Kinh nghiệm bước đầu tán sỏi mật trong gan qua da bằng laser Holmium tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội nhân chùm ca lâm sàng

Kinh nghiệm bước đầu tán sỏi mật trong gan 
qua da bằng laser Holmium tại Bệnh viện 
Đại Học Y Hà Nội nhân chùm ca lâm sàng
Nguyễn Thái Bình*, Phan Nhân Hiển*
Lê Tuấn Linh*, Phạm Đức Huấn**
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
ĐẶT VẤN ĐỀ: 
• Sỏi mật là một bệnh lý thường gặp ở Việt Nam, khó điều trị, 
dễ tái phát và có thể gây các biến chứng nặng.
• Nguyên nhân chủ yếu: nhiễm khuẩn, KST
• PP ĐT cơ bản hiện nay: ERCP, phẫu thuật
• Xu hướng điều trị can thiệp tối thiểu: Tán sỏi qua da, Tán sỏi 
qua đường hầm Kehr. 
• PP tán sỏi trong gan qua da bằng laser Holmium đã được áp 
dụng ở một số trung tâm trên thế giới.
• Việt Nam chưa được áp dụng rộng rãi.
 Chúng tôi báo cáo kết quả bước đầu nhân 8 ca lâm sàng 
 Nhận xét một số khó khăn, thuận lợi
• ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP:
– Đối tượng: 8 ca điều trị tại BV ĐHY (6/2017-
7/2018)
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
– Bệnh nhân có sỏi trong gan đơn thuần hoặc phối hợp sỏi
ngoài gan
– Bệnh nhân có tình trạng đông máu ổn định
• Tiêu chuẩn loại trừ:
– Bệnh nhân có sỏi ngoài gan đơn thuần
– Bệnh nhân có u đường mật phối hợp
– Các trường hợp không đồng ý tiến hành nghiên cứu
– Phương pháp:
• Can thiệp tiến cứu, chùm ca lâm sàng
• Mẫu không xác xuất
– Phương tiện:
• Máy chụp mạch, siêu âm, nội soi đường mật
• Máy tán sỏi laser Holmium (Acutech)
– Bệnh nhân:
• Các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm
• Các chỉ số hình ảnh trước – trong, sau can thiệp
• Các biến chứng liên quan đến can thiệp: Chảy máu, rò mật, 
nhiễm khuẩn
• KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Stt Họ và tên, tuổi Vị trí sỏi Vị trí hẹp đường 
mật
Vị trí
tạo cổng
Xử trí Sót sỏi Tai biến
1 Đào Thị S. 
61 tuổi
Các nhánh GT ống GT B5, B2, B3 Tán sỏi. Nhánh II, III.
Nong bóng 10mm
Còn sỏi B3, B1 Không
2 Nguyễn Thị P.
75 tuổi
Các nhánh GT,B5 ống GC B6, B3 Tán sỏi.
Nong bóng
14mm.
Hết sỏi Không
3 Trương Kim D. 
27 tuổi
Ống GT, ống GP, 
OMC
Không hẹp.
Nhánh PTS đổ vào 
OGT
B2, B3, B6 Tán sỏi.
Bơm nước ngược 
dòng.
Hết sỏi Không
4 Nguyễn Thị Ng. 
60 tuổi
Sỏi B2, B3 Không có ống GP 
Hẹp ống GT
Ống GT (từ 
gan phải)
Tán sỏi (ống mềm).
Nong ống GT.
Còn sỏi B3 không
5 Dương Thuỳ Tr. 
19 tuổi
Ống GP, PTT, PTS, sỏi 
nhỏ B3
Nang OMC đã mổ 
nối mật ruột
Nhánh B5, 
ống GT
Tán sỏi bằng ĐTL thất 
bại laser
Còn sỏi nhỏ gan 
trái(không tán)
Sốt rét run nhẹ
6 Nguyễn Văn L. 41 tuổi Các nhánh GT Hẹp nhẹ ống GT B5, B3 Tán sỏi.
Không nong.
