Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh dị dạng bạch mạch dạng nang tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 15(02), 95 - 99, 2017
95
Tập 15, số 02
Tháng 05-2017
Phạm Xuân Minh(1), Trần Danh Cường(2) 
(1) Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn, (2) Trường Đại học Y Hà Nội
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH
DỊ DẠNG BẠCH MẠCH DẠNG NANG
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Tác giả liên hệ (Corresponding author): 
Phạm Xuân Minh, 
email: [email protected] 
Ngày nhận bài (received): 01/03/2017
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 
15/03/2017
Ngày bài báo được chấp nhận đăng 
(accepted): 28/04/2017
Từ khóa: Dị dạng bạch mạch 
dạng nang,chẩn đoán trước 
sinh, phù toàn thân, bất thường 
nhiễm sắc thể.
Keywords: Cystic hygroma, 
prenatal diagnosis, hydrops, 
chromosomal abnormalities. 
Tóm tắt
Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm về hình ảnh siêu âm và kết quả 
tế bào di truyền trong dị dạng bạch mạch dạng nang.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu phân tích kết quả 
siêu âm của106thai nhi có chẩn đoán là dị dạng bạch mạch dạng nang 
từ tháng 8/ 2016 đến tháng 3/ 2017tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh 
– Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
Kết quả: Tuổi thai trung bình tại thời điểm chẩn đoán dị dạng bạch 
mạch dạng nang là 13,3 ± 2,1 tuần(11 tuần 1 ngày – 22 tuần 6 ngày). 
Độ dày da gáy trung bình là 9,1 ± 4,2 mm(3,5 – 22,6 mm). Dị dạng 
bạch mạch dạng nang có thể đơn độc(21,7 %), có thể phối hợp với các 
bất thường hình thái khác (78,3 %), trong đó hay gặp nhất là phù toàn 
thân (88 %).Tỷ lệ ngừng thai nghén là 93,4 %. Có 6,6 % trường hợp dị 
dạng bạch mạch dạng nang được chọc ối làm nhiễm sắc đồ. 42,9 % 
dị dạng bạch mạch dạng nang có bất thường nhiễm sắc thể, trong đó 
Monosomie X( hội chứng Turner) và Trisomie 21 (hội chứng Down) 
chiếm nhiều nhất. 
Kết luận: 82,1 % dị dạng bạch mạch dạng nang được chẩn đoán sớm 
vào quý I của thai kỳ. 7/106 trường hợp được làm nhiễm sắc đồ thai nhi. 
78,3 % dị dạng bạch mạch dạng nang kèm theo bất thường hình thái 
khác trong đó hay gặp nhất là phù toàn thân chiếm 88 %. Tỷ lệ ngừng 
thai nghén là 93,4 %. Có 42,9 % dị dạng bạch mạch dạng nang mang 
bất thường nhiễm sắc thể,hội chứng Turner và hội chứng Down là hai 
bất thường nhiễm sắc thể hay gặp nhất.
Từ khóa: Dị dạng bạch mạch dạng nang,chẩn đoán trước sinh, phù 
toàn thân, bất thường nhiễm sắc thể.
Abstract 
PRENATAL DIAGNOSIS OF CYSTIC HYGROMA 
IN NATIONAL HOSPITAL OF OBSTETRICS AND 
GYNECOLOGY 
PHẠM XUÂN MINH, TRẦN DANH CƯỜNG
96
Tậ
p 
15
, s
ố 
02
Th
án
g 
05
-2
01
7
SẢ
N
 K
H
O
A
 –
 S
Ơ
 S
IN
H
Objectives: To describe the ultra - sonographic and fetal karyotyping of fetuses with cystic hygroma. 
Patients & methods: 106 cases of fetal cystic hygroma were described cross – sectional from August 
2016 to March 2017 in Prenatal Diagnosis Central - National Hospital Obstetrics and Gynecology. 
