Nghiên cứu đặc điểm bệnh học viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đà Nẵng trong 5 năm (2009- 2014)

nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 105
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) 
là một bệnh nhiễm khuẩn bán cấp tuy hiếm (chiếm 
khoảng 3-7người trên 100.000 dân) nhưng cho 
đến hiện tại việc phát hiện và xác lập chẩn đoán 
sớm còn gặp nhiều khó khăn. Bệnh do vi khuẩn 
tấn công nội mạc tim gây tổn thương một hoặc 
nhiều van tim, dây chằng, vách tim, có thể dẫn đến 
tử vong ( tỷ lệ 25% trong vòng 6 tháng đầu) nếu 
không được điều trị. Do việc lạm dụng kháng sinh 
nên đặc điểm bệnh học VNTMNK cũng thay đổi 
nhiều, thực tế lâm sàng không dễ chẩn đoán sớm 
VNTMNK nếu bệnh nhân đã dùng nhiều loại 
kháng sinh trước khi vào viện. Do vậy chúng tôi 
thực hiện đề tài này với hai mục đích:
 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm 
sàng và các biến chứng của VNTMNK.
 Đánh giá kết quả điều trị VNTMNK tại 
Khoa Nội tim mạch trong vòng 5 năm qua.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân nhập viện tại Khoa Nội Tim 
mạch Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 01/2009 đến 
6/2014 đã được xác nhận chẩn đoán VNTMNK 
theo tiêu chuẩn DUKE cải tiến và được theo dõi 
từ lúc nhập viện đến khi ra viện hoặc tử vong.
Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo DUKE Cải tiến
Chẩn đoán VNTMNK (+) khi:
- có 02 tiêu chuẩn chính (cấy máu đương tính 
và tìm thấy có sùi trên các van tim)
- có 01 tiêu chuẩn chính + 03 tiêu chuẩn phụ 
- có đủ 05 tiêu chuẩn phụ 
* 1. Sốt > 380
* 2. Tổn thương mạch máu: tắc mạch ngoại 
biên, tắc mạch phổi, xuất huyết não, xuất huyết 
võng mạc.
* 3. Dấu chứng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt 
Osler, nốt Roth, yếu tố thấp , viêm khớp.
* 4. Dấu chứng nhiễm trùng các cơ quan khác. 
* 5. Bệnh tim có sẵn hay tiêm chích ma túy
Tiêu chuẩn loại trừ 
- Các trường hợp được chẩn đoán VNTMNK 
nhưng trong lúc điều trị gia đình yêu cầu chuyển 
tuyến trên, hoặc xuất viện không rõ lý do, không 
có theo dõi tiếp tục.
- Các trường hợp vào viện nghi ngờ VNTMNK 
không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo DUKE cải 
tiến, mặc dầu cấy máu dương tính và điều trị dài 
ngày.
- Có chẩn đoán khác phù hợp thay thế cho 
VNTMNK hoặc hết các triệu chứng VNTMNK 
khi dùng kháng sinh < 4 ngày.
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu kết hợp tiến cứu, cắt ngang mô tả, sử 
dụng hồ sơ bệnh án làm cơ sở chính, kết hợp gọi 
điện thoại thăm hỏi đối với các trường hợp đã ra 
viện trước đó còn sống.
Nghiên cứu đặc điểm bệnh học 
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện 
Đà Nẵng trong 5 năm (2009- 2014)
Huỳnh Đình Lai
Khoa Nội Tim Mạch - Bệnh viện Đà Nẵng
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014106
Những bệnh nhân sau năm 2013 được theo dõi dọc cả quá trình điều trị , có làm thêm xét nghiệm 
pro NT-BNP để đánh giá tình trạng suy tim.
Phương pháp xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 và Excel 2007 
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong 5 năm ( từ 2009 đến 2014) chúng tôi đã tiếp nhận điều trị 30 trường hợp VNTMNK thỏa 
mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán của DUKE cải tiến. 
