Mối liên quan giữa đặc điểm vi sinh và kết quả điều trị ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
61TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 88.2019
Mối liên quan giữa đặc điểm vi sinh và kết quả 
điều trị ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Nguyễn Nhật Hoàng, Trần Công Duy, Hoàng Văn Sỹ
Bộ môn Nội tổng quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đặc điểm vi sinh của viêm nội tâm 
mạc nhiễm trùng (VNTMNT) cũng như sự đề 
kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh đang 
thay đổi dần trong nhiều thập kỉ gần đây và ảnh 
hưởng đáng kể đến kết quả điều trị. Mục tiêu của 
nghiên cứu này là khảo sát đặc điểm vi sinh và mối 
liên quan giữa các tác nhân gây bệnh với kết quả 
điều trị ở bệnh nhân VNTMNT.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt 
ngang mô tả hồi cứu tất cả bệnh nhân được chẩn 
đoán xác định hoặc có thể VNTMNT theo tiêu 
chuẩn Duke cải biên nhập Bệnh viện Chợ Rẫy từ 
ngày 01/01/2015 đến 31/12/2018.
Kết quả: Trong giai đoạn 4 năm (2015 - 2018), 
177 bệnh nhân VNTMNT nhập Bệnh viện Chợ Rẫy. 
Tỉ lệ cấy máu dương tính là 55,4% (n=98). Trong 
nhóm cấy máu dương tính, Streptococci chiếm nhiều 
nhất với 62,2 % (n = 61) và tiếp theo Staphylococcus 
aureus chiếm 22,4% (n=22). Tỉ lệ điều trị thất bại ở 
bệnh nhân VNTMNT do Staphylococcus aureus 
khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm không do 
Staphylococcus aureus (P< 0,001).
Kết luận: Tỉ lệ cấy máu dương tính ở bệnh nhân 
VNTMNT còn thấp so với các nghiên cứu nước 
ngoài. Streptococci vẫn là tác nhân gây bệnh hàng 
đầu. Staphylococcus aureus có xu hướng tăng dần và 
liên quan với tỉ lệ điều trị thất bại cao hơn.
Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, 
tiêu chuẩn Duke cải biên, cấy máu, Streptococci, 
Staphylococcus aureus.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) 
là một tình trạng nhiễm trùng tại lớp nội mạc của 
tim và mạch máu. Tác nhân gây bệnh thường là 
vi khuẩn hoặc vi nấm. Cấy máu là một trong hai 
phương tiện cận lâm sàng chính cùng với siêu âm 
tim giúp chẩn đoán VNTMNT và định hướng việc 
lựa chọn kháng sinh hợp lý [3],[6]. Trên thế giới, tỉ 
lệ cấy máu dương tính ở bệnh nhân VNTMNT lên 
đến 80 – 90% [9] và các tác nhân gây VNTMNT 
đang thay đổi với xu hướng Streptococci đang giảm 
dần còn Staphylococci, nhất là Staphylococcus aureus, 
đang tăng dần [4],[5],[7],[9],[13]. Trong khi đó 
tại Việt Nam, tỉ lệ cấy máu dương tính dao động 
68 – 70% và tỉ lệ Streptococci vẫn chiếm ưu thế 
trong những thập niên trước đây [1],[2].
Ngày nay, mặc dù y khoa đã và đang đạt được 
nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng 
VNTMNT vẫn còn gây nhiều biến chứng, có tử suất 
cao, làm tiêu tốn nhiều chi phí y tế và giảm sức lao 
động của xã hội. Qua khảo sát VNTMNT tại Khoa 
Nội Tim mạch của Bệnh viện Chợ Rẫy, Trần Công 
Duy phát hiện 225 bệnh nhân VNTMNT thỏa tiêu 
chuẩn Duke cải biên trong 10 năm (2000-2009) với 
tỉ lệ tử vong hoặc nặng xin về là 25,33% [1].