Result: Median gestational age at diagnosis was 13.3 ± 2.1 weeks (11 weeks 1 day – 22 weeks 6 
days). Median of nuchal translucency was 9.1 ± 4.2 mm (3.5 – 22.6 mm). There were 21.7% cases 
(23/106) had a single of cystic hygroma and 78.3 % (83/106) cases had multiple characteristics of 
structural abnormalies. In which, hydrops were the leading major structural (88%). There were 99 
cases (93.4%) of elective pregnancy termination. There were 7 cases (6.6%) who agreed amniotic 
fluid sampling for karyotype. Chromosomal abnormalities were present in 42.9% (3/7) with 2 cases 
of Turner syndrome and 1 case of Trisomy 21 syndrome. 
Conclusion: 82.1% cases of cystic hygroma were diagnosised early in the first trimester. 78.3% cases 
had multiple characteristics of structural abnormalies with cystic hygroma (hydrops were found mostly: 
88%). There were 99 cases (93.4%) of elective pregnancy termination. Chromosomal abnormalities were 
present in 42.9% with Turner syndrome and Down syndrome.
Keyword: Cystic hygroma, prenatal diagnosis, hydrops, chromosomal abnormalities.
1. Đặt vấn đề
Dị dạng bạch mạch dạng nanglà một bất 
thường của hệ thống bạch mạch vùng gáy. Đây 
là những tổn thương do hiện tượng tắc và ứ đọng 
sự lưu thông bạch huyết vùng cổ và vùng gáy dẫn 
đến giãn các mạch bạch huyếtlàm biến dạng cả 
vùng này [1, 2]. Đặc điểm của dị dạng bạch mạch 
dạng nang có xu thế phát triển một cách cân xứng 
sang hai bên của cổ, bên trong chứa dịch đồng 
nhất, có vách ngăn có thể một, hai, hoặc ba vách 
chia vùng này thành những khoang rất cân xứng 
[1, 2]. Theo nghiên cứu của Traufer năm 2003 
báo cáo 39 trường hợpdị dạng bạch mạch dạng 
nang trong tổng số 7189 bệnh nhân thì tỷ lệ dị 
dạng bạch mạch dạng nanglà 0,54%. Về mặt phôi 
thai học, dị dạng bạch mạch dạng nang được đặc 
trưng bởi sự giãn hệ thống bạch huyết do mất sự 
lưu thông giữa hệ thống bạch huyết và tĩnh mạch. 
Giả thuyết về bệnh lý lần đầu tiên được mô tả bởi 
Van der Putte (1977), được khẳng định bởi Smith 
và Graham (1982), cho rằng sự lưu thông của 
mạch bạch huyết với tĩnh mạch cảnh thông thường 
sẽ xảy ra vào ngày thứ 40 của thai kỳ, nếu không 
có sự lưu thông này sẽ gây ra tình trạng bệnh lý 
[3]. Dị dạng bạch mạch dạng nang xuất hiện từ 
rất sớm ngay trong quý đầu, có thể đơn độc hay 
kèm theo bất thường nhiễm sắc thể hoặc kèm theo 
bất thường hình thái khác: phù toàn thân, tràn dịch 
màng phổi, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng 
bụng, bất thường chi,thoát vị rốn đặc biệt bất 
thường này có tỷ lệ dị dạng nhiễm sắc thể rất lớn. 
Ở Việt Nam, những năm gần đây, kỹ thuật siêu 
âm chẩn đoándị dạng bạch mạch dạng nang, kỹ 
thuật chọc hút nước ối nhằm xác định bộ NST và 
xét nghiệm máu mẹ được đưa vào sử dụng chẩn 
đoán tại Trung tâm Chẩn đoán trước sinh - Bệnh 
viện Phụ Sản Trung ươngthu được nhiều kết quả 
khả quan. Đã có những đề tài nghiên cứu tại đây, 
tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu cụ thể nào vềdị 
dạng bạch mạch dạng nang. Do vậy, chúng tôi 
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 15(02), 95 - 99, 2017
97
Tập 15, số 02
Tháng 05-2017
tiến hành nghiên cứu với mục tiêu chính: Mô tả 
đặc điểm về hình ảnh siêu âm và kết quả tế bào di 
truyền trong dị dạng bạch mạch dạng nang.
