Nghiên cứu khoa học Điện quang can thiệp trong kiểm soát đau do ung thư

ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019 55
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
SCIENTIFIC RESEARCH
ĐIỆN QUANG CAN THIỆP 
TRONG KIỂM SOÁT ĐAU DO UNG THƯ
Interventional Radiology in Cancer-related Pain 
Management
Nguyễn Trường Giang*
.
* Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, 
Bệnh viện Trung ương 
Thái Nguyên
Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh, 
Đại học Y -Dược Đại học 
Thái Nguyên
SUMMARY Pain is a clinical symptom affecting the life quality in patients 
with cancer. Pain can be induced from different sources; therefore, pain 
management is also varied following pain mechanisms. Apart from traditional 
pain care therapies, interventional radiology may help in managing pain with 
minimal invasive techniques. This review focuses on imaging guided pain 
management methods used in patients with severe pain in advanced cancer 
stages when traditional pain control shown ineffective.
Key word: Interventional Radiology, Pain management, Cancer.
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/201956
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau do ung thư làm cho tình trạng bệnh nặng nề 
thêm và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh 
nhân ung thư. Sử dụng thuốc giảm đau chứa opioids 
là phương thức giảm đau phổ biến trong ung thư hiện 
nay. Tuy nhiên các chế phẩm này tiềm ẩn những tác 
dụng phụ, tình trạng quen thuốc thường xảy ra sớm 
hay muộn và liều thuốc giảm đau thường phải tăng dần 
theo thời gian[1]. Từ những năm 1980, Tổ chức Y tế 
Thế giới đã đưa ra phác đồ kiểm soát đau theo bậc 
thang để điều trị đau có liên quan đến ung thư[2]. Liệu 
trình điều trị đau thường bắt đầu bằng các thuốc giảm 
đau không chứa opioid sau đó sử dụng những thuốc 
có chứa hoạt chất opioid với hoạt lực thấp và mạnh 
dần. Liệu trình điều trị thường phối hợp với thuốc chống 
trầm cảm cũng như giảm kích thích[3]. Nhiều nghiên 
cứu trước đây cho thấy có tới 12% bệnh nhân ung thư 
không đáp ứng tốt với thuốc giảm đau theo hướng dẫn 
của WHO với nhiều lý do khác nhau. Việc tăng liều 
thuốc gặp khó khăn bởi tác dụng phụ của các thuốc 
giảm đau. Do vậy việc kiểm soát đau nhờ các kỹ thuật 
can thiệp có thể giúp kiểm soát đau đáng kể ở những 
bệnh nhân ung thư đặc biệt ở giai đoạn cuối[4].
Đau do ung thư có thể do các cơ chế như đau 
do khối u khi ung thư xâm lấn và kích thích vào các 
điểm mút thần kinh cảm giác. Đau cũng có thể do hậu 
quả của quá trình điều trị như xạ trị hay phẫu thuật. 
Đau có thể xuất hiện trong hội chứng cận ung thư hoặc 
đau do những hậu quả của ung thư như gãy xương 
bệnh lý, hạ can xi máu hoặc tình trạng bất động kéo 
dài [5]. Đau có thể xuất phát từ tạng bị tổn thương, do 
tâm lý hay do tổn thương thực thể hệ thần kinh[3]. Các 
đám rối giao cảm/phó giao cảm có vai trò quan trọng 
trong dẫn truyền cảm giác đau đối với ung thư các tạng 
trong ổ bụng, vì vậy việc kiểm soát hệ thần kinh giao 
cảm là cần thiết trong kiểm soát đau [3]. Có nhiều kỹ 
thuật được áp dụng trong kiểm soát đau do ung thư phù 
hợp với các cơ chế đau. Giảm đau bằng thuốc thường 
được áp dụng rộng rãi và là kỹ thuật được lựa chọn đầu 
tiên. Song song với giảm đau triệu chứng, việc điều trị 
tổn thương ung thư cũng góp phần kiểm soát đau như 
trong ung thư di căn xương. Điều trị tâm lý, điều trị bổ 
trợ cũng như kiểm soát đau bằng điện quang can thiệp 
đang là những phương pháp hiệu quả trong kiểm soát 
đau do ung thư [5]. 
Một vài kỹ thuật điện quang can thiệp trong kiểm 
soát đau do ung thư như phong bế các hạch thần kinh 
thuộc hệ giao cảm/phó giao cảm, phong bế tại chỗ nơi 
phát sinh cơn đau, phong bế thần kinh ngoại vi hay 
giảm đau ngoài màng cứng. Bài báo cáo này tập trung 
chủ yếu vào lĩnh vực điện quang can thiệp trong kiểm 
soát đau do ung thư. Giảm đau trong ung thư có thể sử 
dụng các kỹ thuật phá hủy hay không phá hủy. Đối với 
điều trị giảm đau vinh viễn bằng phương pháp phá hủy 
có thể sử dụng hóa chất hay nhiệt độ [6].
