Kinh nghiệm kiểm soát tĩnh mạch thượng thận chính bên trái qua 208 trường hợp cắt u tuyến thượng thận nội soi

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 
1 
KINH NGHIỆM KIỂM SOÁT TĨNH MẠCH THƢỢNG THẬN 
CHÍNH BÊN TRÁI QUA 208 TRƢỜNG HỢP CẮT 
U TUYẾN THƢỢNG THẬN NỘI SOI 
 Nguyễn Đức Tiến* 
TÓM TẮT 
Qua nghiên cứu 208 bệnh nhân (BN) phẫu thuật nội soi (PTNS) qua ổ bụng cắt u tuyến thượng 
thận (TTT) trái, kết quả cho thấy: 
Thời gian mổ trung bình 72 phút (30 - 200 phút). Thời gian nằm viện trung bình 3,9 ± 1,6 ngày. 
Tất cả BN được kiểm soát tĩnh mạch thượng thận chính (TMTTC) bằng clip và nơ trong cơ thể. Tỷ lệ 
kiểm soát TMTTC ngay thì đầu 78,85% (chủ yếu u có kích thước < 6 cm). Tỷ lệ chảy máu: 2,9%, 
tỷ lệ tai biến: 10,12%, biến chứng: 8,75%, chuyển mổ mở: 3%. 
Kiểm soát TMTTC trong PTNS qua ổ bụng cắt u TTT trái là một kỹ thuật khó, do phẫu thuật viên 
nhiều kinh nghiệm thực hiện. Việc sử dụng clip và nơ trong cơ thể cho kỹ thuật này hoàn toàn phù 
hợp và an toàn. Kiểm soát tĩnh mạch ngay thì đầu thường áp dụng cho những khối u có kích thước 
< 6 cm. 
* Từ khóa: U tuyến thượng thận; Phẫu thuật nội soi; Tĩnh mạch thượng thận chính trái. 
Experience to control the main adrenal vein on the 
left over 208 cases of laparoscopic adrenalectomy 
SUMMARY 
By studying 208 cases of transperitoneal laparoscopic adrenalectomy on the left, the results 
showed that: 
The average operating time was 72 minutes (30 - 200 minutes). The average length of hospital 
stay was 3.9 ± 1.6 days. All cases were controlled the main adrenal vein by clip and tie in the body. 
The rate of controlling the main adrenal vein from the first section was 78.85% (mainly the tumor size 
< 6 cm). The rate of bleeding in controlling the main adrenal vein was 2.9%. The rate of disasters 
was 10.12%, 8.75% of patients had complications, open surgical transfer was 3%. 
Controlling the main adrenal vein in transperitoneal laparoscopic adrenalectomy on the left is a 
difficult technique, which should be done by experienced surgeons. The use of clips and ties in the 
body for this technique was quite appropriate and safe. Controlling the main adrenal vein from the 
first section control is usually applied to the tumor size less than 6 cm. 
* Key words: Adrenal tumors; Laparascopic surgery; Main adrenal vein on the left. 
* Bệnh viện Việt Đức 
Phản biện khoa học: PGS. TS. Trần Văn Hinh 
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 
2 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Tuyến thượng thận trái liên quan trực 
tiếp với động mạch chủ bụng, tĩnh mạch 
chủ dưới và tĩnh mạch thận trái. Trong 
PTNS, việc khống chế TMTTC là một thách 
thức đối với phẫu thuật viên. Đặc biệt, quá 
trình kiểm soát TMTTC thường liên quan 
đến những rối loạn huyết động trong mổ 
[1, 5]. Vì vậy, qua 208 BN được mổ cắt u 
TTT trái, chúng tôi tiến hành nghiên cứu 
này nhằm làm sáng tỏ hơn những kinh 
nghiệm kiểm soát TMTTC để hạn chế tối đa 
nguy cơ có thể xảy ra trong và sau mổ. 
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
1. Đối tƣợng nghiên cứu. 
208 BN được cắt bỏ u TTT trái qua nội soi 
ổ bụng tại Bệnh viện Việt Đức từ 1998 - 2010. 
2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 
Mô tả cắt ngang, hồi cứu. 
