Nghiên cứu đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật tim ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ tại viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ... 
 15 
NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM 
LẤN CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ TẠI VIỆN TIM MẠCH, BỆNH VIỆN BẠCH MAI 
Dương Đức Hùng*, Phạm Quốc Đạt*, Vương Hải Hà*, 
Dương Thị Hoan*, Lê Đức Thắng*, Nguyễn Đức Nhã*, Phạm Thái Sơn* 
TÓM TẮT 
Tổng số 71 bệnh nhân (BN): 71,8% là nữ 
giới; tuổi trung bình 41,8±11,20. Phẫu thuật: 
Vá thông liên nhĩ: 22 BN(30,9%); Sửa/thay 
van hai lá (VHL): 49 BN(69,1%). Kỹ thuật 
mổ: tuần hoàn ngoài cơ thể ngoại vi: động 
mạch, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh trong 
phải. Mở ngực nhỏ 4-6cm, có nội soi hỗ trợ. 
Bảo vệ cơ tim bằng dung dịch máu ấm, xuôi 
dòng qua gốc động mạch chủ. cặp động mạch 
chủ bằng clamp ChiWood. Thành công về 
mặt kỹ thuật 100%. Thời gian cặp chủ, chạy 
máy: nhóm VHL:64,0 ± 15,3 phút/103,1 ± 
24,3 phút; TLN có cặp chủ :40,1 ± 20,53 
phút/69,9 ± 26,81 phút; TLN không cặp chủ 
có thời gian chạy máy: 65,9± 21,24 phút. 
Diễn biến sau mổ: Thời gian thở máy 
(giờ)/hồi sức (ngày)/nằm viện (ngày) nhóm 
VHL, TLN lần lƣợt: 21,6 ± 14,89/1,3 ± 
0,67/1,3 ± 0,67 và 15,3 ± 3,17/15,3 ± 
3,17/15,3 ± 3,17. Biến chứng: Tỷ lệ tử vong: 
0%; loạn thần: 3BN (4,2%), chảy máu mổ lại: 
1BN (1,4%). Lâm sàng và các chỉ số siêu âm 
cải thiện rõ rệt sau mổ. Phẫu thuật tim hở ít 
xâm lấn có nội soi hỗ trợ thu đƣợc kết quả tốt, 
cho thấy đây là phƣơng pháp ít xâm lấn, an 
toàn, hiệu quả cho điều trị bệnh lý van hai lá 
và thông liên nhĩ. 
Từ khóa: Phẫu thuật tim ít xâm lấn, bệnh 
viện Bạch Mai 
Evaluation of results of minimally invasive 
cardiac surgery with video assisted in Bach 
Mai hospital
3
SUMMARY 
A total of 71 patients, females (71.8%) 
mean age was 41.8 ± 11.2 years. Surgery 
included: 22 cases close atrial septal defect 
and tricuspid valve plasty, 49 cases of mitral 
valve replacement +/- tricuspid valve plasty. 
Surgical techniques: peripheral perfution 
canulation; 4-6cm small right thoracotomy; 
MICS system installation; clamp aorta with 
Chiwood clamp, cardioplegia with warm 
blood and performing procedures with 
thoracoscopic instruments support. Technical 
success was 100%. CPB time/aortic clamp 
time: Mitral valve group:64,0 ± 15,3 
mín/103,1 ± 24,3 min ASD group with aortic 
clamp:40,1 ± 20,53 min/69,9 ± 26,81 min; 
CPB time of ASD with beating heart: 65,9± 
21,24 min.Postoperative outcomes: Mortality 
0%; Complications: Bleeding: 1 cases (1,2%); 
Transient ischemic attack : 3 case (4.2%); 
Postoperative echocardiographywith good 
results. MICS could be performed with good 
results at Bach Mai hospital and this ís a safe 
* Đơn vị phẫu thuật tim mạch C8, Viện Tim mạch, BV Bạch Mai 
Người chịu trách nhiệm khoa học .TS. Dương Đức Hùng 
Ngày nhận bài: 01/10/2017 - Ngày Cho Phép Đăng: 05/10/2017 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 18 - THÁNG 10/2017 
 16 
and effective procedure for treatment mitral 
valve disease and atrial septal defect. 
Keywords: Open heart surgery minimally 
invasive, Minimally Invasive Cardiac Surgery 
(MICS), Bạch Mai hospital. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Phƣơng pháp phẫu thuật tim ít xâm lấn là 
các kỹ thuật nhằm giảm thiểu chấn thƣơng do 
phẫu thuật với việc sử dụng đƣờng mổ nhỏ 
hơn so với đƣờng mở xƣơng ức thông 
thƣờng. Hiện nay, phẫu thuật tim ít xâm lấn 
(minimally invasive cardiac surgery) đang là 
một cuộc cách mạng trong phẫu thuật tim trên 
thế giới. 
