Một số nhận xét sơ bộ về kỹ năng thực hành hen, COPD và viêm phổi cộng đồng thông qua phần mềm nice-Vn

74
Hô hấp số 19/2019
1. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU 
Kiến thức y học hiện nay đang phát triển rất 
nhanh. Chỉ 5-10 năm sau khi ra trường, một thầy 
thuốc nếu không cập nhật thông tin thường xuyên 
kiến thức y học sẽ trở thành lạc hậu. 
Vào đầu tháng 5/2016, kênh truyền hình CNN 
có đưa tin từ Johns Hopkins Medicine (một bệnh 
viện đại học ở Mỹ) thông báo về nguyên nhân gây 
tử vong ở Mỹ rằng tai nạn y khoa là nguyên nhân 
gây tử vong đứng ở hàng thứ 3 (chỉ sau bệnh tim 
mạch và ung thư). Trong đó bao gồm những lý 
do như thiếu trách nhiệm, thiếu kiến thức, thiếu 
kỹ năng của thầy thuốc (1). Việt Nam của chúng 
ta không phải là ngoại lệ đối với thực trạng này. 
Hen phế quản, Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 
(COPD) và Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là ba 
bệnh lý phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng 
chuyên khoa nội nói chung và chuyên khoa hô 
hấp. Với đặc điểm mạn tính và có sử dụng kháng 
sinh trong điều trị nên ba bệnh lý này chiếm một 
tỷ trọng lớn chi phí chăm sóc y tế. Bên cạnh đó, 
những khiếm khuyết về kỹ thuật chăm sóc trong 
thực hành từ phía y tế trong ba bệnh lý trên để lại 
hậu quả lớn không chỉ trên gánh nặng nguồn lực 
y tế, xã hội mà còn trên sức khỏe người bệnh và 
môi trường sinh thái do tạo ra các chủng vi khuẩn 
kháng và đa kháng thuốc. 
Y văn Việt Nam, trong khả năng mà chúng 
tôi tham khảo được, chưa có những bài viết tổng 
quan hay nghiên cứu đề cập tới vấn đề chất lượng 
và các tác động của dịch vụ chăm sóc từ các cơ 
sở y tế, không chỉ là các cơ sở y tế tuyến đầu mà 
ngay cả các cơ sở y tế tuyến cuối hay các trung 
tâm y tế. Ngược lại, những vấn đề này được xem 
xét, nghiên cứu và đề cập thường xuyên trên các 
diễn đàn y học quốc tế (2-4). 
Nghiên cứu: 
MỘT SỐ NHẬN XÉT SƠ BỘ VỀ Kỹ NăNG THỰC HÀNH HEN, COPD 
VÀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG THôNG QUA PHẦN MỀM NICE-VN
TS.BS NGUyễN VăN THÀNH 
PCT Hội Phổi Việt Nam, PCT Hội Hô hấp Việt Nam 
E-mail: [email protected] 
Tóm tắt
Xây dựng một phần mềm liên kết với trang web của Hội chuyên ngành để khảo sát, đánh giá thực trạng 
thực hành là một ý tưởng đáp ứng được nhiều hiệu quả. Với chức năng phản biện khoa học cho các cơ quan 
quản lý chuyên ngành, bằng sự kết nối này, phần mềm sẽ cung cấp kênh thông tin khoa học, môi trường 
kiểm tra năng lực và cấp chứng nhận thực hành. Đặc biệt phần mềm sẽ giúp cho Hội có cách nhìn đúng 
và cụ thể những khoảng trống cần được hỗ trợ. Bên cạnh đó, với cách xây dựng có hướng mở, dễ áp dụng, 
phần mềm hoàn toàn có thể là phương tiện giúp các cơ quan quan lý muốn khảo sát đánh giá những nội 
dung cần quan tâm.
Trên cơ sở 3 nội dung có tính thực hành cao trong chuyên ngành bệnh phổi là COPD, Hen và Viêm phổi 
cộng đồng, phần mềm NICE-VN đã giúp xác định những nội dung thực hành còn hạn chế. Đây là những 
thông tin đặc biệt hữu ích không chỉ cho công tác Hội mà cả cho các cơ quan quản lý y tế và các thầy thuốc 
tham khảo. Cách tiếp cận và sử dụng NICE-VN trong công tác đào tạo cũng là một hướng hiệu quả đóng 
góp thêm cho các phương pháp đào tạo hiện nay, nhất là đào tạo sau đại học.
