Một số điểm mới trong hướng dẫn thực hành giảm cholesterol máu của hiệp hội Tim mạch/ Trường môn Tim mạch hoa Kỳ (AHA/ACC) 2013

Chuyên đề khoa họC
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 129
TỔng quan
Ngày 12 tháng Mười một, 2013, Trường môn 
Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ 
(ACC/AHA) đã ban hành khuyến cáo mới nhất 
về kiểm soát cholesterol máu để giảm nguy cơ 
bệnh tim mạch do xơ vữa ở người lớn1 .
Bản khuyến cáo này ra đời sau một thời gian 
dài nghiên cứu và cân nhắc kỹ lưỡng, 12 năm sau 
khuyến cáo thứ ba về điều trị cholesterol máu ở 
người lớn (ATP III), 8 năm sau bản cập nhật của 
ATP III – trong đó khuyến cáo điều trị hạ mỡ máu 
tích cực (đưa nồng độ LDL-C xuống dưới mức 
1,8 mmol/L) ở những bệnh nhân nguy cơ tim 
mạch cao2 .
Quá trình ban hành khuyến cáo được bắt đầu 
tiến hành từ năm 2008, khi Viện Tim, Phổi, Huyết 
học quốc gia Hoa Kỳ (National Heart, Lung, and 
Blood Institute, viết tắt NHLBI) thành lập uỷ ban 
điều trị cholesteol máu cao ở người lớn (ATP IV) 
để tiến hành cập nhật cho khuyến cáo ATP III. Một 
uỷ ban soạn thảo được thành lập, gồm các chuyên 
gia và thầy thuốc lâm sàng trong lĩnh vực tim 
mạch, nội tiết, dịch tễ, và chăm sóc sức khoẻ ban 
đầu. Các chuyên gia đã tiến hành phân tích các dữ 
liệu hiện có nhằm trả lời 2 câu hỏi trong thực hành 
lâm sàng. Câu hỏi đầu tiên liên quan đến việc điều 
trị dựa trên mức cholesterol máu mục tiêu, cụ thể 
là nồng độ cholesterol có tỉ trọng lipoprotein thấp 
(LDL-C) và các cholesterol không phải loại có tỉ 
trọng lipoprotein cao (non-HDL-C). Câu hỏi thứ 
hai tìm hiểu vai trò dự phòng bệnh lý tim mạch do 
xơ vữa cũng như tác dụng phụ có thể gặp của các 
nhóm thuốc hạ mỡ máu. Các bệnh tim mạch do 
xơ vữa bao gồm bệnh mạch vành, bệnh mạch não 
(gồm cả tai biến mạch não thoáng qua), và bệnh 
mạch máu ngoại biên. Các tài liệu được xem xét 
nằm trong hệ thống dữ liệu bằng tiếng Anh được 
xuất bản từ tháng Một năm 1995 đến tháng Mười 
hai năm 2009, chủ yếu là những thử nghiệm lâm 
sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên (RCT) và phân 
tích gộp (meta-analysis) của các RCT này. Nhóm 
soạn thảo chỉ xem xét những nghiên cứu có chất 
lượng khá trở lên, nhằm mục đích đưa ra những 
chứng cứ khoa học đáng tin cậy nhất. Sau khi được 
tổng hợp và phân tích, các khuyến cáo được phân 
loại theo nhóm chỉ định (nhóm I, IIa, IIb, III) và 
mức độ bằng chứng (A, B, C). 
Trước khi ban hành, bản khuyến cáo được 
đánh giá bởi 23 chuyên gia do NHLBI chỉ định. 
Sau đó, 4 cố vấn độc lập do ACC/AHA đề cử sẽ 
tiến hành thẩm định thêm. Ngoài ra, văn bản đã 
được ACC/AHA thông qua cũng cần nhận được 
sự đồng thuận của nhiều hiệp hội Tim mạch khác 
như Hiệp hội phục hồi chức năng Tim mạch và 
bệnh phổi, Hiệp hội Dược sỹ Hoa Kỳ, Hội dự 
phòng bệnh Tim mạch, Hội Tim mạch phụ nữ, và 
Hội điều dưỡng dự phòng bệnh Tim mạch. 
