Kỹ thuật nới rộng mô van bằng màng ngoài tim tự thân trong điều trị hở van hai lá hậu thấp

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 7 - THÁNG 4/2014 
 34
KỸ THUẬT NỚI RỘNG MÔ VAN BẰNG MÀNG NGOÀI TIM TỰ THÂN 
TRONG ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ HẬU THẤP 
 Nguyễn Văn Phan* 
Tóm tắt: 
Mở đầu & Mục tiêu: Đánh giá kết quả dài hạn của 
kết quả dài hạn của thuật nới rộng mô van bằng màng 
ngoài tim tự thân trong điều trị hở van hai lá hậu thấp 
tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh 
Phương pháp : Hồi cứu hàng loạt các trường hợp 
lâm sàng từ năm 1992 đến năm 2008 trên các số liệu 
thu thập được từ 221 bệnh nhân hở van hai lá hậu thấp 
được phẫu thuật sửa van hai lá áp dụng kỹ thuật nới 
rộng mô van bằng màng ngoài tim tự thân và khám lại 
tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh. 
Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân không cần mổ lại 10 
năm sau phẫu thuật là 89,1 ± 0,8%. Tỷ lệ sống còn 
thực tế sau mổ 10 năm là 95,4 ± 0,8%. Tỷ lệ tử vong 
bệnh viện là 1,2% (2 trường hợp). Trong số 221 
trường hợp, có 155 bệnh nhân (77%) không hở van 
hoặc hở nhẹ, 36 bệnh nhân ( 18%) hở van hai lá trung 
bình, 11 bệnh nhân (5%) hở van hai lá nặng. Thời gian 
theo dõi trung bình là 86 ± 2,61 (tháng). Kết luận: Hở 
van hai lá hậu thấp được phẫu thuật nới rộng mô van 
bằng màng ngoài tim tự thân có kết quả tốt, phù hợp ở 
Việt Nam và các nước đang phát triển. Màng ngoài 
tim tự thân dùng cho bệnh nhân với độ an toàn cao, ít 
biến chứng, và bệnh suất cũng như tử suất thấp. 
Từ khóa: Sửa van hai lá, Bệnh hở van hai lá hậu 
thấp, Màng ngoài tim tự thân. 
ABSTRACT 
Background and aim of the study: To present 
long-term follow-up results of Leaflet Augmentation 
with Autologus Pericardium for Mitral Valve Repair. 
Materials and Methods: From 1992 to 2008, 221 
patients underwent mitral valve repair by the 
technique of Leaflet Augmentation with Autologus 
Pericardium in the Heart Institute of Ho Chi Minh, 
Vietnam. Valve disease was rheumatic in most cases. 
Age ranging of patients from 7months to 54 years. 
Mean follow-up was 86 ± 2,61 months. 
Results: Anterior leaflet extension (84%) is 
preferred to posterior leaflet extension (16%). 
Transverse patch (92%) compared with vertical patch 
(8%). Non-fatal complication: Bacterial endocarditis 
(4 cases); Reoperation including: Patch dehiscence (2 
cases), Endocarditis (2 cases), Leaflet retraction by 
patch shrinkage (4 cases), and Calcified pericardial 
patch (18 cases). 14 young children underwent 
anterior leaflet extension for the size of ring up to 20 
(4 cases), 22 (4 cases), 24 (6 cases). Operative 
mortality was 1,2% overall. Deaths, often related to 
cardiac insufficiency. Late survival rate at 10 years 
was 95,4 ± 0,8%. Freedom from re-operation at 10 
years was 89,1 ± 0,8%. The grades of mitral 
regurgitation at 10 years were 77% absent or mild, 
18% moderate, and 5% severe. 
Conclusions: This study showed excellent 
mortality and morbidity outcomes with Leaflet 
Augmentation with Autologus Pericardium for Mitral 
Valve Repair over a 10-year follow-up, confirming 
reliablility and durability of this technique for the 
patients. This showed a good solution for rheumatic 
MR and young children by safe technique, and 
increase feasibility of repair for rheumatic valve. 