 NghiêN cứu
75
Hô hấp số 19/2019
Trên cơ sở này, việc đặt vấn đề khảo sát thực 
trạng và đề ra các giải pháp nhằm nâng cao chất 
lượng chăm sóc y tế trong chuyên ngành bệnh 
phổi là rất cần thiết. Trong kỷ nguyên cách mạng 
công nghiệp 4.0, sử dụng mạng (internet) là giải 
pháp tỏ ra thích hợp và hiệu quả nhất. Phần mềm 
NICE-VN được thiết kế trong khuôn khổ một dự 
án khoa học do Hội Bệnh phổi thực hiện dưới 
sự quản lý và cung cấp tài chính của Sở KH-CN 
thành phố Cần Thơ có tên gọi: “Khảo sát thực 
trạng và đề xuất giải pháp trong thực hành chăm 
sóc y tế đối với một số bệnh lý phổ biến chuyên 
khoa nội Hô hấp thông qua internet”. Dự án xác 
định có mục tiêu như sau: Xây dựng và thông qua 
một phần mềm kết nối với trang web của Hội để: 
1) Nhận định được thực trạng chất lượng thực 
hành trong ba bệnh: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn 
tính (J44.9): Chẩn đoán, đánh giá và quyết định 
xử trí khi khám lần đầu ở phòng khám (không 
nhập viện), Hen phế quản (J45.9): Chẩn đoán hen 
nặng-khó điều trị (SRA) và quyết định xử trí theo 
hướng kiểu hình (phenotype) và Viêm phổi cộng 
đồng (J18.9): Thực hành hiệu quả 72 giờ đầu. 2) 
Đề xuất được các giải pháp khả thi để cải thiện 
chất lượng thực hành trong ba bệnh lý nói trên 
dựa trên cơ sở các phân tích từ mục tiêu 1. 
2. TỔNG QUAN THỰC TRẠNG THỰC HÀNH 
COPD, HEN VÀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 
Gần đây, một nghiên cứu đăng trên tạp chí khoa 
học Thực hành Miễn dịch Dị ứng lâm sàng (Mỹ, 
2013) (2) Awaya Y và các tác giả Nhật đã đề cập 
tới chất lượng chăm sóc cơn hen cấp tại các phòng 
cấp cứu của nhiều bệnh viện ở Nhật Bản, trong đó 
nhấn mạnh thực hành xử trí cơn hen cấp ở các 
phòng cấp cứu chưa đạt yêu cầu và cần chuyển 
kiến thức thành việc làm cụ thể như các tài liệu 
hướng dẫn khuyến cáo. Nghiên cứu này cũng cho 
rằng việc tuân thủ theo phác đồ đã hướng dẫn sẽ 
giúp làm giảm nguy cơ tái nhập viện do xuất hiện 
cơn hen cấp. Từ một cách nhìn khác, một nghiên 
cứu ở Anh (năm 2006) (3) lại cho thấy so với tài 
liệu hướng dẫn quốc gia thì ở Anh, các cơ sở y tế 
xử trí đợt cấp COPD rất không giống nhau cả về 
kỹ thuật, nguồn lực và cách tổ chức. Điều này đòi 
hỏi sự cụ thể trong phân tuyến xử trí và các cấp 
độ thực hành cần được đặt ra trong một cấu trúc 
thống nhất. Nhấn mạnh hiệu quả của vấn đề hướng 
dẫn đi kèm đào tạo, một nghiên cứu ở Australia 
(năm 2010) (4) kết luận việc đánh giá tình trạng 
bệnh nặng và sử dụng kháng sinh hợp lý trong 
viêm phổi cộng đồng nhập viện ở 26 bệnh viện 
cải thiện rất rõ sau khi có những tác động của đào 
tạo. Ở lần đánh giá đầu tiên, trước can thiệp, tỷ lệ 
đánh giá đúng mức độ nặng của bệnh chỉ đạt 6% 
và chỉ có 20% các chỉ định kháng sinh đúng theo 
tài liệu hướng dẫn. Vậy đâu là yếu tố quan trọng 
tác động làm thay đổi hành vi thực hành lâm sàng 
của các bác sỹ ?. Một nghiên cứu trên các bác sỹ 
ở các cơ sở y tế tuyến đầu và tuyến 2 nhận định 3 
yếu tố có tác động quan trọng nhất là yếu tổ chức 
(organisational factor), yếu tố đào tạo (education) 
và yếu tố tiếp xúc với thực hành chuyên khoa 
(contact with professionals). Tổng cộng 3 yếu tố 
này tác động làm thay đổi tới 47,9% hành vi thực 
hành lâm sàng, trong đó yếu tố đào tạo có tác động 
nhiều hơn ở những thay đổi xử trí (management) 
và kỹ năng ra quyết định (prescribing). Các tác 
giả của nghiên cứu này cũng cho rằng yếu tố đào 
tạo, nhất là hướng dẫn kỹ năng thực hành, là quan 
trọng, nhưng đã chưa được thực hiện đầy đủ và 
cần được chú trọng hơn (5). 
