Kiểm soát cơn đau đột xuất trong ung thư

ĐIỀU DƯỠNG - CHĔM SÓC GIẢM NHẸ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
374 
KIỂM SOÁT CƠN ĐAU ĐỘT XUẤT TRONG UNG THƯ 
QUÁCH THANH KHÁNH1 
1
 ThS.BSCKII. Trưởng Phòng Kế hoạch Tổng hợp, kiêm Trưởng Khoa Chĕm sóc Giảm nhẹ - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 
TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ ĐAU 
Theo Bộ Y tế Việt Nam (2006): “CSGN đối với 
người mắc bệnh ung thư và người bệnh AIDS là 
sự phối hợp các biện pháp nhằm cải thiện chất 
lượng sống của người bệnh bằng cách phòng ngừa, 
phát hiện sớm, điều trị đau và xử trí các triệu chứng 
thực thể, tư vấn và hỗ trợ giải quyết các vấn đề 
tâm lý - xã hội mà người bệnh và gia đình họ phải 
chịu đựng”[1]. 
Thực tế cho thấy rằng triệu chứng đau và 
những chịu đựng về đau là những biểu hiện thường 
gặp ở người có HIV, ung thư và những người mắc 
các bệnh đe dọa đến tính mạng nói chung. Theo kết 
quả nghiên cứu, trên thế giới 60-80% người nhiễm 
HIV và BN ung thư có các biểu hiện đau đớn, suy 
sụp tinh thần, đặc biệt là trong thời gian cuối của 
bệnh. Ở nước ta mới chỉ có một số ít những BN này 
được tiếp cận tới các dịch vụ CSGN. 
Vụ Điều trị - Bộ Y tế đã phối hợp với các tổ 
chức quốc tế tiến hành một phân tích đánh giá 
nhanh (Rapid Situational Analysis) tại 5 tỉnh/ thành 
phố là Hà Nội, Hải Phòng, Quảng Ninh, TP. HCM và 
An Giang (1/1/2001 - 31/12/2004). Triệu chứng đau 
là biểu hiện thường gặp ở BN ung thư, đặc biệt là 
trên những người bệnh ở giai đoạn cuối: 79,5% BN 
ung thư chịu đựng đau. Tuy nhiên các biện pháp xử 
trí đau còn rất hạn chế. 77% BN ung thư báo cáo 
rằng vẫn bị đau mặc dù được điều trị đau. Phần lớn 
các BN đã từng phải chịu đựng những triệu chứng 
khó chịu về thể xác: 97,4% ở BN ung thư[10]. 
Thực tế cho thấy điều trị đau trong ung thư ở 
Việt Nam vẫn còn nhiều thách thức. Điều trị đau hiệu 
quả khi đánh giá đau tốt, phải nhìn nhận đau trong 
ung thư là đau toàn thể (total pain) nghĩa là cơn đau 
liên quan thể chất, tinh thần, xã hội và cả tâm linh 
của người bệnh. Điều trị đau hiệu quả khi ta phân 
biệt được cơ chế đau là đau cảm thụ (đau thân thể, 
đau tạng), đau do viêm, đau thần kinh, đau xương, 
đau hỗn hợp[18-22]. 
Điều trị nên bắt đầu bằng giải thích rõ ràng cho 
bệnh nhân về nguyên nhân gây đau. Nhiều loại đau 
được điều trị tốt nhất bằng cách phối hợp hai 
phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc. 
Tuy nhiên, thuốc giảm đau opioid và một số thuốc 
khác đóng vai trò chủ yếu trong việc quản lý đau do 
ung thư. Điều trị ung thư và thuốc điều trị đau do ung 
thư có thể dùng đồng thời. Một số loại đau có đáp 
ứng tốt khi kết hợp giữa thuốc opioid và không 
opioid. Đau do bệnh thần kinh thường ít đáp ứng 
với thuốc giảm đau có và không có opioid, nhưng có 
thể được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm 3 vòng 
và thuốc chống động kinh[2][11][19][20]. 
Những bệnh nhân ung thư thường có nhiều lo 
lắng, sợ hãi và có thể dẫn đến trầm cảm. Những 
bệnh nhân trầm cảm và lo lắng nhiều, có thể dùng 
kết hợp một thuốc hướng thần thích hợp với thuốc 
giảm đau. Nếu điều thực tế này không được hiểu rõ 
giá trị, thì đau khó có thể điều trị được[2][11]. 
