Nghiên cứu biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân tai biến mạch máu não cấp bằng Holter điện tim 24 giờ

nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 177
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Ảnh hưởng của tổn thương não trên tim được 
chứng minh ở động vật thí nghiệm từ thập niên 
1930. Đến năm 1944, biến đổi điện tim trong đột 
quỵ được khởi đầu bằng những nghiên cứu mô 
tả của Byer rồi đến các nghiên cứu của Levine, 
Burch, Cropp,... 
Giảm biến thiên nhịp tim (BTNT) trong tai 
biến mạch máu não (TBMMN), làm tăng nguy cơ 
đột tử sau đột quỵ, nhất là khi tổn thương thùy đảo 
bên phải. Đột quỵ gây rối loạn thần kinh tự động 
(TKTĐ) làm giảm biến thiên nhịp tim, nhưng 
chưa có nhiều nghiên cứu về rối loạn thần kinh tự 
động ở giai đoạn cấp đột quỵ thiếu máu não.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, bệnh 
nhân được ghi Holter điện tim trong giai đoạn cấp 
của TBMMN. Thời gian nghiên cứu: từ 5/2010 
đến 4/2011. Gồm 66 bệnh nhân được chẩn đoán 
TBMMN, trong đó có 34 trường hợp nhồi máu 
não (NMN) và 32 trường hợp xuất huyết não 
(XHN), nhập viện tại khoa Nội Tim mạch.
Tiêu chuẩn chọn đối tượng: Những bệnh 
nhân TBMMN giai đoạn cấp trong vòng 1 tuần, bị 
lần đầu tiên, được chẩn đoán dựa vào bệnh sử, lâm 
sàng và cận lâm sàng, trong đó chẩn đoán xác định 
dựa vào kết quả chụp cắt lớp vi tính. Bệnh nhân 
từ 18 tuổi trở lên, có điện tim và siêu âm tim bình 
thường.
Nghiên cứu biến thiên nhịp tim 
ở bệnh nhân tai biến mạch máu não cấp 
bằng Holter điện tim 24 giờ
Lê Văn Minh, Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Tá Đông
Bệnh viện Trung ương Huế
TÓM TẮT
Đại cương: Đột quỵ làm giảm biến thiên nhịp tim thông qua tổn thương thần kinh tự động tim, 
tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về biến thiên nhịp tim trong đột quỵ. Phương pháp: Nghiên cứu 
tiến cứu cắt ngang phân tích biến thiên nhịp tim phổ tần số và thời gian bằng Holter điện tim 24 giờ, 
gồm 66 bệnh nhân, trong đó 32 nam và 34 nữ, tuổi trung bình chung là 66,6±11,5 tuổi. Biến thiên nhịp 
tim phổ tần số và thời gian được ghi nhận từ điện tim liên tục 24 giờ ở mỗi bệnh nhân trong giai đoạn 
cấp tai biến mạch máu não. Kết quả: Tỷ lệ giảm biến thiên nhịp tim nhóm xuất huyết não (65,6%) cao 
hơn nhóm nhồi máu não (17,6%) (p < 0,01). Giá trị trung bình biến thiên nhịp tim phổ thời gian và tần 
số của nhóm xuất huyết não thấp hơn nhóm nhồi máu não (p < 0,01), trừ tỷ số LF/HF là khác nhau 
không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p > 0,05). Các chỉ số ASDNN và LnLF (p < 0,05), rMSSD, 
LnHF và LnVLF (p < 0,01) thấp hơn khi tổn thương bán cầu não phải so với bên trái trong xuất huyết 
não. Ở nhóm nhồi máu não, trung bình các chỉ số biến thiên nhịp tim giữa tổn thương các bán cầu não 
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết luận: Xuất huyết não có tỷ lệ giảm biến thiên nhịp 
tim cao hơn nhóm nhồi máu não, xuất huyết bán cầu não phải giảm biến thiên nhịp tim nhiều hơn so 
với bên trái.
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014178
Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng: TBMMN 
thoáng qua, chấn thương sọ não, động kinh, u 
não. Bệnh nhân đang dùng các thuốc ảnh hưởng 
đến việc đánh giá kết quả trên Holter mà không 
thể ngừng trước khi thực hiện (digital, ức chế bêta 
adrenergic, các thuốc tăng nhu cầu oxy cơ tim 
như adrenalin, các thuốc chống loạn nhịp như 
cordarone, procoralan,...), cần ngưng thuốc trước 
khi làm Holter một thời gian bằng 3 lần thời gian 
bán hủy của thuốc. Tiền sử TBMMN, nhồi máu cơ 
tim, bệnh cơ tim, bệnh van tim, suy tim, bệnh lý nút 
xoang, rung nhĩ mạn tính, blốc nhĩ thất độ II, III hoặc 
rối loạn nhịp tim hoàn toàn, suy thận, bệnh phổi 
mạn tính, đái tháo đường. 