Ở Việt Nam, có thể một phần lĩnh vực đánh 
giá chất lượng thực hành chăm sóc y tế chưa được 
chú ý đúng mức nên y văn đề cập đến vấn đề này 
còn rất ít. Trong một nghiên cứu về sai sót trong 
sử dụng thuốc ở các bệnh viện Việt Nam (năm 
2015) Huong-Thao Nguyen và cs (6) ghi nhận tỷ 
lệ sai sót là 39,1%. Các yếu tố có liên quan tới 
sai sót trong sử dụng thuốc có ý nghĩa là cách sử 
dụng và thời gian sử dụng.
Trong bài viết của Martin AM và cs đã được 
trích dẫn ở trên (1), các tác giả cho rằng đánh giá 
các sai sót y tế và chia xẻ các thành quả khoa học 
sẽ tạo ra chất lượng cung cấp dịch vụ chăm sóc an 
toàn và tin cậy. Các vấn đề về lỗi y tế không nên 
được miễn trừ khỏi các tiếp cận khoa học và sự 
nhận biết về nó sẽ giúp nâng cao kiến thức, tăng 
cường các biện pháp làm giảm thiểu lỗi như hợp 
 NghiêN cứu
76
Hô hấp số 19/2019
tác, đầu tư cho công tác nghiên cứu cũng như dự 
phòng. 
Giải pháp đầu tiên cần có để đánh giá chất 
lượng và điều chỉnh các khiếm khuyết trong thực 
hành là cần phải có thông tin phản biện. Trên nền 
tảng này, các tổ chức, các cơ quan hữu quan sẽ có 
cơ sở để tiếp cận điều chỉnh các chính sách cho 
hợp lý hơn. 
Đào tạo bổ sung kiến thức y khoa liên tục cho 
các thầy thuốc (continuing medical education, 
CME) là hình thức đào tạo không mới. Đây là nhu 
cầu bắt buộc đối với các thầy thuốc và thuật ngữ 
CME được đề xuất sử dụng nhiều từ những năm 
1950 (7). Một trong các phương pháp nhằm khai 
thác những tiến bộ của công nghệ thông tin trong 
đào tạo CME là hình thức đào tạo qua internet 
(internet-based lecture). Đã có nhiều nghiên 
cứu chứng minh hiệu quả của phương pháp 
đào tạo này không kém phương pháp giảng tại 
giảng đường truyền thống (traditional classroom 
lecture) (8,9). Tạp chí đào tạo từ xa của Thổ Nhĩ Kỳ 
(2013) (9) còn có một nghiên cứu cho rằng đào tạo 
CME qua mạng có số người tham gia nhiều hơn 
so với phương pháp truyền thống. Ở Việt nam (tại 
bệnh viện Việt Đức, 2016) (10), nhóm nghiên cứu 
Dung PT và cs, từ một nghiên cứu bổ sung kiến 
thức thực hành, đã cho rằng đào tạo bổ sung kỹ 
năng thực hành trong môi trường làm việc cụ thể 
sau khi ra trường là rất cần thiết. Việc này chương 
trình đào tạo trong trường không thể đề cập tới. 
Từ những khó khăn trong thực tế công tác 
đào tạo của Việt Nam như vấn đề ngân sách, thời 
gian, nhân lực, môi trường thực hành, điều kiện 
đi lại, tuổi tác, việc cần có một giải pháp khắc 
phục nhằm cải thiện kiến thức và kỹ năng thực 
hành của cán bộ y tế là việc làm cấp thiết. Trong 
tình hình này, Hội cho rằng đào tạo CME qua 
mạng là giải pháp có tính khả thi và là cách tiếp 
cận hợp lý. Để phục vụ cho mục đích này, cần 
có các đánh giá thực trạng thực hành, nhìn thấy 
những khoảng trống và lỗi phổ biến để từ đó có 
các đề xuất phục vụ việc thiết kế bài giảng phù 
hợp, hiệu quả. 
