bằng máy vi tính, dựa vào chương trình phần 
mềm thống kê SPSS. 
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Bảng 3.1. Mật độ xương nhóm nghiên cứu và phân bố mật độ xương theo một số đặc điểm 
nghiên cứu 
Đặc điểm N % BMD (g/cm2) p 
Bình thường 12 28,57 0,568 ± 0,111 
<0,001 Thiếu xương 9 21,43 0,415 ± 0,080 
Loãng xương 21 50 0,258 ± 0,120 
Tổng 42 100 0,380 ± 0,173 
Bảng 3.2. Bệnh nhân BPTNMT loãng xương 50%, có sự khác biệt rõ rệt mật độ xương 
trong 3 nhóm bệnh nhân. 
Đặc điểm 
Mật độ xương 
p Bình thường Thiếu xương Loãng xương 
N(12) 28,57% N(9) 21,43% N(21) 50,0% 
Độ tuổi 
<60 5 11,90 2 4,76 0 0 
0,005 
60-69 2 4,76 5 11,90 2 4,76 
70-79 3 7,14 0 0 10 23,81 
≥ 80 2 4,76 2 4,76 9 21,43 
BMI 
<18.5 1 2,38 2 4,76 11 26,19 
0,001 18.5-22.9 9 21,43 5 11,90 9 21,43 
≥ 23 2 4,76 2 4,76 1 2,38 
Thời gian mắc 
<2 năm 6 14,28 2 4,76 2 4,76 
0,002 2- 5 năm 5 11,90 7 16,16 8 19,05 
>5 năm 1 2,38 0 0 11 26,19 
Hút thuốc lá 
20-30 gói-năm 0 0 1 2,38 4 9,52 
0,015 31-40 gói-năm 3 7,14 0 0 6 14,28 
>40 gói-năm 9 21,43 8 19,05 11 26,19 
Sử dụng corticoid 
Tại chổ 10 23,81 5 11,90 2 4,76 
<0,001 
Toàn thân 2 4,76 4 9,52 19 45,24 
FEV1 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 39 - Năm 2020 
62 
Giai đoạn 1 2 4,76 1 2,38 0 0 
0,003 
Giai đoạn 2 9 21,42 7 16,16 11 26,19 
Giai đoạn 3 1 2,38 1 2,38 10 23,81 
Giai đoạn 4 0 0 0 0 0 0 
Có sự khác biệt về mật độ xương trong các nhóm biến tuổi, BMI, thời gian mắc, hút thuốc lá, 
sử dụng corticoid và FEV1 
Bảng 3.3. Liên quan giữa mật độ xương với tuổi và sử dụng corticosteroid 
Giới n BMD (g/cm2) p T-score p 
Nữ 11 0,188 ± 0,086 <0,001 -4,2 ± 0,9 <0,001 
Nam 31 0,448 ± 0,141 -1,6 ± 1,8 
Bảng 3.4. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mật độ xương giữa 2 giới 
Sử dụng corticoid n BMD (g/cm2) p T-score p 
Tại chỗ 17 0,560 ± 0,136 
<0,001 
-0,6 ± 1,5 
<0,001 
Toàn thân 25 0,292 ± 0,136 -3,5 ± 1,3 
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa về mật độ xương giữa 2 nhóm sử dụng và không sử 
dụng corticoi. 
Tương quan giữa mật độ xương với tuổi, BMI 
Mật độ xương và tuổi có sự tương quan nghịch vừa (r= -0,445; p=0,003) 
Mật độ xương và BMI có mối tương quan thuận vừa (r= 0,506 ; p<0,001) 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 39 - Năm 2020 
63 
Tương quan giữa mật độ xương với thời gian mắc BPTNMT 
Mật độ xương có mối tương quan nghịch vừa với thời gian mắc bệnh (r= -0,510 ; p<0,001) 
Tương quan giữa mật độ xương với hút thuốc lá. 
Chưa có sự tương quan giữa mật độ xương với hút thuốc lá (r= 0,106 ; p =0,253) 
Tương quan giữa mật độ xương với FEV1 
Mật độ xương có mối tương quan thuận chặt với FEV1 (r=0,704; p<0,001) 
4. BÀN LUẬN 
Kết quả nghiên cứu chúng tôi chỉ ra bệnh 
nhân BPTNMT loãng xương chiếm tỷ lệ cao 
nhất (50%), thiếu xương (21,43%), bình 
thường (28,57%).Kết quả này của chúng tôi 
cũng phù hợp với các nghiên cứu khác. 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 39 - Năm 2020 
64 
Theo Incalzi và cộng sự, nghiên cứu trên 
104 bệnh nhân BPTNMT đang điều trị thì tỷ 
lệ loãng xương chiếm 60%[4]. 