Phương tiện gồm máy ghi Holter điện tim 
GE SEER Light, mã số P86080028, thuộc công 
ty GE (General Electric) của Hoa Kỳ. Cáp quang 
tải dữ liệu từ máy ghi tới máy vi tính. Máy tính 
để bàn có khe cắm, nối máy in Hewlett-Packard, 
mã số 297660-002, sản xuất năm 2002. Phần 
mềm chương trình đọc Holter là Mars 7.1.1., 
thuộc công ty GE sản xuất năm 2005, mã số SA 
206451012GA, đã được cài đặt sẵn vào máy vi 
tính. Đầu ghi Holter được tháo sau 24 giờ và nối 
với cáp quang để tải dữ liệu vào máy vi tính. Phân 
tích các dữ liệu thu được trong 24 giờ, chọn phân 
tích toàn bộ hay riêng rẻ các BTNT. Sau đó, phân 
loại lại và biên tập phức hợp QRS, phân tích các 
sóng nhiễu có thể nhầm lẫn. Số liệu được xử lý 
theo chương trình thống kê y học. Sử dụng phần 
mềm Medcalc 11.6.0 và Excel 2007.
Các số đo của biến thiên nhịp tim: Phương 
pháp đo lường BTNT theo thời gian: MeanNN 
(thời khoảng NN trung bình), NN50 (tổng số 
các thời khoảng NN kế tiếp có chênh lệch lớn 
hơn 50 ms), pNN50 (tỷ lệ của NN50 trên tổng 
thời khoảng NN bình thường), SDNN (độ lệch 
chuẩn của tất cả các thời khoảng NN giữa các 
phức hợp QRS bình thường trong toàn bộ Holter 
ECG 24 giờ), SDANN (độ lệch chuẩn của trung 
bình các thời khoảng NN mỗi 5 phút trong toàn 
bộ Holter ECG 24 giờ), ASDNN (trung bình độ 
lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng NN mỗi 5 
phút trong toàn bộ Holter 24 giờ), rMSSD (căn 
bậc hai của trung bình tổng bình phương các khác 
biệt giữa các thời khoảng NN). 
Phương pháp đo lường BTNT theo tần số 
gồm các thành phần: HF (tần số cao 0,15-0,40 
Hz, biểu hiện hoạt động thần kinh phó giao cảm 
(TKPGC) trong điều hòa hô hấp), LF (tần số thấp 
0,04-0,15 Hz, biểu hiện hoạt động của TKTĐ), 
tỷ số LF/HF thể hiện trương lực hoạt động thần 
kinh giao cảm (TKGC), được dùng để đánh giá 
cân bằng hoạt động TKGC và TKPGC. VLF (tần 
số rất thấp 0,0033-0,04 Hz, biểu hiện cơ chế điều 
hòa của TKGC và TKPGC).
Biểu đồ 1. Tỷ lệ giảm BTNT ở bệnh nhân NMN và XHN 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 179
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Mẫu nghiên cứu gồm 66 bệnh nhân, trong đó 32 nam và 34 nữ. Tuổi trung bình chung của mẫu 
nghiên cứu là 66,6±11,5 tuổi. Sự khác biệt các tỷ lệ giữa nhóm tuổi của XHN và NMN không có ý nghĩa 
thống kê. Tuổi trung bình của nhóm NMN là 67±11,3, của XHN là 66,2±11,9; khác nhau không có ý 
nghĩa thống kê (t = 0,30, p > 0,05). 
Tỷ lệ giảm BTNT ở nhóm XHN (65,6%) cao hơn nhóm NMN (17,6%) có ý nghĩa thống kê (χ2 = 
13,78; p < 0,01). Theo Lakusic và cộng sự (cs), bệnh nhân NMN giảm toàn bộ BTNT đáng kể, SDNN 
= 96±27 ms so với 136±31 ms (p < 0,001). Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy giảm toàn bộ các 
chỉ số BTNT của phổ thời gian và phổ tần số ở nhóm XHN so với NMN. 