Giới của bệnh nhân
 Có 17 nữ và 13 nam, tỷ lệ nữ/ nam=1,3
Tuổi của bệnh nhân
 Lớn nhất 60, nhỏ nhất 17, trung bình 38,3
Nghề nghiệp
Lao động trí thức 30%, lao động chân tay 70%
Địa dư
 Không có sự khác biệt thành phố chiếm 46,7% và nông thôn 53,3%
yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Van hậu thấp 11 36,7
Tim bẩm sinh 3 10
Van cơ học 2 6,7
Nghiện ma túy 1 3,3
Van tự nhiên 13 43,3
Có 1 trường hợp tiêm chích ma túy gây VNTMNK buồng tim phải và tổn thương van 3 lá đúng như 
đường xâm nhập của vi khuẩn.
Đặc điểm lâm sàng 
Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Sốt ớn lạnh 30 100
Tiềng thổi tại tim 25 83,3
Nhịp tim nhanh 24 80
Dấu thần kinh bất thường 10 33,3
Gan lách lớn 8 26,7
Sốt ớn lạnh nhiều ngày kèm nghe được tiếng thổi tại tim chiếm tỷ lệ cao nhất. 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 107
Đặc điểm cận lâm sàng
Dấu CLS Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Thấy sùi trên siêu âm tim 24 80
XQ phổi (bóng tim to) 22 73,3
Thiếu máu 21 70
Cấy máu dương tính 19 63,3
Hồng cầu đạm niệu 17 56,7
Tổn thương gan 12 40
Suy thận 7 23,3
EF giảm < 55% 5 16,5
Sùi trên van tim (tìm thấy trên siêu âm) do vi khuẩn gây ra rất quan trọng mang tính đặc hiệu và có 
giá trị chỉ điểm cao (80%) trong bệnh VNTMNK, giúp BS định hướng chẩn đoán sau đó cho nuôi cấy 
và định danh vi khuẩn để xác định chẩn đoán và hướng điều trị tiếp theo.
Tác nhân vi khuẩn
Các loại vi khuẩn Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Không tìm thấy 11 36,7
Liên cầu 10 33,3
Tụ cầu 4 13,3
Acinetobacter 2 6,7
Trực khuẩn Gr(+) 2 6,7
Phế cầu 1 3,3
Cấy máu (+) chiếm 63%, trong đó Liên cầu gặp nhiều nhất 33%, Tụ cầu 13%, 
Thời gian
Số ngày Trung bình Ngắn nhất Lâu nhất
Bệnh nhân sốt trước vào viện 15,6 ± 16,0 2 60
Được chẩn đoán sau khi vào viện 3,3 ± 2,1 1 7
Cấy máu dương tính(+) 6,9 ± 2,9 3 13
Cắt sốt sau khi điều trị 12,3 ± 4,1 6 21
Tổng số ngày điều trị 31,3 ± 11,2 10 67
Số ngày bệnh nhân sốt trước khi đến viện trung bình là nửa tháng cá biệt có trường hợp sốt hai tháng 
nói lên việc chẩn đoán ban đầu không dễ.
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014108
So sánh các tác giả trong nước
Các triệu chứng Chúng tôi
n= 30
Trương Quang Bình
n=225
Phạm Nguyễn Vinh
n= 21
Sốt 100% 96% 95,2%
Tiếng thổi tại tim 83,3% 35%
Thấy sùi trên siêu âm 80% 60%
Cấy máu dương tính 63% 42%
Liên cầu khuẩn 33,3 82,1% 78,6%
Van tự nhiên 43,3 85,7%
Van hậu thấp 36,7 33,3%
Thời gian chẩn đoán 19 ngày 44 ngày
Thời gian cắt sốt 12ngày 18ngày
Tử vong 10% 25,3%
Nhìn chung kết quả của chúng tôi có vẻ tốt hơn so với Trương Quang Bình, tuy nhiên do mẫu 
nghiên cứu còn quá nhỏ nên khó so sánh được. Riêng trường hợp của Phạm Nguyễn Vinh (Khoa Phẫu 
thuật Tim Bệnh viện Tâm Đức) nghiêng về mổ thay van sau VNTMNK nên cách tiêu chí nghiên cứu 
cũng khác với chúng tôi.