Năm 1996, Carpentier và cộng sự đã thực 
hiện thành công đầu tiên ca sửa van hai lá 
(VHL) qua đƣờng mở nhỏ ngực phải có nội 
soi hỗ trợ đã đánh dấu một bƣớc quan trọng 
trong cuộc cách mạng của phẫu thuật ít xâm 
lấn trong phẫu thuật tim hở[1]. Trải qua hơn 
10 năm phát triển, phẫu thuật tim ít xâm lấn, 
đặc biệt với nội soi hỗ trợ đã dần khẳng định 
vị trí, ngày càng trở thành phẫu thuật thƣờng 
quy ở rất nhiều trung tâm tim mạch lớn trên 
thế giới với những kết quả đã đƣợc ghi 
nhận.Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng đây là 
một phƣơng pháp an toàn, giảm sang chấn, ít 
đau, ít chảy máu, giảm thời gian thở máy, 
hồi sức và nằm viện, tính thẩm mỹ cũng nhƣ 
giảm thiểu tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ với tỷ lệ 
tử vong không có sự khác biệt so với phƣơng 
pháp mở xƣơng ức truyền thống[2-5]. 
Tại Việt Nam, phẫu thuật tim hở ít xâm 
lấn có nội soi hỗ trợ đã đƣợc thực hiện trong 
thời gian gần đây tại một số trung tâm phẫu 
thuật tim mạch[6]. Những kết quả ban đầu 
cho thấy phƣơng pháp an toàn, khả thi, có thể 
triển khai thƣờng quy với các bệnh lý về VHL 
hay thông liên nhĩ (TLN) thể thông thƣờng. 
Viện tim mạch,bệnh viện Bạch mai đã bắt đầu 
ứng dụng kỹ thuật này trong phẫu thuật tim 
hở từ năm 2013. Tuy nhiên chƣa có nghiên 
cứu nào đánh giá kết quả của phƣơng pháp 
mổ này. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên 
cứu này nhằm mục tiêu: 
1. Nhận xét về quy trình kỹ thuật phẫu 
thuật tim hở ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ tại 
viện Tim mạch, bệnh viện Bạch Mai. 
2. Đánh giá kết quả bước đầu của phương 
pháp mổ tim hở ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ. 
II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 
Gồm tất cả các bệnh nhân có chỉ định và 
đƣợc phẫu thuật bằng kỹ thuật ít xâm lấn có 
nội soi hỗ trợ bao gồm: 
- Phẫu thuật sửa/thay VHLđơn thuần hoặc 
kèm theo sửa van ba lá (VBL), lấy huyết 
khối, khâu loại trừ tiểu nhĩ trái (TNT). 
- Phẫu thuật vá TLN. 
Bệnh nhân không có chống chỉ định phẫu 
thuật đƣờng ngực phải: mổ cũ, tia xạ, lồng 
ngực cấu trúc bất thƣờng, không có bệnh 
mạch máu ngoại vi nặng. 
Bệnh nhân và ngƣời nhà bệnh nhân đồng 
ý lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật ít xâm lấn 
sau khi đƣợc giải thích về các phƣơng pháp 
phẫu thuật và nguy cơ. 
NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ... 
 17 
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 
Nghiên cứu mô tả tiến cứu 
Cỡ mẫu: gồm tất cả các bệnh nhân đƣợc 
phẫu thuật ít xâm lấn từ 1/2016 đến 12/2016 
tại đơn vị phẫu thuật tim mạch, viện tim 
mạch, bệnh viện Bạch Mai. 
2.2.2. Phƣơng tiện và dụng cụ 
Chuẩn bị phƣơng tiện và dụng cụ giống 
nhƣ một ca phẫu thuật tim hở thƣờng quy, 
ngoài ra cần các dụng cụ chuyên dụng cho 
phẫu thuật ít xâm lấn nhƣ:Giàn nội soi, bộ 
dụng cụ phẫu thuật ít xâm lấn.Các ống thông 
thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể 
ngoại vi. Máy chống rung tim với miếng 
chống rung dán ngoài. 
2.2.3. Quy trình phẫu thuật 
Gây mê, đặt nội khí quản, ven trung ƣơng 
tĩnh mạch cảnh bên trái. 
Tƣ thế bệnh nhân nằm nghiêng trái 
khoảng 30-40 độ, dán chống rung ngoài. 
Mở ngực khoang liên sƣờn (KLS)IV 
đƣờng nách trƣớc 4-6cm. Camera vị trí KLS 
III đƣờng nách trƣớc. Heparin 3mg/kg. Thiết 
lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể ngoại vi 
qua động mạch, tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch 
cảnh trong phải. 