Bảng 1. So sánh trung bình BTNT phổ thời gian giữa NMN và XHN
Phổ thời gian
NMN (n = 34) XHN (n = 32)
t p
X SD X SD
SDNN (ms) 87,9 22,6 58,7 16,3 5,98 < 0,01
SDANN (ms) 71,7 17,1 48,6 15,5 5,74 < 0,01
ASDNN (ms) 49,9 14,1 28,0 9,5 7,35 < 0,01
rMSSD (ms2) 27,7 7,5 14,0 4,8 8,79 < 0,01
pNN50 (%) 7,0 3,4 0,9 1,0 9,76 < 0,01
Bảng 2. So sánh trung bình các BTNT phổ tần số giữa NMN và XHN
Phổ tần số
NMN (n = 34) XHN (n = 32)
t p
X SD X SD
LnHF (ms2) 18,1 10,8 5,5 2,0 6,50 < 0,01
LnLF (ms2) 19,7 7,9 8,0 3,3 7,71 < 0,01
LnVLF (ms2) 28,5 6,9 14,3 5,3 9,40 < 0,01
LF/HF 1,4 0,4 1,5 0,4 0,57 > 0,05 
Nhóm XHN có trung bình BTNT phổ thời gian (SDNN, SDANN, ASDNN, rMSSD và pNN50) 
và phổ tần số (LnHF, LnLF và LnVLF) giảm hơn so với nhóm NMN (p < 0,01). Còn tỷ lệ LF/HF khác 
nhau không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p > 0,05). Mặc dù tỷ lệ LF/HF thường được xem là 
sự cân bằng TKGC và TKPGC ở người khỏe, nhưng không phản ảnh đúng thực tế lâm sàng khi giảm 
toàn bộ BTNT và tăng hoạt động TKGC, đặc biệt khi ghi Holter điện tim kéo dài. Điều này đã được ghi 
nhận trong nghiên cứu của Lakusic và cs, mặc dù tổng phổ tần số giảm, tỷ lệ LF/HF vẫn không thay đổi; 
BTNT phổ thời gian của điều hòa TKPGC giảm so với nhóm chứng. 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014180
Bảng 3. Trung bình BTNT phổ thời gian theo bán cầu NMN
Phổ thời gian
 Bán cầu não tổn thương
t pBCNP (n = 14) BCNT (n = 20)
X SD X SD
SDNN (ms) 79,9 22,2 93,5 21,7 1,77 > 0,05
SDANN (ms) 67,6 16,5 74,6 17,3 1,18 > 0,05
ASDNN (ms) 45,8 14,1 52,8 13,7 1,44 > 0,05
rMSSD (ms2) 27,4 7,2 28,0 7,9 0,20 > 0,05
 pNN50 (%) 6,6 3,0 7,2 3,7 0,47 > 0,05
Trung bình BTNT phổ thời gian giữa nhóm NMN bán cầu não phải (BCNP) và bán cầu não trái 
(BCNT) khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 
Bảng 4. Trung bình BTNT phổ tần số theo bán cầu NMN
Phổ tần số
 Bán cầu não tổn thương
t pBCNP (n = 14) BCNT (n = 20)
X
SD
X
SD
LnHF (ms2) 19,7 13,3 17,1 8,8 0,69 > 0,05
LnLF (ms2) 19,5 6,8 19,8 8,8 0,13 > 0,05
LnVLF (ms2) 27,2 5,9 29,5 7,4 0,97 > 0,05
LF/HF 1,4 0,5 1,4 0,4 0,08 > 0,05
Trung bình các BTNT phổ tần số giữa nhóm NMN BCNP và BCNT khác nhau không có ý nghĩa 
thống kê (p > 0,05). 
Bảng 5. Trung bình BTNT phổ thời gian theo bán cầu XHN
Phổ thời gian
 Bán cầu não tổn thương
t pBCNP (n = 19) BCNT (n = 13)
X
SD
X
SD
SDNN (ms) 55,1 17,2 63,9 13,8 1,54 > 0,05
SDANN (ms) 44,6 16,8 54,5 11,6 1,85 > 0,05
ASDNN (ms) 25,2 9,8 32,2 7,7 2,15 < 0,05
rMSSD (ms2) 11,6 2,5 17,5 5,2 4,23 < 0,01
pNN50 (%) 0,8 1,0 0,6 0,4 0,62 > 0,05
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 181
XHN BCNP có trung bình ASDNN (p < 0,05) và rMSSD (p < 0,01) thấp hơn tổn thương BCNT 
có ý nghĩa thống kê. Trung bình của BTNT phổ thời gian còn lại giữa hai nhóm khác nhau không có 
ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 
Bảng 6. Trung bình BTNT phổ tần số theo bán cầu XHN
Phổ tần số
 Bán cầu não tổn thương
t p
BCNP (n = 19) BCNT (n = 13)
X SD X SD
LnHF (ms2) 4,4 1,2 7,3 1,8 5,51 < 0,01 
LnLF (ms2) 6,9 2,9 9,7 3,3 2,48 < 0,05 
LnVLF (ms2) 12,4 4,1 17,2 5,6 2,83 < 0,01
LF/HF 1,4 0,5 1,5 0,3 0,64 > 0,05 
Trung bình của LnHF và LnVLF (p < 0,01), 
LnLF (p < 0,05) ở nhóm XHN BCNP thấp hơn 
so với BCNT có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ LF/HF 
giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống 
kê (p > 0,05). 
Trung bình BTNT phổ thời gian và phổ tần 
số giữa nhóm NMN BCNP và BCNT khác nhau 
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Giống với 
kết quả nghiên cứu của Korpelainen và cs, giảm 
BTNT không phụ thuộc vào vị trí NMN. Trong 
nhóm XHN, tổn thương BCNP có trung bình 
ASDNN và LnLF (p < 0,05), LnHF, LnVLF và 
rMSSD (p < 0,01) thấp hơn các chỉ số tương ứng 
trong tổn thương BCNT. Tác giả Naver và cs nhận 
thấy tổn thương BCNP giảm BTNT so với BCNT. 
Điều này chứng tỏ tổn thương TKPGC sau đột 
quỵ, tăng hoạt động TKGC trong tổn thương não 
bên phải. Theo Meyer và cs, trong vòng 24 giờ 
có sự tăng hoạt động TKGC sau đột quỵ do tổn 
thương não phải. Tổn thương thùy đảo phải giảm 
BTNT (SDNN, rMSSD) và tăng tỷ lệ LF/HF, tổn 
thương hai bên bán cầu thì càng ảnh hưởng chức 
năng TKTĐ và tăng nguy cơ tim mạch. Cũng 
theo Barron và cs, giảm BTNT có thể gây ra bởi 
NMN cả BCNP và BCNT ở những vùng vỏ và 
dưới vỏ não. Một nghiên cứu đối chứng của Naver 
và cs ở bệnh nhân đột quỵ, tổn thương não phải 
giảm BTNT hô hấp. Các chỉ số SDNN, rMSSD, 
pNN50 và HF liên quan với nhịp hô hấp và phản 
ảnh trương lực TKPGC. Tác giả Tokgözoglu và cs 
ghi nhận rối loạn điều hòa BTNT (giảm SDNN, 
HF và LF) thường gặp khi tổn thương BCNP và 
vỏ não thùy đảo phải so với thùy đảo trái, không 
phụ thuộc vào phương pháp đánh giá phổ tần số 
hay thời gian. NMN BCNP kèm tổn thương thùy 
đảo có rối loạn chức năng TKTĐ nhiều nhất, vì vỏ 
não thùy đảo thuộc vùng tưới máu ĐM não giữa và 
đóng vai trò chính trong điều hòa TKTĐT, nối với 
các vùng điều hòa TKTĐ quan trọng khác. Thùy 
đảo bên phải là trung tâm điều hòa TKGC, còn 
bên trái điều hòa TKPGC. Thực tế, các tổn thương 
não thường kèm theo những vùng lân cận, với cơ 
chế điều hòa của hệ TKTĐ là rất phức tạp và liên 
quan nhiều vùng khác nhau.Sự mất tính bền vững 
của hệ tim mạch sau khi giải ức chế do tổn thương 
vùng vỏ thùy đảo bên phải, dẫn đến tăng trương 
lực TKGC, vì BCNP chủ yếu điều hòa hoạt động 
TKGC. Khi kích thích thùy đảo bên trái sẽ dẫn 
đến nhịp tim chậm và giảm áp lực, thông qua cơ 
chế điều hòa TKGC. 
KẾT LUẬN
Tỷ lệ giảm biến thiên nhịp tim nhóm xuất 
huyết não (65,6%) cao hơn nhóm nhồi máu não 
(17,6%) (p < 0,01). Giá trị trung bình biến thiên 
nhịp tim phổ thời gian và tần số của nhóm xuất 
huyết não thấp hơn nhóm nhồi máu não (p < 
0,01), trừ tỷ số LF/HF là khác nhau không có ý 
nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p > 0,05). 
Các chỉ số ASDNN và LnLF (p < 0,05), 
rMSSD, LnHF và LnVLF (p < 0,01) thấp hơn khi 
tổn thương bán cầu não phải so với bên trái trong 
xuất huyết não. Ở nhóm nhồi máu não, trung bình 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014182
các chỉ số biến thiên nhịp tim giữa tổn thương các 
bán cầu não khác biệt không có ý nghĩa thống kê 
(p > 0,05).
SuMMARy
Background and Purpose: Stroke has 
been shown to decrease heart rate variability as a 
result of cardiovascular autonomic dysregulation. 
However, information regarding heart rate 
variability is limited. Methods: This prospective 
study analyzed the time and frequency domain 
measures of heart rate variability by 24-hour 
electrocardiography Holter in 66 patients suffered 
the acute cerebral stroke, including 32 men and 
34 women with averaged age 66,6±11,5. Time 
and frequency domain heart rate variability 
measures were derived for the filtered and 
rectified ECG data for each patient within 1 
week of the onset of neurological symptoms. 
Results: Overall, the percentage of decrease of 
heart rate variability in the group of patients with 
hemorrhagic cerebral stroke (65,6%) was higher 
than that in ischemic subjects (17,6%) (p < 
0,01). In the group of patients with hemorrhagic 
cerebral stroke, all heart rate variability variables, 
except low to high frequency ratio (LF/HF), 
were significantly lower than those in the group 
of ischemic cerebral stroke patients (p < 0,01). 
We found a statistically significant reduction 
in some measured components of heart rate 
variability such as ASDNN and LnLF (p < 0,05), 
rMSSD, LnHF and LnVLF (p < 0,01) in patients 
with right hemisphere hemorrhage compared 
with left stroke localization. In ischemic group, 
whether the stroke is located in the left or the right 
hemisphere, all the measured components of heart 
rate variability were statistically nonsignificant 
different (p > 0,05).
Conclusions: Hemorrhagic cerebral stroke 
patients had more significant reduction in heart rate 
variability than ischemic group. In comparison 
with the left, the right hemorrhagic hemisphere 
leads to more decreased heart rate variability.
TÀi Liệu THAM KHẢO
1. Nguyễn Tá Đông (2009), Nghiên cứu rối loạn nhịp tim và thiếu máu cơ tim im lặng ở bệnh nhân đái tháo 
đường týp 2 bằng Holter điện tim 24 giờ, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y-Dược Huế, tr.1-61.
2. Huỳnh Văn Minh (2009), “Biến thiên nhịp tim”, Holter điện tâm đồ 24 giờ trong bệnh lý tim mạch, Nxb 
Đại học Huế, tr.130-170.
3. Adamec J., Adamec R. (2008), Electrocardiographic Interpretation, ECG Holter-Guide to 
Electrocardiographic Interpretation, Springer, pp.9-68.
4. Colivicchi F., Bassi A., Santini M., Caltagirone C. (2005), Prognostic Implications of Right-Sided 
Insular Damage, Cardiac Autonomic Derangement, and Arrhythmias After Acute Ischemic Stroke, Stroke, 
36, pp.1717-1722.
5. Gujjar A.R., Sathyaprabha T.N., Nagaraja D. et al. (2004), Heart Rate Variability and Outcome in 
Acute Severe Stroke-Role of Power Spectral Analysis, Neurocritical Care, 1, pp.347-353.
6. Kleiger R.E., Stein P.K., Bigger J.T. (2005), Heart Rate Variability: Measurement and Clinical Utility, 
A.N.E., 10(1), pp.88-101.
7. Korpelainen J.T., Sotaniemi K.A., Huikuri H.V. et al. (1996), Abnormal Heart Rate Variability as a 
Manifestation of Autonomic Dysfunction in Hemispheric Brain Infarction, Stroke, 27, pp.2059-2063.
8. Malik M. (1996), Heart Rate Variability-Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and 
Clinical Use, Eur Heart J, 17, pp.354-381.
9. Naver H. K., Blomstrand C., Wallin G. (1996), Reduced Heart Rate Variability After Right-Sided Stroke, 
Stroke, 27, pp.247-251.