Nghiên cứu giá trị của βhCG huyết thanh và siêu âm đường âm đạo trong theo dõi chửa ngoài tử cung

TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(01), XX-XX, 2016
69
Tậ
p 
14
, s
ố 
04
Th
án
g 
05
-2
01
6
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 16(02), 69 - 73, 2018
Tập 16, số 02
Tháng 08-2018
Đào Nguyên Hùng(1), Trương Văn Vũ(2), Ngô Minh Thắng(3), Trần Văn Khoa(1), Phạm Thị Thanh Hiền(3) 
(1) Học viện Quân Y, (2) Đại học Y Thái Nguyên, (3) Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA βHCG HUYẾT THANH
VÀ SIÊU ÂM ĐƯỜNG ÂM ĐẠO
TRONG THEO DÕI CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
Tác giả liên hệ (Corresponding author): 
Đào Nguyên Hùng, 
email: [email protected] 
Ngày nhận bài (received): 08/06/2018
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 
25/06/2018
Ngày bài báo được chấp nhận đăng 
(accepted): 29/06/2018
Từ khóa: chửa ngoài tử cung, 
chửa trong tử cung, sẩy thai 
sớm, theo dõi chửa ngoài tử 
cung.
Keys word: ectopic pregnancy 
(EP), intrauterine pregnancy 
(IUP), spontaneous abortion 
(SAB), pregnancy unknown 
location (PUL).
Tóm tắt
Mục tiêu: Xác định giá trị của mức độ tăng βhCG 48 giờ và siêu âm 
đường âm đạo ở bệnh nhân theo dõi chửa ngoài tử cung. 
Đối tượng và phương pháp: mô tả, tiến cứu 160 bệnh nhân được nhập 
viện theo dõi chửa ngoài tử cung tại Khoa Phụ 1- Bệnh viện Phụ Sản 
Trung ương từ 9/2017 đến 01/2018, xử lý số liệu bằng chương trình 
SPSS 16.0. Tính giá trị trung bình, so sánh hai giá trị trung bình, độ 
nhậy, độ đặc hiệu và xây dựng đường cong ROC. 
Kết quả: 160 bệnh nhân theo dõi chửa ngoài tử cung có 112 bệnh 
nhân chửa ngoài tử cung (CNTC), 21 bệnh nhân chửa trong tử cung 
(CTTC), 27 bệnh nhân sẩy thai tự nhiên/thai tự tiêu. Nồng độ trung bình 
của βhCG nhóm CNTC sau 48 giờ (778,43, 95%CI:601,85-955,02) 
thấp hơn so với nhóm CTTC (3119,04; 95%CI:1221,36-5016,72) có ý 
nghĩa thống kê với p <0.0001. Theo dõi sau 48h: tỉ lệ βhCG tăng dưới 
53%, chẩn đoán CNTC với độ nhạy 83,0%, độ đặc hiệu 39,5%, giá trị 
tiên đoán dương 76,2%, giá trị tiên đoán âm 50,0%. Siêu âm có khối 
hỗn hợp âm cạnh tử cung (TC) tiên lượng chẩn đoán CNTC với độ nhạy 
84,8%, độ đặc hiệu 64,6%, diện tích dưới đường cong 74,7%. 
Kết luận: Mức độ tăng của βhCG trên 53% tiên lượng CTTC; dưới 
53% tiên lượng CNTC hoặc sẩy thai sớm. Siêu âm sau 48 giờ có khối 
hỗn hợp âm cạnh tử cung, tiên lượng CNTC.
Từ khóa: chửa ngoài tử cung, chửa trong tử cung, sẩy thai sớm, theo 
dõi chửa ngoài tử cung.
Abstract 
STUDY ON THE VALUE OF SERUM β-HCG AND 
TRANSVAGINAL ULTRASOUND IN FOLLOWING 
ECTOPIC PREGNANCY
Objective: Evaluate of the validity rising β-hCG 48hrs and transvaginal 
ultrasound in patients with pregnancy unknown location. 