Good pericardial preservation helps good longterm 
result and high surgical expertise as well. * 
ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU 
Phẫu thuật tim mạch vẫn còn là một thách thức ở 
các nước đang phát triển. Ứng dụng các phương pháp 
cải tiến trong chẩn đoán giúp gia tăng số bệnh nhân 
tim mạch cần được phẫu thuật. Trong số các trường 
hợp phẫu thuật tim mạch ở người lớn, bệnh mạch 
vành có tần suất cao, chủ yếu là do hút thuốc lá; mặc 
dù vậy, đứng hàng đầu vẫn là phẫu thuật bệnh lý van 
*Viện Tim TPHCM 
Người chịu trách nhiệm khoa học: TS Nguyễn Văn Phan 
Ngày nhận bài: 10/04/2014 - Ngày Cho Phép Đăng: 10/05/2014 
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Đặng Hanh Đệ 
 PGS.TS. Lê Ngọc Thành 
KỸ THUẬT NỚI RỘNG MÔ VAN BẰNG MÀNG NGOÀI TIM TỰ THÂN TRONG ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ 
 35
tim. Ở vùng thành thị, sự cải thiện kháng sinh điều trị 
có thể làm giảm tần suất bệnh van tim hậu thấp. Tuy 
nhiên, ở những vùng nông thôn, bệnh van động mạch 
chủ và bệnh van hai lá do sốt thấp khớp không điều trị 
vẫn còn là vấn đề khó khăn. 
Từ năm 1999 đến 2003, tử vong do bệnh tim mạch 
ở vùng nông thôn Việt Nam chiếm 32%. Theo một 
nghiên cứu năm 2003, tỷ lệ người trưởng thành ở 
thành thị Việt Nam mắc bệnh thấp tim là 14,5%, ở 
nông thôn bệnh này có tần suất cao hơn, và so với 
những năm trước đó, tỷ lệ bệnh này cũng cao hơn. Ở 
Việt Nam, phẫu thuật tim mạch điều trị các biến 
chứng do sốt thấp tim có một lịch sử kéo dài, khởi đầu 
từ năm 1958 do chiến tranh và quá trình tái thiết sau 
đó. Trong những năm gần đây, số trung tâm tim mạch 
ở Việt Nam gia tăng, giải quyết được nhiều hơn cho 
việc mổ tim ở một quốc gia với khoảng 83 triệu dân. 
Tuy nhiên, hầu hết các trung tâm này ở thành thị, và 
khoảng cách di chuyển còn xa, lên đến 250km. 
Trong bệnh lý hở van hai lá hậu thấp, 75% trường 
hợp có thể sửađchữa được. Co rút nặng mô van trong 
hở van hai lá hậu thấp chiếm 10-15%. Đối với trẻ nhỏ 
hở van hai lá cũng cần nới rộng mô van để đặt được 
vòng van lớn hơn. Vì vậy, giải pháp là nới rộng mô 
van bằng màng ngoài tim tự thân, giúp bảo tồn chức 
năng của tim, nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh 
nhân, và không lệ thuộc thuốc kháng đông sau mổ, dễ 
thiết lập việc theo dõi điều trị tại địa phương. 
Giải phẫu bệnh van hai lá: 
Bình thường: T1T2 > AP 
Bệnh lý: 
 T1P = T2P ( dãn vòng van đồng tâm) 
T1P > hoặc < T2P (biến dạng vòng van) 
(Van hai lá: T1T2: đường kính trước sau, AP: 
đường kính ngang). 
AP1: đường kính trước sau lá trước 
AP2: đường kính trước sau vòng van 
Van hai lá co rút nặng khi lá trước : AP1< 26 mm ( 
ở người lớn ), và lá sau P1P2 < 10 mm. 
Tuổi bệnh nhân mổ thực tế trẻ hơn tuổi mổ ở các 
nước công nghiệp và phương tây. Trong nghiên cứu 
này, tuổi thấp nhất là 7 tháng tuổi, lớn nhất là 54 tuổi. 
