Nghiên cứu khoa học: Đánh giá sự thay đổi tinh dịch đồ, hormon sinh dục sau can thiệp điều trị suy giãn tĩnh mạch thừng tinh

ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 34 - 05/2019 75
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
SCIENTIFIC RESEARCH
ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI TINH DỊCH ĐỒ, 
HORMON SINH DỤC SAU CAN THIỆP ĐIỀU 
TRỊ SUY GIÃN TĨNH MẠCH THỪNG TINH
Evaluation of changes in semen, sex hormones after 
intervention in varicocele
Lê Văn Khánh*, Nguyễn Thị Bích Ngọc*, Phan Hoàng Giang*, 
Đỗ Huy Hoàng*, Nguyễn Xuân Hiền*
* Trung tâm CĐHA bệnh viện 
Bạch Mai
SUMMARY Purpose: Evaluating the technical feasibility an semen quality after 
intervention of varicocele.
Subjects and research methods: Among 101 patients treated with 
varicocele emboization during 2 years. With 50 patients were followed up 
before and after embolization 6 months by the size of the vein, testes, and 
semen index including concentration, morphology, mobility, hormonal 
(including Testosterol, LH, FSH). Technical details, reasons for the failure 
of the procedure are noted. Using pairing comparison algorithm before and 
after treatment.
Results: 100% technical success. The indicators of spermatozoa 
including sperm concentration, morphology and mobility were improved 
with the reliability of 95%, especially sperm motility index, PR - sperm 
rised signigicantly with Z = 4,1 ± 1,51 (before and after treatment). The 
index of testosterol hormones increased significantly after treatment 
with Z = 1.81 ± 1.32, LH and TSH hormonal indexes did not change 
significantly.
Conclusion: Intervention of varicococele has been shown to be 
effective in improving semen and testosterone index.
Key word: Intervention of varicocele, Sperm, testosterone index.
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 34 - 05/201976
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Giãn tĩnh mạch thừng tinh (Varicocele) vẫn là yếu 
tố căn nguyên chính và phổ biến trong quản lý vô sinh. 
Tỷ lệ có bất thường về tinh dịch đồ ở những bệnh nhân 
có varicocele và vô sinh cao hơn hẳn so với các nhóm 
chứng tương đương, làm nổi bật vai trò của varicocele 
trong việc làm thay đổi chất lượng tinh dịch. Trước đây 
việc điều trị Varicocele bằng cách làm tắc tĩnh mạch 
thừng tinh phía trên đám rối tĩnh mạch dây leo được 
thực hiện bằng cách phẫu thuật mở hoặc gần hơn là 
phẫu thuật nội soi [1]. Các vấn đề về tỷ lệ tái phát cao, 
thời gian nằm viện nội trú và các biến chứng như teo 
tinh hoàn và tràn dịch tinh hoàn đã được cải thiện với 
sự ra đời của các kỹ thuất cải tiến thắt vi phẫu. Đây và 
một cách tiếp cận giúp tránh được động mạch cũng 
như và hệ bạch huyết, trách các biến chứng sau mổ. 
Việc tái phát sau phẫu thuật được cho là có sự tồn tại 
của các tĩnh mạch thắt lưng hoặc các nhánh bên bất 
thường bị bỏ sót trong quá trình mổ. Do đó việc phâu 
tích giải phẫu để tìm các nhánh bên và nhánh tĩnh mạch 
bất thường lúc phẫu thuật nội sọ sẽ giúp giảm thiểu khả 
năng tái phát trong tương lai. Một cách tiếp cận khác 
để điều trị Varicocele và can thiệp dưới DSA, là phương 
pháp xâm nhập tối thiểu, làm giảm thời gian nằm viện, 
bên cạnh đó còn giúp đánh giá tốt hơn về giải phẫu 
tĩnh mạch thừng tinh, đánh giá - kiểm soát các nhánh 
bên ngăn chặn được sự tái phát do các nhánh bên sau 
điều trị [2]. Hiệu quả của kỹ thuật điều trị đã được báo 
cáo ở nhiều bài báo, bên cạnh đó các báo cáo cũng 
chỉ ra một số tỷ lệ thất bại về kỹ thuật, cần được cải 
thiện cũng như có thể kết hợp với phẫu thuật vi phẫu 
trong các trường hợp này. Vấn đề Varicocele có gây vô 
sinh vẫn còn đang được tranh cãi. Một số nghiên cứu 
cho thấy sự cải thiện về chất lượng tinh dịch sau phẫu 
thuật cũng như can thiệp nội mạch điều trị Varicocele ở 
trẻ vị thành niên trên thế giới, và mục đích của nghiên 
cứu này nhằm đánh giá sự thay đổi về tinh dịch đồ sau 
điều trị Varicocele bằng nút mạch, và việc xác định xem 
sự thay đổi chất lượng tinh dịch có ảnh hưởng đến tỷ 
lệ mang thai hay không có thể được tiến hành trong 
nghiên cứu sau.
II. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng: từ tháng 2/2016 tới 9/2018 có 101 
bệnh nhân được can thiệp nút mạch điều trị Varicocele 
với các triệu chứng đau hoặc có thay đổi về tinh dịch 
đồ, trong nghiên cứu này chỉ chọn nhóm bệnh nhân 
có thay đổi tinh dịch đồ và được theo dõi đầy đủ sau 6 
tháng can thiệp (thực tế có 71 bệnh nhân có thay đổi 
về tinh dịch đồ tuy nhiên chúng tôi chỉ theo dõi đầy đủ 
được 50 bệnh nhân trong số đó) để đưa vào nghiên 
cứu.
Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, các bệnh 
nhân được làm tinh dịch đồ trước nút mạch và sau nút 
mạch 6 tháng để đánh giá. Các chỉ số trong tinh dịch 
đồ được nghiên cứu bao gồm thể tích tinh dịch, độ tập 
trung tinh trùng, độ di động và hình thái tinh trùng, các 
hormon Testosterol, LH, FSH.
Để so sánh hiệu quả trước và sau điều trị chúng 
tôi sử dụng phương pháp so sánh trước sau ghép cặp, 
kiểm định T Test:
- Bước 1: tính Z = kết quả sau điều trị - kết quả 
trước điều trị.
- Bước 2: tính Z trung bình và độ lệch SD.
- Bước 3: So sánh Z trung bình với 0, với p = 0,05. 
Trường hợp Z > 0 thì hiệu quả sau điều trị được cải 
thiện với độ tin cậy 95%. Nếu Z<0 thì không có hiệu 
quả sau điều trị.
Kỹ thuật: 100% bệnh nhân được can thiệp là 
Varicocele bên trái. Bệnh nhân được can thiệp bằng 
cách gây tê tại chỗ. Đường vào là tĩnh mạch đùi phải, 
sử dụng Cobra 5F vào tĩnh mạch thận trái, chụp chọn 
chọn lọc tĩnh mạch thừng tinh trái để đánh giá type 
Varicocele, sau đó tuỳ thuộc và type tĩnh mạch tinh 
giãn để nút tắc. Vật liệu nút tắc sử dụng và Coil, hỗn 
dịch keo hystocryl và lipiodol, có thể sử dụng coil đơn 
thuần hoặc kết hợp dùng Coil và bơm keo (Sandwich 
technique). Can thiệp Varicocele bên phải, tĩnh mạch 
tinh phải do tách trực tiếp từ tĩnh mạch chủ dưới do đó 
việc sử dụng Cobra sẽ khó khăn, để khắc phục có thể 
thay thế bằng Sonde Simon I, II để tiếp cận và chụp 
chọn lọc tĩnh mạch tinh phải, và cũng nút tắc bằng các 
vật liệu như làm với nút tắc Varicocele bên trái.
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 34 - 05/2019 77
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
III. KẾT QUẢ
Tổng cộng có 101 bệnh nhân được điều trị Varicocele 
từ tháng 2/2016 đến 9/2018. Có 71 bệnh nhân trong số đó 
có thay đổi về tinh dịch đồ được điều trị và đưa vào nghiên 
cứu, trong đó có 50 bệnh nhân đựợc theo dõi đầy đủ sau 
6 tháng làm can thiệp. Tuổi trung bình bệnh nhân 22 +/- 3 
(18-49). Thành công kỹ thuật là 100%. Trong số bệnh nhân 
nghiên cứu có 100% được can thiệp Varicocele bên trái. 
Sau can thiệp 6 tháng siêu âm không có sự thay đổi về 
kích thước tinh hoàn (teo). Các chỉ số trong tinh dịch đồ 
bao gồm mật độ tinh trùng, hình thái và độ di động đều 
được cải thiện có ý nghĩa thống kê (p<0.05) với độ tin cậy 
95%. Trong số 4 bệnh nhân bị chậm con (Vô sinh I) có 3 
bệnh nhân sau can thiệp có sinh con thành công và không 
sử dụng biện pháp nhân tạo khác. Các chỉ số về hormon 
có testosterol tăng có với độ tin cậy 95%, các chỉ số LH, 
TSH không thay đổi sau can thiệp.