Một nghiên cứu ở Ấn Độ được thực hiện 
trên 108 bệnh nhân BPTNMT cũng cho thấy 
tỷ lệ loãng xương cao lên đến 66,6%. Tác giả 
cũng kết luận rằng BPTNMT càng nặng thì 
nguy cơ loãng xương càng cao[5]. 
Phân tích gộp của tác giả Inoue và cộng sự 
từ 13 nghiên cứu khác nhau với 775 bệnh 
nhân cho kết quả giảm mật độ xương trung 
bình 35,1% (8,7 – 69%)[6]. 
Một nghiên cứu được công bố trên tạp chí 
nổi tiếng Chest (2009) thực hiện ở 88 trung 
tâm với 659 bệnh nhân cho kết quả 18% bệnh 
nhân nam, 30% bệnh nhân nữ được xác định 
loãng xương. Trong khi đó con số thiếu 
xương tương ứng là 42% nam so với 41% nữ. 
Mật độ xương giảm trên bệnh nhân 
BPTNMT do nhiều yếu tố như hút thuốc lá, 
BMI thấp, thiếu vitamin D, dinh dưỡng kém, 
giảm vận dộng, suy sinh dục và đặc biệt là sử 
dụng corticoid. 
Khi phân tích mối liên quan chúng tôi 
nhận thấy giữa 2 nhóm BMI này có sự khác 
biệt rõ rật về mật độ xương.Một nghiên cứu 
của tác giả ở Iran cho thấy những nam giới có 
BMI <25 có nguy cơ thiếu xương gấp 2,2 lần, 
loãng xương gấp 4,4 lần so với những nam 
giới có BMI từ 25 trở lên. Nghiên cứu khác 
thực hiện trên 393 phụ nữ mãn kinh, tác giả 
nhận thấy phụ nữ có cân nặng bình thường 
nguy cơ thiếu xương gấp 1,2 lần, nguy cơ 
loãng xương gấp 2 lần so với phụ nữ thừa cân 
béo phì.Từ kết quả các nghiên cứu trên có thể 
cho thấy BMI là một yếu tố nguy cơ của 
loãng xương[7]. 
Một nghiên cứu ở nam giới trung niên Hàn 
Quốc, tác giả kết luận rằng hút thuốc trên 30 
gói-năm làm giảm mật độ xương. Trong một 
phân tích gộp từ 86 nghiên cứu trên thế giới, 
người hút thuốc lá giảm mật độ xương trên tất 
cả các vị trí đo so với người không hút thuốc 
hoặc đã từng hút thuốc.Như vậy hút thuốc lá 
làm giảm mật độ xương, nó tác động vào cơ 
chế chuyển hóa của xương như: thay đổi một 
số hormon chuyển hóa canxi và hấp thụ canxi 
từ ruột; rối loạn điều hòa chuyển hóa của một 
số hormon sinh dục; thay đổi chuyển hóa 
hormon thượng thận, hệ thống hoạt hóa 
receptor của yếu tố nhân kappa-B (RANK – 
RANKL). Các cơ chế trên sẽ thay đổi ngược 
lại nếu bệnh nhân ngưng hút thuốc[8]. 
Khi phân tích về ảnh hưởng của đường 
dùng corticoid lên loãng xương của bệnh 
nhân BPTNMT sau khi điều chỉnh một số yếu 
tố chúng tôi thấy dạng hít làm giảm nguy cơ 
loãng xương 95,8 % (OR 0,042; 95%CI: 
0,007-0,239; p<0,001). Dạng hít được sử 
dụng trong BPTNMT từ mức độ vừa đến 
nặng để làm giảm tần suất đợt cấp và cải thiện 
chất lượng cuộc sống. Dạng toàn thân được 
sử dụng khi nhập viện cải thiện sớm chức 
năng phổi. Một phân tích gộp gồm từ 16 
nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng và 7 
nghiên cứu quan sát cho kết quả corticoid dạng 
hít làm tăng 27% nguy cơ gãy xương do loãng 
xương. Ảnh hưởng lên mật độ xương của 
corticoid dạng hít phụ thuộc liều sử dụng. Sử 
dụng dạng hít liều cao làm tăng 68% nguy cơ 
gãy xương không đốt sống.[9] Chúng tôi chưa 
tìm được nghiên cứu nào so sánh giảm mật độ 
xương bệnh nhân BPTNMT dùng corticoid tại 
chỗ và đường toàn thân. Một số nghiên cứu 
mới chỉ tập trung đánh giá tác động sử dụng 
corticoid bằng đường uống ở một số bệnh 
nhân bệnh cơ xương khớp. 
Cơ chế gây giảm mật độ xương ở bệnh 
nhân điều trị với corticoid: 
- Giảm tạo xương: thông qua ức chế hoạt 
động của tạo cốt bào, ức chế sản xuất IGF-1 
và testosteron, gia tăng cơ chế tự chết theo 
chương trình (apoptosis) 
- Gia tăng hủy xương: kích thích tạo hủy 
cốt bào, giảm tiết androgens estrogens thông 
qua ức chế tiết gonadotropin, tăng tiết PTH. 