II. KIỂM SOAT ĐAU DO UNG THƯ CÁC TẠNG 
TRONG Ổ BỤNG
Đau do ung thư nguyên phát hay ung thư di căn 
ổ bụng đều được chi phối bởi các hạch thần kinh giao 
cảm/phó giao cảm trong đó có đám rối dương và đám 
rối hạ vị trên. Đám rối dương là mạng lưới hệ thống 
thần kinh giao cảm và phó giao cảm nằm ở khoang sau 
phúc mạc ngang mức các đốt sống ngực T12 và đốt 
sống thắt lưng L1[5]. Đám rối này nhận các sợi giao 
cảm từ các thần kinh và hạch thần kinh ở mạc nối lớn 
và mạc nối nhỏ. Các sợi thần kinh này kết nối với các 
đám rối mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới. 
Đám rối dương chi phối hầu hết các tạng bao gồm dạ 
dày, gan, đường mật, tụy, lách, thận, tuyến thượng 
thận, mạc nối, ruột non và đại tràng[7]. 
Phong bế đám rối dương và các hạch lân cận 
thường được thực hiện nhằm kiểm soát đau từ tạng do 
ung thư nguyên phát hay ung thư di căn vào ổ bụng. 
Có nhiều cách tiếp cận đám rối dương dưới điện quang 
can thiệp như dưới siêu âm, CT hay DSA. Mỗi phương 
pháp chẩn đoán hình ảnh có ưu thế cũng như hạn chế 
nhất định và thương được sử dụng theo kinh nghiệm và 
thói quen của các nhà can thiệp với từng mục đích khác 
nhau. Để tiếp cận đám rối dương, các nhà can thiệp có 
thể tiếp cận từ phía sau hoặc phía trước bệnh nhân với 
mục tiêu tiếp cận vị trí hạch thần kinh ở phía trước bên 
của đốt sống L1[8, 9]. Thuốc tê tại chỗ thường được 
sử dụng với liều nhỏ để xác định vị trí cần phong bế vì 
thời gian tác dụng ngắn. Để kéo dài thời gian giảm đau, 
các thuốc tê có thời gian tác dụng dài hoặc hủy hạch 
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019 57
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
là biện pháp hữu hiệu trong kiểm soát đau. Hạch thần 
kinh có thể bị hủy khi sử dụng hóa chất hay nhiệt độ. 
Hóa chất thường được sử dụng là cồn tuyệt đối hoặc 
phenol 10%[3]. 
Hủy hạch đám rối dương có hiệu quả trong kiểm 
soát đau tới 50% bệnh nhân và đặc biệt là bệnh nhân 
sau can thiệp đã được giảm liều thuốc giảm đau chứa 
Opioid một cách đáng kể và cải thiện chất lượng cuộc 
sống một cách rõ rệt. Tai biến của kỹ thuật này cũng đa 
dạng bao gồm tiêu chảy (khoảng 6%) và hạ huyết áp 
(~7.5%). Các biến chứng này sẽ giảm dần và hết sau 
khoảng 48 giờ sau can thiệp. Một số tai biến khác có 
thể xảy ra như tràn khí khoang màng phổi, chảy máu, 
viêm phúc mạc, đau tăng lên hay ngộ độc rượu[10].
Bệnh nhân có ung thư ở tầng trên ổ bụng thường 
đáp ứng giảm đau khá tốt sau phong bế đám rối dương 
và thuốc giảm đau toàn thân giảm đáng kể. Tuy nhiên 
kỹ thuật này cũng có các chống chỉ định ở những bệnh 
nhân rối loạn động máu, nhiễm trùng toàn thân, tắc 
ruột[7].Đối với các ung thư ở tầng dưới ổ bụng đặc 
biệt trong tiểu khung, phong bế hạch hạ vị trên có thể 
giúp kiểm soát đau đáng kể. Đám rối hạ vị trên nằm 
ở trước cột sống, ngang mức với khớp L5/S1 ngay 
dưới vị trí chia đôi động mạch chủ-chậu. Kỹ thuật và 
đường tiếp cận tương tự như can thiệp phong bế đám 
rối dương[11, 12].
