Một số đặc điểm bệnh học và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp trong chậu hông nhỏ

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2019 
 31 
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ H TH T NỘI SOI 
ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP TRONG CHẬU H NG NHỎ 
Nguyễn Tr ng H e1; Nguyễn Hoàng ia1 
TÓM TẮT 
Mục tiêu: nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả của phẫu 
thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp trong chậu hông nhỏ. Đối tượng và phương pháp: 
nghiên cứu mô tả, không đối chứng 69 bệnh nhân viêm ruột thừa cấp trong chậu hông nhỏ 
được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại hoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ 
01 - 01 - 2015 đến 31 - 11 - 2016. Kết quả: tuổi trung bình 29,5; tỷ lệ viêm phúc mạc 31,9%, 
thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi được phẫu thuật trung bình 48,5 giờ. Triệu chứng 
gợi ý viêm ruột thừa trong chậu hông nhỏ gồm: đau vùng hạ vị hoặc phần thấp hố chậu phải 
(46,4%), đại tiện lỏng, nát (18,8%), phản ứng cơ thành bụng vùng hố chậu phải không rõ 
(27,5%). Hình ảnh viêm ruột thừa phát hiện trên siêu âm 88,2%; ghi nhận vị trí ruột thừa trong 
chậu hông nhỏ 38,3%. Thời gian mổ trung bình 55,7 phút; chuyển mổ mở 2,9%. Thời gian 
phục hồi lưu thông ruột trung bình 25,3 giờ, thời gian nằm viện trung bình 4,5 ngày. Biến chứng 
sau mổ 1,4%. Kết luận: chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trong chậu hông nhỏ thường khó, tỷ lệ 
biến chứng viêm phúc mạc cao do triệu chứng không điển hình, dễ nhầm với rối loạn tiêu hoá. 
Siêu âm là biện pháp chẩn đoán có giá trị cả về bệnh lý và vị trí ruột thừa. Phẫu thuật nội soi 
cắt ruột thừa đạt kết quả tốt, tỷ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn. 
* Từ khóa: Viêm ruột thừa cấp trong chậu hông nhỏ; Đặc điểm bệnh học; Kết quả 
phẫu thuật. 
Pathological Characteristics and Results of Laparoscopic Surgery 
in Treatment of Acute Appendicitis in Minor Pelvis 
Summary 
Objectives: To study the clinical, subclinical characteristics, and evaluate the results of 
laparoscopic surgery in the treatment of acute appendicitis in minor pelvis. Subjects and 
methods: Retrospective and prospective, descriptive, uncontrolled study on 69 patients with acute 
appendicitis in minor pelvis, who were treated by laparoscopy at Department of Abdominal 
Surgery, 103 Military Hospital from 01 - 01 - 2015 to 31 - 11 - 2016. Results: The mean age 
was 29.5 years old. The number of cases of peritonitis complication was 22 (31.9%). The 
mean preoperative pain time was 48.5 hours; pain in hypogastric region or lower right iliac 
fossa were 46.4%; loose bowel was 18.8%; abdominal muscle reaction was not clear (27.5%); 
1. Bệnh viện Quân y 103 
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Tr ng Hòe (tronghoe103@gmail.com) 
Ngày nhận bài: 14/02/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/03/2019 
 Ngày bài báo được đăng: 25/04/2019 
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2019 
 32 
ultrasound sonogaphy diagnostic appendicitis was 8.2% and appendicitis in minor pelvic 
was 38.3%. The mean operation time was 55.7 minutes; the postoperative complication rate 
was 1.4%; the average recovery peristalsis time was 25.3 hours; the mean length of hospital 
stay was 4.5 days. Conclusions: Acute appendicitis in minor pelvis had high peritonitis 
complication rates, symptoms were not typical leading to delays in diagnosis. Laparoscopic 
appedicectomy has many advantages and good results, lower complications rate, short length 
of hospital stay. 
