Kinh nghiệm phẫu thuật các khối u trung thất lớn tại Bệnh viện Bạch Mai

KINH NGHIỆM PHẪU THUẬT CÁC KHỐI U TRUNG THẤT LỚN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 
 19 
KINH NGHIỆM PHẪU THUẬT CÁC KHỐI U TRUNG THẤT LỚN 
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 
Ngô Gia Khánh*, Mạc Thế Trường*, Đặng Thị Hoa* 
TÓM TẮT: 
Từ tháng 3/2017 đến tháng 3/2019, khoa 
Phẫu thuật Lồng ngực – Bệnh viện Bạch Mai đã 
phẫu thuật thành công cho 20 trường hợp có khối 
u trung thất lớn hơn 10 cm, không có bệnh nhân 
tử vong, không có biến chứng nặng trong và sau 
mổ. Tiên lượng chính xác khả năng cắt u, có kế 
hoạch điều trị rõ ràng, lựa chọn hướng tiếp cận 
đúng. Kinh nghiệm của phẫu thuật viên và đội 
ngũ gây mê cũng như sự phối hợp tốt giữa các 
chuyên nghành là yếu tố làm nên thành công của 
quá trình điều trị các khối u trung thất lớn 
Từ khóa: U trung thất, phẫu thuật lồng ngực 
LARGE MEDIASTINAL MASS 
RESECTION: EXPERIENCES 
FROM BACH MAI HOSPITAL 
From March 2018 to March 2019, we 
performed on 20 patients.There was no in- 
hospital mortality or major postoperative 
complication. Preoperative preparation measures 
include appropriate preoperative multimodality 
imaging, with emphasis on the vascular anatomy 
of the tumor. With adequate preoperative team 
planning, a safe anesthesiological and surgical 
strategy can be accomplished. 
Key words: mediastinal tumor, thoracic 
surgery 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
U trung thất lớn là bệnh lý hiếm gặp, bao 
gồm cả các khối u lành tính và ác tính [1]. Các 
khối u trung thất lớn, đặt biệt các khối u gây chèn 
ép hoặc xâm lấn các cấu trúc xung quanh và giải 
phẫu phức tạp của trung thất đặt ra những thách 
thức lớn cho các phẫu thuật viên trong việc cắt bỏ 
khối u. Ngoài ra, khối u trung thất lớn cũng gây 
ra nhiều thách thức cho các bác sĩ gây mê do suy 
hô hấp hoặc rối loạn huyết động mất bù [2]. Do 
đó, việc chuẩn bị chi tiết trước phẫu thuật, hội 
chẩn đa chuyên ngành và sự phối hợp chặt chẽ 
giữa phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê là những 
điều kiện cần thiết cho kết quả phẫu thuật tốt.* 
II. MÔ TẢ CA LÂM SÀNG 
Trong điều kiện bài viết, chúng tôi chỉ 
mô tả các ca lâm sàng để minh họa cho phần 
bàn luận. 
Ca 1: Bệnh nhân nam, 28 tuổi, vào viện vì 
khó thở và đau ngực. CLVT ngực có khối u 
trung thất trước kích thước 12x9 cm. Bệnh nhân 
được mở ngực đường giữa xương ức, cắt toàn 
bộ khối u. Giải phẫu bệnh sau mổ là u quái 
thành thục. 
* Bệnh viện Bạch Mai 
Người chịu trách nhiệm khoa học: BS Ngô Gia Khánh 
Ngày nhận bài: 01/11/2019 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/12/2019 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 27 - THÁNG 12/2019 
 20 
Ca 2: Bệnh nhân nữ, 56 tuổi, vào viện vì nhược cơ và đau vai gáy. CLVT ngực có khối u trung 
thất kích thước 6,5 x 11 cm xâm lấn tĩnh mạch chủ trên, u thùy giữa phổi phải kích thước 2x3 cm. 
Bệnh nhân được mở ngực đường Hemi-clamshell, đánh giá trong mổ u trung thất lớn xâm lấn màng 
tim, màng phổi, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch vô danh và thùy giữa phổi phải. Bệnh nhân đã được cắt 
toàn bộ khối u, tạo hình lại hệ tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch vô danh bằng miếng vá sinh học, cắt thùy 
giữa phổi phải. Giải phẫu bệnh sau mổ là u tuyến ức typ AB. 
