Nghiên cứu đa trung tâm đánh giá đường cong đào tạo và kết quả lâm sàng của phẫu thuật nội soi toàn bộ vá thông liên nhĩ không robot hỗ trợ

PHƯƠNG PHÁP BỘC LỘ VAN HAI LÁ TRONG PHẪU THUẬT SỬA VAN HAI LÁ NỘI SOI... 
 31 
NGHIÊN CỨU ĐA TRUNG TÂM ĐÁNH GIÁ ĐƯỜNG CONG ĐÀO TẠO 
VÀ KẾT QUẢ LÂM SÀNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ VÁ 
THÔNG LIÊN NHĨ KHÔNG ROBOT HỖ TRỢ 
Đặng Quang Huy*, Nguyễn Công Hựu**, Nguyễn Minh Ngọc*, Lê Ngọc Thành**
TÓM TẮT 
125 bệnh nhân (89 bệnh nhân nữ; tuổi trung 
bình, 31,6 ± 18,7 tuổi; khoảng tuổi, 3-72 tuổi) với 
chẩn đoán TLN lỗ thứ phát được lựa chọn vào 
nghiên cứu. Sử dụng 3 trocar 5mm và 1 trocar 
12mm; chỉ thắt tĩnh mạch chủ (TMC) trên. 
Khoang màng tim và màng phổi được làm đầy 
bằng CO2. Tất cả lỗ thông được đóng sử dụng 
miếng vá nhân tạo, khâu vắt; hở van ba lá 
(VBL) được sửa sử dụng vòng van hoặc theo 
phương pháp DeVega cải tiến; tĩnh mạch phổi 
lạc chỗ được sửa dẫn máu về nhĩ trái. Tất cả 
bệnh nhân được phẫu thuật bởi một phẫu thuật 
viên trong điều kiện tim đập. Không có biến 
chứng nặng và không có trường hợp tử vong. 
Không có trường hợp nào có TLN tồn lưu được 
ghi nhận. Dựa vào hình thức sửa VBL, bệnh 
nhân được chia thành 3 nhóm: nhóm I (không 
sửa VBL), nhóm II (sửa VBL theo phương pháp 
DeVega cải tiến), và nhóm III(sử dụng vòng 
van). Ghi nhận đường cong đào tạo có ý nghĩa 
về thời gian phẫu thuật, thời gian chạy máy ở 
mỗi nhóm. Thời gian phẫu thuật và thời gian 
chạy máy ở nhóm I lần lượt là: y = 400 – 52 
ln(x) (r2 = 0.616) and y = 293 – 51 ln(x) (r2 = 
0.852);ở nhóm II lần lượt là: y = 271 – 29 ln(x) 
(r2 = 0.236) and y = 178 – 34 ln(x) (r2 = 
0.659);ở nhóm III lần lượt là: y = 318 – 44 ln(x) 
(r2 = 0.565) and y = 184 – 29 ln(x) (r2 = 0.685). 
Thời gian nằm hồi sức trung bình là 25,3 ± 
20,7giờ. Bệnh nhân được ra viện sau mổ 8 ngày. 
Từ khóa: sửa van ba lá sử dụng vòng van, 
vá thông liên nhĩ, phẫu thuật nội soi toàn bộ. 
MULTICENTER STUDY TO ASSESS 
LEARNING CURVE AND CLINICAL 
OUTCOME OF TOTALLY ENDOSCOPIC 
SURGERY FOR ATRIAL SEPTAL DEFECT 
REPAIR WITHOUT ROBOTIC 
ASSISTANCE* 
SUMMARY 
125 patients (89 female patients; average 
age, 31.6 ± 18.7 years; age range, 3–72 years) 
with secundum-type ASDs were selected for this 
study. Three 5-mm trocars and one 12-mm trocar 
were used; only the superior vena cava was 
snared. The pleural and pericardial cavities were 
filled with CO2. All ASDs were closed using 
artificial patch, continuous suture; tricuspid valve 
regurgitations (TVR) were repaired and the 
anomalous pulmonary veins were drained to the 
left atrium. Surgeries were performed by one 
surgeon on the beating heart. No major 
complications or deaths occurred. No residual 
shunt was detected. Patients were divided into 
three groups: group I (without tricuspid valve 
repair), group II (DeVega), and group III (Ring 
annuloplasty). There were significant learning 
curves for the operation time and CPB time in 
* Trung tâm tim mạch, Bệnh viện tim Hà Nội 
** Trung tâm tim mạch, Bệnh viện E 
Người chịu trách nhiệm khoa học: TS. Nguyễn Công Hựu 
Ngày nhận bài: 01/07/2019 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/07/2019 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 26 - THÁNG 8/2019 
 32 
each group. In without tricuspid valve repair 
group, operation time and CPB time were: y = 
400 – 52 ln(x) (r2 = 0.616) and y = 293 – 51 ln(x) 
(r2 = 0.852), respectively. In DeVega group, 
operation time and CPB time were: y = 271 – 29 
ln(x) (r2 = 0.236) and y = 178 – 34 ln(x) (r2 = 
0.659), respectively. In Ring annuloplasty group, 
operation time and CPB time were: y = 318 – 44 
ln(x) (r2 = 0.565) and y = 184 – 29 ln(x) (r2 = 
0.685), respectively. The length of stay in the 
intensive care unit was 25,3 ± 20,7 hours. Patients 
were discharged from the hospital 8 days after the 
operation. 