* Kỹ thuật: gây mê nội khí quản cho BN, 
kiểm soát thở máy, theo dõi huyết áp động 
mạch. Tư thế BN nằm nghiêng phải 600, có 
độn vùng thắt lưng, vai hông cố định. Đặt 
trocar đầu tiên theo phương pháp mở, bơm 
khí CO2, áp lực 10 - 12 mmHg. Vị trí trocar: 
10 mm đường trắng bên ngang rốn; 10 mm 
đường nách trước dưới bờ sườn 5 - 7 cm; 
5 mm dưới mũi ức lệch trái. Rạch mở phúc 
mạc thành trước bên để giải phóng lách và 
đuôi tụy (đi từ phía ngang mức giữa thận 
trái đến gần phình vị lớn dạ dày), lúc này 
mặt trước TTT trái được bộc lộ. TMTTC trái 
đi ra từ rốn tuyến đổ vào bờ trên tĩnh mạch 
thận, dùng kẹp phẫu tích đầu cong luồn qua 
TMTTC, biệt lập tĩnh mạch khỏi tổ chức 
xung quanh, khống chế bằng cách kẹp cắt 
bằng 3 clip titanium hoặc buộc nơ trong cơ 
thể bằng chỉ vicryl 2/0. Giải phóng và khống 
chế tiếp động mạch TTT, tổ chức xung 
quanh tuyến. Kết thúc, lấy bệnh phẩm bằng 
túi nilon, đặt dẫn lưu hố TTT đã cắt, đóng lỗ 
chân trocar 2 lớp. 
Hình 1: Tư thế BN và đường mở phúc mạc. 
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 
3 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ 
BÀN LUẬN 
1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu. 
Tuổi trung bình của BN: 36,9 ± 14,5, tỷ lệ 
nam/nữ: 73/135. Khối u có kích thước < 4 cm: 
56,2%, 4 - 6 cm: 22,6% và > 6 cm: 21,2%. 
Bệnh lý chủ yếu là u tế bào ưa crom (44,2%), 
hội chứng Cohn: 20,2%, hội chứng Cushing: 
18,3% và bệnh khác: 17,3%. 
Theo nghiên cứu của Gockel I về u TTT, 
tỷ lệ nam/nữ = 85/160, lứa tuổi 30 - 40 chiếm 
tỷ lệ cao. Peix L.J [7] trong một nghiên cứu 
khác cho thấy, 92% u TTT có kích thước > 6 
cm. Qua nghiên cứu của mình, William [11] 
cho rằng những trường hợp u TTT có kích 
thước > 6 cm thường là u ác tính. 
Thời gian mổ trung bình: 72 phút (30 - 200 
phút). Thời gian nằm viện trung bình: 3,9 ± 1,6 
ngày. Tỷ lệ tai biến: 10,12%, biến chứng: 8,75% 
và chuyển mổ mở: 3%. Theo Gagner [4], thời 
gian mổ là 102 phút, Bojner [2], thời gian nằm 
viện: 4 ngày và theo Lubikowski [6], tỷ lệ tai 
biến: 11,5%, biến chứng: 6,6%. 
2. Kiểm soát TMTTC và thay đổi huyết 
động. 
Thay đổi huyết động trong quá trình mổ là 
tai biến làm ảnh hưởng đến quá trình phẫu 
thuật, tai biến này thường gặp đối với BN 
mắc u tế bào -a crom. Với những trường hợp 
này, huyết áp có thể tăng rất cao (280 mmHg), 
do tuyến bị phẫu tích làm giải phóng một 
lượng đáng kể cathecholamin vào máu. 
Vì vậy, việc khống chế và kiểm soát TMTTC 
ngay từ ban đầu hết sức cần thiết và trong 
quá trình phẫu thuật, bác sỹ gây mê cần xác 
định và điều chỉnh kịp thời huyết áp (nếu cần) 
bằng loxen và noradrenalin. 