Khối u trung thất lớn xâm lấn tĩnh mạch 
chủ trên 
Khôi u cắt ra và tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch 
vô danh được tạo hình lại bằng miếng vá sinh học 
Khối u xâm lấn thùy giữa phổi phải Đường mở ngực Hemi-clamshell 
Ca 3: Bệnh nhân nam, 49 tuổi, vào viện vì khó thở, mệt mỏi, sút cân, thiếu máu nặng. Công thức 
máu lúc vào viện hồng cầu 2,56 G/l, hematocrit 0,153. CLVT ngực có khối u lớn chiếm toàn bộ ngực 
phải. Bệnh nhân được mở ngực đường trước – bên, đánh giá trong mổ khối u chiếm toàn bộ ngực phải, 
vỏ dày, chèn ép gây xẹp phổi phải hoàn toàn, bóp bóng không nở được. Bệnh nhân được mổ cắt toàn 
bộ u trung thất và phổi phải. Giải phẫu bệnh sau mổ là u mạch bạch huyết lành tính. 
KINH NGHIỆM PHẪU THUẬT CÁC KHỐI U TRUNG THẤT LỚN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 
 21 
 Ca 4: Bệnh nhân nam, 39 tuổi, vào viện vì tê bì và yếu chân phải. Phim cộng hưởng từ có hình 
ảnh khối u trung thất sau kích thước 5x10 cm lan vào ống sống. Bệnh nhân đã được mổ phối hợp với 
chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình và cột sống (mở cung sau lấy u, cố định cột sống) kèm tho mở 
ngực đường sau bên cắt u. Giải phẫu bệnh sau mổ là u xơ thần kinh lành tính. 
III. BÀN LUẬN 
3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 
 Đánh giá chính xác hình thái khối u, vị trí 
giải phẫu, mối quan hệ của khối với các cấu trúc 
xung quanh, đặc biệt các mạch máu lớn và cây 
khí phế quản là những thông tin rất cần thiết cho 
gây mê và phẫu thuật. Nên sử dụng chụp CLVT 
độ phân giải cao và có tiêm thuốc để đánh giá 
mạch máu khối u và vùng lân cận [3]. Chụp cộng 
hưởng từ có thể được chỉ định giúp đánh giá 
chính xác hơn sự xâm lấn trung thất và thành 
ngực của khối u khi so sánh với CLVT hay với 
các khối u trung thất sau nằm sát cột sống [4]. 
Siêu âm tim, nội soi phế quản, đo chức năng hô 
hấp cung cấp những thông tin quan trọng cho quá 
trình gây mê. 
3.2. Giảm kích thước khối u trước mổ 
Tùy thuộc vào chẩn đoán mô bệnh học, hóa 
xạ trị trước mổ có thể đóng vai trò quan trọng 
trong việc giảm kích thước khối u và tạo thuận lợi 
cho quá trình phẫu thuật [5]. Ví dụ: đối với khối u 
tế bào mầm nên hóa trị trước sau đó phẫu thuật 
cắt bỏ khối u còn lại; trong u tuyến ức một số 
nghiên cứu cho thấy hóa xạ trị đạt được thành công 
trong việc giảm kích thước khối u [6]. Ngoài ra, nút 
mạch trước phẫu thuật với những khối u lớn, tăng 
sinh mạch nhiều có thể làm giảm biến chứng chảy 
máu trong mổ. Tuy nhiên kỹ thuật này có làm giảm 
được kích thước u hay không thì vẫn còn nhiều 
tranh cãi. Việc quyết định điều trị giảm kích thước 
u trước mổ nên được thực hiện sau khi đã hội chẩn 
đa chuyên ngành với sự tham gia của phẫu thuật 
viên, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ hô hấp, bác 
sĩ ung thư [7]. 
3.3. Vấn đề gây mê 
Bệnh nhân có khối u trung thất lớn gây ra 
những thách thức đáng kể cho gây mê liên quan 
đến sự cố suy hô hấp và rối loạn huyết động trong 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 27 - THÁNG 12/2019 
 22 
mổ [2]. Trước khi phẫu thuật cắt bỏ u, cần có một 
kế hoạch cụ thể giữa phẫu thuật viên và bác sĩ 
gây mê [8],[9]. Nguy cơ trước phẫu thuật được 
đánh giá dựa trên lâm sàng, nội soi phế quản và 
cá dữ liệu chẩn đoán hình ảnh và nhấn mạnh vào 
các chi tiết khối u, cũng như liên quan với các tổ 
chức xung quanh. Bệnh sử có thể phát hiện các 
triệu chứng của đường hô hấp như tím, thở rít, 
khó thở khi nghỉ ngơi, khó thở tư thế, khó thở khi 
nằm. Các triệu chứng tim có thể xuất phát từ chèn 
ép các mạch máu lớn hoặc chèn ép tim. Tất cả các 
triệu chứng trên cần thiết đánh giá trước phẫu 
thuật khi bệnh nhân tỉnh táo, đặc biệt khi bệnh 
nhân nằm ngửa và nằm nghiêng một bên. Hơn 
nữa tĩnh mạch chủ trên có thể bị xâm lấn bởi khối 
u, đặt đường tĩnh mạch để hồi sức tốt nhất đặt ở 
tĩnh mạch đùi. Ngoài ra, việc chuẩn bị đầy đủ 
huyết áp động mạch, các chế phẩm máu là cần 
thiết để hồi sức và bù máu khi có rối loạn hô hấp 
và huyết động xảy ra. 