1. So sánh thể tích, mật độ và hình thái tinh 
tinh trùng trước và sau can thiệp nút tĩnh mạch tinh
Bảng 1. So sánh hiệu quả trước và sau điều trị 
trên tinh dịch đồ
Z ± SD Min Max N
Thể tích tinh 
dịch (ml)
0,43 ± 0,13 - 0,2 0,8 50
Mật độ tinh 
trùng (Tr/ml)
5,3± 1,55 - 3,2 8,3 50
Hình thái bình 
thường (%)
6,2 ± 1,63 - 2,6 10,2
50
Nhận xét: Trước và sau điều trị các chỉ số về thể 
tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, hình thái bình thường 
được cải thiện với độ tin cậy 95%. 
2. So sánh mức độ di động của tinh trùng 
trước và sau điều trị
Bảng 2. So sánh độ di động tinh trùng trước và 
sau điều trị
Độ di động (%) Z ± SD Min Max N
Tiến tới nhanh 4,1 ± 1,51 - 2,4 7,5 50
Tiến tới chậm 1,8 ± 1,89 - 1,7 4,2 50
Nhận xét: Sau điều trị tỷ lệ tinh trùng tiến tới 
nhanh và tiến tới chậm tăng lên với độ tin cậy 95%.
3. So sánh hormon LH và FSH trước và sau 
điều trị
Bảng 3. So sánh sự thay đổi các hormon trước 
và sau điều trị
Z ± SD Min Max n
LH (IU/L) 0,73 ± 0,92 - 0,35 3,41 50
FSH (IU/L) 0,21 ± 0,91 - 0,13 1,64 50
Testosterol 
(nmol/L)
1,81 ± 1,32 - 1,27 4,62
50
Nhận xét:
- Nồng độ Testosterol sau điều trị tăng lên với độ 
tin cậy 95%.
- Nồng độ LH, FSH không thay đổi sau điều trị với 
độ tin cậy 95%.
IV. BÀN LUẬN
Varicocele là bất thường do giãn các tĩnh mạch 
trong đám rối tĩnh mạch dây leo, thường do trào ngược 
máu từ tĩnh mạch vào tĩnh mạch thừng tinh (bên trái đổ 
vào tĩnh mạch thận trái, bên phải đổ vào tĩnh mạch tĩnh 
mạch chủ dưới. Việc ứ đọng dòng máu tĩnh mạch tại 
tinh hoàn có lẽ là nguyên nhân khiến tỷ lệ Varicocele 
lơn hơn ở nhóm nam giới bị vô sinh hoặc có bất thường 
về tinh dịch đồ. Nhiều tác giả đều nhất trí quan điểm 
cho rằng giãn tĩnh mạch tinh làm ảnh hưởng đến quá 
trình tạo tinh trùng của tinh hoàn. Sự ảnh hưởng này 
thể hiện bằng các hình thức giảm số lượng tinh trùng 
(oligozoospermia), giảm độ di động của tinh trùng 
(asthenozoospermia) và tăng tỉ lệ tinh trùng bất thường 
(teratozoospermia). Những bất thường này có thể xảy 
ra đơn độc hay phối hợp (oligoasthenoteratospermia 
hay hội chứng OAT) trên cùng một bệnh nhân [3]. Và 
mối liên quan giữa sự giảm chất lượng tinh dịch và 
Varicocele đã được báo cáo trên một số nghiên cứu.
Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ ra các chỉ số về 
thể tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, tỷ lệ hình thái tinh 
trùng bình thường đều được cải thiện với độ tin câỵ 
95%. Trong nhóm nghiên cứu, có 4 trường hợp được 
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 34 - 05/201978
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
chẩn đoán vô sinh và không có tinh trùng trong tinh dịch 
đồ, sau theo dõi 3 tháng các xét nghiệm cho thấy có xác 
tinh trùng trong tinh dịch. Nhiều nghiên cứu đối với các 
trường hợp vô sinh cho thấy, tinh dịch đồ thường có sự 
thay đổi từ 3 – 6 tháng sau can thiệp, có thể được cải 
thiện hoặc trở về chỉ số bình thường, tuy nhiên đối với 
nhóm không có tinh trùng kết quả thường không có ý 
nghĩa. Trong Nabi và cộng sự đã theo dõi 71 bệnh nhân 
được nút tĩnh mạch tinh trong 5 năm và thấy rằng đối 
với nhóm có mật độ tinh trùng trước điều trị từ 10 – 30 
triệu/ml thì tỷ lệ hình thái tinh trùng bình thường sau 
điều trị được cải thiện với độ tin cậy là 99,8%, tỷ lệ có 
thai thành công là 40% [4].