Do tình hình vi sinh của VNTMNT đang có 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
62 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 88.2019
khuynh hướng thay đổi trên thế giới và nước ta 
thiếu các nghiên cứu cập nhật vấn đề này trong 
những năm gần đây nên chúng tôi tiến hành nghiên 
cứu này nhằm mục tiêu: khảo sát đặc điểm vi sinh 
và mối liên quan giữa các tác nhân gây bệnh với kết 
quả điều trị để đánh giá xem VNTMNT có thay đổi 
về phương diện vi sinh hay không, từ đó góp phần 
cho sự cải thiện chiến lược chẩn đoán và điều trị 
VNTMNT.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả, hồi cứu.
Dân số nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn vào
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định hoặc có 
thể VNTMNT theo tiêu chuẩn Duke cải biên [6] 
từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2018. 
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo 
tiêu chuẩn Duke cải biên
Bệnh nhân không được thực hiện cấy máu.
Hồ sơ bệnh án không đủ dữ liệu nghiên cứu.
Phương pháp thu thập
Tất cả các hồ sơ bệnh án được chẩn đoán 
VNTMNT theo mã ICD bao gồm I33, I38, I39 
được thu thập và loại bỏ các hồ sơ không đủ tiêu 
chuẩn chẩn đoán xác định hoặc có thể VNTMNT 
theo tiêu chuẩn Duke cải biên và không được thực 
hiện cấy máu. Các hồ sơ đủ tiêu chuẩn chọn vào sẽ 
được ghi nhận dữ liệu: đặc điểm dân số, lâm sàng, 
vi sinh, siêu âm tim và kết quả điều trị.
Kết quả điều trị là biến nhị giá với: thành công và 
thất bại. Điều trị thất bại khi bệnh nhân tử vong tại 
bệnh viện hoặc nặng xin về. 
Phân tích số liệu
Nhập dữ liệu bằng phần mềm Microsolf Excel 
2016, phân tích bằng phần mềm Stata 14.0. Biến 
số không liên tục được trình bày dưới dạng tần số 
và tỉ lệ phần trăm. Các biến độc lập và phụ thuộc 
dưới dạng nhị giá được so sánh bằng phép kiểm 
Chi bình phương. Phép kiểm có ý nghĩa thống kê 
khi trị số P < 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2018, chúng 
tôi ghi nhận 177 trường hợp được chẩn đoán xác 
định hoặc có thể VNTMNT theo tiêu chuẩn Duke 
cải biên có thực hiện cấy máu. Tuổi trung bình của 
bệnh nhân là 42,6 ± 17,4 và tỉ lệ nam/nữ là 1,73/1. 
Tỉ lệ cấy máu dương tính là 55,4% (98 trường hợp) 
và âm tính là 44,6% (79 trường hợp).
Trong nhóm cấy máu dương tính, Streptococci 
chiếm ưu thế với 62,2 %, tiếp theo là Staphylococcus 
aureus với 22,4% và các tác nhân còn lại chiếm tỉ lệ 
tương đối thấp (Bảng 1).
Bảng 1. Tỉ lệ các tác nhân gây bệnh VNTMNT
Tác nhân Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Streptococci
- Streptococcus viridans
- Streptococcus gallolyticus (bovis)
- Streptococcus pseudoporcinus
- Không định danh
61
52
1
1
7
62,2
Staphylococcus aureus
- Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
- Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus
22
14
8
22,4
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
63TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 88.2019
Staphylococcus coagulase âm
- Staphylococcus epidermidis
- Staphylococcus capitis
- Staphylococcus saprophyticus
3
1
1
1
3,1
Enterococci
- Enterococcus faecalis
- Enterococcus faecium
6
3
3
6,1
Vi khuẩn Gram âm
- Stenotrophomonas maltophilia
- Pandoraea sputorum
4
3
1
4,1
Vi khuẩn khác
- Corynebacterium jeikeium
1
1
1
Nấm
- Candida parapsilosis
1 1
Tổng 98 100
Streptococci còn nhạy với khá nhiều kháng sinh như penicillin (73%), ampicillin (90%), ceftriaxone 
(98%), và tất cả đều nhạy với vancomycin, linezolid (Biểu đồ 1).