Hình 1. Phương pháp tác động có tính tương hỗ và khả thi 
thông qua internet
Trên cơ sở các phân tích như trên, dự án này 
đề xuất một phương pháp khảo sát kỹ năng thực 
hành qua mạng, hoặc có thể gián tiếp từ hồi cứu 
bệnh án, hoặc trực tiếp thông qua đánh giá tiền tác 
động (pre-test) từ các lớp tập huấn CME. Các dữ 
liệu thu được sẽ phản ánh thực trạng thực hành và 
là cơ sở để xây dựng các kế hoạch tác động nhằm 
cải thiện khoảng trống kiến thức, kỹ năng cho các 
thầy thuốc mà trong đó giải pháp quan trọng là 
xây dựng các bài giảng CME sát hợp nhất với nhu 
cầu thực tế như mô hình hình 1 mô tả. Đây là cách 
tiếp cận mà chúng tôi chưa thấy ở Việt Nam triển 
khai. Từ góc độ trách nhiệm Hội, đây là một việc 
làm cần thiết và có tính khả thi cao. 
Dự án mang ý nghĩa Khảo sát thực trạng và 
Đào tạo CME thông qua internet trong chuyên 
ngành Lao và Bệnh phổi được đặt tên giao dịch 
tiếng Anh là NICE-VN (National Insight of 
Clinical Experience in Vietnam) với tiêu chí 
hướng tới mở rộng và hội nhập quốc tế trong lĩnh 
vực này. 
3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đối với nội dung thực hành Chẩn đoán, Đánh giá 
và Quyết định xử trí khi khám lần đầu Bệnh phổi tắc 
nghẽn mạn tính ở phòng khám (không nhập viện).
Số liệu này thu được từ khảo sát pre-test cấp CME 
ở các lớp tập huấn cho các các bác sỹ khu vực 
đồng bằng sông Hồng (Hải Phòng tháng 10/2018) 
và các bác sỹ khu vực đồng bằng sông Cửu Long 
(Cần Thơ tháng 1/2019). Trên 103 lần test, kết 
quả cho những nhận xét khái quát như sau.
 NghiêN cứu
77
Hô hấp số 19/2019
Kỹ năng a, b, d đã cho các kết quả rất tốt. 
Cụ thể kỹ năng a (Kỹ năng khai thác thông tin 
và ghi chép của thầy thuốc trước một bệnh cảnh 
hướng tới chẩn đoán COPD) 97% đúng, 3% sai. 
Kỹ năng b (Kỹ năng ghi nhận thông tin khám 
thực thể khi khám lần đầu: Các triệu chứng cần 
ghi nhận khi chẩn đoán lâm sàng COPD) 96% 
đúng, 4% sai. Kỹ năng d (Kỹ năng đánh giá và 
phân loại COPD: Đánh giá và phân loại lần đầu 
từ khám và xét nghiệm) 98% đúng, 2% sai. Đây 
là các kỹ năng thực hàng mang tính hành chính và 
thao tác thực hành cơ bản mặc dù đơn giản nhưng 
đòi hỏi thầy thuốc cần khai thác đầy đủ thông tin 
và thông tin hướng tới chẩn đoán, xử trí tiếp theo 
COPD nên rất cần thỏa mãn các yêu cầu mang 
tính định nghĩa, đánh giá, phân loại bệnh.
Các kỹ năng c, e cho các kết quả rất đáng 
lưu ý. Cụ thể kỹ năng c (Kỹ năng quyết định Xét 
nghiệm: quyết định thực hiện và kết quả khi khám 
lần đầu với chẩn đoán COPD) đúng 76%, sai 
24% và kỹ năng e (Kỹ năng Chẩn đoán và Xử trí 
COPD) đúng 48% và sai 52%. Đây là các kỹ năng 
thể hiện năng lực chuyên môn của thầy thuốc, có 
tác động lớn tới hiệu quả điều trị, quản lý bệnh 
nhân. Đồng thời các kỹ năng này cũng thể hiện 
hiệu quả của hệ thống y tế trong chăm sóc các 
bệnh mạn tính và hiệu quả quản lý chi phí y tế. 
COPD là bệnh lý “hiện đại”, với thuật ngữ 
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh lý này mới 
chỉ xuất hiện trong y văn chính thức khoảng vài 
thập niên trở lại đây. Nhiều vấn đề về bệnh học, 
nhiều đề xuất thực hành trong tiếp cận COPD và 
nhiều thuốc mới đã ra đời chỉ trong khoảng 1 thập 
niên gần đây. Cũng chính vì vậy, thực hành COPD 
có nhiều thay đổi quan trọng qua từng năm. Vấn 
đề tiếp cận xử trí bệnh nhân COPD theo kiểu hình 
(hay phenotype), mục e, là một khái niệm rất mới, 
và có thể dễ hiểu vì sao khoảng trống thực hành 
trong kỹ năng xử trí COPD lại lớn như vậy, 52% 
sai. 