Materials and Methods: This is a cross-sectional study conducted 
ĐÀO NGUYÊN HÙNG, TRƯƠNG VĂN VŨ, NGÔ MINH THẮNG, TRẦN VĂN KHOA, PHẠM THỊ THANH HIỀN
70
Tậ
p 
16
, s
ố 
02
Th
án
g 
08
-2
01
8
P
H
Ụ
 K
H
O
A
 –
 N
Ộ
I 
TI
ẾT
, 
V
Ô
 S
IN
H
on 160 women with a diagnosis of pregnancy unknown location who were followed up at National 
Hospital of Obstetrics and Gynecology from September 2017 to January 2018. Statistical analysis 
was conducted by SPSS 16 for mean, percen ratio, ROC (Receiver Operating Characsteristic); Areae 
Under ROC( AUROC); Sensitivity (Se); Specificity(Sp); Positive Predictive Value(PPV); Negative 
Predictive Value(NPV); cut-off point. 
Results: A total of 160 cases of pregnancy unknown location (PUL) were recorded during the study 
period. 112 cases (70.0%) were ectopic pregnancy (EP) and 21 patients (13.1 %) were intrauterine 
pregnancy (IUP), 27 patients (16.9 %) were miscarriage or spontaneous abortion (SAB). The mean 
concentrations of βhCG in the EP group after 48 hours (778.43, 95% CI: 601.85-955.02) were lower 
than in IUP group (3119.04, 95% CI: 1221.36-5016.72), statistically significant with p <0.0001. 
Follow-up after 48 hours: βHCG rate increased below 53%, diagnosis EP with Se 83.0%, Sp 39.5%, 
PPV 76.2%, NPV 50.0%. Complex pelvic mass suspicious on transvaginal ultrasound for predicting 
diagnosis EP with Se 84.8%, Sp 64.6%, AUROC 74.7%. 
Conclusion: The level hCG48 hours increased more than 53% to predict IUP; less than 53% to predict 
EP/SAB. An extraovarian adnexal mass on transvaginal ultrasound after 48h, predict diagnosis EP.
Keys word: ectopic pregnancy (EP), intrauterine pregnancy (IUP), spontaneous abortion (SAB), 
pregnancy unknown location (PUL).
1. Đặt vấn đề
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một cấp cứu sản 
phụ khoa trong 3 tháng đầu thai kỳ [1,2]. Tỷ lệ CNTC 
ở Việt Nam và trên thế giới dao động từ 1-2%. Tỷ lệ 
tử vong 0,5-1/100000 phụ nữ có thai [3]. Việc chẩn 
đoán sớm và điều trị kịp thời CNTC góp phần giảm tỉ 
lệ biến chứng và tử vong do CNTC. 
Trong giai đoạn đầu của bệnh, các triệu chứng 
lâm sàng thường chưa rõ, bệnh nhân có thể chỉ 
ra máu âm đạo đơn thuần, không có đau bụng, 
siêu âm chưa thấy túi ối...gây khó khăn trong chẩn 
đoán và tiên lượng bệnh.
Đánh giá sự thay đổi của nồng độ βhCG máu 
và siêu âm qua đường âm đạo sau 48 giờ đang 
được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới, giúp tiên 
lượng và chẩn đoán sơm CNTC.
Để xác định được giá trị của βhCG máu và siêu 
âm qua đường âm đạo trong chẩn đoán và tiên 
lượng CNTC chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu 
giá trị của βhCG huyết thanh và siêu âm đường âm 
đạo trong theo dõi chửa ngoài tử cung”, nhằm mục 
tiêu: Xác định giá trị của mức độ tăng βhCG 48 giờ 
và siêu âm đường âm đạo ở bệnh nhân theo dõi 
chửa ngoài tử cung.
2. Đối tượng và phương 
pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 160 bệnh nhân được nhập viên tại Khoa 
Phụ I - Bệnh viện Phụ sản Trung ương với chẩn 
đoán theo dõi CNTC từ tháng 9/2017 đến tháng 
01/2018.
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Các bệnh nhân nhập 
viện Khoa Phụ I, có thai quý I.