Chẩn đoán sơ bộ lúc vào viện 
Chẩn đoán lúc vào viện Số bệnh nhân Tỷ lệ %
VNTMNK 8 26,7
Bệnh hô hấp 6 20
Bệnh về máu 6 20
Bệnh tiêu hóa 4 13,3
Nhiễm trùng mô mềm 4 13,3
Bệnh não 2 6,7
Khó chẩn đoán VNTMNK ngay lúc nhập viện, chỉ có 27% có nghĩ đến VNTMNK.
Biến chứng VNTMNK
Các loại biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Không có biến chứng 20 66,7
Tắc mạch não 3 10
Tắc mạch thận 1 3,3
Tắc mạch lách 1 3,3
Tắc mạch vành 1 3,3
Xuất huyết não 2 6,7
Suy tim cấp 2 6,7
Tắc mạch nói chung (20%), trong đó tắc mạch não do sùi bong ra gây lấp mạch não chiếm ưu thế 
(10%).
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 109
So sánh với các tác giả khác:
Biến chứng Chúng tôi Phạm Nguyễn 
Vinh
HG Hart/ JW 
Foster
Arghya 
Majumdar
Đột quỵ não 16,3% ( 3 tắc mạch, 2 xuất 
huyết)
4,8% 21%
Tắc mạch không đột quỵ 10% 4,8%
Suy tim cấp 6,7% 38%
Tắc mạch thận 3,5% 31%
Abcess trong tim 0 4,8%
Biến chứng trong VNTMNK hầu hết do cục sùi bong ra trôi theo dòng máu gây tắc mạch ở nhiều cơ 
quan và gây tổn thương tại tim gây suy tim cấp và abcess trong tim. 
Phương pháp điều trị
Phương pháp Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Phẫu thuật thay van cơ học 1 3,3
Nội khoa: Vancomycin + Cefa 3 14 46,2
Vancomycin + Quinolon 5 16,7
Vancomycin + Carbapenem 4 13,3
Cefa 3 + Quinilone 3 10
Vancomycin +Qui+ Carba 2 6,7
Carbapenem + Amikacin 1 3,3
Nhóm Vancomycin được dùng nhiều nhất và thường phối hợp từ hai loại kháng sinh chiếm đa số, 
trong đó phối hợp Vancomycine và cephalosporin thế hệ 3 chiếm gần nửa.
Chỉ có 1 trường hợp được mổ thay van 2 lá cơ học do suy tim nặng điều trị nội khoa thất bại, sau 
phẫu thuật thành công.
Liên quan giữa kết quả điều trị với tác nhân vi khuẩn:
Loại VK Sống Chết P
Tụ cầu 1 (3,3%) 3 (10%) <0,001
(P =0,000)
VK khác 15 (46,7%) 0 
Âm tính 11 (36,7%) 0
Tổng 27 3
Tổn thương do Tụ cầu vàng trong VNTMNK thường cấp tính , khó trị và đa kháng nên có tỷ lệ tử 
vong cao nhất trong nhóm các loại vi khuẩn còn lại.
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014110
KẾT LUẬN
VNTMNK tại Bệnh viện Đà Nẵng có các đặc 
điểm sau
- Khởi bệnh thường sốt kéo dài 100%, có tiếng 
thổi tại tim 83%, tần số tim nhanh 80% và có dấu 
thần kinh bất thường 33%.
- Cận lâm sàng: nổi bật với thiếu máu 70%, 
bóng tim lớn trên Xquang ngực 73% và đặc biệt 
tìm thấy sùi trên các van tim 80 %. 
- Cấy máu chỉ dương tính 63%, Liên cầu chiếm 
tỷ lệ cao 33%, sau đó là tụ cầu vàng 13%.
- Biến chứng chung chiếm 33%, trong đó đột 
quỵ não chiếm 16,3% và tắc mạch không do đột 
quỵ chiếm 10% chủ yếu là tắc mạch lách, thận và 
mạch vành, suy tim cấp chiếm 6,7%.