Phẫu tích để vào TTT và tìm TMTTC một 
cách sớm nhất là yêu cầu thực tế, Daniel 
Smith [9] ví quá trình này như việc mở cuốn 
sách mà trang sách là lách, đuôi tụy và mặt 
trước thận, còn gáy sách chính là TTT. Sau 
khi xác định chính xác TMTTC, nên xử lý kẹp 
cắt bằng clip titanium hay Hem-o-lock, một số 
trường hợp có thể kết hợp buộc nơ trong cơ 
thể bằng chỉ vicryl 2/0. Khi phẫu tích khu vực 
TMTTC, tuyệt đối không dùng dao siêu âm 
hay dao điện vì nguy cơ chảy máu cao, điều 
này phù hợp với quan điểm của Gagner M, 
Giovani R, Shimi S.M và Valari A [4, 3, 8, 10]. 
Việc xác định và kiểm soát TMTTC ngay 
từ đầu phụ thuộc nhiều vào kích thước và 
đặc điểm của khối u. 164 BN (78,85%) có 
kích thước u < 6 cm đều kiểm soát được 
TMTTC ngay từ ban đầu, với những khối u 
lớn, việc nhận biết TMTTC đôi khi khó khăn 
do các mốc giải phẫu bị thay đổi và tĩnh mạch 
bị đẩy dẹt lại, lúc này cần xác định bờ trên 
tĩnh mạch thận để lần lên tìm TMTTC, công 
việc này cần một phẫu thuật viên nhiều kinh 
nghiệm thực hiện. 
Chảy máu tai biến thường gặp trong 
quá trình xử lý kẹp cắt TMTTC. Trong nhóm 
nghiên cứu, 6 BN (2,9%) chảy máu trong quá 
trình kiểm soát TMTTC, 3 BN chảy máu do 
tuột clip, phải tiến hành kẹp lại, 2 BN phải 
chuyển mổ mở để cầm máu. 
KẾT LUẬN 
Kiểm soát TMTTC trong PTNS qua ổ 
bụng cắt u TTT trái là một kỹ thuật khó, cần 
được thực hiện bởi phẫu thuật viên nhiều 
kinh nghiệm. Việc sử dụng clip và nơ trong 
cơ thể cho kỹ thuật này hoàn toàn phù hợp 
và an toàn. Kiểm soát tĩnh mạch ngay thì 
đầu thường được áp dụng cho những khối 
u có kích thước < 6 cm. 
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 
4 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Nguyễn Đức Tiến. Nghiên cứu chẩn 
đoán và điều trị phẫu thuật nội soi cắt u TTT 
lành tính tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 
1998-2005. Luận án Tiến sỹ Y học. Trường 
Đại học Y Hà Nội. 2006. 
-2005. Luận án Tiến sỹ Y học. Trường 
Đại học Y Hà Nội. 2006. 
2. Bonjer H.J et al. Endoscopic 
retroperitoneal adrenalectomy. Lessons learned 
from 111 consecutive cases. Ann Surg. 2000, 
232, 6, pp.796-803. 
3. Giovani R, et al. For adrenal masses 
larger than 7 cm. Surg Endosc. 2008, 22, 
pp.516-521. 
4. Gagner M, et al. Laparoscopic 
adrenalectomy lessons learned from 100 
consecutive procedures. Annals of Surgery. 
1997, 226 (3), pp.238-247. 
5. Hallfeld K. K. J et al. Laparoscopic 
lateral adrenalectomy versus open posterior 
adrenalectomy for the treatement of benign 
adrenal tumor. Surg Endosc. 2003, N
0
 17, 
pp.264-326. 
6. Lubikowski J et al. From open to 
laparoscopic adrenalectomy: thirty years’ 
experience of one medical centre. Polish 
Journal of Endocrinology. 2010, 61 (1), 
pp.94-101. 
7. Peix J. L. Glandes surrénales. 
Endocrinologie Chirurgical. MC Graw- hill InC. 
1991, pp.57-188. 
8. Shimi S.M, et al. Comparative study 
of the holding streng of slipknots using 
adsorbable lirature matrials. Surg endosc. 
1994, 8, pp.1285-1291. 
9. Smith C.D, Weber C.J, Amerson R.A. 
Laparoscopic adrenalectomy: New gold 
standard. World J Surg. 1999, 23, pp.389-396. 
10. Valeri A et al. The influence of new 
technologié on laparoscopic adrenalectomy. 
Surg Endos. 2002, N
0
16, pp.1274-1279. 
11. William E, Grizzle. Pathology of 
adrenal grands. Seminas in Roentgenology. 
1988, 23, pp.323-331. 
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 
5