+ Có chậm kinh hoặc ra máu âm đạo trước 
kỳ kinh.
+ Được làm xét nghiệm βhCG máu ít nhất 2 lần 
cách nhau 48 giờ, trước điều trị.
+ Siêu âm qua đường âm đạo chưa thấy hình 
ảnh của túi thai trong và ngoài tử cung trong lần 
khám thai đầu tiên.
+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(01), XX-XX, 2016
71
Tậ
p 
14
, s
ố 
04
Th
án
g 
05
-2
01
6
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 16(02), 69 - 73, 2018
Tập 16, số 02
Tháng 08-2018
- Tiêu chuẩn loại trừ: đa thai, thai bệnh lý, 
CNTC hai bên, chửa sừng tử cung, chửa sẹo mổ 
cũ, chửa ống cổ tử cung, bệnh nguyên bào nuôi, 
vừa CTTC vừa CNTC. Bệnh nhân không đồng ý 
tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.
- Các định nghĩa trong nghiên cứu: chẩn đoán 
CNTC được xác nhận bằng các bằng chứng về 
sản phẩm thụ thai trong vòi TC hoặc khi hút buồng 
TC không có sản phẩm của thụ thai. Chẩn đoán 
sẩy thai sớm được định nghĩa là sự giảm mức hCG 
tự phát xuống dưới 5mIU/mL khi không có can 
thiệp phẫu thuật hoặc thuốc nội khoa, hoặc như 
sự hiện diện của các sản phẩm của thai khi hút 
buồng tử cung. CTTC là khi siêu âm có hình ảnh 
túi ối trong buồng TC, có túi noãn hoàng và hoạt 
động tim thai.
- Các đặc điểm lầm sàng, giá trị βhCG, siêu 
âm đường âm đạo được phân tích tại thời điểm 
bệnh nhân vào viện, sau 48 giờ theo dõi, sau điều 
trị và ra viện.
- Bệnh nhân được ra viện khi có chẩn đoán xác 
định (CTTC, CNTC, thai tự tiêu/sẩy thai sớm), toàn 
thân ổn định.
Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống kê SPSS 
16.0 và Medcalc v12.3.0. So sánh 2 giá trị trung 
bình (mean) bằng t-test. Sử dụng đường cong 
ROC (Receiver Operating Characsteristic); diện 
tích dưới đường cong ROC (Areae Under ROC 
– AUROC); Độ nhạy (Sensitivity - Se); Độ đặc 
hiệu (Specificity - Sp); Giá trị dự đoán dương tính 
(Positive Predictive Value - PPV); Giá trị dự đoán 
âm tính (Negative Predictive Value - NPV); để 
xác định điểm cắt (cut-off point) tối ưu của tỉ lệ 
βhCG 48giờ/βhCG 00h cho chẩn đoán phân biệt 
CNTC, CTTC và thai tự tiêu. 
Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi 
p < 0,05.
3. Kết quả và bàn luận 
Phân tích dữ liệu từ kết quả theo dõi và điều 
trị của 160 bệnh nhân được nhập viện điều trị với 
chẩn đoán theo dõi CNTC tại Khoa Phụ I, Bệnh 
viện Phụ sản Trung ương từ 9/2017 đến 01/2018, 
chúng tôi thu được kết quả:
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương 
với nghiên cứu của Samantha F Butts [6] và cộng 
sự về tuổi (trung bình 28,8±7,8), ra máu âm đạo 
(82,4%), đau bụng dưới (62,3%).
3.2. Giá trị của hCG tại thời điểm vào 
viện và sau 48 giờ theo dõi.
Kết quả theo dõi nồng độ hCG tại thời điểm 
vào viện và sau 48 giờ theo dõi được trình bày ở 
bảng 2. Nồng độ hCG trung bình của bệnh nhân 
lúc vào viện ở nhóm CNTC (742,24mUI/ml) thấp 
hơn nhóm CTTC (2167mUI/ml) và nhóm sẩy thai 
tự nhiên (1064,63mUI/ml), sự khác biệt có ý nghĩa 
thống kê (p<0,001 và p=0,004). Sau theo dõi 48 
giờ, nồng độ hCG trung bình của nhóm CNTC 
tăng lên rất chậm so với nhóm CTTC, sự khác biệt 
có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Nồng độ hCG 
của nhóm sẩy thai tự nhiên giảm hơn lúc vào viện, 
không có sự khác biệt với nhóm CNTC.