90% 
72% 
98% 
100% 
100% 
54% 
5% 
23% 
2% 
5% 
5% 
2% 
44% 
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Ampicillin (40)
Penicillin (57)
Ceriaxone (57)
Vancomycin (58)
Linezolid (39)
Clindamycin (55)
K
há
ng
 si
nh
 (s
ố 
ca
) 
Nhạy Trung gian Kháng
Biểu đồ 1. Kháng sinh đồ của Streptococci
Staphylococcus aureus đã kháng hoàn toàn với penicillin, kháng hầu hết oxacillin với 64% các chủng, và vẫn 
còn nhạy 100% với các kháng sinh vancomycin, teicoplanin, linezolid (Biểu đồ 2). Trong kháng sinh đồ của 
vancomycin với Staphylococcus aureus phát hiện: 14 trường hợp có MIC Staphylococcus aureus của vancomycin 
là ≤ 0,5 mg/L, 8 trường hợp có MIC = 1mg/L.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
64 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 88.2019
20% 
36% 
100% 
100% 
100% 
25% 
5% 
100% 
75% 
64% 
75% 
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Penicillin (22)
Gentamicin (20)
Oxacillin (22)
Vancomycin (22)
Teicoplanin (22)
Linezolid (21)
Clindamycin (20)
K
há
ng
 si
nh
 (s
ố 
ca
) 
Nhạy Trung gian Kháng
Biểu đồ 2. Kháng sinh đồ của Staphylococcus aureus
Biểu đồ 3. Kháng sinh đồ của Enterococcus
Enterococcus mặc dù xuất hiện với tần suất không nhiều nhưng tỉ lệ chủng kháng hoặc trung gian với các 
kháng sinh tương đối nhiều: ampicillin (50%), gentamicin (50%), vancomycin (kháng 33%, trung gian 17%). 
Các trường hợp mắc VNTMNT do Enterococcus faecium kháng hoàn toàn với vancomycin.
50% 
50% 
50% 
83% 
67% 
100% 
17% 
33% 
50% 
50% 
33% 
17% 
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Ampicillin (6)
Gentamicin (4)
Vancomycin (6)
Teicoplanin (6)
Linezolid (6)
Tigecylcin (6)
K
há
ng
 si
nh
 (s
ố 
ca
) 
Nhạy Trung gian Kháng
Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị thành công khá nhiều 79,1% (n=140), các trường hợp điều trị thất bại 
theo tác nhân thì Staphylococus aureus chiếm nhiều nhất với 54,5 % (n=12).
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
65TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 88.2019
Bảng 3. Kết quả điều trị theo tác nhân gây bệnh
Tác nhân
Thành công Thất bại
Số bệnh nhân
Tỉ lệ trong 
nhóm (%)
Số bệnh nhân
Tỉ lệ trong 
nhóm (%)
Cấy máu dương tính 75 76,8 23 23,2
Streptococci 53 86,9 8 13,1
Staphylococcus aureus 10 45,5 12 54,5
Staphylococcus coagulase âm tính 3 100 0 0
Enterococci 5 83,3 1 16,7
Vi khuẩn Gram âm 4 100 0 0
Vi khuẩn khác 0 0 1 100
Nấm 0 0 1 100
Cấy máu âm tính 65 82,3 14 17,7
Tổng 140 79,2 37 20,8
Bảng 4. Liên quan giữa cấy máu với kết quả điều trị
Thành công Thất bại Tổng Trị số P
Cấy máu dương tính 75 (76,5%) 23 (23,5%) 98
0,35Cấy máu âm tính 65(82,3%) 14 (17,7%) 79
Tổng 140 37 177
Tỉ lệ điều trị thất bại không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm cấy máu dương tính và âm tính.