Một số điểm mới trong hướng dẫn thực hành 
giảm cholesterol máu của hiệp hội Tim mạch/
Trường môn Tim mạch hoa Kỳ (aha/acc) 2013
Phạm Mạnh Hùng 
Đinh Huỳnh Linh 
Viện Tim mạch Việt Nam
Chuyên đề khoa họC
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015130
KhuyẾn cÁo VỀ ĐiỀu Trị hạ cholesTerol mÁu nĂm 2013
Bản khuyến cáo tập trung vào chiến lược điều trị cholesterol máu để giảm nguy cơ bệnh tim mạch 
do xơ vữa ở người lớn. Khuyến cáo đưa ra một danh sách đầy đủ các hướng dẫn thực hành trong từng 
tình huống lâm sàng cụ thể (bảng 1).
Bảng 1. Khuyến cáo 2013 của ACC/AHA về kiểm soát cholesterol máu
Thay đổi lối sống tích cực ở mọi người 
Bắt đầu và tiếp tục sử dụng liệu pháp statin ở những trường hợp sau:
1. Những người có bệnh lý tim mạch do xơ vữa 
a. Người ≤ 75 tuổi, không lo ngại về tính an toàn của thuốc: dùng statin liều cao (khuyến cáo IA)
b. Người > 75 tuổi, có lo ngại về tính an toàn của thuốc: dùng statin liều trung bình (khuyến cáo IA) 
2. Dự phòng tiên phát ở những người LDL-C ≥ 190 mg/dL (5 mmol/L)
a. Loại trừ những nguyên nhân gây tăng cholesterol máu thứ phát 
b. Người ≥ 21 tuổi: dùng statin liều cao (khuyến cáo IB)
c. Mục đích giảm ≥ 50% nồng độ LDL-C trong máu (khuyến cáo IIa, B)
d. Có thể cân nhắc dùng thuốc hạ mỡ máu không phải statin để tăng tác dụng giảm LDL-C (khuyến cáo 
IIb, C)
3. Dự phòng tiên phát ở những người đái tháo đường, tuổi 40-75, LDL-C từ 1,8-4,9 mmol/L
a. Sử dụng statin liều trung bình (khuyến cáo IA)
b. Cân nhắc sử dụng statin liều cao nếu nguy cơ biến cố tim mạch trong 10 năm vượt quá 7,5% (khuyến 
cáo IIa, B)
4. Dự phòng tiên phát ở những người không có đái tháo đường, tuổi 40-75, mức LDL-C từ 1,8 đến 4,9 
mmol/L 
a. Cần ước tính nguy cơ biến cố tim mạch trong 10 năm theo thang điểm ASCVD (khuyến cáo IB)
b. Trước khi bắt đầu liệu pháp statin, thầy thuốc cần thảo luận về vai trò của thuốc cũng như tác dụng phụ 
hay tương tác thuốc có thể gặp, cân nhắc nguyện vọng của đối tượng điều trị (khuyến cáo IIa, C). Nhấn 
mạnh thay đổi lối sống và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ. 
Trong trường hợp quyết định điều trị bằng statin:
I. Nguy cơ tim mạch ≥ 7,5%: dùng statin liều trung bình hoặc cao (khuyến cáo IA)
II. Nguy cơ tim mạch từ 5-7,5%: xem xét dùng statin liều trung bình (khuyến cáo IIa, B)
III. Cần xem xét thêm các yếu tố sau khi đưa ra chỉ định điều trị: LDL-C ≥ 4,1 mmol/L, tiền sử gia 
đình có bệnh tim mạch, hs-CRP ≥ 2 mg/L, điểm vôi hoá mạch vành ≥ 300 đơn vị Agatston, chỉ số 
huyết áp cổ chân cánh tay < 0,9 (khuyến cáo IIb, C)
5. Cân nhắc dự phòng tiên phát bằng statin cho những người LDL-C 75, hoặc 
có nguy cơ tim mạch 10 năm <5% (khuyến cáo IIb, C) 
6. Không khuyến cáo dùng statin thường quy cho các bệnh nhân suy tim NYHA II-IV hoặc bệnh nhân lọc 
thận chu kỳ 
Chuyên đề khoa họC
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 131
Theo dõi định kỳ việc thay đổi lối sống và sử dụng thuốc. Có thể cân nhắc dùng thêm thuốc hạ mỡ máu không 
phải statin ở một số đối tượng 
Giám sát điều trị và theo dõi tác dụng phụ của thuốc trong vòng 4-12 tuần kể tử sau bắt đầu điều trị hoặc 