2. Đối tượng và phương 
pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các trường hợp thai phụ có kết quả siêu âm 
dị dạng bạch mạch dạng nangđến hội chẩn tại 
Trung tâm chẩn đoán trước sinh - Bệnh viện Phụ 
Sản Trung ương từ T8/2016 – T3/2017.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
 + Các hồ sơ có kết luận của hội đồng chẩn đoán 
trước sinh - Bệnh viện Phụ Sản Trung ươngxác định 
thai dị dạng bạch mạch dạng nangvà có hướng xử trí.
 + Có đủ thông tin cần cho nghiên cứu.
 - Tiêu chuẩn loại trừ:
 + Đa thai.
 + Các trường hợp tăng khoảng sáng sau gáy 
đơn thuần.
 + Những hồ sơ không mô tả rõ ràng và chi tiết 
dị dạng.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Phương 
pháp mô tả tiến cứu
2.3. Phương pháp siêu âm xác định dị 
dạng bạch mạch dạng nang
- Chẩn đoán xác định: Dựa trên 2 đường cắt:
+ Đường cắt dọc giữa chuẩn: Tiêu chuẩn đánh 
giá theo bảng điểm Herman, điểm phải đạt ≥ 4 
điểm [4], da gáy ≥ 3mm . Là những nang chứa 
dịch,biểu hiện là hình trống âm ở vùng chẩm và 
sau gáy, có thể phát triển về một bên hay hai bên, 
rất khó xác định hết tổn thương trên đường cắt này.
+Đường cắt ngang cổ: Hình ảnh thưa âm vang 
nằm ở vùng gáy, có xu thế phát triển bè ra hai bên 
cổ, có ít nhất 2 khoang cân đốitrong có chứa các 
vách ngăn (có 1- 3 vách), chia vùng này thành 
những khoang chứa dịch cân xứng.Đồng thời, 
hình ảnh hộp sọ và cấu trúc não đều bình thường. 
Ngoài ra, dị dạng bạch mạch dạng nang cũng có 
thể được chẩn đoán trên siêu âm 3D.
+ Hình ảnh phù toàn thân: Phù tổ chức dưới da 
ở mặt, ngực, thân, không kèm theo phù chi. Da thai 
nhi dầy trên 5mm, có hình ảnh hai vòng khi có phù 
da đầu kèm theo.
+ Hình ảnh tràn dịch các màng: Tràn dịch màng 
bụng, màng phổi và màng ngoài tim (phù thai).
+ Hình ảnh bất thường khác: Bất thường chi, 
thoát vị rốn
- Chẩn đoán phân biệt: Dày da gáy đơn thuần, 
thoát vị não vùng chẩm với tổn thương xương 
chẩm, thoát vị não - màng não, u quái dạng nang 
(tổn thương hỗn hợp, đơn độc hay chỉ chứa dịch).
2.4. Phương pháp lấy mẫu làm nhiễm 
sắc đồ thai nhi 
Phương pháp chọc hút nước ối.
Thủ thuật được tiến hành dưới hướng dẫn của 
siêu âm sau khi chẩn đoán và có sự đồng ý của 
thai phụ và gia đình. Chọc ối ở tuổi thai 16-20 
tuần hoặc chọc muộn hơn khi thai trên 20 tuần. 
Nước ối (khoảng 20ml) thu được sẽ được nuôi cấy 
hoặc làm QF tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh – 
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương. Chọc ối có thể có 
tác dụng không mong muốn như sảy thai (1%), rò 
nước ối, nhiễm trùng ối.
3. Kết quả nghiên cứu
3.1. Tuổi mẹ
Độ tuổi trung bình tại thời điểm chẩn đoán dị 
dạng bạch mạch dạng nang là 27,43 ± 5,24 tuổi. 
Tuổi thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 41 tuổi.
3.2. Tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán
Tuổi thai trung bình tại thời điểm chẩn đoán dị 
dạng bạch mạch dạng nanglà 13,3 ± 2,1 tuần. Sớm 
nhất là 11tuần 1 ngày, muộn nhất là 22 tuần 6 ngày.