Bảng 5. Liên quan giữa Staphylococcus aureus và kết quả điều trị
Tác nhân Thành công Thất bại Tổng Trị số P
Staphylococcus aureus 10 (45,5 %) 12 (55,5 %) 22
< 0,001
Không do
Staphylococcus aureus
65 (85,5%) 11 (14,5%) 76
Tổng 75 23 98
Trong nhóm bệnh nhân cấy máu dương tính, tỉ lệ 
điều trị thất bại khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa 
nhóm do Staphylococcusaureus và nhóm không do 
Staphylococcus aureus (55,5 % so với 14,5%; P< 0,001).
BÀN LUẬN
Cấy máu dương tính từ các nghiên cứu ở các 
nước phát triển có tỉ lệ rất cao từ 80% đến 90% [9], 
trong khi đó tại Việt Nam tỉ lệ này chỉ đạt từ 68,4% 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
66 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 88.2019
[1] đến 70,4% [2]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 
tỉ lệ cấy máu dương tính khá khiêm tốn (55,4%). 
Sự khác nhau giữa tỉ lệ cấy máu dương tính ở Việt 
Nam so với các nước phát triển đến từ hệ thống 
quản lý y tế khác nhau giữa các quốc gia, việc kiểm 
soát sử dụng thuốc chặt chẽ nhất là thuốc kháng 
sinh góp phần tăng cao tỉ lệ cấy máu dương tính 
ở các quốc gia phát triển. Ngay tại các nước phát 
triển, Murdoch và cộng sự ghi nhận có đến 62% số 
bệnh nhân mắc VNTMNT cấy máu âm tính được 
điều trị bằng kháng sinh trong vòng 7 ngày trước khi 
được cấy máu [9].
Bệnh nhân VNTMNT do Streptococci vẫn chiếm 
tỉ lệ nhiều nhất và tương tự các nghiên cứu trong 
nước (62,2% so với 54,3% [1] và 57,1% [2]), tuy 
nhiên có sự gia tăng khá nhiều về tỉ lệ xuất hiện 
Staphylococci nhất là Staphylococcus aureus (22,4% 
so với 11,6% [1] và 10,1% [2]).
Tại Việt Nam, tỉ lệ Streptococcivẫn còn ưu 
thế, chúng tôi ghi nhận trong nghiên cứu này 
85,2% trường hợp Streptococciđược phân lập là 
Streptococcus viridans – nhóm vi khuẩn có liên quan 
đến bệnh lý răng miệng [3], điều này khá phù hợp 
với bệnh cảnh nha chu tại Việt Nam, một báo cáo 
của Hội Răng hàm mặt Việt Nam công bố vào năm 
2015 cho thấy 71,4% trẻ em từ 12 – 14 tuổi có vấn 
đề về răng miệng, còn với lứa tuổi trên 18 thì tỉ lệ 
này đến 96,7%.
So sánh với các nghiên cứu trong nước: Tại 
Viện Tim TP. Hồ Chí Minh và Bệnh viện Tim Tâm 
Đức trong giai đoạn 2005 – 2014, tỉ lệ nhạy cảm 
penicillin của Streptococci có xu hướng giảm dần 
theo thời gian từ 100% còn 84%[2]. Tại bệnh 
viện Chợ Rẫy, trong giai đoạn 2000 – 2009, tỉ 
lệ nhạy và kháng penicillin của Streptococci lần 
lượt là 81,25% và 14,29% [1]. Trong nghiên cứu 
của chúng tôi, tỉ lệ nhạy này chỉ còn 72%. Có lẽ 
tại Việt Nam, Streptococci vẫn còn góp phần nhiều 
trong bệnh nguyên của VNTMNT nên việc sử 
dụng kháng sinh bừa bãi tạo điều kiện cho vi khuẩn 
này sinh ra nhiều tổ hợp kháng thuốc.