Keywords: tricuspid ring annuloplasty, 
ASD closure, totally endoscopic surgery. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Trong hơn 2 thập niên trở lại đây, phẫu 
thuật nội soi toàn bộ (PTNSTB) đã trở thành lựa 
chọn hàng đầu cho những bệnh nhân thông liên 
nhĩ (TLN) không điều trị được bằng phương pháp 
tim mạch can thiệp. Nhờ sự thuận lợi trong thao 
tác kỹ thuật, PTNSTB có hỗ trợ của robot sửa 
TLN đã được ứng dụng rộng rãi và có nhiều 
nghiên cứu lâu dài chứng minh tính an toàn, hiệu 
quả của phương pháp[1-4]. Đến thời điểm này, có 
ít báo cáo về PTNSTB không robot hỗ trợ sửa 
TLN với số lượng bệnh nhân không lớn; đồng 
thời chưa có sự thống nhất về phương pháp phẫu 
thuật giữa các trung tâm [5-7]. Trong bài báo này, 
chúng tôi xây dựng phương pháp nghiên cứu 
nhằm mục đích đánh giá kết quả lâm sàng và 
đường cong đào tạo của phương pháp riêng do 
chúng tôi phát triển. 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
2.1. Lựa chọn bệnh nhân 
Trong khoảng thời gian từ tháng 5/2016 đến 
tháng 6/2019, 125bệnh nhân TLN lỗ thứ phát 
được áp dụng phương pháp PTNSTB không robot 
hỗ trợ được lựa chọn vào nghiên cứu. Tất cả phẫu 
thuật được thực hiện bởi cùng một phẫu thuật 
viên tại hai trung tâm tim mạch lớn ở hai khoảng 
thời gian khác nhau: Trung tâm tim mạch, Bệnh 
viện E trong khoảng thời gian từ tháng 5/2016 
đến tháng 2/2018 và Trung tâm phẫu thuật tim 
người lớn, Bệnh viện tim Hà Nội từ tháng 3/2018 
đến tháng 6/2019. 
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 
bao gồm: (1) bệnh nhân có cân nặng từ 13,5 kg 
trở lên, (2) TLN lỗ thứ phát kèm theo hở van ba 
lá (VBL) hoặc tĩnh mạch phổi (TMP) lạc chỗ bán 
phần, và (3) bệnh nhân có các bệnh lý trong tim 
khác kèm theo, như: còn ống động mạch, hẹp van 
động mạch phổi (ĐMP), hẹp động mạch vành – 
có thể điều trị trước phẫu thuật bằng tim mạch 
can thiệp. 
Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: (1) bệnh nhân 
có cân nặng < 13,5kg, (2) bệnh nhân tăng áp lực 
ĐMP nặng không còn chỉ định phẫu thuật, (3) 
bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch khác kèm 
theo đòi hỏi phải sửa chữa bằng phẫu thuật, như: 
thông liên thất, thông sàn nhĩ thất, tứ chứng 
Fallot, (4) bệnh nhân có bệnh lý phổi màng 
phổi bên phải, như: tiền sử phẫu thuật phổi bên 
phải, lao màng phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn 
tính nặng, và (5) bệnh nhân có mức xơ vữa từ vừa 
đến nhiều của động mạch chủ (ĐMC), động mạch 
(ĐM) chậu và ĐM đùi chung hai bên (được khảo 
PHƯƠNG PHÁP BỘC LỘ VAN HAI LÁ TRONG PHẪU THUẬT SỬA VAN HAI LÁ NỘI SOI... 
 33 
sát bằng siêu âm mạch hoặc chụp cắt lớp đa dãy). 
Các thông số nhân trắc học (tuổi, cân nặng, 
diện tích da, kích thước lỗ thông) trước mổ, các 
đặc điểm về bệnh học và nguyên nhân chỉ định 
mổ được trình bày trong Bảng 1. Phương pháp 
phẫu thuật được hội đồng khoa học bệnh viện 
thông qua và được sự đồng thuận của bệnh nhân 
và gia đình. 
Bảng 1: Các thông số nhân trắc học và thông số trước mổ (n=125) 
Tuổi (năm) 31,6 ± 18,7 (3 – 72) 
Giới (nam/nữ) 1 : 2,5 
Cân nặng (kg) 42,7 ± 14,7 (13,5 – 71) 
Diện tích da (m2) 1,316 ± 0,318 (0,6 – 1,85) 
Loại bệnh 
 TLN thứ phát đơn thuần 72 
TLN kèm hở VBL vừa/ nhiều 48 
TLN kèm TMP lạc chỗ bán phần 5 
ĐK lỗ thông (mm) 30,9 ± 6,8 (13 - 45) 
Áp lực ĐMP (mmHg) 54,5 ± 18,2 (28 – 110) 
Đường kính thất phải 
Nguyên nhân chỉ định phẫu thuật 
 Lỗ TLN lớn 30 
Bịt dù thất bại 8 
Gờ lỗ thông không phù hợp can thiệp 56 
TMP lạc chỗ bán phần 5 
Hở VBL nhiều 26 
TLN: thông liên nhĩ, VBL: van ba lá, TMP: tĩnh mạch phổi, ĐMP: động mạch phổi 
2.2. Phương pháp phẫu thuật 
Bệnh nhân được gây mê bằng ống nội khí 
quản một nòng. Bác sĩ gây mê đặt catheter tĩnh 
mạch trung ương vào tĩnh mạch (TM) cảnh trong 
trái và đặt sẵn một kim luồn vào TM cảnh trong 
phải, tất cả được thực hiện vô trùng.Bệnh nhân 
được đặt tư thế nằm nghiêng trái 20-30º, hai tay 
xuôi theo thân người, đầu nghiêng về phía bên 
trái bộc lộ kim luồn đã được đặt sẵn. Phẫu thuật 
viên vẽ sẵn vị trí dự định đặt các lỗ trocar. 
Để thiết lập tuần hoàn ngoại vi chúng tôi 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 26 - THÁNG 8/2019 
 34 
tạo một đường rạch dài 2cm ngang ở nếp bẹn bên 
phải, bộc lộ ĐM đùi chung và TM đùi. Ở những 
BN có cân nặng ≥ 15kg, chúng tôi thiết lập đường 
động mạch một cách gián tiếp vào ĐM đùi chung 
qua một đoạn mạch Dacron (Vascutek Terumo, 
Bangkok, Thailand). Trong khi đoạn mạch 
Dacron số 8 được sử dụng cho những bệnh nhân 
có cân nặng ≥ 25kg,đoạn mạch Dacron số 6 được 
sử dụng cho những bệnh nhân có cân nặng từ 15 
đến 25kg. Ống thông TMC trên và TMC dưới 
được đặt qua TM cảnh trong phải và TM đùi bằng 
phương pháp Sheldinger (Hình 1A). Chúng tôi 
kiểm tra đường ĐM bằng cách chạy máy thử, nếu 
với toàn bộ lưu lượng mà áp lực đường ĐM < 
220mmHg thì chấp nhận được. Nếu áp lực đường 
ĐM tăng quá 220mmHg sẽ đặt một đường ĐM 
phụ với mục đích giảm áp vào ĐM đùi bên trái; 
ống thông ĐM phụ này có kích thước nhỏ hơn 
4Fr so với kích thước bình thường (dựa trên cân 
nặng của bệnh nhân) (Hình 1B). Ở những BN nhỏ 
tuổi, cân nặng từ 13,5kg đến 15kg, chúng tôi đặt 
ống thông ĐM trực tiếp vào ĐM đùi hai bên, 
chọn ống thông có kích thước nhỏ hơn 2-4Fr so 
với cân nặng của BN (Hình 1C). 
Hình 1, (A) Ống thông ĐM đùi được thiết lập gián tiếp qua một đoạn mạch nhân tạo Dacron số 8, ống thông 
TMC dưới được đặt qua TM đùi theo phương pháp Seldinger; (B) khi áp lực đường ĐM > 220mmHg, một ống 
thông ĐM kích thước nhỏ (mũi tên mầu trắng) được đặt trực tiếp vào ĐM đùi chung trái nhằm mục đích giảm 
áp lực; và (C) ở những bệnh nhi có cân nặng từ 13,5kg đến 15kg, hai ống thông ĐM có kích thước nhỏ được đặt 
trực tiếp vào ĐM đùi chung hai bên.ĐM: động mạch, TM: tĩnh mạch, TMC: tĩnh mạch chủ. 
Bốn trocar được thiết lập lần lượt: 01 trocar 
12mm tại khoang liên sườn (KLS) V đường nách 
trước là tay làm việc chính (cho các dụng cụ: 
phẫu tích, kẹp kim, dao điện, máy hút bỏ), 01 
trocar 5mm tại KLS IV đường nách giữa là tay 
làm việc phụ (cho phẫu tích), 01 trocar 5mm tại 
KLS V đường nách giữa (cho đèn nội soi với 
đường CO2 được kết nối qua van có khóa) và 01 
trocar 5mm tại KLS VI đường nách giữa (cho 
đường hút máu về) (Hình 2). 
PHƯƠNG PHÁP BỘC LỘ VAN HAI LÁ TRONG PHẪU THUẬT SỬA VAN HAI LÁ NỘI SOI... 
 35 
Hình 2, Cách thức đặt các trocar. Trocar 1 (12mm) là cổng cho tay làm việc chính. Ba trocar 5mm bao gồm: 
trocar 2 là cổng cho tay làm việc phụ, trocar 3 là cổng cho camera với đường bơm CO2 được kết nối qua một 
van có khóa, và trocar 4 tương ứng với vị trí mũi tên cho đường hút máu về. 
Sau khi vào đến khoang màng phổi, tuần hoàn 
ngoài cơ thể bắt đầu hoạt động để làm xẹp phổi 
phải. Màng tim được mở song song và cách thành 
ngực trước một khoảng 1,5cm. Khoang màng tim 
và màng phổi được làm đầy bởi CO2 với tốc độ 
bơm được duy trì 2 lít/phút. Người bệnh được đặt 
nằm ở tư thế Trendelenburg. Sau khi đã thắt TMC 
trên, nhĩ phải (NP) được mở dọc theo rãnh liên 
nhĩ và khâu treo vào màng tim. Tim đập liên tục 
trong suốt quá trình mổ, máu về qua xoang vành, 
các lỗ đổ trực tiếp trên thành NP và lỗ TMC 
dưới.Đường hút máu về (qua trocar 4) cùng với 
duy trì áp lực hút âm từ 20-40mmHg của đường 
TM giúp tạo phẫu trường sạch máu. Các mốc giải 
phẫu cần xác định trong quá trình mổ gồm: lỗ van 
ba lá, lỗ xoang vành, lỗ TMC dưới và các lỗ TMP 
phải. Tất cả lỗ thông được đóng bằng miếng vá 
nhân tạo, khâu vắt. TMP lạc chỗ được tạo đường 
hầm trong tim dẫn máu về nhĩ trái qua lỗ TLN. 
Những trường hợp van ba lá hở vừa – nhiều trước 
mổ được sửa theo phương pháp Devega hoặc đặt 
vòng van tùy theo mức độ giãn của vòng van. 
Hình 3. Kỹ thuật vá thông liên nhĩ và sửa van ba lá bằng phương pháp nội soi toàn bộ. A, Nhĩ phải được mở và khâu 
treo vào màng tim sau khi làm đầy khoang màng phổi và màng tim bằng CO2; B, sử dụng miếng vá nhân tạo 
Neuropatch để đóng lỗ thông liên nhĩ; C, miếng vá sau khi đã hoàn thành; D, vòng van ba lá được đặt vào đúng vị trí. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 26 - THÁNG 8/2019 
 36 
Đường mở NP được đóng hai lớp. Tim được làm đầy sau khi thả thắt TMC trên, tư thế đầu bằng và 
kiểm tra cầm máu kỹ, màng tim được đóng mũi rời. Ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể sau khi đặt dẫn lưu 
màng tim và dẫn lưu màng phổi. Tất cả bệnh nhân sau mổ được kiểm tra bằng siêu âm qua thành ngực 
trước khi ra viện. 
Bảng 2. Các thông số về thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể ngoại vi (n=125) 
Ống thông ĐM đùi ở bệnh nhân trưởng thành (≥ 25kg) 
Qua đoạn mạch Dacron số 8, n 101 
Qua đoạn mạch Dacron số 8 + đường ĐM phụ, n, (%) 14 (13,9) 
Ống thông ĐM đùi ở bệnh nhân nhi (15kg 25kg) 
Qua đoạn mạch Dacron số 6, n 20 
Qua đoạn mạch Dacron số 6 + đường ĐM phụ, n, (%) 12 (60) 
Đặt ống thông động mạch đùi 2 bên (13,5kg 15kg), n 4 
2.3. Theo dõi sau mổ: 
Trong năm đầu sau mổ, bệnh nhân được 
hẹn khám lại ở các mốc thời gian: 1 tháng, 3 
tháng, 6 tháng, và 1 năm. Sau đó người bệnh 
được hẹn khám 1 năm/ lần. Bệnh nhân được 
khám, đánh giá tình trạng sẹo mổ, sự cân đối giữa 
hai ngực, tình trạng dị cảm quanh vị trí vết mổ 
ngực và đùi, sự hài lòng của gia đình và bệnh 
nhân về vị trí và kích thước sẹo mổ. Bệnh nhân 
được siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm 
doppler mạch kiểm tra. 
2.4. Phân tích số liệu: 
Số liệu được tính ra trung bình ± phương 
sai (S.D.) cho những biến định lượng và tính ra số 
lượng với tỉ lệ phần trăm cho những biến định 
tính. Số liệu được quản lý và phân tích bởi phần 
mềm SPSS 14.0. 
III. KẾT QUẢ 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 101 bệnh 
nhân được đặt ống thông ĐM đùi gián tiếp qua 
đoạn mạch Dacron số 8. Trong đó, 14 bệnh nhân 
(chiếm 13,9%) có hiện tượng tăng áp lực đường 
ĐM đòi hỏi phải thiết lập đường ĐM phụ cho đùi 
bên đối diện. Trong nhóm bệnh nhi sử dụng đoạn 
mạch Dacron số 6,có tới 12/20 bệnh nhân (chiếm 
60%) gặp hiện tượng tăng áp lực đường ĐM đòi 
hỏi phải thiết lập đường ĐM phụ cho đùi bên đối 
diện. Chi tiết về cách thức thiết lập tuần hoàn 
ngoài cơ thể được trình bày trong Bảng 2. 
Thời gian phẫu thuật và thời gian chạy 
máy trung bình lần lượt là 219,4 ± 56,5 phút và 
116,5 ± 44,7 phút. Không bệnh nhân nào cần 
dùng thuốc trợ tim, vận mạch sau mổ. Thời gian 
thở máy trung bình 8 giờ; bệnh nhân nằm hồi 
sức trung bình 1 ngày và ra viện sau 8 ngày. 
Hầu hết bệnh nhân không cần dùng thuốc giảm 
đau từ ngày thứ 4 sau mổ. Chi tiết các thông số 
trong và sau mổ của bệnh nhân được trình bày 
trong Bảng 3. 
Không có bệnh nhân tử vong trong giai 
đoạn nằm viện. Nhồi máu não cấp do huyết khối 
PHƯƠNG PHÁP BỘC LỘ VAN HAI LÁ TRONG PHẪU THUẬT SỬA VAN HAI LÁ NỘI SOI... 
 37 
gặp ở một bệnh nhân rung nhĩ mạn tính tại thởi 
điểm hậu phẫu ngày thứ 3 với triệu chứng liệt nửa 
người và ý thức lơ mơ. Bệnh nhân được hút huyết 
khối ĐM não giữa bên trái và sau đó hồi phục 
hoàn toàn. Một bệnh nhân bị chảy máu nhiều sau 
mổ được chuyển mổ lại cưa dọc xương ức; nguồn 
chảy máu là do một nhánh nhỏ của ĐM liên thất 
trước ở vị trí mỏm tim bị xước rách. Nguyên 
nhân được xác định là do ống dẫn lưu màng tim 
bằng silicon cọ sát gây tổn thương. Một bệnh 
nhân còn tồn lưu TLN 3mm trước khi ra viện; lỗ 
thông tự đóng kín sau những lần khám lại 6 
tháng, 1 năm. Chi tiết về biến chứng được liệt kê 
trong Bảng 4. 
Bảng 3. Các thông số trong và sau mổ (n=125 ... 
hiệu quả khi áp dụng cho cả trẻ nhỏ và người 
trưởng thành, với thời gian theo dõi trung hạn[5, 
7, 11, 12]. Tại Việt Nam, ca PTNSTB không hỗ 
trợ robot sửa bệnh TLN đầu tiên được tác giả 
Đặng Quang Huy thực hiện ở bệnh nhi 11 tuổi 
vào tháng 5/2016 [13]. Phương pháp phẫu thuật 
được sử dụng là phương pháp hoàn toàn mới – 
gọi là “Vietnamese method”. Từ đó đến nay, đã 
có 2 trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn (bệnh 
viện E và bệnh viện tim Hà Nội) thực hiện 
thường quy phẫu thuật này. Mặc dù đã có một vài 
báo cáo về kết quả ban đầu khả quan[13-16], 
trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn đánh giá 
tính an toàn, hiệu quả với thời gian theo dõi trung 
hạn; đồng thời xác định đường cong đào tạo của 
phương pháp này. 
Hình 4. Sẹo mổ của bệnh nhân sau mổ sửa thông liên nhĩ nội soi toàn bộ; A, bệnh nhân nữ 24 tuổi 
trước khi ra viện; B, bệnh nhân nam 3 tuổi sau mổ 2 năm. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 26 - THÁNG 8/2019 
 40 
Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) 
ngoại vi là bắt buộc trong PTNSTB. Biến chứng 
hẹp, tắc ĐM đùi chung và ĐM chậu ngoài xuất 
hiện ngay sau mổ hoặc sau một thời gian theo dõi 
đã được ghi nhận với tỉ lệ 0,68% - 10% [17, 18], 
nguy cơ cao ở phụ nữ và trẻ nhỏ[19]. Nguyên 
nhân của biến chứng là do tổn thương lớp nội 
mạc mạch máu do đặt một ống thông lớn vào 
trong lòng một ĐM nhỏ. Bên cạnh đó, thiếu máu 
cấp chi dưới (do ống thông ĐM chặn hoàn toàn 
hoặc gần hoàn toàn dòng máu xuống nuôi chi 
dưới trong suốt quá trình mổ) là biến chứng rất 
nặng, hay gặp ở trẻ nhỏ. Chúng tôi sử dụng 2 giải 
pháp để khắc phục các biến chứng này: (1) đặt 
ống thông ĐM đùi gián tiếp qua đoạn mạch nhân 
tạo, và (2) sử dụng ống thông ĐM có kích thước 
nhỏ hơn so với ĐM đùi của bệnh nhân từ 2-4Fr 
để đặt trực tiếp. Sử dụng phối hợp hai kỹ thuật 
này giúp đảm báo (1) áp lực đường ĐM không 
tăng cao, (2) không tổn thương nội mạc ĐM đùi 
chung và ĐM chậu ngoài, và (3) không thiếu máu 
nuôi chi dưới dù thời gian chạy máy kéo dài. 
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận hiện 
tượng tăng áp lực đường ĐM đòi hỏi phải đặt 
đường ĐM phụ với mục đích giảm áp. Hiện 
tượng này xảy ra ở nhóm bệnh nhân trưởng thành 
thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với 
nhóm bệnh nhân nhi (13,9% so với 60%, p = 2,5* 
10-21). Điều này là do ở trẻ nhỏ và bệnh nhân trẻ 
có hiện tượng co thắt mạch khá mạnh, xuất hiện 
ngay sau khi đặt ống thông hoặc sau một thời 
gian chạy máy [19]. Trong nghiên cứu này, chúng 
tôi có 20 bệnh nhân có cân nặng từ 15kg đến 
25kg và 4 bệnh nhân có cân nặng từ 13,5kg đến 
15kg, một câu hỏi lớn được đặt ra là những bệnh 
nhân này có bị biến chứng hẹp/ tắc ĐM đùi sau 
mổ hay không với thời gian theo dõi dài hạn. Ở 
nhóm bệnh nhân nguy cơ cao này, chúng tôi 
không ghi nhận một trường hợp nào có hẹp/ tắc 
ĐM đùi trong khoảng thời gian theo dõi,(trung 
bình: 21,0 ± 6,0 tháng; từ 12 đến 36 tháng). 
Trong phẫu thuật tim đập, biến chứng đáng 
lo ngại nhất là tắc mạch khí. Pendse cùng cộng sự 
(2009), Thapmongkol cùng cộng sự (2012), và 
Ma cùng cộng sự (2012) đã có báo cáo về ứng 
dụng phẫu thuật nội soi sử dụng phương pháp 
phẫu thuật tim đập trong điều trị TLN [5, 20, 21]. 
Trong các báo cáo này, các tác giả đã chứng minh 
được tính an toàn hiệu quả của phương pháp 
chống tắc mạch khí của mình. Từ gợi ý của 
những nghiên cứu đi trước đó, chúng tôi áp dụng 
và xây dựng những quy trình chống tắc mạch khí 
của mình[6]: (1) duy trì áp lực đường ĐM cao (> 
70mmHg ở bệnh nhân trưởng thành và > 
50mmHg với bệnh nhân nhi) trong suốt thời gian 
chạy máy, (2) giữ cho nhĩ trái luôn đầy máu, (3) 
làm đầy khoang màng tim và màng phổi bằng 
CO2, và (4) đuổi khí bằng cách làm phồng phổi 
ngay trước khi đóng kín lỗ thông. Chúng tôi 
không ghi nhận trường hợp nào bị biến chứng tắc 
mạch khí liên quan đến phẫu thuật. Mặc dù sử 
dụng phương pháp phẫu thuật tim đập, Ma cùng 
cộng sự (2012) vẫn sử dụng kim gốc ĐMC để hút 
khí [5]. Tuy nhiên, đặt kim gốc ĐMC trong phẫu 
thuật tim ít xâm lấn làm tăng nguy cơ chảy máu 
sau mổ [22]. CO2 với đặc điểm nặng hơn không 
khí và có khả năng hòa tan nhanh trong nước, đã 
được chứng minh là phương pháp chống tắc mạch 
khí an toàn, hiệu quả, và có thể thay thế các 
phương pháp đuổi khí truyền thống [4, 23]. 
Chúng tôi đã tiến hành siêu âm thực quản để theo 
dõi khí trong thất trái, gốc ĐMC và hoạt động của 
PHƯƠNG PHÁP BỘC LỘ VAN HAI LÁ TRONG PHẪU THUẬT SỬA VAN HAI LÁ NỘI SOI... 
 41 
van ĐMC trong suốt quá trình vá TLN ở 10 bệnh 
nhân trưởng thành. Chúng tôi thấy rằng van ĐMC 
gần như luôn ở trạng thái đóng, và không có bóng 
khí trong thất trái cũng như gốc ĐMC. Từ đó 
chúng tôi thấy rằng kim gốc ĐMC là không cần 
thiết và phương pháp chống tắc mạch khí của 
chúng tôi là an toàn. 
Nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân 
(chiếm 2,4%) có tình trạng rung nhĩ trước mổ. Ba 
bệnh nhân này có tuổi lần lượt là 54, 55, 62 tuổi, 
đều bị tăng áp lực ĐMP nặng và đều bị hở VBL 
nhiều. Tỉ lệ 2,4% này thấp hơn nhiều so với tỉ lệ 
cuồng nhĩ/ rung nhĩ trong nghiên cứu ở Toronto 
(1999) [24] và nghiên cứu ở Berlin (1999) [25] 
(lần lượt là 19% và 27%).Trong quá trình theo 
dõi với thời gian theo dõi trung bình là 16 ± 8,2 
tháng, chung tôi không ghi nhận bệnh nhân nào 
xuất hiện cuồng nhĩ/ rung nhĩ mới. Berger cùng 
cộng sự (1999) đã chỉ ra rằng cuồng nhĩ/ rung nhĩ 
mới sau mổ đóng thông liên nhĩ chỉ gặp ở bệnh 
nhân > 40 tuổi và tỉ lệ xuất hiện rung nhĩ mới ở 
bệnh nhân > 60 tuổi lên tới 48%[25]. Trong 
nghiên cứu này, tác giả sử dụng Holter điện tim 
24h để theo dõi nhịp tim của bệnh nhân tại các 
thời điểm: trước mổ, 3 ngày đầu sau mổ, trước ra 
viện và những lần khám lại. Tỉ lệ cuồng nhĩ/ rung 
nhĩ trước mổ và sau mổ của chúng tôi thấp do 
thời gian theo dõi sau mổ còn ngắn và chúng tôi 
chỉ theo dõi bệnh nhân bằng điện tim 12 chuyển 
đạo. Vì lý do đó những rối loạn nhịp nhĩ có thể 
chưa xuất hiện hoặc bị bỏ sót. Berger nhấn mạnh 
sự khác biệt giữa cuồng nhĩ và rung nhĩ trước mổ: 
cuồng nhĩ trước mổ có tỉ lệ trở về nhịp xoang sau 
mổ lớn hơn so với rung nhĩ trước mổ (tỉ lệ lần 
lượt là 55% so với 12%, p<0.04)[26].Rung nhĩ là 
yếu tố nguy cơ gây nhồi máu não, được cho rằng 
chịu trách nhiệm cho 19-57% trường hợp tử vong 
muộn ở bệnh nhân TLN[27]. Nyboe cùng cộng sự 
(2015) thấy rằng việc đóng lỗ TLN ở bệnh nhân 
đã có biến chứng rung nhĩ không làm giảm tỉ lệ 
nhồi máu não; nguy cơ này được kiểm soát chủ 
yếu bằng sử dụng thuốc chống đông[27]. 
Berger cùng cộng sự cũng ghi nhận một 
trường hợp TLN/ rung nhĩ đã được đóng TLN và 
điều trị chống đông đủ liều vẫn bị xuất hiện nhồi 
máu não[26]. Từ đó dẫn tới xu hướng điều trị triệt 
để rối loạn nhịp nhĩ ở bệnh nhân TLN. Một lần 
nữa vai trò của chẩn đoán phân biệt trước mổ 
giữa cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ do vòng vào lại 
với rung nhĩ lại được nhắc đến. Mavroudis cùng 
cộng sự (2004) đã đưa ra chỉ định: (1) phẫu thuật 
Maze nhĩ phải (right-sided Maze procedure) được 
chỉ định cho cuồng nhĩ và nhịp nhanh nhĩ do 
vòng vào lại, và (2) phẫu thuật Cox - Maze III 
được chỉ định cho những bệnh nhân rung nhĩ[28]. 
Stulak cùng cộng sự (2006) chứng minh phẫu 
thuật Maze nhĩ phải an toàn và có hiệu quả làm 
giảm tỉ lệ tái phát cuồng nhĩ/ rung nhĩ [29]. Trong 
thời gian tới, chúng tôi sẽ quan tâm hơn tới những 
phẫu thuật rối loạn nhịp nhĩ đồng thời với 
PTNSTB sửa TLN. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian 
phẫu thuật trung bình và thời gian chạy máy trung 
bình lần lượt là: 219,4 ± 56,6 và 116,5 ± 44,7 
phút. Kết quả này không có sự khác biệt so với 
kết quả trong nghiên cứu gộp, đa trung tâm thực 
hiện bởi Yao cùng cộng sự (2013)[30]; trong đó 
thời gian chạy máy trung bình là 105,2 phút. Thời 
gian thở máy và thời gian nằm viện sau mổ trong 
nghiên cứu của chúng tôi cũng không có sự khác 
biệt so với kết quả trong báo cáo của Yao. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 26 - THÁNG 8/2019 
 42 
Trong cả 3 nhóm nghiên cứu, chúng tôi đều 
ghi nhận đường cong đào tạo có ý nghĩa về thời 
gian phẫu thuật và thời gian chạy máy. Đường 
cong của nhóm I có ý nghĩa nhất với R2 = 0.62 
và 0,85 lần lượt cho thời gian phẫu thuật và 
thời gian chạy máy. Các thông số về thời gian 
mổ giảm còn một nửa ở bệnh nhân thứ 20. 
Trong 20 bệnh nhân đầu, đường cong có dạng 
dựng đứng (giảm nhanh). Trong khi đó từ bệnh 
nhân thứ 20 trở đi, đường cong vẫn đi xuống 
nhưng có dạng thoải (giảm chậm). Ở nhóm II 
và III, đường cong đào tạo ít ý nghĩa hơn; các 
thông số về thời gian mổ giảm còn một nửa ở 
bệnh nhân thứ 15. Thời gian đào tạo của 2 
nhóm này ngắn hơn so với nhóm I do thời gian 
đầu nghiên cứu, chúng tôi chỉ phẫu thuật trên 
những bệnh nhân không phải sửa VBL; khi thao 
tác nội soi đã thành thục hơn và quen với phẫu 
trường chúng tôi mới mở rộng chỉ định ra nhóm 
BN có sửa VBL. Bonaros cùng cộng sự (2006) 
đã chỉ ra cần thời gian đào tạo ngắn (10 bệnh 
nhân) cho PTNSTB sửa TLN có hỗ trợ của 
robot[1]. Qua đó thấy rằng, với sự hỗ trợ của 
robot về kỹ thuật, thời gian đào tạo của phương 
pháp PTNSTB đã được rút ngắn lại còn một 
nửa. Mặc dù vậy, ở một trung tâm lớn, thời gian 
đào tạo trên 20 bệnh nhân không phải quá dài 
và hoàn toàn khả thi trong điều kiện Việt Nam. 
V. KẾT LUẬN 
PTNSTB không robot hỗ trợsửa TLN là 
phương pháp an toàn, hiệu quả với thời gian 
đào tạo ngắn; có thể dễ dàng áp dụng tại các 
trung tâm phẫu thuật tim khác trong nước và 
quốc tế. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Bonaros, N., et al., Robotically assisted 
totally endoscopic atrial septal defect repair: 
insights from operative times, learning curves, 
and clinical outcome. Ann Thorac Surg, 2006. 
82(2): p. 687-93. 
2. Morgan, J.A., et al., Robotic techniques 
improve quality of life in patients undergoing 
atrial septal defect repair. Ann Thorac Surg, 
2004. 77(4): p. 1328-33. 
3. Senay, S., et al., Robotic atrial septal 
defect closure. Multimed Man Cardiothorac Surg, 
2014. 2014. 
4. Xiao, C., et al., Totally robotic atrial 
septal defect closure: 7-year single-institution 
experience and follow-up. Interact Cardiovasc 
Thorac Surg, 2014. 19(6): p. 933-7. 
5. Ma, Z.S., et al., Totally thoracoscopic 
closure for atrial septal defect on perfused 
beating hearts. Eur J Cardiothorac Surg, 2012. 
41(6): p. 1316-9. 
6. Dang, Q.-H., et al., Totally Endoscopic 
Cardiac Surgery for Atrial Septal Defect Repair 
on Beating Heart Without Robotic Assistance in 
25 Patients. Innovations:Technology and 
Techniques in Cardiothoracic and Vascular 
Surgery, 2017. 12(6): p. 446–452. 
7. Liu, G., et al., Totally thoracoscopic 
surgical treatment for atrial septal defect: mid-
term follow-up results in 45 consecutive patients. 