Ở thành phố Hồ Chí Minh, chương trình mổ tim 
đầu tiên được thiết lập năm 1992 với sự giúp đỡ của 
Giáo sư Alain Carpentier, tạo điều kiện cho việc phẫu 
thuật nhiều bệnh lý tim mạch bẩm sinh và mắc phải, 
nổi bật là phương pháp nới rộng mô van hai lá bằng 
màng ngoài tim tự thân. 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu hàng loạt các 
trường hợp lâm sàng. 
Đối tượng nghiên cứu 
Dân số nghiên cứu: Các bệnh nhân được phẫu 
thuaät nới rộng mô van bằng màng ngoài tim tự thân 
trong điều trị hở van hai lá hậu thấp và khám lại từ 
năm 1992 đến năm 2008. 
Dân số chọn mẫu: Những bệnh nhân được áp 
dụng kỹ thuật nới rộng mô van bằng màng ngoài tim 
tự thân trong điều trị hở van hai lá hậu thấp. 
Tiêu chuẩn loại trừ: 
• Các trường hợp được sửa van tim không phải kỹ 
thuật nới rộng mô van bằng màng ngoài tim tự thân. 
• Thay van hai lá hoặc kết hợp với phẫu thuật các 
bệnh lý tim mạch khác. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 7 - THÁNG 4/2014 
 36
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 
Thời gian Bắt đầu nghiên cứu từ 1992 đã kết thúc 
vào 2008 Cỡ mẫu thu thập được 221 bệnh nhân. 
Địa điểm: Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh. 
Phương pháp tiến hành 
Cách lấy mảnh vá màng ngoài tim: Bóc tách 
mô xơ, làm sạch mảnh vá. Ngâm mảnh vá 8 phút 
trong dung dịch đệm Glutaraldehyt 0,62%. Rửa sạch 
mảnh vá 3 lần bằng dung dịch NaCl 0,9%. 
Phương pháp mổ: mở ngực theo đường giữa, mở 
màng ngoài tim, mở Nhĩ trái tiếp cận thương tổn. Sử 
dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể kèm hạ thân 
nhiệt. 
Tim ngưng đập dưới tác dụng của dung dịch liệt 
tim dạng tinh thể. 
Phân tích thương tổn hở van hai lá. 
Nới rộng mô van bằng màng ngoài tim tự thân đã 
được xử lý. Tùy trường hợp, chọn mảnh vá dọc hay 
ngang cho lá trước hoặc lá sau. 
Hình: Kỹ thuật nới rộng mô van hai lá 
(mảnh vá dọc, vá ngang ở lá trước hoặc lá sau) 
Chọn kích thước vòng van dựa vào lá trước sau 
khi sửa chữa trên mô van. 
Hình: Vòng van nhân tạo 
Kiểm tra không còn dòng hở bằng cách bơm dung 
dịch Nacl 0,9% vào thất trái. 
Đuổi khí trong các buồng tim, tim đập lại, điều 
chỉnh huyết động về bình thường. 
Ngưng máy tuần hoàn ngoài cơ thể. Sau phẫu 
thuật, bệnh nhân được chăm sóc tiếp tục ở khoa 
hồi sức. 
Theo dõi sau mổ: 
Bệnh nhân được theo dõi định kỳ mỗi năm, có thể 
khám bệnh ngoại trú hoặc tái khám tại địa phương. 
Một số trường hợp cần thiết, ngoài khám lâm sàng, 
nên thực hiện các xét nghiệm như X-quang tim phổi, 
siêu âm tim theo dõi. 
Ngay thời điểm tái khám, cần thực hiện việc phân 
loại các biến cố và tử vong sau phẫu thuật dựa vào các 
tài liệu chuẩn ( guidelines ). 
Phân tích thống kê: Phần mềm thống kê SAS 9.1 
của Mỹ. Các dữ liệu được tính trung bình ± độ lệch 
chuẩn. Không phân tích so sánh, vì không thuộc phạm 
vi của nghiên cứu này. 
KẾT QUẢ 
 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tuổi mổ lớn nhất là 54 tuổi, thấp nhất là 7 tháng tuổi. Nhóm trẻ nhỏ dưới 
4 tuổi có 14 trường hợp cần nới rộng mô van. 