* Keywords: Acute appendicitis in minor pelvis; Pathological characteristics; Surgical results. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Viêm ruột thừa cấp trong chậu hông 
nhỏ là một thể không điển hình về vị trí 
của bệnh viêm ruột thừa cấp. Bệnh cảnh 
dễ nhầm với nhiều bệnh l khác nên dẫn 
tới chẩn đoán và xử trí muộn khi viêm 
ruột thừa đã có biến chứng. Vì vậy, câu 
hỏi được đặt ra là: làm thế nào để chẩn 
đoán sớm, nh ng triệu chứng nào gợi ý 
viêm ruột thừa cấp trong chậu hông nhỏ?. 
Mặt khác, phẫu thuật nội soi điều trị viêm 
ruột thừa cấp trong chậu hông nhỏ có 
thuận lợi và khó khăn gì không, kết quả 
như thế nào?. 
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
1. Đối tƣợng nghiên cứu. 
Bệnh nhân (BN) được chẩn đoán sau 
mổ là viêm ruột thừa cấp trong chậu hông 
nhỏ, kể cả trường hợp có biến chứng 
viêm phúc mạc, được phẫu thuật nội soi 
cắt ruột thừa tại Khoa Phẫu thuật Bụng, 
Bệnh viện Quân y 103 từ 01 - 01 - 2015 
đến 31 - 11 - 2016. 
2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 
* Thiết ế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, 
không đối chứng. 
* K thuật mổ: 
BN được gây mê nội khí quản, đặt tư 
thế đầu thấp nghiêng trái. Phẫu thuật viên 
đứng bên trái BN. Người phụ thứ nhất 
đứng phía trên cùng phía với phẫu thuật 
viên. Phụ dụng cụ đứng bên phải phía 
dưới BN. 
 ỹ thuật dùng 3 đường vào: trocar thứ 
nhất (10 mm) trên rốn, đặt và bơm hơi 
theo phương pháp mở của Hasson, dùng 
cho kính soi; trocar thứ hai (5 mm) ở hạ vị 
cách bờ trên xương mu 2 cm để sử dụng 
kìm kẹp, nâng, gi ; trocar thứ 3 (10 mm) 
ở hố chậu trái để phẫu tích là kênh thao 
tác chính. 
Các biến nghiên cứu được thu thập 
qua hỏi bệnh, tư liệu trong bệnh án điều 
trị BN gồm: tuổi, giới, thời gian từ lúc đau 
đến khi nhập, viện, thời gian từ lúc nhập 
viện đến khi quyết định phẫu thuật, các 
triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa 
cấp, kết quả xét nghiệm bạch cầu, công 
thức bạch cầu, hình ảnh siêu âm ruột 
thừa, vị trí ruột thừa trên siêu âm. Kết quả 
phẫu thuật: tỷ lệ chuyển mổ mở, thời gian 
phẫu thuật, biến chứng phẫu thuật, thời 
gian nằm viện sau mổ 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Tổng số 69 BN, tuổi trung bình 29,5 
18,9, nhỏ nhất 6 tuổi, lớn nhất 83 tuổi, 
tập trung nhiều nhất trong nhóm tuổi < 30 
(62,3%). Trong đó, 37 nam (53,6%), 32 n 
(46,4%), tỷ lệ nam/n 1,16:1. 
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2019 
 33 
* Đặc iểm lâm sàng: 
Thời gian đau trước mổ trung bình 
48,5 38,9 giờ; thời gian đau trước vào 
viện 38,9 37,8 giờ; thời gian đau từ khi 
vào viện tới lúc mổ trung bình 9,6 7,6 giờ. 
38 BN phẫu thuật sau 12 giờ vào viện, 
trong đó 10 BN phẫu thuật sau 24 giờ. 
22 BN (31,9%) có biến chứng viêm phúc 
mạc. Đại tiện lỏng, nát gặp 13 BN (18,8%). 
Đau vùng hạ vị hoặc phần thấp hố chậu 
phải 32 BN (46,4%). Phản ứng cơ thành 
bụng vùng hố chậu phải rõ 50 BN (72,5%), 
phản ứng cơ thành bụng không rõ 9 BN 
(27,5%); dấu hiệu cảm ứng phúc mạc 
dương tính 55 BN (80,9%). 