Phân tích những thông số (parameters) được 
đánh giá sai cao, từ 30% trở lên, từ mục e, cho 
thấy như sau:
- Câu hỏi 85-86 (mục e): Loại trừ chẩn đoán 
COPD, sai 37%.
- Câu hỏi 87-88 (mục e): Chẩn đoán COPD 
chưa xác định, sai 55%.
- Câu hỏi 89-90 (mục e): Chẩn đoán xác định 
COPD, sai 70%.
- Câu hỏi 93-94 (mục e): Chỉ định thuốc dãn 
phế quản tác dụng nhanh, sai 80%.
- Câu hỏi 95-96 (mục e): Chỉ định thuốc dãn 
phế quản tác dụng dài, sai 76%.
- Các câu hỏi từ 97-98 đến 115-116 (mục e): 
Là các câu hỏi liên quan tới kết hợp thuốc, chỉ 
định các thuốc ít sử dụng và vắc-xin phòng bệnh. 
Ngoại trừ chỉ định vắc-xin cúm mùa (sai 11%), 
chỉ định corticosteroid uống (sai 22%), các câu 
hỏi còn lại đều sai ở mức trên 30% (từ 47% đến 
69%). 
Trên cơ sở các nhận xét về khoảng trống như 
trên cho thấy nhận dạng bệnh học COPD trên 
từng người bệnh để từ đó có chẩn đoán đúng và 
trị liệu đúng đang được xem là vấn đề còn nhiều 
phức tạp từ nhận thức tới tiếp cận thực hành. Mặc 
dù các tài liệu hướng dẫn quốc gia, quốc tế đã khá 
đồng thuận trong thuật ngữ điều trị theo “cá thể 
hóa” (personalized treatment) nhưng thực tế thực 
hành ở Việt Nam, để tiếp cận và áp dụng thuần 
thục quan điểm này, các kỹ năng thực hành chẩn 
đoán và điều trị của thầy thuốc là đáng quan tâm 
nhất và rất cần được cải thiện.
Đối với nội dung thực hành Hen phế quản: Chẩn 
đoán hen nặng-khó điều trị (SRA) và Quyết định 
xử trí theo hướng kiểu hình (phenotype).
Số liệu này thu được từ khảo sát hồi cứu bệnh 
án bệnh nhân đang quản lý điều trị tại các Phòng 
Khám bệnh viện Phổi Trung ương (Hà Nội), 
Phòng Khám bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (TP. 
Hồ Chí Minh) và Phòng Khám bệnh viện Đa khoa 
trung ương Cần Thơ. Trên 101 bệnh án, kết quả 
cho những nhận xét khái quát như sau.
Kỹ năng a (kỹ năng ghi nhận thông tin hướng 
tới chẩn đoán và xử trí SRA) đúng 92%, sai 8%. 
 NghiêN cứu
78
Hô hấp số 19/2019
Kỹ năng b (kỹ năng xác định phương pháp trị liệu 
có thể áp dụng với chẩn đoán SRA) đúng 73%, 
sai 27%. Một cách khái quát, kỹ năng thực hành 
điều trị đối với SRA vẫn đang còn là một khoảng 
trống khá lớn.
Phân tích chi tiết các thông số trong kỹ năng 
a, tỷ lệ sai ở các câu hỏi là thấp (dưới 20% và 
đa số là dưới 10%) ngoại trừ các câu hỏi 15-16 
(chẩn đoán xác định hen) sai 29%, câu hỏi 35-36 
(chỉ định Xquang ngực thẳng) sai 45% và câu hỏi 
39-40 (chẩn đoán xác định SRA) sai 23%. Đây 
là các câu hỏi dưới dạng phân tích mà câu trả lời 
cần có điều kiện. Kỹ năng phân tích cần dựa trên 
kiến thức được trình bày trong tài liệu hướng dẫn 
chuẩn và cập nhật. Khi áp dụng các kiến thức này 
thầy thuốc cần có nhãn quan phân biệt một tình 
trạng rối loạn (disorder) với một bệnh (disease) 
mạn tính để quyết định xử trí. Thí dụ chẩn đoán 
Hen, câu 15-16, rất cần dựa trên tiền sử lặp đi lặp 
lại của triệu chứng và/hoặc tình trạng tăng phản 
ứng phế quản thể hiện ngoài cơn cấp. Hoặc trong 
thí dụ khác, câu 35-36, quyết định Xquang ngực 
trong bệnh cảnh nghi Hen phế quản. Trong trường 
hợp này, Xquang ngực là quyết định cần thiết nếu 
nghi ngờ COPD (khi bệnh nhân trên 40 tuổi, có 
hút thuốc lá). Mặc dù Xquang ngực không cung 
cấp thông tin giúp cho chẩn đoán xác định COPD 
nhưng, trong nhiều trường hợp, nó có khả năng 
cung cấp thông tin hình ảnh gợi ý mà trong Hen 
thông thường không có. 