3.3. Độ dày da gáy
Độ dày da gáy trung bình là 9,1± 4,2mm. Thấp 
nhất là 35 mm, dày nhất là 22,6 mm. Từ 6 mm trở 
lên có 85 trường hợp chiếm 80,19%.
3.4. Các hình thái bất thường kèm 
theo trên siêu âm
23 Trường hợp dị dạng bạch mạch dạng 
nangđơn độc(21,7 %) chỉ với dày da gáy, bên trong 
Phân loại theo nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ %
<20 tuổi 01 0,9
20 – 34 tuổi 93 87,8
≥ 35 tuổi 12 11,3
Tổng 106 100
Bảng 1. Phân loại theo nhóm tuổi
Phân loại theo tuổi thai Số lượng Tỷ lệ %
≤ 14 tuần 87 82,1
>14 tuần 19 17,9
Tổng 106 100
Bảng 2. Tuổi thai theo thời điểm chẩn đoán
PHẠM XUÂN MINH, TRẦN DANH CƯỜNG
98
Tậ
p 
15
, s
ố 
02
Th
án
g 
05
-2
01
7
SẢ
N
 K
H
O
A
 –
 S
Ơ
 S
IN
H
Phân loại theo tuổi thai Số lượng Tỷ lệ %
Đơn độc 23 21,7
Phối hợp, trong đó: 83 78,3
- Phù toàn thân 73 88 
- Tràn dịch màng ngoài tim 2 2,4 
- Tràn dịch màng phổi 14 16,9 
- Tràn dịch màng bụng 2 2,4 
- Thoát vị rốn 5 6 
- Bất thường chi 6 7,2 
- Bất thường tim 3 3,6 
- Phù thai 2 2,4 
Bảng 3. Phân loại các bất thường kèm theo trên siêu âm
có vách. 73 trường hợp (78,3 %) dị dạng bạch mạch 
dạng nangkèm theo các bất thường khác, trong đó 
hay gặp nhất là phù toàn thânchiếm 88 %.
3.5. Hướng xử trí dị dạng bạch mạch 
dạng nang
Có 99 trường hợp bệnh nhân (93,4 %) yêu cầu 
đình chỉ thai nghén khi phát hiệndị dạng bạch mạch 
dạng nang. Chỉ có 7 trường hợp đồng ý chọc hút 
nước ối làm nhiễm sắc thể đồ. Đây là những trường 
hợp mà đa số không kèm theo bất thường hình thái 
nào (6 trường hợp) hoặc chỉ kèm theo 1 bất thường 
hình thái (1 trường hợp có kèm tràn dịch màng phổi).
3.6. Kết quả nhiễm sắc đồ thai nhi
Trong số 7 bệnh nhân được làm nhiễm sắc đồcó 
3 trường hợp (42,9 %) bất thường.
3.7. Phân loại các bất thường nhiễm 
sắc thể
Trong các loại bất thường nhiễm sắc thể, hội 
Hướng xử trí Số lượng Tỷ lệ%
Đình chỉ thai nghén 99 93,4
Chọc hút nước ối 7 6,6 
Tổng 106 100 
Bảng 4. Hướng xử trí dị dạng bạch mạch dạng nang
Kết quả NSĐ thai nhi Số lượng Tỷ lệ %
Bình thường 4 57,1 
Bất thường 3 42,9 
Tổng 7 100 
Bảng 5. Kết quả nhiễm sắc đồ thai nhi
Phân loại bất thường NST Số lượng Tỷ lệ %
Turner 2 66,7 
Trisomie 13 0 0 
Trisomie 18 0 0 
Trisomie 21 1 33,3 
Chuyển đoạn NST 0 0 
Tổng 3 100 
Bảng 6. Phân loại các bất thường nhiễm sắc thể
chứng Turner và hội chứng Down là hay gặp nhất 
với tỷ lệ lần lượt là 66,7 % và 33,3%.
4. Bàn luận 
4.1. Tuổi mẹ
Độ tuổi trung bình thời điểm chẩn đoán dị dạng 
bạch mạch dạng nanglà 27,43 ± 5,24 tuổi. Tuổi 
thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 41 tuổi. Trong đó: 
87,8 % các trường hợp (93/106) nằm trong độ tuổi 
sinh đẻ (20- 34 tuổi).0,9 % (1/106) các trường hợp 
ở độ tuổi <20 tuổi và 11,3 % những bà mẹ ≥35 tuổi.
4.2. Tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán
 Tuổi thai trung bình tại thời điểm chẩn đoán 
là 13,3 ± 2,1 tuần (11 tuần 1 ngày–22 tuần 6 
ngày). Không có trường hợp nào được chẩn đoán 
sau 23 tuần vì hình ảnh siêu âm của bệnh lý này 
khá đặc trưng, hơn nữa nguy cơ lớn nhất của dị 
dạng bạch mạch dạng nanglà thai chết lưu nên ít 
khi chẩn đoán muộn. Trong đó, đa số các trường 
hợp(82,1 %) dị dạng bạch mạch dạng nang được 
phát hiện từ tuổi thai 11 – 14 tuần. Kết quả này 
cũng tương tự như nghiên cứu của Ducarme G. là 
10 – 14 tuần [5] và Kharrat R. là 11 – 14 tuần [6]. 
Một số nghiên cứu cho rằng dị dạng bạch mạch 
dạng nangcó thể chẩn đoán sớm từ quý I nhưng 
không nên chẩn đoán trước 10 tuần vì trong giai 
đoạn này hình ảnh của da thai nhi thưa âm vang 
rất dễ nhầm với phù toàn thân.
4.3. Độ dày da gáy
Trong nghiên cứu này, độ dày da gáy trung bình 
là 9,1 ± 4,2 mm. Thấp nhất là 3,5 mm, dày nhất là 
22,6 mm. Theo nghiên cứu của Ducarme G. là 7,4 ± 
2,9 mm [7], trong nghiên cứu của C. Lajeunesse, độ 
dày da gáy trung bình là 6,3 ± 2,4 mm [8].
4.4. Các hình thái bất thường kèm theo
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ dị dạng bạch mạch 
dạng nangđơn độc chiếm 21,7 %, dị dạng bạch 
mạch dạng nangkèm theo bất thường hình thái 
khác là 78,3 %, trong đó phù toàn thân chiếm tỷ lệ 
cao nhất là 88 %. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của 
chúng tôi cao hơn nghiên cứu của LajeunesseC. 
khi dị dạng bạch mạch dạng nangkèm theo bất 
thường hình thái khác là 54 %, trong đó phù toàn 
thân chiếm tỷ lệ cao nhất là 45 % [8]. 
4.5. Hướng xử trí dị dạng bạch mạch 
dạng nang
Các trường hợp dị dạng bạch mạch dạng 
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 15(02), 95 - 99, 2017
99
Tập 15, số 02
Tháng 05-2017
nangđơn độc hoặc kèm theo 1 bất thường hình 
thái (như tràn dịch màng phổi, tràn dịch ổ bụng) 
được tư vấn chọc ối làm nhiễm sắc đồ thai nhi từ 
tuần 16 trở đi. Sau khi tư vấn: Có 6,6 % thai phụ 
(7 trường hợp) đồng ý theo dõi tiếp và chọc ối làm 
NST đồ thai nhi.93,4 % thai phụ đề nghị đình chỉ 
thai nghén, trong đó đa số là các trường hợp là 
phù toàn thân. Chẩn đoán các bất thường nhiễm 
sắc thể có ý nghĩa quyết định đưa ra hướng xử trí 
tiếp theo đối với thai nghén.
4.6. Kết quả nhiễm sắc đồ thai nhi
Trong nghiên cứu này 7 trường hợp đồng ý 
chọc ối được lấy bệnh phẩm của thai bằng chọc 
hút nước ối dưới hướng dẫn của siêu âm, không có 
trường hợp nào thất bại, sau đó nuôi cấy tế bào ối 
hoặc làm QFđể phân tích nhiễm sắc thể của thai. 