Mở màng tim cách thần kinh hoành ít 
nhất 3 cm, khâu treo màng tim. Đặt dây thắt 
tĩnh mạch chủ trên, chủ dƣới trong trƣờng 
hợp cần mở nhĩ phải. 
Trƣờng hợp cần liệt tim. Đặt kim gốc 
ĐMC qua vết mổ.Clamp ĐMC bằng clamp 
ChitWood qua KLS IV, đƣờng nách giữa.Sử 
dụng dung dịch máu ấm. 
Mở nhĩ phải trong trƣờng hợp vá thông 
liên nhĩ hay sửa van ba lá. 
Mở nhĩ trái theo đƣờng kinh điển, trong 
trƣờng hợp can thiệp van hai lá 
Kiểm tra huyết khối nhĩ, tiểu nhĩ, khâu 
tiểu nhĩ nếu cần. 
Thay/sửa van hai lá nhƣ thƣờng quy. 
Đóng các đƣờng mở tim. Khâu điện cực 
và tăng cƣờng chân kim gốc động mạch chủ 
trƣớc khi tim đập lại. Thả cặp chủ, sốc điện 
nếu cần. Tim đập trở lại, tiếp tục duy trì 
tuần hoàn ngoài cơ thể để hỗ trợ tim.Kiểm 
tra cầm máu kỹ thành ngực và các đƣờng 
khâu. Hạ dần lƣu lƣợng rồi cai máy tuần 
hoàn ngoài cơ thể. 
Đặt 2 dẫn lƣu (màng phổi và màng tim). 
Đóng vết mổ. 
III. KẾT QUẢ 
Trong thời gian nghiên cứucó 71 bệnh 
nhân (BN) đƣợc mổ theo phƣơng pháp ít xâm 
lấn có nội soi hỗ trợ, gồm 22 BN TLN 
(30,9%), 49 BN sửa/thay VHL (69,1%). 
3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân 
Tổng số: 71BN; 71,8% là nữ giới; tuổi 
trung bình 41,8±11,20 (min17-max57). 
Tiền sử: Nhóm TLN không có tiền sử đặc 
biệt. Nhóm VHL: thấp tim:6BN (12,2%); 
TBMN: 6BN (12,2%); Viêm nội tâm mạc: 
6BN (12,2%); Nong van cũ: 4 BN (8,2%); đái 
tháo đƣờng: 1BN (2,0%). Không có bệnh 
nhân có bệnh lý mạch ngoại vi. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 18 - THÁNG 10/2017 
 18 
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung theo nhóm bệnh nhân 
 Vá thông liên nhĩ(N=22) Sửa/thay van hai lá(N=49) 
NYHAtb 1,45±0,51 2,16±0,37 
Rung nhĩ 0 (0%) 37(75,5%) 
EF (%) 66,8 ± 6,52 62,2 ± 9,23 
3.2. Đặc điểm tổn thƣơng và kỹ thuật xử lý trong mổ 
Đặc điểm thƣơng tổn giải phẫu trong mổ 
- Thông liên nhĩ: lỗ thứ phát: 18BN (81,8%); thể xoang tĩnh mạch 4BN (18,2%), kích 
thƣớc trung bình: 32,1 ± 3,87 mm (min 24-max 40). 
- Van hai lá: tổn thƣơng dạng thấp: 40 BN (81,6%); thoái hóa: 7 BN (14,2%); Viêm nội 
tâm mạc nhiễm khuẩn: 2 BN (4,2%). 
Bảng 3.2. Thời gian cặp động mạch chủ/chạy máy 
 Nhóm thông liên nhĩ Nhóm 
sửa/thay VHL Nhóm cặp ĐMC Không cặp ĐMC 
Thời gian kẹp ĐMC 
(phút) 
40,1 ± 20,53 
(min 23 - max 87) 
0 
64,0 ± 15,3 
(min 34- max 102) 
Thời gian chạy máy 
THNCT (phút) 
69,9 ± 26,81 
(min 34-max 124) 
65,9 ±21,24 
(min 43 - max 114) 
103,1 ± 24,3 
(min 58 - max 165) 
Bảng 3.3. Các kỹ thuật mổ sử dụng 
Các kỹ thuật 
Nhóm thông liên nhĩ (N=22) 
Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) 
Vá bằng miếng vá nhân tạo 22 100 % 
Sửa van hai lá kèm theo 1 4,5 % 
Sửa van ba lá kèm theo 2 9,1% 
 Nhóm van hai lá (N=49) 
Sửa van hai lá 3 6,1 % 
Thay van hai lá cơ học 46 93,9 % 
Khâu loại trừ tiểu nhĩ trái 5 10,2 % 
Sửa van ba lá kèm theo 7 14,3 % 
 Tất cả BN thay van đều đƣợc thay van bằng kỹ thuật khâu vắt. 
NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ... 