Sự gia tăng tỉ lệ mắc Staphylococcus aureus được 
cho rằng có liên quan đến tiêm chích ma túy, các thủ 
thuật xâm lấn [9], tồn tại van tim nhân tạo [8], các 
thiết bị điện tử cấy trong tim [11],[12]. Khảo sát 
đặc điểm vi sinh của Staphylococci, chúng tôi nhận 
thấy có nhiều sự thay đổi so với các nghiên cứu trước 
đây tại Việt Nam: tỉ lệ đề kháng của Staphylococcus 
aureus với penicillin trước đây lần lượt là 67,9%[1] 
và 70%[2], trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 
Staphylococcus aureus đã hoàn toàn đề kháng với 
penicillin; thứ hai tỉ lệ Staphylococcus aureus đề kháng 
methicillin trong nghiên cứu chúng tôi cũng tăng đáng 
kể hơn so với hai nghiên cứu trên (63,6% so với 
42,9%[1] và 40%[2]). Về đặc điểm kháng sinh đồ 
của vancomycin đối với Staphylococcus aureus, tất 
cả các trường hợp mắc vi khuẩn này được xác định 
MIC, trong đó 14 trường hợp có MIC 0,5 mg/L và 
8 trường hợp có MIC 1 mg/L. Chúng tôi chưa đánh 
giá được xu hướng thay đổi MIC của vancomycin đối 
với Staphylococcus aureus tại Việt Nam do thiếu dữ liệu 
so sánh từ các nghiên cứu trước. Tuy nhiên, sự tăng 
dần MIC của vancomycin đối với Staphylococcus 
aureus đã được ghi nhận trong một số nghiên cứu 
nước ngoài [10].
Mối liên quan giữa kết quả cấy máu dương tính 
và âm tính với kết quả điều trị thành công hay thất 
bại chưa có ý nghĩa thống kê (P = 0,35). Dựa vào kết 
quả bảng 5, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ điều trị thất bại 
bệnh nhân VNTMNT do Staphylococcus aureus khá 
cao. Phép kiểm Chi bình phương cho thấy nhiễm 
Staphylococcus aureus có liên quan với kết quả điều 
trị thất bại cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê 
(P < 0,001).
Tỉ lệ mắc Enterococcitrong nghiên cứu không 
nhiều 6,1% (n=98), tỉ lệ đề kháng ampicillin và 
gentamicin lên đến 50%, bên cạnh đó tỉ lệ nhạy 
vancomycin chỉ còn 50%, các trường hợp nhiễm 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
67TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 88.2019
Enterococcus faecium thì kháng hoàn toàn vancomycin.
KẾT LUẬN
Qua khảo sát đặc điểm vi sinh của 177 trường 
hợp VNTMNT tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai 
đoạn 2015 – 2018, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ cấy máu 
dương tính còn thấp. Streptococci vẫn đóng vai trò 
chính trong tác nhân gây VNTMNT. Trong khi đó, 
tỉ lệ nhiễm Staphylococcicos xu hướng tăng dần 
nhất là Staphylococcus aureus đi cùng với tỉ lệ thất bại 
trong điều trị VNTMNT cao hơn các tác nhân gây 
bệnh khác.
ABSTRACT
Association between microbiological features and treatment results in patients with infective 
endocarditis
Objective: Microbiological features of infective endocarditis (IE) and the antibiotic resistance of 
etiologic agents have gradually changed for the past decades and significantly affected treatment results. 
The aim of this study is to investigate microbiological features and the association between pathogens and 
treament results in patients with IE.
Methods: A restropective, cross – sectional and descriptive study was carried out on patients with 
definite or possible IE according to the modified Duke criteria who were admitted to Cho Ray Hospital 
from January 1, 2015 to December 31, 2018.