Còn sỏi B3 Sốt nhẹ
7 Trần Văn H. 
52 tuổi
Các nhánh GP Hẹp nhẹ ống GP.
Áp xe hpt VII-VIII sát 
vòm hoành
B5, B2 Tán sỏi.
Không dẫn lưu áp xe.
Hết sỏi Không
8 Đào Văn Đ. 
59 tuổi
B6 , B7, ống GP Dịch nhày B3 Tán sỏi.
Hút dịch nhày.
Hết sỏi Tắc mật sau 1 
tuần do dịch 
nhày cắt cơ 
thắt Oddi. 
• Đặc điểm sỏi mật và cách tiếp cận sỏi qua da 
xuyên gan: 
– 7/8 TH sỏi trong gan đơn thuần, 1/8 ca sỏi trong 
và ngoài gan.
– Tất cả các TH: sỏi đúc khuôn, nhiều, trong các 
nhánh sâu.
 sỏi trong gan: 56,7% theo Vũ Quang Hưng [1]
 phẫu thuật khó tiếp cận (nhánh B4,5,6)
 dễ sót sỏi, mổ lại nhiều lần
Vũ Quang Hưng, Lê Quân Anh Tuấn, Kết quả điều trị sỏi đường mật tái phát (tổng hợp các ngõ 
vào). Phẫu thuật và Phẫu thuật nội soi Việt Nam, 2017. 7(4): p. 75.
– Nguyên tắc tiếp cận xuyên gan qua da với ống soi cứng: 
ngắn nhất, thẳng nhất
• sỏi gan trái: tiếp cận B6 gan phải
• sỏi gan phải: tiếp cận B2, B3
• Sỏi B7,8: tiếp cận B5
• Sỏi nhiều nhánh: Tiếp cận từ hai phía
 Nhiều đường chọc: Giảm áp lực nước tốt hơn, bơm rửa sỏi khó
tiếp cận, sử dụng tiếp cận sỏi nếu cần >< Tăng nguy cơ rò mật, 
chảy máu, mất nhiều thời gian tạo cổng
 Với Ống soi mềm: 
• Giảm số lượng đường chọc
• Năng lượng laser giảm vì dung dây nhỏ (200µm - 1J >< 550µm - 1.8 
đến 2,5J)
• Chi phí cao
• Sử dụng phức tạp, tăng thời gian can thiệp
• Hẹp đường mật khu trú và tán sỏi mật:
– 5/8 ca hẹp đường mật nguyên nhân, hậu quả
của sỏi mật
– Xử trí triệt để: cắt gan (khó thực hiện với gan phải, 
vị trí hẹp sát rốn gan)
 chúng tôi nong bóng 7 30mm, đặt dẫn lưu cỡ
lớn 14F, stent plastic qua chỗ hẹp.
– Nước ngoài: nong stent plastic kéo dài (3-6 
tháng ) /stent tự tiêu cho kết quả khả quan
 thường chảy máu đm khi nong bơm giữ 3-5 p
BN nữ 75 tuổi, TS (PT 3 lần) mổ cắt túi mật, mở ống mật
chủ lấy sỏi; nhiều sỏi đường mật trong gan, hẹp ống gan
chung
• Tình trạng viêm xơ đường mật:
– CHT , Fluo: đường mật giãn – hẹp không đều, 
nhiều vị trí, ít nhánh ngoại vi, thay đổi hướng đi 
của các nhánh đường mật
– Nội soi: niêm mạc mất bóng, sần sùi, có nhiều giả 
mạc viêm 
– Hay gặp: 40-50 tuổi
• Hiện chưa có PP điều trị khỏi ngoài ghép gan
• 3/8 TH có viêm xơ đường mật phối hợp
• Nong đường mật cải thiện triệu chứng tạm thời
• Sỏi và viêm xơ có quan hệ chặt chẽ
• Tiếp cận sỏi khó khăn do nhiều vị trí hẹp, gan xơ, 
mảnh vụn ra khó khăn
Về phương tiện tán sỏi mật:
• Sóng siêu âm hội tụ, tán sỏi bằng điện thuỷ lực (ĐTL), laser Holmium, rọ cơ
học
• Laser và điện thuỷ lực: 
• Rọ cơ học được phối hợp sử dụng để lấy các sỏi nằm ở các nhánh rất sâu
khi ống nội soi không tiếp cận được. 