Độ di động của tinh trùng trước và sau điều tri: 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau điều trị tỷ lệ tinh 
trùng tiến tới nhanh và tiến tới chậm tăng lên, tỷ lệ 
tinh trùng không di động giảm đi với độ tin cậy là 95%. 
Nghiên cứu của Feneley trên 23 bệnh nhân sau nút tĩnh 
mạch tinh, tỷ lệ di động trung bình của tinh trùng trước 
và sau điều trị tăng từ 15% lên 30%, sự tăng này là có 
ý nghĩa với độ tin cậy 97% [5]. Theo nghiên cứu của 
Nabi, sự di động của tinh trùng được cải thiện nhiều 
nhất ở nhóm có mật độ tinh trùng trước điều trị từ 10 
– 30 triệu/ml với độ tin cậy là 99,8%, đối với các nhóm 
khác ( 30 triệu/ml) sự cải thiện được 
chấp nhận với độ tin cậy từ 95 – 99% [4]. Từ đó tác 
giả cho rằng mật độ tinh trùng là một yếu tố tiên lượng 
trước điều trị. Như vậy ta có thể thấy sự phù hợp giữa 
các kết quả nghiên cứu về sự cải thiện độ di động của 
tinh trùng sau nút mạch.
Sự thay đổi của nội tiết tố nam sau điều trị theo 
kết quả nghiên cứu, sau điều trị, nồng độ testosterol 
tăng lên, nồng độ LH, FSH không thay đổi với độ tin cậy 
95%. Nghiên cứu của Yigal Gat trên 83 bệnh nhân vô 
sinh nam cho thấy, nồng độ testosterol trong máu tăng 
43% từ 12,07 ± 6,07 nmol/l lên 17,22 ± 8,43 nmol/l với 
độ tin cậy 99% [6]. Ảnh hưởng của giãn tĩnh mạch tinh 
lên chức năng sản xuất testosteron của tế bào Leydig 
vẫn là một vấn đề gây nhiều tranh luận. Các nghiên 
cứu khác nhau đưa ra các ý kiến khác nhau thậm chí 
còn trái ngược nhau. Một số tác giả nhận thấy nồng độ 
testosteron ở nhóm bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh độ 
III trên lâm sàng cao hơn nhiều so với nhóm giãn độ II 
và độ I. Kết quả này cho phép suy luận rằng có thể giãn 
tĩnh mạch tinh không phải là nguyên nhân ảnh hưởng 
đến chức năng sản xuất testosteron của tinh hoàn [7]. 
Ngược lại, một số tác giả khác lại không nhận thấy sự 
khác biệt nào về nồng độ testosteron giữa hai nhóm giãn 
tĩnh mạch tinh và người bình thường và cũng không có 
sự khác biệt nào giữa các nhóm theo độ giãn của bệnh 
[8]. Tuy nhiên, giãn tĩnh mạch tinh làm ảnh hưởng đến 
chức năng của tế bào Leydig và hậu quả là làm giảm 
sản xuất testosteron của tinh hoàn là một trong các giả 
thiết được nhiều tác giả ủng hộ. Các nghiên cứu đều 
khẳng định quá tình sản xuất testosteron của tinh hoàn 
bị giãn tĩnh mạch tinh bị ức chế do sự tăng sản bù trừ và 
phì đại các tế bào Leydig dẫn đến rối loạn chức nay hoạt 
động của các tế bào này. Trong một nghiên cứu gần 
đây, Tanricut.C nhận thấy nồng độ testosteron của 271 
nam giới bị giãn tĩnh mạch tinh thấp hơn nhiều so với 
314 người không giãn tĩnh mạch tinh với p < 0.001 [9]. 
Theo Bigot, xét nghiệm nội tiết tố thường được cải 
thiện rõ rệt sau can thiệp nút mạch đặc biệt với nhóm 
bệnh nhân vô sinh nam không có tinh trùng trong tinh 
dịch trước can thiệp [10]. Tuy nhiên trong số 3 bệnh 
nhân thuộc nhóm trên trong nghiên cứu, chúng tôi 
không thấy có nhiều sự thay đổi trong xét nghiệm nội 
tiết tố của các bệnh nhân này.