- Giảm hấp thu canxi ở ruột, tăng tiết canxi 
qua thận 
Theo kết quả nghiên cứu, nhóm bệnh nhân 
của chúng tôi có FEV1>=30% (không có 
bệnh nhân giai đoạn 4). Bệnh nhân loãng 
xương phần lớn có FEV1 30-80%. Chúng tôi 
ghi nhận có sự khác biệt mật độ xương ở từng 
giai đoạn FEV1. Nghiên cứu thực hiện trên 
456 nữ giới khỏe mạnh không hút thuốc lá, 
tác giả nhận thấy FEV1 tương quan với mật 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 39 - Năm 2020 
65 
độ xương cổ xương đùi ở nữ giới tiền mãn 
kinh. Nghiên cứu khác lại thực hiện trên 146 
nam, có mối liên hệ giữa FEV1 và mật độ 
xương, BMI và tuổi. [10] Ở chiều ngược lại, 
nghiên cứu thực hiện năm 2013 trên 985 
người độ tuổi từ 60-72 tuổi. Tác giả chưa thấy 
mối liên hệ nào giữa chức năng hô hấp và 
khối lượng xương trong cộng đồng. [11] 
Một nghiên cứu thực hiện trên 115 bệnh 
nhân BPTNMT có FEV1 dưới 80%. Tác giả 
nhận thấy bệnh nhân FEV1<30% nguy cơ 
loãng xương gấp 7,6 lần so với bệnh nhân có 
FEV1 từ 50-80% [12] 
5. KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu mật độ xương ở 42 bệnh 
nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính chúng tôi 
nhận thấy có 28,57% bình thường, 21,43% 
thiếu xương và 50% loãng xương. Mật độ 
xương liên quan và tương quan với giới, tuổi, 
tình trạng sử dụng corticoid, BMI, thời gian 
mắc và FEV1. Chưa tìm thấy sự tương quan 
giữa mật độ xương với mức độ hút thuốc lá. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Regional COPD Working Group (2003), 
COPD prevalence in 12 Asia–Pacific 
countries and regions: Projections based 
on the COPD prevalence estimation 
model. Respirology, 8: 192–198 
1. Masi L. (2008), Clinical Cases in Mineral 
and Bone Metabolism. Epidemiology of 
osteoporosis , 5(1):11-13. 
2. Kanis JA, Melton LJ 3rd, Christiansen C, 
Johnston CC, Khaltaev N (1994). The 
diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner 
Res 9:1137-1141. 
3. Incalzi RA, Caradonna P, Ranieri 
P(2000), Correlates of osteoporosis in 
chronic obstructive pulmonary disease. 
Respir Med. 94(11):1079-84 
4. Hattiholi, J., & Gaude, G. S. (2014). 
Prevalence and correlates of osteoporosis 
in chronic obstructive pulmonary disease 
patients in India. Lung India : Official 
Organ of Indian Chest Society, 31(3), 
221–227. 
5. Inoue, D., Watanabe, R., Okazaki, R. 
(2016). COPD and osteoporosis: links, 
risks, and treatment 
challenges. International Journal of 
Chronic Obstructive Pulmonary 
Disease, 11, 637–648. 
6. Salamat, M. R., Salamat, A. H., Abedi, I., 
& Janghorbani, M. (2013). Relationship 
between Weight, Body Mass Index, and 
Bone Mineral Density in Men Referred 
for Dual-Energy X-Ray Absorptiometry 
Scan in Isfahan, Iran. Journal of 
Osteoporosis, 2013, 205963. 
7. Ward, K. D., & Klesges, R. C. (2001). A 
Meta-Analysis of the Effects of Cigarette 
Smoking on Bone Mineral 
Density. Calcified Tissue 
International, 68(5), 259–270. 
8. Chee, C., Sellahewa, L., & Pappachan, J. 
M. (2014). Inhaled Corticosteroids and 
Bone Health. The Open Respiratory 
Medicine Journal, 8, 85–92. 
9. Watanabe R, Tanaka T, Aita K. (2015), 
Osteoporosis is highly prevalent in 
Japanese males with chronic obstructive 
pulmonary disease and is associated with 
deteriorated pulmonary function. J Bone 
Miner Metab, 33(4):392-400 
10. Dennison, E., Dhanwal, D., Shaheen, S., 
(2013). Is lung function associated with 
bone mineral density? Result from 
Hertfordshire cohort study. Archives of 
osteoporosis, 8(0), 115. 
11. Vrieze M. H. G. de Greef, Wýkstra P. J. 
(2007), Low bone mineral density in 
COPD patients related to worse lung 
function, low weight and decreased fat-
free mass, Osteoporosis Int, 18:1197–
1202.