Laser Điện thuỷ lực
Khu trú Không khu trú
Vụn sỏi nhỏ Vụn sỏi to
Sỏi ra nhanh và dễ dàng Sỏi khó ra
Ít tổn thương đường mật Dễ tổn thương đường mật
Cổng tán nhỏ (14F) Cổng tán lớn (18-20F)
Về kết quả, tai biến và biến chứng:
• 3/8 trường hợp còn sót sỏi sau can thiệp do nằm
trong các nhánh tận, không tiếp cận được, tuy nhiên
không gây triệu chứng,
• 1/8 trường hợp có sỏi nhỏ gan trái (7mm) không chủ
động can thiệp.
• Nghiên cứu tán sỏi trong mổ bằng ĐTL sử dụng ống
nội soi mềm của Vũ Quang Hưng [1] cho kết quả tỷ lệ
không tán được sỏi là 16.4%, tỷ lệ sót sỏi là 44.0%.
• Ghi nhận có 2 TH: NK sau tán: sốt rét run thoáng qua, 
không có biểu hiện của NK huyết.
• Cỡ mẫu còn hạn chế chưa thể kết luận đầy đủ về 
tỷ lệ tai biến và biến chứng của phương pháp. 
• Các NC với cỡ mẫu lớn hơn cần được tiến hành
Kết luận:
• Tán sỏi mật qua da bằng laser là PP khá hiệu quả, ít
biến chứng. 
• Giải phẫu đường mật và vị trí sỏi rất quan trọng 
Lựa chọn vị trí, số lượng đường tiếp cận. 
• Các yếu tố gây khó khăn: biến thể giải phẫu, hẹp
đường mật, đặc biệt là viêm xơ đường mật. 
• Các nghiên cứu điều trị hẹp đường mật và điều trị
chống tái phát sỏi sau can thiệp cần được tiến hành
thêm.
Ca lâm sàng 1
• BN nữ 75 tuổi
• Tiền sử mổ cắt túi mật, mở ống mật chủ lấy 
sỏi
• Vào viện vì sốt, đau bụng. 
• Chẩn đoán sỏi đường mật trong gan hai bên, 
nhiều sỏi gan trái 
Tiếp cận sỏi từ nhánh hpt III và nhánh VI 
Sỏi gan trái được tán laser từ đường tiếp cận gan phải. 
Sỏi gan phải được bơm rửa trôi xuống ngã ba từ đường 
tiếp cận gan trái . Vị trí hẹp ống gan chung được nong 
bằng bóng 14mm. Sau tán hết hoàn toàn sỏi, vị trí hẹp 
được nong rộng.
Ca lâm sàng 2
• Bệnh nhân nam 52 tuổi
• Vào viện vì sốt, đau hạ sườn phải. 
• Chẩn đoán áp xe nhỏ vị trí hpt VII – VIII, nhiều 
sỏi các nhánh phân thùy trước và sau gan 
phải, hẹp nhẹ ống gan phải. 
Tiếp cận tán sỏi từ nhánh hpt V 
Sau tán sạch hoàn toàn sỏi
Ca lâm sàng 3
• BN Nữ 20 tuổi
• TS mổ nang OMC cách 10 năm ( Cắt nang 
OMC, nối mật ruột)
• Sỏi đúc khuôn ngã ba đường mật gan phải
• Sỏi nhỏ gan trái
• Nang OMC type IV
• Sau tán Laser: Hết sỏi gan phải, còn sỏi gan trái
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN