Một số vấn đề điều trị bệnh nhân Covid 19 nặng - Nguyễn Gia Bình

MỘT SỐ VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ 
BN COVID 19 NẶNG 
 Bs Nguyễn Gia Bình 
Tình hình nhiễm và tử vong 
21 giờ 10.4.2020 
 địa điểm Số mắc Số tử vong Tỉ lệ tử vong 
% 
Toàn thế giới 1610119 96373 5,9 
Trung quốc 82000 3337 4,0 
Mỹ 468895 16.697 3,5 
Italia 143626 18279 12. 7 
 Đức 118235 2607 2,2 
Tại sao tử vong 
• Tỉ lệ tử vong tăng theo tuổi : ( 72.000 Bn TQ) 
• > 70 tử vong : 8% 
• > 80 tử vong : 14.9 % 
• Italia : 90 % tử vong > 60 tuổi 
• Suy hô hấp là nguyên nhân chính 
• Bệnh lý mạn tính kèm theo : bệnh tim 
mạch , đái tháo dường , COPD, ung thư , 
suy thân.... 
Nguyên nhân thiếu oxy 
• Do thiếu Hb : không phải 
• Do rối lọan phân bố : không phải 
• Do tuần hoàn : có 
• Do hô hấp : chủ yếu 
• Hay Phối hợp cả hai ? 
Do tuần hoàn 
• Circulation : đại thể : ok , vi tuần hoàn : ? 
• Shi NC 82/416 Bn ( JAMA cardiol March 25,2020) 
có tổn thương tim ( TnI) , tử vong 42/82 
và TnI càng cao → tử vong nhiều hơn 
• Guo 52/187 ( 27,8%) ( JAMA cardiol March 25,2020) 
 tử vong 31/52 ( 59.6%), 8,9% nhóm không 
• TĂNG TnT + CRP + NT- proBNP : tổn 
thương cơ tim do viêm nặng , liên quan 
ACE2 receptor ? 
Do suy hô hấp 
Các biện pháp hỗ trợ 
• Thở oxy mũi 
• Oxy qua mặt nạ 
• Không xâm nhập : oxy dòng cao ( HFNO), 
CPAP, BiPAP 
• Lưu ý nhịp thở, mệt cơ , ý thức , đói , khát 
..không chỉ sPO2 
• Thở máy qua NKQ hoặc MKQ 
• ECMO 
ARDS trong Covid 19 
(How to ventilate in COVID 19 ; youtube ) 
Thở máy trong covid 19 
(gattinoni et al ICM) 
 loại L Loại H 
Thở máy trong covid 19 
( gattinoni et al ICM ) 
Loại L 
• Complian phổi tốt 
• Chu yếu do giảm tưới 
máu ( tắc mạch ? Co 
mạch ? ) 
• Thở máy vt không cần 
thấp 8 ml/kg 
• PEEP thấp 5- 8 
Loại H 
• Complian phỏi giảm 
• Thở máy vt thấp, 6 ml 
• Kiểm soat áp lực 
• Mở phổi nhanh : 30-40 
cm H20 , trong 10-15 giây 
• Kiểm soat dịch, albumin 
• Nằm sấp ( nếu có thể ) 
Thở máy trong covid 19 
• Thực hành : Đặt NKQ chú ý bảo hộ, đo 
complian → thuộc nhóm L hay H 
• Thở máy : kiểm soát áp lưc ,I/E. mode thở ( 
tùy thuộc máy, thói quen sử dụng ), Plateau < 
30 , Dringving < 15 
• An thần ; ngắt quãng , ít nếu có thể 
• Mục tiêu : SpO2 88-95 %( PaO2 55-70) 
• Truyền máu : nếu mất máu Hb ≥ 8 g% người 
lớn tuổi , bệnh lý mạch vành ≥10g% 
• Kiểm soát dịch, điện giải ( có bn giảm natri 
máu ): bilan hàng ngày 
Các biện pháp hỗ trợ 
• Siêu âm : phổi ( màng phổi, nhu mô...) 
 tim ( buồng tim, van tim , áp lực ĐMP), 
TM chủ dưới ( IVC) ... 
• Dinh dưỡng : nhiều bữa , dễ tiêu 
• Kiểm soát đường máu 
• Kiểm soat huyết áp 
• Điều trị bệnh kèm theo : nhiều chuyên 
khoa 
Chống đông 
• Kinh điển : dự phòng huyết khối tắc mạch 
• Covid 19 : tăng đông : D-dmer tăng cao , gấp 
> 4 lần , có the giảm tiểu cầu 
• Nguyên nhân : do phản ứng viêm gây ra các 
cơn bão cytokin → tắc vi mạch ; phổi, tim , 
thận ....bệnh lý tắc vi mạch hệ thống ? 
• Giải thích đươc thiếu oxy liên quan : shunt 
phổi, viêm cơ tim , thận... 
• Dùng liều chống đông ? Một số NC ở trung 
quốc khi dùng heparin liều điều trị ở bn thở 
máy có giảm tử vong ... 
Loại bỏ cơn bão cytokine 
• Thuốc kháng virut : khó khăn , dùng theo 
hướng dẫn của Bộ 
• Lọc máu : khi có chỉ định suy thận ( AKI 2 ) 
• Lọc máu khi không AKI : ( lọc máu hấp 
phụ, lọc máu 2 phin lọc, Thay nhuyết 
tương )bn giai đoạn nặng ? Cân nhắc lợi 
ích – nguy cơ : loại bỏ cytokine , chống 
đông ( guideline Trung quốc ) 
• Thuốc ức chế IL 6 và các cytokine khác ? 
Kiểm soát nhiễm khuẩn 
• Suy giảm MD : nguy cơ nhiễm khuẩn, nấm 
• Ít gặp ở tuần đầu 
• Nếu can thiệp thủ thuât-KT xâm lấn , thì 
nguy cơ cao hơn 
• Cho KS nếu có bằng chứng hoặc nghi 
ngở nhiễm khuẩn 
• Thuốc KS phụ thuộc dịch tễ từng nơi 
KÉT LUẬN 
• TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ TỔNG HỢP 
• Thuốc diệt vi rút : vẫn còn khó khăn 
• Hỗ trợ suy hô hấp : duy trì SpO2 88-95% 
• Chống đông : quan tâm hơn 
• Loại bỏ cytokine 
• Điều trị bệnh kèm theo 
• Hỗ trợ khác ; tuần hoàn , dinh dưỡng, vật 
lý trị liệu ..