Ở kỹ năng b, các câu hỏi thuộc về điều trị 
kháng viêm steroid và thuốc dãn phế quản đều có 
tỷ lệ đúng cao, trên 90%. Tuy nhiên các câu hỏi trị 
liệu kháng viêm không steroid và theo phenotype 
có tỷ lệ sai khá cao. Mặc dù số liệu được lấy từ 
các cơ sở điều trị chuyên khoa nhưng khảo sát cho 
thấy SRA và trị liệu kháng viêm không steroid 
theo phenotype vẫn là những khái niệm khá mới 
đối với các thầy thuốc. 
Kết hợp kết quả khảo sát trên hai kỹ năng 
Chẩn đoán và Xử trí SRA cho thấy hiểu biết của 
thầy thuốc về dạng bệnh lý này còn hạn chế. SRA 
chiếm tỷ lệ khoảng 10% trong dân số Hen. Tuy 
nhiên, ở các phòng khám khảo sát, nơi là tuyến 
cuối chuyên khoa tỷ lệ này có thể sẽ cao hơn và 
đây là những nơi cần có đủ điều kiện con người 
và cơ sở vật chất để xử trí những trường hợp này. 
Nếu có tầm nhìn phân tuyến chức năng trong 
quản lý và điều trị hen thì các khoảng trống kiến 
thức, kỹ năng thực hành như trên tại các cơ sở y tế 
tuyến cuối cần phải được ưu tiên cải thiện.
Đối với nội dung Viêm phổi cộng đồng: Thực 
hành hiệu quả 72 giờ đầu nhập viện.
Số liệu này thu được từ khảo sát hồi cứu bệnh án 
của các bệnh nhân đã được điều trị tại khoa Nội 
Hô hấp bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ. 
Trên 109 bệnh án, kết quả cho những nhận xét 
khái quát như sau.
Nội dung viêm phổi cộng đồng, khảo sát kỹ 
năng thực hành trong 72 giờ đầu hướng tới đánh 
giá quyết định nhập viện, chỉ định xét nghiệm, chỉ 
định kháng sinh trên cơ sở đánh giá kỹ năng chẩn 
đoán, kỹ năng xác định mức độ nặng của bệnh. 
Đây là các kỹ năng quan trọng, có khả năng chi 
phối tỷ lệ tử vong sớm và các hệ lụy kéo theo khi 
thực hành thiếu chuẩn như quá tải bệnh viện, xét 
nghiệm quá mức và chỉ định kháng sinh không 
hợp lý. 
Có 6 kỹ năng được khảo sát, trong đó các 
kỹ năng thăm khám lâm sàng là rất tốt. Kỹ năng 
a (ghi nhận thông tin dân số và lý do nhập viện) 
đúng 97%, sai 3%. Kỹ năng b (ghi nhận thông 
tin tiền sử) đúng 98%, sai 2%. Kỹ năng c (khám 
toàn thân lần đầu) đúng 98%, sai 2%. Kỹ năng 
d (quyết định xét nghiệm ban đầu) đúng 98%, 
sai 2%. Cách khảo sát các kỹ năng a, b, c, d trên 
được thực hiện trên cơ sở trả lời đúng - sai từ kiến 
thức vốn có trên một bảng liệt kê mang tính gợi ý. 
Các thông số được yêu cầu trả lời đều là khả thi 
trong thực hành thường quy ở tầm tuyến cuối của 
các bệnh viện được khảo sát. Do vậy sẽ không có 
nhiều vấn đề để phân tích với 4 kỹ năng này.
Hai kỹ năng e và f là các kỹ năng phân tích. 
Kỹ năng e (Chẩn đoán, quyết định nơi điều trị và 
xét nghiệm bổ sung) đúng 83%, sai 17%. Kỹ năng 
 NghiêN cứu
79
Hô hấp số 19/2019
f (Điều trị kháng sinh) đúng 91%, sai 9%. Dù cho 
đánh giá đúng từ 2 kỹ năng này là cao nhưng cũng 
không thể không cần phân tích chi tiết để xác định 
những khoảng trống cần phải được cải thiện. 