 19 
3.3. Kết quả sau mổ 
Bảng 3.4. Thời gian điều trị sau mổ 
Thời gian điều trị Nhóm TLN (N=22) Nhóm VHL (N=49) 
Thời gian thở máy (giờ) 
15,3 ± 3,17 
(min 4 - max 18) 
21,6 ± 14,89 
(min 12-max 90) 
Thời gian nằm hồi sức (ngày) 
0,98 ± 0,10 
(min 0,5 - max 1) 
1,3 ± 0,67 
(min 1 - max 4) 
Thời gian nằm viện (ngày) 
6,9 ± 1,02 
(min 5 - max 9) 
8,4 ± 1,76 
(min 6 - max 14) 
Bảng 3.5. Các tai biến biến chứng trong và sau mổ 
Tai biến Số lƣợng Tỷ lệ (%) 
Tử vong 0 0 
Thất bại kỹ thuật 0 0 
Loạn thần 3 4,2 % 
Tổn thƣơng động mạch đùi 1 1,4% 
Chảy máu phải mổ lại 1 1,4 % 
Viêm phổi 1 1,4 % 
Tràn khí màng phổi 2 2,8% 
Nhiễm trùng vết trocart 1 1,4 % 
Nhiễm trùng vết mổ đùi 0 0 
Hở cạnh van, shunt tồn lƣu 0 0 
 Tỷ lệ kháng sinh dự phòng: nhóm TLN 21 BN (95,5%); nhóm VHL 38 BN (77,6%). 
Biểu đồ 3.1. So sánh NYHA trước và sau mổ 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 18 - THÁNG 10/2017 
 20 
 Sau mổ tỷ lệ bệnh nhân NYHA II, III, giảm rõ rệt so với trƣớc mổ. Tỷ lệ NYHA II-III 
trƣớc mổ/sau mổ van hai lá: 100% so với 18,4%; Tỷ lệ NYHA II trƣớc mổ/sau mổ thông liên 
nhĩ: 54,5% so với 9,1% 
Bảng 3.6. Thay đổi trên SÂ lúc ra viện so với trƣớc mổ 
Các chỉ số SÂ tim SÂ trƣớc mổ SÂ ra viện p 
Nhóm thông liên nhĩ (N = 22) 
ĐK thất phải (mm) 36,7 ± 3,09 24,6 ± 3,91 < 0,05 
Áp lực ĐMP tâm thu (mmHg) 42,0 ± 7,10 29,1 4,69 < 0,05 
EF (%) 66,8 ± 6,52 68,2 ± 7,50 0,23 
Nhóm sửa/thay van hai lá 
ĐK thất trái tâm trƣơng (mm) 51,2 7,87 44,9 ± 7,20 < 0,05 
Áp lực ĐMP tâm thu (mmHg) 42,1 8,97 30,0 ± 4,07 < 0,05 
EF (%) 62,2 ± 9,23 59,7 7,61 0,132 
Chênh áp qua van 
hai lá 
Tâm thu 17,5 5,85 7,7 ± 2,05 < 0,05 
Trung bình 8,6 5,50 2,9 ± 1,00 < 0,05 
IV. BÀN LUẬN 
4.1. Quy trình kỹ thuật mổ tim hở ít 
xâm lấn với nội soi hỗ trợ 
Về vấn đề thông khí phổi: chúng tôi 
chọn giải pháp thông khíhai phổi giống nhƣ 
phẫu thuật tim hở thông thƣờng. Với giải 
pháp thông khí hai phổi chúng tôi tránh đƣợc 
biến chứng nói khàn do nội khí quản hai nòng 
lớn đè vào dây thanh âm. 
Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ 
thể ngoại vi:tất cả các bệnh nhân của chúng 
tôi đều thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể qua 
động mạch, tĩnh mạch đùi bằng kỹ thuật bộc 
lộ trực tiếp. Trƣờng hợp lƣu lƣợng không đủ 
và phẫu thuật thông liên nhĩ , van ba lá phải 
can thiệp vào nhĩ phải chúng tôi đặt ống 
thông tĩnh mạch chủ trên bằng phƣơng pháp 
chọc qua da qua tĩnh mạch cảnh trong ở vị trí 
tĩnh mạch cảnh trong phải. 
Với đƣờng rạch da khoảng 2cm ngay trên 
nếp lằn bẹn đảm bảo đƣợc mặt thẩm mỹ và 
cũng giảm thiểu việc cắt qua tổ chức bạch 
huyết dẫn đến dò bạch huyết sau mổ hay 
nhiễm trùng sau mổ. Trong nhóm bệnh nhân 
của chúng tôi không có bệnh nhân nào bị dò 
bạch huyết hay nhiễm trùng vết mổ đùi. 