Hình 1. Chụp tĩnh mạch 
tinh trái
Hình 2. Sau nút mạch 
Sandwich
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 34 - 05/2019 79
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
V. KẾT LUẬN
Can thiệp điều trị Varicocele cho những bệnh 
nhân có thay đổi về chất lượng tinh dịch, đặc biệt là 
các bệnh nhân vô sinh cho thấy có sự thay đổi đáng 
kể về các chỉ số trong tinh dịch bao gồm độ tập trung, 
hình thái và đặc biệt là độ di động, một trong những yếu 
tố có thể ảnh hưởng trực tiếp tới vấn đề tới thụ tinh, 
chỉ số hormon testosterol cũng được cải thiện đáng kể 
sau điều trị. Tuy nhiên để khẳng định Varicocele có liên 
quan hay tác nhân gây vô sinh, và sự liên quan của can 
thiệp điều trị Varicocele có thể giúp điều trị vô sinh vẫn 
đang còn là một tranh cãi của các nhà nghiên cứu, cần 
có các nghiên cứu rộng và sâu hơn để đánh giá thêm 
về vấn đề này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Donovan A: Laparoscopic varix ligation. J Urol 147: 77–81, 1992. 
2. Storm, D. W., M. J. Hogan, V. R. Jayanthi(2010), Initial experience with percutaneous selective embolization: A 
truly minimally invasive treatment of the adolescent varicocele with no risk of hydrocele development, J Pediatr 
Urol. 6(6): p. 567-71.
3. Yavetz, H., et al.(1992), Efficacy of varicocele embolization versus ligation of the left internal spermatic vein for 
improvement of sperm quality, International Journal of Andrology. 15(4): p. 338-344.
4. Nabi, G., et al.(2004), Percutaneous embolization of varicoceles: outcomes and correlation of semen 
improvement with pregnancy, Urology. 63(2): p. 359-63.
5. Feneley, M. R., et al.(1997), Retrograde embolization and causes of failure in the primary treatment of 
varicocele, Br J Urol. 80(4): p. 642-6.
6. Gat, Y., et al.(2004), Elevation of serum testosterone and free testosterone after embolization of the internal 
spermatic vein for the treatment of varicocele in infertile men, Hum Reprod. 19(10): p. 2303-6.
7. Lee, H. J., et al.(2011), Clinical characteristics and surgical outcomes in adolescents and adults with varicocele, 
Korean J Urol. 52(7): p. 489-93.
8. Shiraishi, K., H. Takihara, H. Matsuyama(2010), Elevated scrotal temperature, but not varicocele grade, reflects 
testicular oxidative stress-mediated apoptosis, World J Urol. 28(3): p. 359-64.
9. Tanrikut, Cigdem, et al.(2011), Varicocele as a risk factor for androgen deficiency and effect of repair, BJU 
International: p. no-no
10. BIGOT, et al. (1985), Sclérose des varicocèles. A propos de 132 cas. Vol. 19. Paris, FRANCE: Elsevier.
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi kỹ thuật và so sánh chất lượng tinh dịch sau khi điều trị suy giãn tĩnh mạch thừng tinh 
bằng can thiệp nội mạch.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong số 101 bệnh nhân được điều trị suy giãn tĩnh mạch thừng tinh trong 2 
năm. Chúng tôi theo dõi được 50 bệnh nhân sau điều trị 6 tháng. Các chỉ số trước và sau nút mạch bao gồm kích thước của 
tĩnh mạch tinh, tinh hoàn, các thông số phân thích tinh dịch bao gồm độ tập trung, hình thái tinh trùng và độ di động, các chỉ số 
hormon bao gồm Testosterol, LH, FSH, chi tiết kỹ thuật, lý do thất bại của thủ tục được ghi nhận. Sử dụng thuật toán thông kê 
so sánh ghép cặp trước và sau điều trị.
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 34 - 05/201980
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Kết quả: Thành công kỹ thuật 100%. Các chỉ số về tinh dịch đồ bao gồm độ tập trung tinh trùng, hình thái và độ di động 
đều được cải thiện với độ tin cậy là 95%, đặc biệt chỉ số di động tinh trùng sau can thiệp, nhóm tinh trùng tiến tới nhanh tăng 
đáng kể so với trước can thiệp với Z= 4,1 ± 1,51 (hiệu số trước và sau nút mạch). Chỉ số hormon testosterol tăng có ý nghĩa thông 
kê sau nút mạch với Z= 1,81 ± 1,32, các chỉ số hormon LH, TSH không có sự thay đổi có ý nghĩa thông kê.
Kết luận: điều trị can thiệp giãn tĩnh mạch thừng tinh cho thấy có hiệu quả trong cải thiện tinh dịch đồ và chỉ số hormon 
testosterol.
Ngày nhận bài: 30.5.2019. Ngày chấp nhận đăng: 20.6.2019
Người liên hệ: Lê Văn Khánh,Trung tâm CĐHA bệnh viện Bạch Mai. Email: [email protected]