Nguyên nhân của bệnh van tim là thấp tim. Nới rộng lá van trước chiếm 84%, lá van sau chiếm 16%. Tỷ lệ 
mảnh vá ngang là 92%, mảnh vá dọc là 8%. 
Tỷ lệ tử vong bệnh viện là 1,2% (có 2 trường hợp). 
KỸ THUẬT NỚI RỘNG MÔ VAN BẰNG MÀNG NGOÀI TIM TỰ THÂN TRONG ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ 
 37
Tuổi Kích thước vòng van nhân tạo 
 20 22 24 26 28 30 32 34 
7 Tháng 1 
10 Tháng 1 
1 Tuổi 1 
15 Tháng 1 1 
2 Tuổi 1 
3 Tuổi 2 2 
4 Tuổi 4 
6 - 10 3 8 2 2 
11 - 15 1 16 21 24 1 
> 15 4 31 68 26 
Kết quả dài hạn: Số trường hợp thực tế được 
theo dõi dài hạn là 202 bệnh nhân. Thời gian theo dõi 
trung bình là 86 ± 2,61 tháng. Tỷ lệ bệnh nhân không 
cần mổ lại sau mổ 10 năm là 89,1 ± 0,8%. 
Tyû leä soáng coøn thöïc teá sau moå 10 naêm laø 
95,4±0,8%. 
 Đánh giá mức độ hở van hai lá sau mổ: 77% 
bệnh nhân không hở van hoặc hở van nhẹ, hở van hai 
lá trung bình chiếm 18% ( 36 bệnh nhân), 5% hở van 
hai lá nặng ( 11 bệnh nhân). 
BÀN LUẬN 
Ở các nước phương tây, nguyên nhân của bệnh 
van tim ở những quốc qia này đa phần là do thoái hóa 
hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Ngược lại, hiếm 
gặp bệnh van tim hậu thấp nhờ được sử dụng kháng 
sinh đầy đủ trong các bệnh nhiễm trùng. Ở Việt Nam, 
bệnh van tim hậu thấp vẫn là bệnh lý thường gặp. Lá 
van dầy và co rút là thương tổn thường gặp, cần phải 
nới rộng mô van. Hơn nữa, ở trẻ em khi sửa van hai lá 
cần phải dùng mảnh vá màng ngoài tim để đặt được 
vòng van lớn hơn. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi mổ thấp 
nhất là 7 tháng tuổi, lớn nhất 54 tuổi. Nhóm trẻ nhỏ 
hơn 4 tuổi có 14 trường hợp. 
Sửa van hai lá nới rộng mô van là hợp lý đối với 
hở van hai lá hậu thấp, đặc biệt không cần duy trì 
thuốc kháng đông sau mổ. Tuy nhiên, sau 10 năm theo 
dõi, 89,1±0,8% bệnh nhân không cần mổ lại. Tỷ lệ 
sống còn thực tế sau 10 năm là 95,4±0,8%. 
Mảnh vá dọc được sử dụng khi chiều cao lá van 
không đủ. Ngược lại, đặt mảnh vá ngang khi mô lá 
van bị thiếu theo chiều ngang. Có thể nới rộng lá 
trước hay lá sau tùy vào tổn thương. Tuy nhiên, 
chuyển động lá van chủ yếu do lá trước, nên việc nới 
rộng lá trước thực sự hợp lý hơn. Ở trẻ nhỏ bị hở van 
hai lá, việc sửa chữa lá van cần đặt vòng van lớn hơn, 
vì vậy, nới rộng mô van trong trường hợp này giúp gia 
tăng kích thước vòng van cho bệnh nhân. 
Các biến chứng của mảnh vá màng ngoài tim tự 
thân: co rút, vôi hóa, nhiễm trùng, hoặc bị căng. Để 
tránh các biến chứng này, phải lấy mảnh vá tự thân 
theo các tiêu chuẩn sau: 
- Ở đâu? Vị trí lấy mảnh vá tốt nhất là ở giữa 
xương ức. 