3.4. Đường vào phẫu thuật 
Trong phẫu thuật u trung thất lớn, đường 
vào qua mở xương ức, hoặc mở ngực đường bên, 
trước bên hoặc sau bên (có hoặc không có nội soi 
hỗ trợ) thường được sử dụng nhất, ít dùng hơn có 
đường Clamshell cổ điển hoặc hemi – Clamshell 
tùy theo vị trí, kích thước và sự xâm lấn của khối 
u vào các tổ chức xung quanh. Đường mở giữa 
xương ức cung cấp một phẫu trường lớn hơn với 
những khối u trung thất trước khi so sánh với 
đường mở ngực trước hoặc trước bên. Tiếp cận 
bằng đường này có thể mở rộng thành đường mở 
hemi – Clamshell (kết hợp mở dọc xương ức 
đường giữa một phần và đường mở ngực trước) 
để nhìn rõ hơn các cấu trúc, đặt biệt phía sau rốn 
phổi, bao gồm các các thùy phổi và đặc biệt 
những khối u xâm lấn nhu mô phổi. 
3.5. Phẫu tích khối u 
Đối với các khối u có vỏ, các cấu trúc lân 
cận thường bị xâm lấn. Nếu tiên lượng khó bóc 
tách thì có thể bóc u dưới vỏ để tránh làm tổn 
thương các tổ chức xung quanh. Đối với các khối 
u chèn ép các tạng xung quanh nhưng chưa xâm 
lấn, nên phẫu tích theo nguyên tắc bảo tổn các 
cấu trúc để lại, phần u là phần còn lại sau khi 
phẫu tích. Nếu khối u đã xâm lấn mạch máu, cần 
cân nhắc cắt bỏ khối u kèm theo mạch bị xâm lấn 
rồi bắc cầu bằng mạch nhân tạo, miếng vá sinh 
học còn hơn là cố gắng phẫu tích khối u gây chảy 
máu khó kiểm soát. Đôi lúc khối u lớn chiếm toàn 
bộ lồng ngực, không còn phẫu trường để tiếp cần 
thì đi trực tiếp vào khối u, thao tác nhanh để lấy 
khối u ra khỏi lồng ngưc rồi tiến hành kiểm soát 
nguồn chảy máu. 
3.6. Xâm lấn tĩnh mạch chủ trên 
Tất cả các khối u liên quan đến trung thất, 
đặc biệt các khối u lớn đều có khả năng xâm lấn 
các mạch máu lớn. Tĩnh mạch chủ trên hay bị 
xâm lấn nhất với mức độ thay đổi từ chèn ép một 
phần, xâm lấn cho đến phát triển thành hội chứng 
tĩnh mạch chủ trên [10]. Tỉ lệ xâm lấn tĩnh mạch 
chủ trên không rõ, do sự hiếm gặp tương đối của 
bệnh lý này. Một số chùm ca nhỏ đã được báo 
cáo với sự xuất hiện khoảng 10% trong hội chứng 
trung thất. Trong một loạt 89 bệnh nhân với sự 
xâm lấn nguyên phát khối u trung thất, trải qua 
phẫu thuật thì 24% cắt bỏ tĩnh mạch chủ trên 
[11]. Trong một nghiên cứu đa trung tâm của Ý 
với 249 bệnh nhân giai đoạn III u tuyến ức, có 
12,4% xâm lấn tĩnh mạch chủ trên [12]. Tùy 
thuộc vào mức độ xâm lấn, cắt bỏ một phần tĩnh 
mạch chủ trên có thể thực hiện hoặc thậm chí cắt 
bỏ toàn bộ và tái tạo lại bằng mạch nhân tạo, 
miếng vá màng tim hay miếng vá sinh học [10]. 
Mặc dù cắt bỏ một phần tĩnh mạch chủ trên 
có thể thực hiện với kẹp một phần tĩnh mạch chủ 
xuyên suốt quá trình vá lại tĩnh mạch chủ trên, thì 
việc sử dụng heparin toàn thân nên được sử dụng 
trước khi kẹp. Tuy nhiên, kẹp tĩnh mạch chủ có thể 
gây ra rối loạn huyết động nghiêm trọng ở 30% 
bệnh nhân và nguy cơ gây tổn thương não [13]. 