Hình 1. Kết quả ra viện của bệnh nhân theo dõi chửa ngoài tử cung trong nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng EP(1)112(70%)
IUP(2)
21(13,1%)
SAB(3)
27(16,9%)
Tổng
160(100%) p(1,2)
Tuổi (mean) 29,3±6,1 27,8±7,01 33,6±7,9 29,8±6,7 0,368
Số con 0,97±0,98 0,81±0,92 1,07±1,03 0,96±0,98 0,717
Tiền sử phá thai 0,98±1,4 1,5±2,78 1,11±1,34 1,07±1,6 0,007
Tiền sử mổ cũ ổ bụng 28,5% 9,5% 25,9% 25,6% 0,025
Tiền sử viêm sinh dục 36,6% 33,3% 25,9% 34,4% 0,694
Ra máu âm đạo 94,6% 38,1% 81,5% 85% 0,018
Chậm kinh 64,3% 66,7% 70,4% 65,6% 0,523
Đau bụng 72,6% 9,7% 17,7% 70,6% 0,02
EP(ectopic pregnancy): chửa ngoài tử cung, IUP (Intrauterine Pregnancy): chửa trong tử cung, SAB 
(spontaneous abortion): sẩy thai sớm.
Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Đối tượng (n) SD 95% CI Min Max P
hCG 00 
giờ
mlUI/
ml
EP(112)(1) 742,24 817,18 589,23-895,24 34,84 5441,0 (1,2) < 
0,001
(1,3) = 
0,004
IUP(21)(2) 2167,99 4014,6 340,57-3995,42 44,26 18906,0
SAB(27)(3) 1064,63 1600,22 431,60-1697,65 95,11 6516,0
Tổng (160) 983,77 1771,9 707,11-1260,43 34,84 18906,0
hCG 48 
giờ
mlUI/
ml
EP(112)(1) 778,43 943,08 601,85-955,02 15,30 6812,0
(1,2) < 
0,0001
(1,3) = 
0,885
IUP(21)(2) 3119,04 4168,94 1221,36-5016,72 123,36 19404,0
SAB(27)(3) 711,34 901,90 354,56-1068,12 40,15 3728,00
Tổng (160) 1074,32 1891,12 779,04-1369,59 15,30 19404,0
Bảng 2. Giá trị hCG tại thời điểm vào viện và sau 48 giờ theo dõi
ĐÀO NGUYÊN HÙNG, TRƯƠNG VĂN VŨ, NGÔ MINH THẮNG, TRẦN VĂN KHOA, PHẠM THỊ THANH HIỀN
72
Tậ
p 
16
, s
ố 
02
Th
án
g 
08
-2
01
8
P
H
Ụ
 K
H
O
A
 –
 N
Ộ
I 
TI
ẾT
, 
V
Ô
 S
IN
H
3.3. Tiên lượng chửa trong tử cung và 
chửa ngoài tử cung dựa vào tỷ lệ tăng của 
nồng độ hCG máu sau theo dõi 48 giờ
- Tính % tăng hCG theo công thức của Kardar [5]
Tiên lượng chửa trong tử cung theo mức độ 
tăng của hCG sau 48 giờ (n=21)
Kết quả bảng 3, mức độ tăng hCG sau 48 giờ 
trên 53% có độ nhạy 80,9%, độ đặc hiệu 83,5%, 
giá trị tiên đoán dương 42,5%, giá trị tiên đoán 
âm 96,7%. Chúng tôi nhận thấy một thai kỳ bình 
thường thì nồng độ hCG sau 24 giờ theo dõi phải 
tăng tối thiểu 53%.
Theo nghiên cứu Christopher B. Morse [3] khi 
nồng độ hCG tăng trên 53% chẩn đoán chửa trong tử 
cung với độ nhạy là 82,6% và độ đặc hiệu là 97,2%.
Pittaway [4] đã phát hiện được hCG trong máu mẹ 
sau khi phóng noãn từ 7 đến 10 ngày. Thai phát triển 
bình thường sau 48 giờ nồng độ βhCG tăng từ 1,4 
đến 2 lần so với nồng độ lúc ban đầu nghĩa là ≥ 66%.
Dùng chỉ số Youden (J = Youden index) để xác 
định ngưỡng của phần trăm tăng hCG sao cho 
tổng độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu (Sp) cao nhất 
(J = max(Se+Sp-1) = 0,53 hay 53,0%) (Diện tích 
dưới đường cong = 0,866 (95% CI = 0,78-0,95); p 
< 0,0001). Tại điểm cắt này có độ nhạy và độ đặc 
hiệu tương ứng là 80,9% và 83,5%.
Mức độ tăng Se Sp PPV NPV
35% 85,7% 78,4% 37,5% 89,3%
53% 80,9% 83,5% 42,5% 96,7%
71% 66,7% 91,4% 53,8% 94,8%
Bảng 3. Tiên lượng chửa trong tử cung theo mức độ tăng của hCG sau 48 giờ
Biểu đồ 1. Đường cong ROC chẩn đoán phân biệt chửa trong tử cung với chửa ngoài tử cung dựa 
vào mức độ tăng của hCG sau 48 giờ.
Tiên lượng chửa ngoài tử cung theo mức độ 
tăng của hCG sau 48 giờ (n=112).
Dựa vào kết quả của bảng 4, tỉ lệ tăng hCG 
sau 48 giờ dưới 35%, có độ nhạy 77,6% và độ đặc 
hiệu là 43,8%, giá trị tiên đoán dương 77%, giá trị 
tiên đoán âm 46,8%.
So sánh với kết quả của Christopher B. Morse 
[3] có độ nhạy 83,2%, độ đặc hiệu 70,8%, giá 
trị tiên đoán dương 38,2%, giá trị tiên đoán âm 
95,1%. Kết quả của chúng tối có độ nhạy thấp 
hơn, nhưng có giá trị tiên đoán dương cao hơn.
3.4. Kết quả siêu âm qua đường âm 
đạo sau 48 giờ
Kết quả siêu âm qua đường âm đạo sau 48 giờ
Có 100% bệnh nhân siêu âm lúc vào viện không 
có hình ảnh khối hỗn hợp âm trong và ngoài TC. 
Bệnh nhân được theo dõi và siêu âm sau 48 giờ, 
chẩn đoán phân biệt CNTC và CTTC trên siêu âm có 
khối cạnh tử cung hoặc trong buồng tử cung sự khác 
biệt có ý nghĩa, có dịch Douglas không có ý nghĩa. 
Giá trị chẩn đoán CNTC khi có khối hỗn hợp âm 
cạnh tử cung và dịch Douglas được tính như sau:
Mức độ tăng Se Sp PPV NPV
 35% 77,6% 43,8% 77,0% 46,8%
53% 83,0% 39,5% 76,2% 50,0%
71% 91,1% 33,3% 76,1% 69,6%
Bảng 4. Tiên lượng chửa ngoài tử cung theo mức độ tăng của hCG sau 48 giờ
Siêu âm đường âm đạo EP(1) IUP(2) SAB(3) p(1,2)
Khối trong buồng TC(%) 13,4 100 25,9 0,001
Khối cạnh TC (%) 84,8 9,5 55,5 0,001
Độ dày niêm mạc TC(mm) 9,93±4,44 14,67±4,49 12,08±4,34 0,001
Dịch Douglas (%) 45,5 42,8 22,1 0,823
Bảng 5. Kết quả siêu âm qua đường âm đạo sau 48 giờ
Biểu đồ 2. Đường cong ROC chẩn đoán phân biệt chửa trong tử cung với chửa ngoài tử cung dựa 
vào siêu âm qua đường âm đạo sau 48 giờ
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(01), XX-XX, 2016
73
Tậ
p 
14
, s
ố 
04
Th
án
g 
05
-2
01
6
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 16(02), 69 - 73, 2018
Tập 16, số 02
Tháng 08-2018
Siêu âm có khối hỗn hợp âm cạnh tử cung sau 48 
giờ theo dõi tiên lượng chẩn đoán CNTC với độ nhạy 
84,8%, độ đặc hiệu 64,6%, diện tích dưới đường 
cong 74,7% (95%CI = 0,66-0,84; p = 0,0001).