thay đổi phác đồ (khuyến cáo IA)
a. Xét nghiệm lipid máu khi đói (khuyến cáo IA)
b. Không định lượng men gan (ALT) và Creatine Kinase định kỳ trừ khi người bệnh có triệu chứng (khuyến 
cáo IIa, C)
c. Sàng lọc và điều trị đái tháo đường type 2 theo các khuyến cáo hiện hành (khuyến cáo IB)
d. Đáp ứng với điều trị: giảm ≥50% nồng độ LDL-C, với liệu pháp statin liều cao, và 30-50% nồng độ 
LDL-C với liệu pháp statin liều trung bình 
I. Không đủ bằng chứng khoa học về điều trị dựa trên LDL-C hay non-HDL-C mục tiêu 
II. Với những đối tượng không biết LDL-C nên, các RCT cho thấy statin liều cao giảm được LDL-C 
xuống mức <100mg/dL (2,6 mmol/L)
e. Không đáp ứng với điều trị
I. Khuyến khích người bệnh tuân thủ điều trị và thay đổi lối sống (khuyến cáo IA)
II. Tìm các nguyên nhân gây tăng cholesterol máu thứ phát (khuyến cáo IA)
III. Tăng liều statin. Nếu bệnh nhân đã dùng liều statin tối đa có thể dung nạp được, cân nhắc dùng 
thêm các thuốc nhóm hạ mỡ máu khác (khuyến cáo IIb, C)
f. Sau khi dùng statin, theo dõi định kỳ mỗi 3-12 tháng để đảm bảo hiệu quả điều trị và tính an toàn của 
thuốc (khuyến cáo IA)
Những đối tượng không dung nạp với statin liều khuyến cáo: dùng liều tối đa có thể 
Khi có các triệu chứng ở cơ hay cơ quan khác, xác định có phải do statin gây ra hay không (khuyến cáo IIa, 
B)
a. Tìm hiểu tiền sử bệnh lý ở cơ trước khi dùng statin 
b. Nếu các triệu chứng ở cơ xuất hiện khi đang dùng statin: ngừng thuốc 
c. Khi triệu chứng (nhẹ, vừa) thuyên giảm, bắt đầu dùng lại statin với liều bằng hoặc thấp hơn. Nếu tái phát 
triệu chứng, ngừng statin và dùng liều thấp hơn nữa (statin đó hoặc statin khác)
d. Nếu các triệu chứng ở cơ kéo dài >2 tháng sau khi ngừng statin, đi tìm các bệnh lý khác gây đau cơ như: 
suy giáp, giảm chức năng gan, thận, đau cơ do steroid, thiếu vitamin D, đau cân cơ do thấp 
nhỮng ĐiỂm chÍnh yẾu của KhuyẾn cÁo 
2013 VỀ hạ cholesTerol mÁu
Thang điểm tổng hợp ước tính nguy cơ tim 
mạch 10 năm 
Để giúp các thầy thuốc lâm sàng ước tính 
nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa, nhóm soạn 
thảo đề ra một thang điểm tổng hợp (Pool Cohort 
Equation), ước tính nguy cơ nhồi máu cơ tim, 
tử vong do bệnh mạch vành, đột quỵ, của người 
bệnh. Các yếu tố được đưa vào công thức bao gồm 
tuổi, giới tính, chủng tộc, thói quen hút thuốc, 
cholesterol máu, huyết áp tâm thu, có hay không 
dùng thuốc hạ áp, và tình trạng đái tháo đường3. 
(Tiếp bảng 1)
Chuyên đề khoa họC
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015132
Công thức Pool Cohort Equaiton được lấy từ cơ 
sở dữ liệu của 5 nghiên cứu thuần tập lớn, trên các 
nhóm đối tượng khác nhau – bao gồm nghiên cứu 
ARIC (Atherosclerotic Risk in Communities), 
CHS (Cardiovascular Health Study), CARDIA 
(Coronary Artery Risk Development in Young 
Adults), nghiên cứu Framingham gốc, và nghiên 
cứu Framingham thế hệ hai. Độ chính xác của bảng 
điểm mới sau đó được tiến hành kiểm định trong 
hai nghiên cứu thuần tập độc lập là nghiên cứu 
MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) và 
nghiên cứu REGARDS (Reasons for Geographic 
and Racial Differences in Stroke).