* Đặc iểm cận lâm sàng: 
Số lượng bạch cầu ≥ 10 G/l: 59 BN 
(85,5%), tỷ lệ bạch cầu trung tính ≥ 75%: 
52 BN (75,4%), thấy hình ảnh ruột thừa 
viêm trên siêu âm 60/68 BN (88,2%), vị trí 
ruột thừa trong chậu hông nhỏ trên siêu 
âm: 23/60 BN (38,3%). 
* Kết quả phẫu thuật: 
Thời gian phẫu thuật nội soi trung bình 
55,7 phút (n = 67), chuyển mổ mở 2 BN 
(2,9%) do viêm phúc mạc muộn, bụng 
trướng, nhiều mủ và giả mạc, không có 
tai biến trong phẫu thuật. Biến chứng 
sớm sau phẫu thuật 1 BN (1,4%), do chảy 
máu sau mổ qua dẫn lưu nhưng không 
phải phẫu thuật lại; không có biến chứng 
áp xe dư hay xì bục gốc ruột thừa. Thời 
gian phục hồi nhu động ruột trung bình 
25,3 giờ. Thời gian nằm viện trung bình 
4,5 2,3 ngày; thời gian nằm viện của 
nhóm không có biến chứng 3,6 ± 1,3 ngày. 
BÀN LUẬN 
Nói về vị trí không điển hình của ruột 
thừa, có rất nhiều cách xếp loại khác 
nhau [6]. Tuy nhiên, xét về góc độ ảnh 
hưởng tới triệu chứng lâm sàng, một số 
tác giả xếp loại ruột thừa nằm trong chậu 
hông nhỏ là nh ng trường hợp ruột thừa 
nằm thấp hơn vị trí bình thường [2, 4]. 
Wakeley nghiên cứu vị trí của ruột thừa 
trên 1.000 trường hợp thấy ruột thừa nằm 
ở vùng chậu hoặc xuống thấp chiếm tỷ lệ 
cao thứ 2 (31,01%) chỉ sau ruột thừa sau 
manh tràng [8]. Trong nghiên cứu này, 
chúng tôi xếp loại ruột thừa trong chậu 
hông nhỏ là nh ng trường hợp có ruột 
thừa nằm hoàn toàn trong chậu hông 
nhỏ, hoặc có 2/3 chiều dài nằm trong 
chậu hông nhỏ, gốc ruột thừa vẫn có thể 
nằm ở hố chậu phải. hi đó ruột thừa có 
thể liên quan đến các tạng khác như 
bàng quang, trực tràng, tử cung, buồng 
trứng phải ở phụ n . Cũng có nghiên cứu 
về vị trí của ruột thừa, nhưng không nhắc 
đến ruột thừa trong chậu hông nhỏ như 
một thể bất thường vị trí [7]. 
Tỷ lệ biến chứng viêm phúc mạc trong 
nhóm nghiên cứu khá cao (31,8%). Điều 
này được giải thích do nhiều nguyên nhân, 
nguyên nhân chính là do chẩn đoán muộn, 
diễn biến lâm sàng không điển hình: thay 
vì đau khu trú ở hố chậu phải như nh ng 
BN viêm ruột thừa cấp thông thường, 
BN lại đau ở vùng hạ vị hoặc phần thấp 
của hố chậu phải (46,4%), đại tiện lỏng, 
nát (18,8%) nên BN không nghĩ bị viêm 
ruột thừa cấp mà nghĩ bị rối loạn tiêu hóa, 
nhiễm trùng nhiễm độc ăn uống nên tự 
điều trị, đến khi triệu chứng rầm rộ mới đi 
khám bệnh và phát hiện viêm phúc mạc. 
Mặt khác, khi viêm ruột thừa trong chậu 
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2019 
 34 
hông nhỏ, ruột thừa sẽ được ruột non, đại 
tràng Sigma, tử cung, phần phụ và mạc 
nối lớn ngăn cách với thành bụng trước 
nên phản ứng cơ thành bụng và đau khi 
thăm khám thường không rõ ràng (27,5% 
phản ứng cơ thành bụng không rõ ràng). 