Bảo vệ cơ tim: Giải pháp bảo vệ cơ tim 
và kỹ thuật đặt ống thông trong bảo vệ cơ tim 
vẫn còn nhiều tranh cãi. Tuy nhiên có rất ít 
bằng chứng cho rằng việc bảo vệ cơ tim xuôi 
dòng, ngƣợc dòng, ngắt quãng, liên tục, dung 
dịch tinh thể hay máu hoặc thậm chí để tim 
NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ... 
 21 
đập, rung tim trong quá trình mổ có sự khác 
biệt. Chúng tôi sử dụng bảo vệ cơ tim bằng 
dung dịch máu ấm, xuôi dòng qua gốc động 
mạch chủ bằng một kim động mạch chủ đặt 
qua vết mổ, nhắc lại sau mỗi 15-20 phút. 
Kimgốc động mạch chủ cũng đƣợc sử dụng 
để đuổi khí khi tim đập lại. Giải pháp không 
kẹp chủ để tim đập cũng đƣợc chúng tôi sử 
dụng trong phẫu thuật vá thông liên nhĩ. Kết 
quả không có bệnh nhân nào bị tai biến về 
thần kinh hay tắc mạch do khí. 
Kỹ thuật thay van hai lá, sửa van hai 
lá:có 46 bệnh nhân (93,9%) đƣợc thay van 
hai lá cơ học còn lại 3 bệnh nhân đƣợc sửa 
van (6,1%). Do đa số bệnh nhân đều tổn 
thƣơng do thấp tim, van tổn thƣơng nặng nên 
không có khả năng sửa chữa phải thay thế. Có 
3 bệnh nhân sửa van đều có tổn thƣơng sa 
vùng P2, đƣợc sửa bằng kỹ thuật cắt tứ giác 
và đặt vòng van. Với các bệnh nhân thay van, 
100% bệnh nhân đƣợc thay van bằng kỹ thuật 
khâu vắt. Với kỹ thuật này chúng tôi thƣờng 
bắt đầu từ vị trí 6h và kết thúc đƣờng khâu ở 
vị trí 12h. Với chỉ một lần buộc chỉ là có thể 
cố định đƣợc van. Do vậy tiết kiệm đƣợc thời 
gian chạy máy cũng nhƣ cặp động mạch chủ. 
Xử lý các thƣơng tổn kèm theo bao gồm: 
khâu tiểu nhĩ trái: 5 BN (10,2%); loại bỏ tiểu 
nhĩ trái là một biện pháp rất có giá trị để tránh 
tái phát huyết khối sau mổ. Sửa van ba lá:7 
BN (14,3%). Việc tạo hình van ba lá sẽ giúp 
giảm bớt tình trạng suy tim phải sau mổ, cải 
thiện chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân. 
Kỹ thuật vá thông liên nhĩ: 100% chúng 
tôi sử dụng miếng vá nhân tạo và dùng kỹ 
thuật khâu vắt giống nhƣ mổ mở bình thƣờng. 
Xử lý thƣơng tổn kèm theo: có 2 bệnh 
nhân hở van ba lá nặng đƣợc sửa van ba lá 
bằng phƣơng pháp đặt vòng van nhân tạo, có 
1 bệnh nhân sửa van hai lá bằng vòng van 
nhân tạo. 
4.2. Kết quả phẫu thuật ít xâm lấn nội 
soi hỗ trợ 
Thời gian cặp động mạch chủ (ĐMC) 
và thời gian chạy máy THNCT 
Nhóm TLN: Với nhóm cặp chủ chúng tôi 
có thời gian cặp ĐMC: 40,1 ± 20,53 phút; 
thời gian chạy máy: 69,9 ± 26,81 phút; nhóm 
không cặp chủ có thời gian chạy máy 65,9± 
21,24 phút. Trong thời gian đầu triển khai mổ 
chúng tôi chọn giải pháp có cặp ĐMC để vá 
thông liên nhĩ dễ dàng hơn, tuy nhiên khi làm 
chủ kỹ thuật thì đa số các trƣờng hợp chúng 
tôi đều chọn phƣơng pháp không cặp chủ, do 
vậy tiết kiệm đƣợc thời gian đặt cũng nhƣ rút 
kim động mạch chủ. Kết quả là thời gian chạy 
máy của nhóm không cặp chủ ngắn hơn so 
với nhóm có cặp động mạch chủ. 
Nhóm VHL: Thời gian cặp ĐMC, chạy 
máy THNCT lần lƣợt là 64,0 ± 15,3 phút, 
103,1 ± 24,3 phút. Kết quả của chúng tôi 
ngắn hơn so với các nghiên cứu của nhƣ 
Aybek[7] (84 ± 26 phút, 142 ± 40 phút), 
Reichenspurner[8] (78 ± 65phút, 120 ± 25 
phút), Mohr [2](69 ± 26 phút, 127 ± 49 phút), 
Iribarne [9](84 ± 2 phút, 140 ± 3 phút), 
Grossi[4] (92 ± 3phút, 127 ± 43 phút). 