So với các bảng điểm trước, công thức Pool 
Cohort Equation có ưu điểm là tính cả nguy cơ 
đột quỵ, đồng thời tính toán nguy cơ được hiệu 
chỉnh theo giới tính và chủng tộc. Thang điểm 
Framingham trước đây chỉ tính toán nguy cơ bệnh 
mạch vành ở người Mỹ da trắng. 
Thay đổi lối sống tích cực 
Một lối sống tích cực là nền tảng cho sức khoẻ 
tim mạch. Khuyến cáo nhấn mạnh tới chế độ ăn 
ít muối và chất béo no và ít muối, giàu rau quả, 
cá, dầu thực vật, hạn chế đường, các đồ uống có 
đường, và các loại thịt đỏ. Ngoài ra, cần tăng cường 
tập thể dục đều đặn. Mọi người nên giữ cân nặng ở 
mức vừa phải, không hút thuốc, kiểm soát tốt tình 
trạng tăng huyết áp và đái tháo đường, nếu có. 
Liệu pháp statin 
Các bằng chứng mạnh mẽ từ những thử 
nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên cho 
thấy hiệu quả dự phòng biến cố tim mạch của các 
thuốc nhóm statin ở 4 nhóm đối tượng sau:
Có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch do 
xơ vữa (hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim, đau 
thắt ngực ổn định, bệnh mạch vành hoặc mạch 
máu khác đã được tái tưới máu, đột quỵ, tai biến 
mạch não thoáng qua, các bệnh mạch máu ngoại 
biên do căn nguyên xơ vữa). 
Có mức LDL-C ≥ 5 mmol/L. 
Có đái tháo đường, tuổi từ 40-75, có mức 
LDL từ 1,8-4,9 mmol/L và chưa có biểu hiện lâm 
sàng của bệnh tim mạch do xơ vữa.
Không có đái tháo đường, có nguy cơ tim 
mạch 10 năm ≥7,5%, mức LDL-C từ 1,8 đến 4,9 
mmol/L.
Các đối tượng nhóm 1 được chỉ định statin dự 
phòng thứ phát các biến cố tim mạch. Những đối 
tượng nhóm 2,3,4 dùng statin để dự phòng tiên 
phát. Cân nhắc dự phòng tiên phát các biến cố tim 
mạch ở những người có nguy cơ tim mạch 10 năm 
từ 5-7,5%. Không có chỉ định dùng statin cho các 
bệnh nhân suy tim NYHA II-IV, bệnh nhân lọc 
thận chu kỳ, do kết quả các thử nghiệm lâm sàng 
không cho thấy hiệu quả của thuốc. 
Tính an toàn của statin 
Các RCT đã chứng minh tính an toàn của 
statin khi được theo dõi hợp lý. Xem xét chỉnh liều 
ở những người trên 75 tuổi, có tiền sử không dung 
nạp thuốc, hoặc gặp tác dụng phụ. Không khuyến 
cáo xét nghiệm men gan và CK định kỳ trừ khi có 
triệu chứng gợi ý tổn thương gan hoặc tiêu cơ.
Mặc dù statin liều cao có thể làm tăng nhẹ 
nguy cơ đái tháo đường type 2, lợi ích giảm biến 
cố tim mạch lớn hơn tác hại của thuốc, nhất là ở 
những đối tượng đã có triệu chứng tim mạch, hoặc 
nguy cơ ≥7,5%. 
Khởi đầu statin với liều phù hợp 
Để đạt hiệu quả lâm sàng và giảm thiểu tác 
dụng không mong muốn, cần sử dụng statin với 
liều khởi đầu phù hợp. Dựa trên bằng chứng từ 
các RCT, liệu pháp statin tích cực (nhằm đạt 
mức giảm LDL-C≥50%) được khuyến cáo cho 
những đối tượng từ 75 tuổi trở xuống, có bệnh lý 
tim mạch, và không có quan ngại về tính an toàn 
của thuốc. Liệu pháp statin trung bình (mục tiêu 
giảm mức LDL-C từ 30-50%) được chỉ định cho 
những người trên 75 tuổi có bệnh tim mạch do xơ 
vữa, hoặc những người dưới 75 tuổi, có bệnh tim 
mạch do xơ vữa, nhưng quan ngại về tính an toàn 
của thuốc. 