Murray và cộng sự [7] kết hợp siêu âm đầu dò 
âm đạo và định lượng βhCG huyết thanh. Nếu 
sau 48 giờ, nồng độ βhCG huyết thanh tăng dưới 
66%, hoặc không tăng hay tăng ít hoặc giảm ít và 
siêu âm đường âm đạo không thấy túi thai trong 
buồng tử cung, có hoặc không có hình ảnh khối 
hỗn hợp âm cạnh tử TC thì phải nghĩ tới CNTC.
Siêu âm đường âm đạo Se Sp AUROC
Khối cạnh TC 84,8% 64,6% 74,7%
Dịch Douglas 45,5% 68,7% 57,1%
Bảng 6. Tiên lượng chửa ngoài tử cung theo kết quả siêu âm sau 48 giờ
4. Kết luận 
Nồng độ βhCG sau 48 giờ tăng trên 53%, 
tiên lượng CTTC với độ nhạy 80,9%, độ đặc hiệu 
83,5%, giá trị tiên đoán dương 42,5%, giá trị 
tiên đoán âm 96,7%.
Nồng độ βhCG sau 48 giờ tăng dưới 53%, 
tiên lượng CNTC với độ nhạy 83,0%, độ đặc 
hiệu 39,5%, giá trị tiên đoán dương (GTTĐD) 
76,2%, giá trị tiên đoán âm (GTTĐÂ) 50,0%.
Siêu âm có khối hỗn hợp âm cạnh TC sau 
48 giờ, tiên lượng CNTC với độ nhạy 84,8%, 
độ đặc hiệu 64,6%, diện tích dưới đường cong 
74,7% (95%CI=0,66-0,84; p=0,0001).
Tài liệu tham khảo
1. Dương Thị Cương, Chửa ngoài tử cung. Bách khoa thư bệnh học tập 1. 
2000: Trung tâm quốc gia biên soạn từ điển bách khoa Việt Nam. 119 - 121.
2. Vương Tiến Hòa, Các hormon và một số thăm dò trong chẩn đoán 
chửa ngoài tử cung. Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung. 2012: 
NXB Y học, Hà Nội. 55 - 78.
3. Christopher B. Morse, BAa, Mary D. Sammel, ScDb, Alka Shaunik, 
MDa, Lynne Allen-Taylor,et al. Performance of hCG curves in women at 
risk for ectopic pregnancy: exceptions to the rules. American Society for 
Reproductive Medicine. 2012 January ; 97(1): 101–106.e2. 
4. Pittaway, D.E. and A.C. Wentz, Evaluation of early pregnancy by 
serial chorionic gonadotropin determinations: a comparison of methods 
by receiver operating characteristic curve analysis. Fertility and sterility, 
1985. 43(4): p. 529-533.
5. Kadar, N. and R. Romero, Further observations on serial human 
chorionic gonadotropin patterns in ectopic pregnancies and spontaneous 
abortions. Fertility and sterility, 1988. 50(2): p. 367-370.
6. Samantha F Butts, MD, MSCE1,2, Wensheng Guo, PhD2, Mark S 
Cary, et al. Predicting the Decline in Human Chorionic Gonadotropin in a 
Resolving Pregnancy of Unknown Location. Obstet Gynecol. 2013 August 
; 122(2 01): 337–343. doi:10.1097/AOG.0b013e31829c6ed6.
7. Murray, H., et al., Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. 
Cmaj, 2005. 173(8): p. 905-12.