Để có thể rút ngắn đƣợc thời gian cặp chủ 
cũng nhƣ thời gian chạy máy chúng tôi sử 
dụng một số cách tiếp cận nhƣ sau: 1. Lựa 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 18 - THÁNG 10/2017 
 22 
chọn bệnh nhân không quá nặng, chƣa phẫu 
thuật lần nào; 2. Bộc lộ tim rõ ràng phẫu 
trƣờng khô bằng cách đặt 2 ống thông tĩnh 
mạch hỗ trợ hút áp lực âm; 3. Sử dụng kỹ 
thuật khâu vắt trong thay VHL. 
Các biến chứng sau mổ 
Tỷ lệ tử vong: Trong nghiên cứu của 
chúng tôi, không có trƣờng hợp nào tử vong 
tƣơng tự với nghiên cứu của Felger [42] và 
Reichenspurner[8]. Tỷ lệ tử vong trong 
nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các tác giả 
Mishra [10](1,3%), Iribarne [9](1,8%), 
Aybek[7] (3,3 %), có thể giải thích bởi bệnh 
nhân của chúng tôi có độ tuổi trung bình trẻ 
hơn, ít các bệnh phối hợp kèm theo hơn do đó 
tiên lƣợng hồi sức sau phẫu thuật tốt hơn, 
giảm thiểu tỷ lệ tử vong. 
Biến chứng thần kinh:Do sự giới hạn 
phẫu trƣờng trong phẫu thuật VHL ít xâm lấn, 
đuổi khí khó khăn dẫn tới một tỷ lệ bệnh 
nhân gặp những biến chứng thần kinh. Trong 
nghiên cứu của Grossi và cộng sự, tỷ lệ tai 
biến thần kinh là 2,9% (21/714 BN)[4], 
Davierwala và cộng sự 3,7% (128/3438 
BN)[11]. Các nghiên cứu cũng tìm ra những 
nguy cơ cao gây nên biến chứng thần kinh 
gồm có: bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh mạch 
máu não, xơ vữa động mạch chủ và nhấn 
mạnh rằng sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, 
với bơm máu động mạch ngƣợc dòng (đặt 
ống thông động mạch đùi) trong bệnh lý 
động mạch chủ là yếu tố nguy cơ cao nhất 
dẫn tới tai biến mạch não sau mổ. 
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận một tỷ 
lệ 4,2% BN bị loạn thần (4/71 BN). Đa số BN 
xuất hiện triệu chứng ngày thứ nhất sau mổ, 
tất cả đều hồi phục và không để lại di chứng. 
Điều đặc biệt là chúng tôi không gặp trƣờng 
hợp nào loạn thần ở nhóm thông liên nhĩ, kể 
cá nhóm không cặp chủ. Điều này cho thấy vá 
thông liên nhĩ không cặp chủ là một phƣơng 
pháp an toàn. 
Chảy máu sau mổ: Giảm tỷ lệ chảy máu 
và số lƣợng máu truyền sau mổ đã đƣợc xem 
nhƣ một lợi ích của phẫu thuật ít xâm 
lấn.Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 BN 
chảy máu cần mổ lại (1,4%) do chảy máu từ 
vết mổ thành ngực.So sánh tỷ lệ phải mổ lại 
vì chảy máu với một số tác giả, kết quả của 
chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Mishra[10], 
nhƣng thấp hơn nghiên cứu của Mohr[2], 
Iribarne[9], Davierwala[11]. Theo các tác giả, 
nguyên chính chảy máu là từ thành ngực, 
cũng tƣơng đồng với nghiên cứu của chúng 
tôi. Ngoài ra nghiên cứu của Aybek[7] còn 
ghi nhận 2 BN chảy máu mổ lại do tổn 
thƣơng động mạch ngực trong, 1 chảy máu từ 
đƣờng khâu nhĩ trái, 1 vỡ thất, 3 BN chảy 
máu từ kim gốc động mạch chủ. 
Nhiễm trùng sau mổ: Tỷ lệ nhiễm trùng 
vết mổ trong phẫu thuật VHL ít xâm lấn qua 
đƣờng mở ngực thấp hơn so với đƣờng giữa 
xƣơng ức thông thƣờng. Grossi và cộng sự [4] 
thông báo tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ 0,9% so 
với 5,7% trong phẫu thuật ít xâm lấn và phẫu 
thuật truyền thống, khác biệt có ý nghĩa thống 
kê (p = 0,05). Tỷ lệ này tăng 1,8% và 7,7% ở 
những bệnh nhân cao tuổi (p = 0,03). Tỷ lệ 
nhiễm trùng vết mổ ngực, đùi trong nghiên 
cứu của chúng tôi thấp hơnso với trung tâm 
khác trên thế giới. Có thể thấy thời gian mổ 
NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ... 