- Khi nào? Khi vừa mở ngực 
- Xử lý mảnh vá như thế nào? 
Bóc tách mô xơ, làm sạch mảnh vá. Ngâm mảnh 
vá 8 phút trong dung dịch đệm Glutaraldehyt 0,62%. 
Rửa sạch mảnh vá 3 lần bằng dung dịch Nacl 0,9%. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 7 - THÁNG 4/2014 
 38
Biến chứng không gây tử vong bao gồm: viêm 
nội tâm mạc nhiễm trùng (4 trường hợp); các trường 
hợp phải mổ lại do sút mảnh vá (2 trường hợp), do 
viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (2 trường hợp), co rút 
lá van do mảnh vá co lại (4 trường hợp); mảnh vá 
màng ngoài tim bị vôi hóa (18 trường hợp). 
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy việc 
nới rộng mô van hai lá bằng màng ngoài tim tự thân 
hiện tại thật sự an toàn và hiệu quả trong điều kiện của 
Việt Nam. 
KẾT LUẬN 
Kỹ thuật nới rộng mô van bằng màng ngoài tim tự 
thân thực sự là giải pháp tốt đối với phẫu thuật sửa 
chữa hở van hai lá hậu thấp và bệnh van ở trẻ em. 
Mảnh vá an toàn cho bệnh nhân, giúp gia tăng tỷ 
lệ sửa chữa van hai lá hậu thấp. 
Tuân thủ tốt cách lấy và bảo quản mảnh vá sẽ 
giúp kết quả lâu dài tốt hơn. 
Quan trọng là sự thành thạo phẫu thuật đối với 
từng loại tổn thương van tim để phân tích, quyết định 
phương pháp mổ cho bệnh nhân. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Spencer FC, Colvin SB, Culliford AT, et al : 
Experiences with the Carpentier techniques of 
mitral valve reconstruction in 103 patients (1980 
– 1985 ) J Thorac Cardiovasc Surg 90 (3) 341 – 
350, 1985. 
2. Minh HV. Dịch tễ học bệnh tim mạch ở miền quê 
của Việt Nam. Luận văn y khoa, Đại học Umea, 
Thụy Điển, 2006. 
3. Minh Hoa TT, Darmawan J, Chen SL, Van Hung 
N, Thi Nhi C, Ngoc An T. Tần suất bệnh thấp ở 
miền quê của Việt Nam: Một nghiên cứu WHO-
ILAR-COPCORD. J Reumatol 2003; 30: 2252-
2256. 
4. Lee R, Li S, Rankin JS, O’Brien SM, Gammie 
JS, Peterson ED, McCarthy PM, Edwards FH; 
Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac 
Surgical Database. Ann Thorac Surg 2011; 91: 
677 – 684. 
5. Edmunds LH, Clark RE, Cohn LH, Grunkemeier 
GL, Miller DC, Weisel RD. Guidelines for 
reporting morbidity and mortality after cardiac 
valvular operations. Ann Thorac Surg 1996; 62: 
932 – 935. 
6. Nguyen SH, Engberding R, Kneissl GD, Urban 
R. Gesundheitswesen in Vietnam: Fortschritt 
durch Austausch. Dtsch Artztebl 2011; 108: A-
2764. 
7. Alain Carpentier: La valvuloplastie 
reconstructive – une nouvelle technique du 
valvuloplastie mitrale, Press Med 77(7): 251-
253, Feb 1969. 
8. Carpentier A: Cardiac valve surgery – The “ 
French correction “ J Thorac Cardiovasc Surg 
86 (3): 323 – 337, 1983. 
9. Carpentier A, Lessana A, Relland JY, et al. : the “ 
physio ring “ : an advanced concept in mitral 
valve annuloplastie. Ann Thorac Surg 60 (5): 
1177 – 1186, 1995. 
10. Carpentier A, Deloche A, Dauptain J, et al : A 
new reconstructive operation for correction of 
mitral insufficiency. J Thorac Cardiovasc Surg 
61 (1) : 1-13, 1971.