Việc chẩn đoán chậm thể hiện ở thời gian 
đau trung bình 48,4 giờ, trong đó thời gian 
đau trước vào viện 38,9 giờ. Mặt khác, 
viêm ruột thừa cấp trong chậu hông nhỏ 
là thể viêm ruột thừa cấp không điển hình 
về vị trí, từ đó dẫn đến lâm sàng không 
điển hình, chẩn đoán phân biệt [7], dẫn 
đến chẩn đoán nhầm. Chẩn đoán xác định 
viêm ruột thừa cấp chậm có thể xảy ra, 
đặc biệt với bác sỹ trẻ chưa có nhiều kinh 
nghiệm. Vì vậy, nhiều BN trong nhóm 
nghiên cứu được chẩn đoán sau khi vào 
viện 12 - 24 giờ. Điều đó cho thấy chẩn 
đoán sớm viêm ruột thừa cấp với ruột thừa 
nằm trong chậu hông nhỏ vẫn khó khăn. 
Siêu âm cấp cứu được các bác sỹ lâm 
sàng thực hiện tại hoa Phẫu thuật Bụng. 
 ết quả cho thấy tỷ lệ phát hiện hình ảnh 
ruột thừa khá cao (60/68 BN = 88,2%). 
Một số trường hợp không thấy hình ảnh 
ruột thừa, chỉ thấy ổ dịch tại vị trí tương 
ứng, dịch ổ bụng trong trường hợp viêm 
phúc mạc có thể do BN đến muộn, ruột 
thừa đã hoại tử, vỡ, khó phát hiện trên 
siêu âm. Mặc dù tỷ lệ phát hiện hình ảnh 
viêm ruột thừa cấp trên siêu âm cao, 
nhưng tỷ lệ ghi nhận vị trí ruột thừa còn 
thấp (38,3%). Chúng tôi cho rằng, vấn đề 
này là do bác sỹ siêu âm chưa thấy hết 
tầm quan trọng của việc xác định vị trí 
ruột thừa viêm trong tiên lượng độ khó 
của phẫu thuật và dự kiến vị trí đặt trocar 
sao cho phẫu thuật thuận lợi nhất. 
 ết quả phẫu thuật nội soi điều trị: 
67/69 BN được phẫu thuật nội soi cắt ruột 
thừa viêm trong chậu hông nhỏ thành 
công cho thấy ưu điểm vượt trội của phẫu 
thuật nội soi so với mổ mở khi có nh ng 
thay đổi về vị trí giải phẫu của ruột thừa. 
Phẫu thuật nội soi vẫn thực hiện bình 
thường, không phải thay đổi đường vào 
của dụng cụ nội soi khi vị trí ruột thừa 
thay đổi, trong khi đó phẫu thuật mở phải 
thay đổi vị trí và kích thước đường mổ. 
Chuyển mổ mở 2 trường hợp do ruột 
thừa nằm sâu trong tiểu khung đã vỡ, 
nhiều giả mạc, các quai ruột và mạc nối 
lớn dính rất nhiều, bụng trướng, phẫu tích 
khó khăn nên phải mổ mở. Theo quan 
điểm của chúng tôi, nh ng trường hợp 
viêm phúc mạc muộn, quai ruột trướng 
nhiều không nên cố gắng phẫu thuật nội 
soi vì nguy cơ tổn thương tạng cao, khó 
làm sạch ổ bụng và tăng nguy cơ biến 
chứng sau mổ 
Biến chứng sớm sau mổ 1 BN, do chảy 
máu sau mổ 1 BN, được điều trị nội khoa 
ổn định không phải can thiệp lại. hông 
có biến chứng nhiễm trùng vết mổ hay áp 
xe tồn dư. ết quả này có thể do kỹ thuật 
lấy ruột thừa ra khỏi ổ bụng bằng túi, chỉ 
định đặt dẫn lưu ổ bụng hợp l và theo 
dõi chăm sóc sau mổ tốt. 
Thời gian phục hồi nhu động ruột sau 
mổ trung bình 25,3 giờ. Mổ nội soi rút 
ngắn thời gian phục hồi lưu thông ruột so 
với mổ mở, do ít đụng chạm, lôi kéo các 
quai ruột. Sau mổ, BN đau ít (95,7%) nên 
có thể vận động sớm sau mổ, ra viện 
sớm. Đây là một ưu điểm của phẫu thuật 
nội soi. 