Hình 1: Hủy đám rối dương (Hình bên trái) và hủy thần kinh ngoại vi (Hình bên phải) 
trong kiểm soát đau do ung thư tụy và ung thư phổi di căn xương sườn
III. KIỂM SOÁT ĐAU THẦN KINH NGOẠI VI 
BẰNG ĐIỆN QUANG CAN THIỆP
Đau tại chỗ như đau thành bụng, đau thành ngực 
do ung thư nguyên phát hay di căn nguyên nhân có thể 
do đau lan theo thần kinh cảm giác hoặc do ung thư xâm 
lấn/ di căn. Việc xác định được nguồn gốc của đau là cần 
thiết. Khám lâm sàng và test thuốc giảm đau giúp xác 
định được vị trí đau và đường lan của đau. Để kiểm soát 
đau lâu dài việc hủy thần kinh ngoại vi bằng nhiệt hoặc 
bàng cồn là cần thiết[13]. Kỹ thuật và đường tiếp cận vị 
trí đau đa dạng tùy theo vị trí và mức độ tổn thương. Các 
kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh sử dụng trong phong bế 
thần kinh ngoại vi có thể là siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi 
tính. Quy trình giảm đau thần kinh ngoại vi tương tự như 
hủy hạch đám rối dương[9]. Tuy nhện lượng hóa chất 
(cồn hoặc phenol) sử dụng ít hơn và kỹ thuật này có thể 
thực hiện nhiều lần nếu đau tái phát hoặc lan rộng ra các 
vị trí khác .Các nghiên cứu gần đây cho thấy phong bế 
thần kinh ngoại vi bằng cồn và phenol là phương pháp 
giảm đau hiệu quả ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn 
cuối với tỷ lệ biến chứng thấp [13].
IV. KẾT LUẬN
Điện quang can thiệp trong kiểm soát đau do ung 
thư thường được áp dụng ở giai đoạn muộn của ung 
thư khi bệnh nhân không đáp ứng tốt với các phương 
pháp giảm đau thông thường. Mặc dù tiềm ẩn những 
biến chứng trong và sau quá trình làm thủ thuật, phong 
bế hạch thần kinh tạng hoặc thần kinh ngoại vi dưới 
hướng dẫn của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mang 
lại lợi ích lớn trong việc giảm đau và cải thiện chất 
lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/201958
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Koyyalagunta, D., et al., A systematic review of randomized trials on the effectiveness of opioids for cancer 
pain. Pain Physician, 2012. 15(3 Suppl): p. Es39-58.
2. Organization, W.H. WHO’s cancer pain ladder for adults. 1986; Available from: 
palliative/painladder/en/.
3. Moeschler, S.M., et al., Interventional modalities to treat cancer-related pain. Hosp Pract (1995), 2014. 42(5): p. 14-23.
4. Zech, D.F., et al., Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective 
study. Pain, 1995. 63(1): p. 65-76.
5. Scott-Warren, J. and A. Bhaskar, Cancer pain management Part I: General principles. BJA Education, 2014. 
14(6): p. 278-284.
6. Scott-Warren, J. and A. Bhaskar, Cancer pain management: Part II: Interventional techniques. Continuing 
Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain, 2015. 15(2): p. 68-72.
7. Bahn, B.M. and M.A. Erdek, Celiac plexus block and neurolysis for pancreatic cancer. Curr Pain Headache 
Rep, 2013. 17(2): p. 310.
8. Kambadakone, A., et al., CT-guided celiac plexus neurolysis: a review of anatomy, indications, technique, and 
tips for successful treatment. Radiographics, 2011. 31(6): p. 1599-621.
9. Erdek, M.A., et al., Assessment of celiac plexus block and neurolysis outcomes and technique in the 
management of refractory visceral cancer pain. Pain Med, 2010. 11(1): p. 92-100.
10. Nagels, W., et al., Celiac plexus neurolysis for abdominal cancer pain: a systematic review. Pain Med, 2013. 
14(8): p. 1140-63.
11. Hong, J.H. and H.S. Jang, Block of the ganglion impar using a coccygeal joint approach. Reg Anesth Pain Med, 
2006. 31(6): p. 583-4.
12. de Leon-Casasola, O.A., E. Kent, and M.J. Lema, Neurolytic superior hypogastric plexus block for chronic 
pelvic pain associated with cancer. Pain, 1993. 54(2): p. 145-51.
13. Matchett, G., Intercostal Nerve Block and Neurolysis for Intractable Cancer Pain. J Pain Palliat Care 
Pharmacother, 2016. 30(2): p. 114-7.
TÓM TẮT
Đau là triệu trứng lâm sàng ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân ung thư. Đau có thể xuất hiện với nhiều 
cơ chế khác nhau, theo đó việc kiểm soát đau cũng được áp dụng dựa theo các cơ chế đó. Ngoài các kỹ thuật giảm đau truyền 
thống, điện quang can thiệp có thể giúp kiểm soát đau một cách hiệu quả ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối với những can 
thiệp tối thiểu. Bài viết này đề cập đến một số kỹ thuật can thiệp giảm đau dưới hướng dẫn của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh 
ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối khi các kỹ thuật giảm đau truyền thống không còn hiệu quả.
Từ khóa: Can thiệp, giảm đau, ung thư
 Ngày nhận bài: 30.5.2019. Ngày chấp nhận đăng: 30.6.2019
Người liên hệ:Nguyễn Trường Giang, Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 
Email:[email protected]