Kết quả tỷ lệ gặp bất thường nhiễm sắc thể chiếm 
3/7 (42.9 %) các trường hợp làm nhiễm sắc đồ (n 
= 7), những bệnh nhân này đã được đình chỉ thai 
nghén. Có 4/7 trường hợp (57,1 %) có kết quả 
nhiễm sắc đồ bình thường và được theo dõi tiếp. 
3/4 trường hợpnhiễm sắc đồ bình thường đã sinh 
ra con khỏe mạnh bình thường, 1/4 trường hợp 
đang theo dõi đến tuần 30 với tiến triển tốt về hình 
thái trên siêu âm. Trong nghiên cứu của Lajeunesse 
C. tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể là 53 % [8]. Trong 
nghiên cứu của Tanriverdi H.A là 50% [9].
4.7. Phân loại các bất thường nhiễm 
sắc thể
Trong các bất thường nhiễm sắc thể, hay gặp 
nhất là hội chứng Turner (66,6 %) và hội chứng 
Down (33,3 %). Trong nghiên cứu của Ducarme 
G. hội chứng Turner hay gặp nhất chiếm 40,9 % 
[7].Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng, đây là 
nhóm những bất thường nhiễm sắc thể hay gặp 
nhất trongdị dạng bạch mạch dạng nang. Tuy 
nhiên, tỷ lệ các hội chứng có một số khác biệt.
5. Kết luận
Phần lớndị dạng bạch mạch dạng nangđược 
chẩn đoán sớm bằng siêu âm trong 13 tuần đầu 
tiên của thai kì bởi các dấu hiệu đặc trưng của 
siêu âm là các khối chứa dịch ở vùng gáy thai nhi, 
trong có vách ngăn.Một số bất thường kèm theo ( 
78,3 %) có thể quan sát thấy, hay gặp nhất là phù 
toàn thân (88 %). Tỷ lệ ngừng thai nghén là 93,4 
%. Có 7/106 trường hợpdị dạng bạch mạch dạng 
nangđược làm nhiễm sắc thể đồ thai nhi, trong đó 
có 42,9 % mang bất thường nhiễm sắc thể, chủ yếu 
là hội chứng Turner và hội chứng Down. 
Tài liệu tham khảo
1. Body. J. La pratique du diagnostic prenatal. Masson. 2001.
2. Brun.J - L. Diagnostic prenatal des oedemes de la nuque et des 
hygromas kystique du cou. J. Gunecol. Obstet. Biol. Reprod. 1995;24, 
162 – 169.
3. Chervenak FA, Isaacson G, Blakemore KJ, editors. Fetal kystique 
hygroma. Cause and natural history. N Engl J Med.1983; 309: 822-5.
4. Temizkan O, Abike F, Ayvaci H, editors, Fetal axillary Cystic hygroma: 
A case report an review. Rare Tumors. 2011; 3:39
5. Noia G, editors. Fetal Cystic hygroma: the importance of natural 
history. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 170(2):407-13
6. Gallagher PG, Mahoney MJ, Gosche JR, Cystic hygroma in the fetus 
and newborn. Semin Perinatol. 1999; 23:341-56
7. Ducarme G, Hyperclarte nucale et hygroma cervical au premier 
trimester de la grossesse: diagnistic prénatal et devenir neonatal, Gynecol 
Obstet Fertil. 1999; 33:750-4
8. Lajeuneses C, Hygroma Kystique decouvert à l’echographie 
obstétricale au premier trimester: caractéristiques eschographiques, 
caryotypiques et devenir de la grossesse. J Obstet Gynecol Reprod Biol. 
2013; S0368-2315(13):121-128
9. Tanriverdi HA, Ertan AK, Hendrick HJ. Outcome of cystic hygroma 
in fetuses with normal karyotypes depends on associated findings. Eu 
JObstet Gynecol Reprod Biol. 2005; 118(1):40-46