Results: During four years (2015 - 2018), there were 177 hospitalized patients with IE. Positive blood 
culture accounted for 55.4% (n=98). Causative organisms were predominant with Streptococci occupying 
62.2 % (n= 61), followed by Staphylococcus aureus with 22.4% (n= 22). There was a statistically 
significant difference of treatment failure between two groups including Staphylococcus aureus–induced IE 
and non-Staphylococcus aureus-induced IE (P < 0.001).
Conclusion: The proportion of positive blood culture in our study was lower than ones in developed 
countries. Streptococci have remained the most common organism of IE. A number of Staphylococcus 
aureus-induced IE patients have had an increasing trend and led to higher treatment failure rate than 
other groups.
Keywords: Infective endocarditis, modifed Duke criteria, blood culture, Streptococci, Staphylococcus 
aureus.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Công Duy. Khảo sát một số đặc điểm của Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Chợ Rẫy 
trong 10 năm (2000 - 2009). Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 2010.
2. Trần Minh Hoàng. Đặc điểm vi sinh và yếu tố tiên lượng tử vong bệnh viện ở bệnh nhân viêm nội tâm 
mạc nhiễm trùng. Luận văn bác sĩ nội trú, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch. 2015.
3. Baddour L. M., Wilson W. R., Bayer A. S., Fowler V. G., Jr., Tleyjeh I. M., et al. Infective Endocarditis 
in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement 
for Healthcare Professionals From the American Heart Association.Circulation 2015; 132 (15): 1435-86.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
68 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 88.2019
4. Cabell C. H., Jollis J. G., Peterson G. E., Corey G. R., Anderson D. J., et al. Changing patient 
characteristics and the effect on mortality in endocarditis. Arch Intern Med 2002; 162 (1): 90-4.
5. Fluit A. C., Jones M. E., Schmitz F. J., Acar J., Gupta R., et al. Antimicrobial susceptibility and frequency 
of occurrence of clinical blood isolates in Europe from the SENTRY antimicrobial surveillance program, 
1997 and 1998.Clin Infect Dis 2000; 30 (3): 454-60.
6. Habib Gilbert, Lancellotti Patrizio, Antunes Manuel J, Bongiorni Maria Grazia, Casalta Jean-Paul, 
et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the 
Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: 
European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear 
Medicine (EANM). European Heart Journal 2015; 36 (44): 3075-3128.
7. Heiro M, Helenius H, Mäkilä S, Hohenthal U, Savunen T, et al. Infective endocarditis in a Finnish 
teaching hospital: a study on 326 episodes treated during 1980–2004. Heart 2006; 92 (10): 1457-62.
8. Le Moing V., Alla F., Doco-Lecompte T., Delahaye F., Piroth L., et al. Staphylococcus aureus 
Bloodstream Infection and Endocarditis--A Prospective Cohort Study. PLoS One 2015; 10 (5): e0127385.
9. Murdoch D. R., Corey G. R., Hoen B., Miro J. M., Fowler V. G., Jr., et al. Clinical presentation, etiology, 
and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis- 
Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009; 169 (5): 463-73.
10. Rybak M. J., Leonard S. N., Rossi K. L., Cheung C. M., Sader H. S., et al. Characterization of 
vancomycin-heteroresistant Staphylococcus aureus from the metropolitan area of Detroit, Michigan, over 
a 22-year period (1986 to 2007). J Clin Microbiol 2008; 46 (9): 2950-54.
11. Sohail M. R., Uslan D. Z., Khan A. H., Friedman P. A., Hayes D. L., et al. Management and outcome 
of permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol 2007; 49 
(18): 1851-59.
12. Uslan D. Z., Sohail M. R., St Sauver J. L., Friedman P. A., Hayes D. L., et al. Permanent pacemaker 
and implantable cardioverter defibrillator infection: a population-based study. Arch Intern Med 2007; 167 
(7): 669-75.
13. Wisplinghoff H., Bischoff T., Tallent S. M., Seifert H., Wenzel R. P., et al. Nosocomial bloodstream 
infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study. 
Clin Infect Dis 2007; 39 (3): 309-17.