Ở kỹ năng e, kỹ năng Chẩn đoán - Phân loại 
mức độ nặng - Quyết định nơi điều trị các nội dung 
câu hỏi có một mối liên quan chặt chẽ với nhau. 
Với các câu hỏi ở 3 nội dung trên, nếu quyết định 
chẩn đoán sai ở một câu sẽ kéo theo sai ở các câu 
tiếp theo. Có 3 câu hỏi có tỷ lệ trả lời sai cao nhất, 
gồm Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng (câu 43-44) 
sai 49%, xác định viêm phổi nặng (câu 89-90) sai 
70% và chuyển vào khoa nội điều trị (câu 93-94) 
sai 79%. Từ các tài liệu khảo sát kỹ năng thực 
hành viêm phổi, các tài liệu trong nước và quốc 
tế đều có chung nhận định chẩn đoán sai, nhất là 
dương sai, thường ở mức cao. Khi phân tích bệnh 
án ở khoa nội, trên các câu hỏi về kỹ năng quyết 
định ban đầu về chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng 
và quyết định nhập viện đối với viêm phổi không 
thể không tính đến vai trò quyết định của các bác 
sỹ làm việc ở phòng cấp cứu. Đây là nơi tiếp nhận 
bệnh nhân và có các quyết định ban đầu mà sau 
đó, các hoạt động tiếp theo, nhất là ở khoa nội, sẽ 
phải chịu áp lực thực hiện “duy trì” quyết định 
từ phòng cấp cứu. Khảo sát NICE-VN thực hiện 
trên viêm phổi cộng đồng nhập viện trong 72 giờ 
đầu sẽ khó có thể tách bạch được đâu là khoảng 
trống kỹ năng thực hành của các bác sỹ phòng cấp 
cứu, đâu là của các bác sỹ thuộc khoa nội. Tuy 
nhiên, tỷ lệ sai cao trong chẩn đoán, đánh giá mức 
độ nặng và quyết định nhập viện vào khoa nội 
cho chúng ta một cái nhìn có tính liên hệ với tình 
trạng quá tải bệnh viện, và những hệ lụy kéo theo 
về quyết định xét nghiệm, chỉ định thuốc điều trị. 
Nhìn một cách khái quát, kỹ năng f (chỉ định 
điều trị kháng sinh) có tỷ lệ sai thấp, 9%. Tuy 
nhiên khi phân tích các thông số khảo sát cho thấy 
các trường hợp chỉ định kháng sinh kết hợp có tỷ 
lệ sai khá cao. Kết hợp kháng sinh uống (câu 117-
118) sai 20% và kết hợp kháng sinh tĩnh mạch 
(câu 121-122) sai 14%. Kết quả này là phù hợp 
với tình trạng sai trong đánh giá mức độ nặng do 
kết hợp kháng sinh có chỉ định trong viêm phổi 
nặng. Từ khảo sát kỹ năng f (chỉ định điều trị 
kháng sinh) cho chúng ta thấy một nhận định khả 
quan rằng thực hành kháng sinh hướng tới nhiễm 
khuẩn không phổ biến và kháng thuốc là khá hợp 
lý. Tỷ lệ sai ở nội dung này là thấp, 5% (ở câu 
115-116) và 8% (ở câu 123-124). Kháng sinh phổ 
rộng và kết hợp kháng sinh là các chỉ định trong 
các tình huống này và sai sót sẽ hoặc làm tăng chỉ 
định thuốc kháng sinh quá mức hoặc dễ tạo ra thất 
bại điều trị trong 72 giờ đầu. 
Nhìn một cách khái quát, các kỹ năng xử trí 
trong viêm phổi cộng đồng nhập viện trong 72 
giờ đầu là khá tốt. Khoảng trống rất cần được lưu 
ý là chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng. Hai vấn đề 
này sẽ kéo theo việc quyết định nhập viện và chỉ 
định kháng sinh kết hợp không hợp lý. 
4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Xây dựng một phần mềm, liên kết với trang web 
của Hội chuyên ngành để khảo sát, đánh giá là 
một ý tưởng đáp ứng được nhiều hiệu quả. Với 
chức năng phản biện khoa học cho các cơ quan 
quản lý chuyên ngành, bằng sự kết nối này, phần 
mềm sẽ cung cấp kênh thông tin khoa học, môi 
trường kiểm tra năng lực và cấp chứng nhận thực 
hành. Đặc biệt phần mềm sẽ giúp cho Hội có cách 
nhìn đúng và cụ thể những khoảng trống cần được 
hỗ trợ. Bên cạnh đó, với cách xây dựng có hướng 
mở, dễ áp dụng, phần mềm hoàn toàn có thể là 
phương tiện giúp các cơ quan quan lý muốn khảo 
sát đánh giá những nội dung cần quan tâm.