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2019 
 35 
Thời gian nằm viện trung bình của 
nhóm nghiên cứu 4,5 ngày; đối với nhóm 
không có biến chứng viêm phúc mạc 
3,6 ngày, tương đương với kết quả của 
Đỗ Trọng Hải (3,3 ngày). Thời gian nằm 
viện trung bình có thay đổi ở nhiều nghiên 
cứu khác nhau [1, 3, 5, 9], nhưng nhìn 
chung các tác giả đều nhận thấy thời gian 
nằm viện của nhóm phẫu thuật nội soi ngắn 
hơn nhiều so với nhóm phẫu thuật mở [9]. 
KẾT LUẬN 
Viêm ruột thừa cấp trong chậu hông 
nhỏ là một thể viêm ruột thừa cấp không 
điển hình theo vị trí, có tỷ lệ biến chứng 
viêm phúc mạc cao (31,9%); tỷ lệ chẩn 
đoán chậm cao do bệnh cảnh không điển 
hình (55% chẩn đoán sau 12 giờ vào 
viện), dễ nhầm với các bệnh lý rối loạn 
tiêu hóa (18,8%). Một số triệu chứng có 
giá trị gợi chẩn đoán viêm ruột thừa cấp 
trong chậu hông nhỏ là đau hạ vị hoặc 
phần thấp của hố chậu phải (46,4%); đại 
tiện lỏng, nát (18,8%); phản ứng cơ thành 
bụng không rõ ràng (27,5%). Siêu âm rất 
có giá trị trong chẩn đoán viêm ruột thừa 
cấp và vị trí ruột thừa (thấy hình ảnh ruột 
thừa viêm 88,2% và ghi nhận hình ảnh 
ruột thừa viêm trong chậu hông nhỏ 38,3%). 
Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa thành 
công cho hầu hết các trường hợp viêm 
ruột thừa cấp trong chậu hông nhỏ, ngay 
cả nh ng trường hợp có biến chứng viêm 
phúc mạc, xử trí linh hoạt khi có thay đổi 
bất thường về vị trí ruột thừa (97,1%). ết 
quả sau mổ tốt: thời gian nằm viện ngắn 
(4,5 2,3 ngày), ít biến chứng (1,4%). 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Đ Trọng Hải. u điểm và hiệu quả của 
cắt ruột thừa nội soi trong điều trị viêm ruột 
thừa cấp. Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 
2003, tập 7, tr.100-104. 
2. Phạm Đức Huấn. Viêm ruột thừa. Cấp 
cứu Ngoại khoa. Nhà xuất bản Giáo dục Việt 
Nam. Hà Nội. 2010, tr.108-118. 
3. Lê Thanh Sơn. Nghiên cứu ứng dụng 
nội soi ổ bụng trong điều trị viêm ruột thừa cấp 
tại Bệnh viện Quân y 103. Đề tài nghiên cứu 
cấp cơ sở. Học viện Quân y. Hà Nội. 2010. 
4. Nguy n u Thực. Viêm ruột thừa cấp. 
Bệnh học Ngoại khoa sau đại học, tập 2. Nhà 
xuất bản Quân đội Nhân dân. Hà Nội. 2002, 
tr.258-277. 
5. Kargar S, Mirshamsi M.H, Zare M et al. 
Laparoscopic versus open appendectomy; 
Which method to choose?. A prospective 
randomized comparison. Acta Med Iran. 2011, 
49 (6), pp.352-356. 
6. Michael J, Zinner Stanley W. Ashley. 
Appendix, Meckel's, and other small bowel 
diverticula. Maingot’s Abdominal Operations. 
2013, 12, pp.623-647. 
7. Palanivelu C, Rangarajan M, John S.J et al. 
Laparoscopic appendectomy for appendicitis 
in uncommon situations: The advantages of a 
tailored approach. Singapore Med J. 2007, 48 (8), 
pp.737-740. 
8. Wakeley C.P. The position of the 
vermiform appendix as ascertained by an 
analysis of 10,000 cases. J Anat. 1933, 67 (Pt 2), 
pp.277-283. 
9. Wei H.B, Huang J.L, Zheng Z.H et al. 
Laparoscopic versus open appendectomy: 
A prospective randomized comparison. Surg 
Endosc. 2010, 24 (2), pp.266-269.