Kết quả điều trị
- Cứu sống 90% bệnh nhân, tử vong 10% gặp 
ở nhóm VNTMNK có biến chứng nặng và đều do 
Tụ cầu vàng gây ra.
- Kháng sinh dùng phổ biến là Vancomycine, 
thường phối hợp thêm với nhóm Cephalosporine 
thế hệ 3 hoặc Quinolone.
KIẾN NGHỊ
Nên sử dụng siêu âm tim như một phương 
pháp tầm soát hữu ích cho các bệnh nhân sốt cao 
kéo dài có kèm tiếng thổi tại tim để chẩn đoán 
sớm VNTMNK.
Biến chứng và tử vong do VNTMNK còn cao 
nên cần có biện pháp ngăn ngừa nhất là ở các đối 
tượng có nguy cơ như tiêm chích ma túy, nhiễm 
HIV và người có bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh 
van tim hậu thấp hay van cơ học.
SuMMARy
Objectives: study the morphology of 
infective endocarditis (IE) at Danang hospital for 
5 recent years.
Methods: a retrospective and perspective 
cross-sectional, descriptive study 
Results: We have received 30 cas of IE ( 
from 2009 to 2014) at internal cardiovascular 
departement.Clinical features: high fever and 
chill 100%, heart murmur 83%, tachycardia 
80% . Laboratory examinations: vegetations of 
cardiac valves 80%, enlarge cardiac silhouette 73% 
and anemiae 70% of cas. Positive blood culture 
63%. Stroke comlications 16,3% , embolism 
non stroke 10%. Successful treatement 90% 
anf 10% mortality concerned Staphylococcus 
infection having complications. Combination 
between Vancomycine and Cephalosporine 
third generation or Vancomycine and Quinilone 
are effective antibiotics. Only one cas of valve 
replacement was performed after severe heart 
failure.
Conclusions: IE at Danang hospital has 
proper features, Echocardiograpgy is a good 
examination to diagnose early IE.
Liên quan giữa biến chứng và tử vong
Biến chứng Sống Chết P
Có 8 (26,7%) 3 (10%) <0,05
(P=0,016)Không 19 (63,3%) 0
Tổng 27 3
Nhóm có biến chứng chết 10%, trong lúc đó nhóm không có biến chứng không có tử vong.
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 111
TÀi Liệu THAM KHẢO
1. Hurst‘s the Heart The manual cardiology 13th edition Mc Graw Hill, p. 424-449
2. The Washington manual of medical therapeutics, 33th edition, p 452-457.
3. Braunwald ‘s heart disease 7edition p.1502- 1558.
4. Harrison ‘s pricipales of Internal medicine 18 edition, p. 1052-1063. 
5. Đặng Vạn Phước, Trương Quang Bình * Y hoc TP. Hồ Chí Minh 1999 * Vol. 3 * No. 1: 12-17
6. Trần Vũ anh Thư, Phạm Nguyễn Vinh , đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VNTMNK tại Bệnh viện Tâm 
Đức 03/2006-08/2009
7. Trương quang Bình, Trần Công Duy đặc điểm dịch tể học và lâm sàng VNTMNK tại BV Chợ Rẫy trong 
10 năm 2000-2009, Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 15, số 1, 2011.
8. Franck Thuny, Jean Francoise Avierious, “Impact of cerebrovascular complications on mortality and 
neurologic outcome during infective endocarditis- A prospective multicenter study”, European Heart 
Journal, 2007, vol 28, issue 9, p: 1156-1161.
9. Bernard D, Predergast “ Valvular heart disease: changing concepts in disease manegement. Surgery for 
infective endocarditis: Who and When” Circulation, 2010: 121, p: 1141-1152.
10. HG Hart, JM Foster “ Stroke in infective endocarditis” Stroke 1990: 21,p: 695-700
11. Arghya Majumdar, Saquib Chowdhay “Renal pathological findings in infective endocarditis” Neurology 
dialysis transplatation: 2000, vol 15, issue 11, p: 1782- 1787.