Chuyên đề khoa họC
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 133
Liều dùng của statin trong các thử nghiệm lâm sàng được trình bày trong bảng 2. Các hàm lượng in 
đậm đã được chứng minh hiệu quả giảm biến cố tim mạch, các hàm lượng in nghiêng đã được FDA chấp 
thuận, nhưng chưa được đưa vào nghiên cứu trong các RCT. Statin cường độ cao giảm ≥50% LDL-C 
nền, cường độ trung bình giảm 30-50% LDL-C, cường độ thấp giảm <30% LDL-C nền. 
Bảng 2. Liều statin được khuyến cáo
Statin Liều hàng ngày
Liều cao Liều trung bình Liều thấp
Atorvastatin 40-80 mg 10 (20) mg __
Rosuvastatin 20 (40) mg 5 (10) mg __
Simvastatin __ 20-40 mg * 10 mg
Pravastatin __ 40 (80) mg 10-20 mg
Lovastatin __ 40 mg 20 mg
Fluvastatin __ 80 mg (Fluvastain XL) 20-40 mg
Fluvastatin __ 40 mg hai lần 1 ngày __
Pitavastatin __ 2-4 mg 1 mg
*Không dùng simvastatin liều 80 mg do nguy cơ đau cơ và tiêu cơ vân 
Chưa có đủ bằng chứng hỗ trợ việc điều trị dựa 
trên mức cholesterol mục tiêu 
Các RCT hiện tại về thuốc hạ mỡ máu nhóm 
statin và non-statin không so sánh hiệu quả điều 
trị khi đưa ra các mục tiêu hạ cholesterol máu khác 
nhau. Do vậy, uỷ ban soạn thảo không đủ cơ sở để 
đưa ra khuyến cáo về nồng độ cholesterol mục tiêu. 
Theo các chuyên gia, điều trị dựa trên một mục 
tiêu LDL-C hay non-HDL-C cụ thể có thể dẫn 
tới không tối ưu hoá liều statin, hoặc bổ sung thêm 
các thuốc hạ mỡ máu non-statin, trong khi chưa có 
bằng chứng về lợi ích của sự kết hợp thuốc này. 
Theo dõi định kỳ bệnh nhân 
Bệnh nhân khi bắt đầu liệu pháp statin cần 
được xét nghiệm mỡ máu khi đói định kỳ. Mặc dù 
mức giảm LDL-C không được coi như đích điều 
trị, có thể sử dụng kết quả xét nghiệm để đánh giá 
hiệu quả điều trị, và là công cụ giúp người bệnh 
thay đổi lối sống tích cực hơn, cũng như tuân thủ 
trị liệu chặt chẽ hơn. 
Đối với những bệnh nhân không đáp ứng 
với statin, cần nhấn mạnh vai trò của thay đổi 
lối sống, đồng thời đi tìm các nguyên nhân tăng 
cholesterol máu thứ phát, như: chế độ ăn giàu chất 
béo, do thuốc (lợi tiểu, cyclosporine, corticoid, 
amiodarone), tăng mỡ máu gia đình (có yếu tố 
gen), hội chứng thận hư, tắc mật, các rối loạn 
chuyển hoá (suy giáp, béo phì, mang thai). Ở các 
đối tượng không đáp ứng liệu pháp statin hoặc 
dung nạp thuốc kém, cân nhắc bổ sung thuốc hạ 
mỡ máu nhóm khác không phải statin. 
Từ khuyến cáo đến thực hành lâm sàng
Theo các tác giả trong nhóm soạn thảo, bằng 
việc sử dụng các bằng chứng khoa học đáng tin cậy 
nhất trong cơ sở dữ liệu, bản khuyến cáo đã đưa ra 
những hướng dẫn có lợi ích nhất cho người bệnh. 
So với các phiên bản trước, khuyến cáo 2013 
có một số điểm khác biệt nổi bật. 
Chuyên đề khoa họC
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015134
Đưa ra thang điểm Pool Cohort Equaiton để 
ước tính nguy cơ tim mạch 10 năm, từ đó làm cơ 
sở chỉ định điều trị. 