Trong trường hợp này, các thuốc co mạch trong 
KINH NGHIỆM PHẪU THUẬT CÁC KHỐI U TRUNG THẤT LỚN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 
 23 
phẫu thuật và lượng dịch bù là rất quan trọng trong 
việc tăng cường máu tĩnh mạch về tim và duy trì áp 
lực tưới máu não. Vì vậy khi nghi ngờ tĩnh mạch 
chủ trên bị xâm lấn, nên sử dụng theo dõi đánh giá 
tưới máu não, tốt nhất theo dõi oxy máu não quang 
phổ cận hồng ngoại hoặc doppler xuyên sọ, kết hợp 
với theo dõi áp lực tĩnh mạch cảnh [14]. 
IV. KẾT LUẬN 
Phẫu thuật điều trị khối u trung thất lớn, cần 
chú ý đến giải phẫu chi tiết của khối u và quan hệ 
với các cơ quan xung quanh. Chuẩn bị chi tiết 
trước phẫu thuật, hội chẩn đa chuyên ngành để 
lựa chọn điều trị hóa xạ trị trước mổ, các phương 
pháp gây mê, phẫu thuật là cần thiết cho từng 
trường hợp cụ thể. Với những kế hoạch chi tiết, 
đầy đủ sẽ giúp quá trình gây mê và phẫu thuật 
được thực hiện an toàn. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Duwe B.V., Sterman D.H., and Musani 
A.I. (2005). Tumors of the Mediastinum. CHEST, 
128(4), 2893–2909. 
2. Erdös G. and Tzanova I. (2009). 
Perioperative anaesthetic management of 
mediastinal mass in adults. Eur J Anaesthesiol, 
26(8), 627–632. 
3. Takahashi K. and Al-Janabi N.J. (2010). 
Computed tomography and magnetic resonance 
imaging of mediastinal tumors. J Magn Reson 
Imaging JMRI, 32(6), 1325–1339. 
4. Biederer J., Mirsadraee S., Beer M., et al. 
(2012). MRI of the lung (3/3)-current applications 
and future perspectives. Insights Imaging, 3(4), 
373–386. 
5. Kesler K.A., Rieger K.M., Hammoud 
Z.T., et al. (2008). A 25-year single institution 
experience with surgery for primary mediastinal 
nonseminomatous germ cell tumors. Ann Thorac 
Surg, 85(2), 371–378. 
6. Koppitz H., Rockstroh J.K., Schüller H., 
et al. (2012). State-of-the-art classification and 
multimodality treatment of malignant thymoma. 
Cancer Treat Rev, 38(5), 540–548. 
7. Li W.W.L., van Boven W.J.P., Annema 
J.T., et al. (2016). Management of large 
mediastinal masses: surgical and 
anesthesiological considerations. J Thorac Dis, 
8(3), E175–E184. 
8. Blank R.S. and de Souza D.G. (2011). 
Anesthetic management of patients with an 
anterior mediastinal mass: continuing 
professional development. Can J Anaesth J Can 
Anesth, 58(9), 853–859, 860–867. 
9. Anderson D.M., Dimitrova G.T., and 
Awad H. (2011). Patient with posterior 
mediastinal mass requiring urgent 
cardiopulmonary bypass. Anesthesiology, 114(6), 
1488–1493. 
10. Spaggiari L., Leo F., Veronesi G., et al. 
(2007). Superior vena cava resection for lung and 
mediastinal malignancies: a single-center 
experience with 70 cases. Ann Thorac Surg, 
83(1), 223–229; discussion 229-230. 
11. Bacha E.A., Chapelier A.R., 
Macchiarini P., et al. (1998). Surgery for invasive 
primary mediastinal tumors. Ann Thorac Surg, 
66(1), 234–239. 
12. Dartevelle P.G., Chapelier A.R., 
Pastorino U., et al. (1991). Long-term follow-up 
after prosthetic replacement of the superior vena 
cava combined with resection of mediastinal-
pulmonary malignant tumors. J Thorac 
Cardiovasc Surg, 102(2), 259–265. 
13. Leo F., Grazia L.D., Tullii M., et al. 
(2007). Hemodynamic instability during superior 
vena cava crossclamping: Predictors, 
management, and clinical consequences. The 
Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 
133(4), 1105–1106. 
14. Raut M.S., Das S., Sharma R., et al. 
(2018). Superior Vena Cava Clamping during 
Thoracic Surgery: Implications for the 
Anesthesiologist. Ann Card Anaesth, 21(1), 
85–87.