 23 
của chúng tôi thấp hơn nên thời gian phơi 
nhiễm thấp hơn. Với đƣờng mở mạch ở đùi 
chúng tôi cũng mở nhỏ, hạn chế cắt vào các tổ 
chức bạch huyết nên cũng không gặp trƣờng 
hợp nào bị tụ dịch hay dò bạch huyết ở đùi. 
Về điều trị kháng sinh sau mổ:tỷ lệ chỉ 
cần sử dụng kháng sinh dự phòng của chúng 
tôi khá cao:với nhóm TLN: 95,5%; nhóm 
VHL 77,6%. Đây là một trong những ƣu điểm 
của phƣơng pháp mổ ít xâm lấn. Phẫu trƣờng 
bé, tim ít bị phơi nhiễm ra môi trƣờng hơn, 
bệnh nhân đỡ đau, rút ống sớm nên vận động 
sớm, tránh đƣợc các biến chứng do nằm lâu. 
Biến chứng hô hấp: Nghiên cứu của 
chúng tôi ghi nhận có 2 trƣờng hợp bị tràn khí 
màng phổi (2,8%), các trƣờng hợp này do 
trong quá trình mổ làm tổn thƣơng nhu mô 
phổi dẫn đến bị xì khí ra khoang màng phổi 
khi thờ máy áp lực dƣơng, tuy nhiên với các 
trƣờng hợp này chúng tôi chỉ cần lƣu dẫn lƣu 
màng phổi lâu hơn là hết; không trƣờng hợp 
nào phải mổ lại, tỷ lệ viêm phổi là 1,8%, suy 
hô hấp 0%. 
Biến chứng liên quan đến quá trình 
thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể: Trong 
nghiên cứu của chúng tôi có 1 trƣờng hợp tổn 
thƣơng động mạch đùi đoạn ngã ba, do ống 
thông lớn hơn so với kích thƣớc của động 
mạch đùi, sau khi khâu phục hồi lại động 
mạch đùi chúng tôi thấy có hiện tƣợng hẹp 
động mạch đùi do vậy chúng tôi tiến hành 
giải phóng 2 đầu động mạch, cắt đoạn hẹp và 
tạo hình lại ngã ba động mạch đùi. Chúng tôi 
không gặp trƣờng hợp nào tổn thƣơng tĩnh 
mạch đùi hay lóc tách động mạch chủ. 
Thất bại kỹ thuật: Trong nghiên cứu của 
chúng tôi tất cả 71 BN đều đƣợc thực hiện 
thành công kỹ thuật, không có trƣờng hợp 
nào phải mở rộng đƣờng mở ngực, trong mổ 
không có BN nào phải chuyển mở xƣơng ức. 
Nghiên cứu của Morh có 4 BN phải 
chuyển mở xƣơng ức, 3 trƣờng hợp lóc động 
mạch chủ cấp (lóc ngƣợc); 1 vỡ thất trái 4 giờ 
sau mổ thay VHL trên BN vôi hoá nặng vòng 
VHL và tổ chức dƣới van. Kinh nghiệm của 
Mohr một lần nữa cho thấy việc chọn lựa đối 
tƣợng của phẫu thuật thay VHL ít xâm lấn là 
hết sức quan trọng, bệnh nhân xơ vữa mạch, 
có bệnh mạch máu ngoại vi, vôi hoá VHL 
nặng không phù hợp với phƣơng pháp này[2]. 
Biến chứng hở cạnh van, shunt tồn lƣu: 
Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật, nghiên 
cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp nào 
kẹt van, không có bệnh nhân nào hở cạnh van 
và thông liên nhĩ tồn lƣu.Tỷ lệ hở cạnh van 
của Aybek và cộng sự là 0,4%, Mohr 3,9%, 
Reichenspurner là 0,8%. Tỷ lệ này ở nghiên 
một số nghiên cứu trong nƣớc áp dụng phẫu 
thuật thay VHL truyền thống nhƣ Đặng Hanh 
Đệ 2,2%, Nguyễn Xuân Thành là 13%.Điều 
này cho thấy phẫu thuật thay VHL ít xâm lấn 
an toàn, với tỷ lệ hở cạnh van thấp. Nhóm 
thông liên nhĩ chúng tôi cũng không gặp 
trƣờng hợp nào còn shunt tồn lƣu. 