Bổ sung thêm tai biến mạch não vào nhóm các 
bệnh tim mạch do xơ vữa, bên cạnh bệnh mạch 
vành và bệnh mạch máu ngoại biên. Các khuyến 
cáo trước đây không tính đến tai biến mạch não 
do không phân biệt được biến cố do xơ vữa hay do 
cục máu đông trôi đi từ tim. 
Mức cholesterol máu mục tiêu (LDL-C và 
non-HDL-C) không còn được sử dụng để định 
hướng điều trị. 
Xác định 4 nhóm đối tượng được hưởng lợi từ 
liệu pháp statin.
Nhấn mạnh vai trò của statin liều cao và trung 
bình. Gần như không còn khuyến cáo sử dụng 
statin liều thấp (tham khảo bảng 2). 
Vai trò của thuốc hạ cholesterol máu không 
phải statin trở nên không đáng kể. Các thuốc này 
chỉ được cân nhắc sử dụng nếu bệnh nhân không 
đáp ứng với statin hoặc không dung nạp statin. 
Lý do là ban soạn thảo không tìm thấy các RCT 
chứng minh vai trò giảm biến cố tim mạch của các 
thuốc fibrat, niacin, hay axit béo omega-3. 
Chưa có khuyến cáo về điều trị tăng 
triglyceride máu.
Với những thay đổi này, bản khuyến cáo mới 
dường như dễ hiểu hơn và dễ áp dụng hơn trong 
thực hành lâm sàng. Chỉ định điều trị được đưa ra 
dựa trên tình trạng lâm sàng và nguy cơ tim mạch 
của người bệnh. Mọi bệnh nhân có biểu hiện bệnh 
tim mạch do xơ vữa đều được xếp vào nhóm nguy 
cơ cao. Những đối tượng này, cùng với những 
người LDL-C ≥5 mmol/L, cần được dùng statin 
liều cao ngay từ đầu, và không có đích LDL-C cần 
đạt trong quá trình điều trị. 
Đây là một cột mốc chuyển dịch rất đáng lưu 
ý: từ việc điều trị dựa trên nồng độ LDL-C và non-
HDL-C đích sang điều tri statin liều trung bình 
đến cao cho mọi đối tượng có nguy cơ. Tuy nhiên, 
còn nhiều tranh cãi về việc nên hay không nên xoá 
bỏ mức LDL-C mục tiêu. 
Với statin liều cao (cao nhất có thể dung nạp 
được), chúng ta kỳ vọng sẽ giảm nồng độ LDL-C 
xuống ≥50% so với mức LDL-C nền. Tuy nhiên, 
điều này không chắc đúng cho mọi bệnh nhân, 
bởi đáp ứng với thuốc thay đổi ở từng người bệnh, 
và không thể có một phác đồ cố định trong mọi 
trường hợp. Trong nghiên cứu ASTEROID (A 
Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on 
Intravascular Ultrasound-Derived Coronary 
Atheroma Burden), chỉ có 53% bệnh nhân sử 
dụng rosuvastatin 40 mg đạt mức giảm LDL-C 
như mong muốn, nghĩa là gần một nửa số bệnh 
nhân không đạt mục tiêu điều trị như khuyến 
cáo mới.4 Trong thực hành lâm sàng, đáp ứng với 
thuốc thay đổi ở từng người bệnh và không thể 
có một liều cố định cho tất cả mọi người. Ngoài 
ra, nguy cơ tim mạch tồn dư của mỗi bệnh nhân 
là khác nhau, và kết quả điều trị (ví dụ nồng độ 
LDL-C là 2,6 mmol/L) có thể giảm biến cố đích 
ở bệnh nhân này, nhưng không giảm biến cố đích 
ở một bệnh nhân khác.
Cơ sở của việc bắt đầu điều trị statin cho các 
bệnh nhân nhóm 4 (không có đái tháo đường, có 
nguy cơ tim mạch 10 năm ≥7,5%, mức LDL-C 
từ 1,8 đến 4,9 mmol/L) là nguy cơ tim mạch 
cao, tính theo thang điểm Pool Cohort Equation. 
Điều này có nghĩa là một người không có đái tháo 
đường, mức LDL-C từ 1,8-2,6 mmol/L (thông số 
bình thường của các labo hoá sinh trên thế giới) 
lại là đối tượng điều trị, chỉ vì tuổi cao và có tăng 
huyết áp. Một số chuyên gia phản biện rằng cần 
nhiều thời gian hơn để kiểm định tính chính xác 
của thang điểm mới này, bởi nó bỏ qua nhiều yếu 
tố quan trọng như tiền sử gia đình, BMI, lối sống. 