Heart Lung Circ, 2013. 22(2): p. 88-91. 
8. Van der Linde, D., et al., Birth prevalence 
of congenital heart disease worldwide: a systematic 
review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol, 2011. 
58(21): p. 2241-7. 
PHƯƠNG PHÁP BỘC LỘ VAN HAI LÁ TRONG PHẪU THUẬT SỬA VAN HAI LÁ NỘI SOI... 
 43 
9. Carpentier, A., et al., [Computer 
assisted open heart surgery. First case operated 
on with success]. C R Acad Sci III, 1998. 321(5): 
p. 437-42. 
10. Warinsirikul, W., et al., Closure of 
atrial septal defects without cardiopulmonary 
bypass: The sandwich operation. The Journal of 
Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2001. 
121(6): p. 1122-1129. 
11. Ma, Z.S., et al., Totally thoracoscopic 
repair of atrial septal defect without robotic 
assistance: a single-center experience. J Thorac 
Cardiovasc Surg, 2011. 141(6): p. 1380-3. 
12. Wang, F., et al., Totally thoracoscopic 
surgical closure of atrial septal defect in small 
children. Ann Thorac Surg, 2011. 92(1): p. 200-3. 
13. Đặng Quang Huy, Nguyễn Ngọc Anh, 
and Lê Ngọc Thành, Phẫu thuật nội soi toàn bộ 
tim đập vá thông liên nhĩ ở bệnh nhân nữ 11 tuổi. 
Tạp chí phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt 
Nam, 2016. 15: p. 28-32. 
14. Đặng Quang Huy, et al., Phẫu thuật nội 
soi toàn bộ không có robot hỗ trợ, tim đập vá thông 
liên nhĩ ở 13 bệnh nhân. Tạp chí phẫu thuật tim 
mạch và lồng ngực Việt Nam, 2016. 15: p. 3-9. 
15. Huy, Đ.Q., Phẫu thuật nội soi toàn bộ, 
không robot hỗ trợ, tim đập vá thông liên nhĩ ở 
trẻ nhỏ. Tạp chí phẫu thuật tim mạch và lồng 
ngực Việt Nam, 2017. 17. 
16. Huy, Đ.Q., Phẫu thuật nội soi toàn bộ 
không có robot hỗ trợ, tim đập vá thông liên nhĩ. 
Kinh nghiệm ở một trung tâm. Tạp chí phẫu thuật 
tim mạch và lồng ngực Việt Nam, 2017. 18. 
17. Rosu, C., et al., Preoperative vascular 
imaging for predicting intraoperative 
modification of peripheral arterial cannulation 
during minimally invasive mitral valve surgery. 
Innovations (Phila), 2015. 10(1): p. 39-43. 
18. Sagbas, E., et al., Mid-term results of 
peripheric cannulation after port-access 
surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 
2007. 6(6): p. 744-7. 
19. Dang, H.Q., H.T. Le, and L.T.H. Ngo, 
Totally endoscopic atrial septal defect repair 
using transthoracic aortic cannulation in a 10.5-
kg-boy. International journal of surgery case 
reports, 2018. 52: p. 103-106. 
20. Thapmongkol, S., et al., Beating heart 
as an alternative for closure of secundum atrial 
septal defect. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 
2012. 20(2): p. 141-5. 
21. Pendse, N., et al., Repair of atrial septal 
defects on the perfused beating heart. Tex Heart 
Inst J, 2009. 36(5): p. 425-7. 
22. Cheng, Y., et al., Totally endoscopic 
congenital heart surgery compared with the 
traditional heart operation in children. Wien 
Klin Wochenschr, 2013. 125(21-22): p. 704-8. 
23. Chaudhuri, K., et al., Carbon dioxide 
insufflation in open-chamber cardiac surgery: a 
double-blind, randomized clinical trial of 
neurocognitive effects. J Thorac Cardiovasc Surg, 
2012. 144(3): p. 646-653 e1. 
24. Gatzoulis, M.A., et al., Atrial 
arrhythmia after surgical closure of atrial septal 
defects in adults. N Engl J Med, 1999. 340(11): p. 
839-46. 
25. Berger, F., et al., Incidence of atrial 
flutter/fibrillation in adults with atrial septal 
defect before and after surgery. Ann Thorac Surg, 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 26 - THÁNG 8/2019 
 44 
1999. 68(1): p. 75-8. 
26. Berger, F., et al., Arrhythmias in 
patients with surgically treated atrial septal 
defects. Swiss Med Wkly, 2005. 135(11-12): p. 
175-8. 
27. Nyboe, C., et al., Atrial fibrillation and 
stroke in adult patients with atrial septal defect 
and the long-term effect of closure. Heart, 2015. 
101(9): p. 706-11. 
28. Mavroudis, C., B.J. Deal, and C.L. 
Backer, Surgery for arrhythmias in children. Int J 
Cardiol, 2004. 97 Suppl 1: p. 39-51. 
29. Stulak, J.M., et al., Right-sided Maze 
procedure for atrial tachyarrhythmias in 
congenital heart disease. Ann Thorac Surg, 2006. 
81(5): p. 1780-4; discussion 1784-5. 
30. Yao, D.K., et al., Totally endoscopic 
atrial septal repair with or without robotic 
assistance: a systematic review and meta-
analysis of case series. Heart Lung Circ, 2013. 
22(6): p. 433-40.