Thời gian hồi phục sau mổ 
Trong số các lợi ích của phẫu thuật ít xâm 
lấn, giảm đau, sớm hồi phục và trở về hoạt 
động bình thƣờng là những ƣu điểm lớn nhất 
của phẫu thuật. So sánh với các nghiên cứu 
phẫu thuật thay VHL của Nguyễn Xuân 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 18 - THÁNG 10/2017 
 24 
Thành, Nông Hữu Thọ theo phƣơng pháp 
kinh điển, thời gian thở máy trong nghiên cứu 
chúng tôi có thời gian tƣơng đƣơng. Tuy 
nhiên, thời gian hồi sức đƣợc rút ngắn lại. Kết 
quả trên có thể đƣợc giải thích với phƣơng 
pháp mới mức độ mất máu ít hơn, ít xâm lấn 
hơn phƣơng pháp truyền thống. Do đó bệnh 
nhân sau mổ đỡ đau hơn, có thể ngồi dậy tập 
thở sớm hơn. 
Thời gian nằm viện trong nghiên cứu 
chúng tôi là 8,4 ± 1,76, tƣơng đƣơng với các 
nghiên cứu khác. 
Một số thay đổi trên lâm sàng và siêu 
âm tim sau phẫu thuật 
 NYHA:Nhóm thông liên nhĩ: chỉ còn 2 
bệnh nhân NYHA II (9,1%) cải thiện hẳn so 
với trƣớc mổNYHA II (54,5%). Nhóm van 
hai lá: chỉ còn 18,4% bệnh nhân NYHA II-III; 
so với trƣớc mổ NYHA II-III (100%). 
 Các chỉ số siêu âm: kích thƣớc thất 
phải, thất trái, áp lực động mạch phổi để cải 
thiện rõ rệt sau mổ và có ý nghĩa thống kê so 
với trƣớc mổ. 
 Chênh áp qua van hai lá:Chênh áp 
qua van trung bình, tối đa sau mổ lần lƣợt là 
2,9 ± 1,0 mmHg; 7,7 ± 2,05 mmHg, giảm 
đáng kể so với trƣớc phẫu thuật có ý nghĩa 
thống kê. Chênh áp qua van giảm là một 
trong những yếu tố đánh giá tình trạng hoạt 
động tốt của van nhân tạo. 
V. KẾT LUẬN 
Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn có nội soi hỗ 
trợ đƣợc triển khai với quy trình hợp lý tại 
đơn vị phẫu thuật tim mạch, viện tim mạch, 
bệnh viên Bạch Mai. Kết quả cho thấy đây là 
phƣơng pháp an toàn, hiệu quả trong điều trị 
bệnh lý van hai lá và thông liên nhĩ. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Carpentier, A., et al., [Open heart 
operation under videosurgery and 
minithoracotomy. First case (mitral 
valvuloplasty) operated with success]. C R 
Acad Sci III, 1996. 319(3): p. 219-23. 
2. Mohr, F.W., et al., Minimally invasive 
port-access mitral valve surgery. J Thorac 
Cardiovasc Surg, 1998. 115(3): p. 567-74; 
discussion 574-6. 
3. Chitwood, W.R., Jr., Minimally 
invasive mitral valve surgery: introduction. 
Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1999. 11(3): 
p. 192-3. 
4. Grossi, E.A., et al., Minimally invasive 
mitral valve surgery: a 6-year experience with 
714 patients. Ann Thorac Surg, 2002. 74(3): 
p. 660-3; discussion 663-4. 
5. McClure, R.S., et al., One thousand 
minimally invasive mitral valve operations: 
early outcomes, late outcomes, and 
echocardiographic follow-up. J Thorac 
Cardiovasc Surg, 2013. 145(5): p. 1199-206. 
6. Nguyễn Công Hựu and Lê Ngọc 
Thành, Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội 
soi hỗ trợ tại Trung tâm Tim mạch bệnh viện 
E: Những bƣớc đi ban đầu và triển vọng. Tạp 
chí Y học Việt Nam 2014. 1(414): p. 37-40. 
7. Aybek, T., et al., Two hundred forty 
minimally invasive mitral operations through 
right minithoracotomy. Ann Thorac Surg, 
2006. 81(5): p. 1618-24. 
NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ... 
 25 
8. Reichenspurner, H., et al., Video and 
robotic-assisted minimally invasive mitral 
valve surgery: a comparison of the Port-
Access and transthoracic clamp techniques. 
Ann Thorac Surg, 2005. 79(2): p. 485-90; 
discussion 490-1. 
9. Iribarne, A., et al., Minimally 
invasive versus sternotomy approach for 
mitral valve surgery: a propensity analysis. 
Ann Thorac Surg, 2010. 90(5): p. 1471-7; 
discussion 1477-8. 
10. Mishra, Y.K., et al., Port-access 
approach for cardiac surgical procedures: our 
experience in 776 patients. Indian Heart J, 
2005. 57(6): p. 688-93. 
11. Davierwala, P.M., et al., Minimally 
invasive mitral valve surgery: "The Leipzig 
experience". Ann Cardiothorac Surg, 2013. 
2(6): p. 744-50.