Thang điểm mới có xu hướng ước tính quá mức 
nguy cơ tim mạch của một người bình thường, 
dẫn tới lo ngại chỉ định statin sẽ bị mở rộng hơn 
mức cần thiết5 .
Chính vì vậy, khuyến cáo của ACC/AHA đã 
Chuyên đề khoa họC
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 135
gây ra nhiều tranh cãi mạnh mẽ, mặc dù không ai 
nghi ngờ về tính khoa học và minh bạch trong quy 
trình biên soạn. Chỉ sau 1 tháng, hiệp hội các nhà 
nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (American Association 
of Clinical Endocrinologists, AACE) đã chính 
thức thông báo không đồng thuận với bản khuyến 
cáo mới. AACE không nhất trí bỏ đi mốc LDL-C 
mục tiêu, cũng như không tán thành kết luận liệu 
pháp statin đơn độc là đủ để điều trị bệnh nhân 
tăng cholesterol máu6 . Hiệp hội mỡ máu quốc gia 
(National Lipid Association) cũng không nhất trí 
với khuyến cáo mới của ACC/AHA.
Tuy nhiên, đa số các chuyên gia vẫn tán đồng 
với nội dung bản khuyến cáo mới. Theo bác 
sỹ Leslie Cho, trung tâm tim mạch Cleveland: 
“Trong kỷ nguyên y học thực chứng ngày nay, 
khi chúng ta tin ở thử nghiệm lâm sàng có nhóm 
chứng ngẫu nhiên và phân tích gộp, thì chúng ta 
cũng phải tin vào các kết luận mà những nghiên 
cứu đó đưa ra, dù kết luận có thể và khác biệt với 
suy nghĩ thông thường”7. 
KẾT luẬn
Bản khuyến cáo mới, với cả ưu và nhược điểm, 
thể hiện sự thay đổi đáng kể trong quan điểm điều 
trị tăng cholesterol máu. Giữa những tranh cãi, 
chúng tôi tin rằng phần lớn các bác sỹ lâm sàng vẫn 
đồng thuận với điểm cốt lõi của khuyến cáo. Tất cả 
chúng ta đều nhận thấy vai trò của statin liều trung 
bình đến cao cho 4 nhóm bệnh nhân như đã trình 
bày. Chúng ta cũng nhất trí rằng cần đánh giá nguy 
cơ tim mạch cho mọi bệnh nhân. Nên hay không 
nên đưa ra mốc cholesterol mục tiêu là vấn đề còn 
cần thảo luận. 
Cuối cùng, khuyến cáo chỉ là tổng hợp ý kiến 
của các chuyên gia, nó là công cụ định hướng chứ 
không thể là mệnh lệnh tuyệt đối trong từng tình 
huống lâm sàng cụ thể. Mọi văn bản hướng dẫn 
chỉ có tác dụng bổ trợ chứ không bao giờ thay thế 
hoàn toàn đánh giá của người thầy thuốc. Do vậy, 
với mỗi người bệnh, cần cân nhắc lợi ích – nguy cơ 
trước khi bắt đầu trị liệu. 
TÀi Liệu THAM KHẢO
1. Stone, N. J., et al. (2014). “2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce 
atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American 
Heart Association Task Force on Practice Guidelines.” Circulation 129(25 Suppl 2): S1-45.
2. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment 
of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol 
Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood 
Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation2002;106:3143–3421.
3. American Heart Association.  2013 Prevention Guidelines Tools: CV Risk Calculator. Dallas, TX: 
American Heart Association; 2013
4. Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary 
atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA 2006;295:1556–1565.
5. Muntner P, Colantonio LD, Cushman M, et al. Validation of the atherosclerotic cardiovascular disease 
Pooled Cohort risk equations. JAMA 2014;311:1406-15.
6. American Association of Clinical Endocrinologists. Press Statement. Website: 
press-release/press-statement
7. Leslie Cho, Chad Raymond et al. New cholesterol guidelines: Worth the wait? Cleveland Clinic Journal of 
MedicineJanuary 2014 vol. 81 1 11-19.