Trên cơ sở 3 nội dung có tính thực hành cao 
trong chuyên ngành bệnh phổi là COPD, Hen và 
Viêm phổi cộng đồng, phần mềm NICE-VN đã 
giúp xác định những nội dung còn hạn chế. Đây 
là những thông tin đặc biệt hữu ích không chỉ cho 
công tác Hội mà cả cho các cơ quan quản lý y tế 
và các thầy thuốc tham khảo. Cách tiếp cận và sử 
dụng NICE-VN trong công tác đào tạo cũng là một 
hướng hiệu quả đóng góp thêm cho các phương 
pháp đào tạo hiện nay, nhất là đào tạo sau đại học.
Với cách tiếp cận và hiệu quả bước đầu của 
NICE-VN, nhóm tác giả đề xuất cần mở rộng 
 NghiêN cứu
80
Hô hấp số 19/2019
cách tiếp cận trên NICE-VN sang các nội dung 
khác, nhất là các nội dung được xem là dễ tạo ra 
các sai sót chuyên môn như kỹ thuật cấp cứu, kỹ 
thuật hồi sức, chuẩn bị tiền phẫu, trị liệu ung thư, 
tiêm chủng và cần liên tục cập nhật kiến thức 
và đào tạo CME không chỉ đối với bác sỹ mà còn 
đối với cả điều dưỡng, kỹ thuật viên, nhân viên 
chăm sóc y tế.
(Có thể xem để biết cụ thể thêm trên: www://
hoitho-cuocsong.org.vn/cantho/NICE-VN).
Tài liệu tham khảo
1. Martin A Makary, Michael Daniel. Medical error - 
the third leading cause of death in the US. BMJ 
2016; 353:i2139 doi: 10.1136/bmj. i2139
2. Hasegawa K, Chiba T, Hagiwara Y, Watase H, 
Tsugawa Y, Brown DF, Camargo CA Jr; Japanese 
Emergency Medicine Network Investigators. Quality 
of care for acute asthma in emergency departments 
in Japan: a multicenter observational study. J Allergy 
Clin Immunol Pract. 2013 Sep-Oct;1(5):509-15.e1-3. 
doi: 10.1016/j.jaip.2013.05.001. Epub 2013 Jun 21.
3. Harold Hosker, Katharine Anstey, Derek Lowe, 
Michael Pearson, C. Michael Roberts. Variability in 
the organisation and management of hospital care 
for COPD exacerbations in the UK. Respiratory 
Medicine (2007) 101, 754–761
4. Kylie A. Mcintosh, David J. Maxwell, Lisa K. Pulver et al. 
A quality improvement initiative to improve adherence 
to national guidelines for empiric management 
of community-acquired pneumonia in emerency 
departments. International Journal for Quality in Health 
Care 2011; Volume 23, Number 2: pp. 142–150
5. Lynne A Allery, Penny A Owen, Michael R Robling. 
Why general practitioners and consultants change 
their clinical practice: a critical incident study. BMJ 
1997;314:870–4
6. Huong-Thao Nguyen, Tuan-Dung Nguyen, Edwin 
R. van den Heuvel và cs. Medication Errors in 
Vietnamese Hospitals: Prevalence, Potential 
Outcome and Associated Factors. PLOS ONE | 
DOI:10.1371/journal.pone.0138284 September 
18, 2015.
7. Ahmed K, Ashrafian H. Life-long learning for 
physicians. Science 2009. 326(5950):227. doi: 
10.1126/science.326_227a. PMID 19815754
8. Rita Wutoh, Suzanne Austin Boren, E. Andrew 
Balas. elearning: A Review of Internet-Based 
Continuing Medical Education. Journal of 
Continuing Education in the Health Professions. 
Volume 24, pp. 20-30.
9. Nima Hemati, Soghra Orani. A Comparison of 
internet-based learning and traditional classroom 
lecture CPR for continuing medical education. 
Turkish Online Journal of Distance Education-
TOJDE January 2013 ISSN 1302-6488 Volume: 
14 Number: 1 Article 22
10. Dung PT, Chinh ND, Hanh BM, Notter J. 
Evaluating a training programme at Viet Duc 
University Hospital in Vietnam. Br J Nurs. 2016 Jun 
23;25(12):S14-21. doi: 10.12968/bjon.2016.25.12.
S14.