Trong mọi trường hợp, việc sử dụng thuốc giảm 
đau là phương pháp rẻ tiền nhưng lại hiệu quả trong 
giảm đau trong ung thư cho 70-90% bệnh nhân[17]. 
Sử dụng thang giảm đau ba bậc của Tổ chức 
Y tế Thế giới 
Hình 2. Thang giảm đau ba bậc của 
Tổ chức Y tế Thế giới[12]. 
• Bậc I khuyên dùng các thuốc giảm đau 
không opioid như paracétamol và những thuốc 
kháng viêm không steroid (NSAID). 
• Bậc II gồm những thuốc giảm đau opioid 
“yếu”, như codéine và dextropropoxyphène, 
tramadol chlorhydrate, buprénorphine, 
• Bậc III là morphin (dạng uống, dạng phóng 
thích tức thì LI và dạng phóng thích kéo dài LP), 
fentanyl (LI và LP), hydromorphone (LP), oxycodone 
(LI và LP) và méthadone. Morphin vẫn là thuốc 
chuẩn vì thiếu những nghiên cứu so sánh và vẫn là 
ĐIỀU DƯỠNG - CHĔM SÓC GIẢM NHẸ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
375 
thuốc ưu tiên hàng đầu trong các loại opioid 
thậm chí khi những opioid mới sẽ tĕng lên trong 
tương lai[13]. 
Hiện tại Việt Nam các thuốc giảm đau opioid 
yếu thường dùng có dạng Acetaminophen 500mg 
kết hợp với Codein 30mg hoặc Acetaminophen 
500mg kết hợp với Tramadol 37,5mg và Tramadol 
đơn chất 50mg. Giảm đau opioid mạnh thường dùng 
là Morphine và Fentanyl, gần đây có thêm nhóm 
oxycodone trong lựa chọn điều trị đau. 
ĐAU ĐỘT XUẤT 
Thang kiểm soát đau của WHO có thể kiểm 
soát phần lớn các bệnh nhân ung thư có đau tuy 
nhiên trong một số trường hợp đau khó kiểm soát 
khi bệnh nhân xuất hiện cơn đau đột xuất. Đây là 
một vấn đề quan trọng trong thực tế lâm sàng, khó 
đánh giá, tiên liệu và ảnh hưởng chất lượng sống 
của bệnh nhân. 
Nhiều thuật ngữ mô tả hiện tượng đau đột xuất 
này nhưng vẫn chưa thống nhất và chưa có biện 
pháp kiểm soát đau hiệu quả nhất. Gần đây, các tác 
giả cũng như các hiệp hội CSGN Thế giới (IAHPC), 
Mỹ, Hiệp hội CSGN Châu Á Thái Bình Dương 
(APHN) khá thống nhất trong việc dùng thuật ngữ 
cơn đau đột xuất (breakthrough pain)[18][22]. 
1989 tác giả Edmonton đưa thuật ngữ “ 
incidental pain” để chỉ cơn đau tĕng đột xuất sau khi 
vận động, nuốt, đi tiêu, đi tiểu. Cơn đau thường tĕng 
lên với những hoạt động đặc hiệu. McQuay và 
Jadad chia cơn đau thành hai nhóm nhỏ. Một nhóm 
liên quan đến hoạt động: đi lại, trở mình, nhấc người 
lên, ho, hít thở mạnh, kể cả các hoạt động chủ ý 
của người bệnh và có thể dự đoán trước cơn đau. 
Nhóm còn lại không liên quan đến hoạt động, không 
dự đoán trước cơn đau[8],[14],[15]. 
1990 Portenoy và Hagen dựa vào nghiên cứu 
tiền cứu về đau trên bệnh nhân ung thư và đưa ra 
thuật ngữ ‘Breakthrough pain” để chỉ cơn đau tĕng 
lên đột xuất tạm thời so với mức độ đau nền của 
bệnh nhân đang được kiểm soát, cơn đau 
“Breakthough” chỉ dùng khi bệnh nhân đã được kiểm 
soát đau nền theo giờ hằng ngày với opioids. Do 
vậy, nó cũng được tính khi cơn đau xuất hiện khi liều 
cuối opioids đã giảm hiệu quả trước khi bệnh nhân 
dùng liều kế tiếp[14]. 
12/2000 Hiệp hội CSGN Châu Âu (EAPC) đưa 
ra thuật ngữ “ Episodic pain” chỉ các cơn đau nặng 
lên thay đổi theo thời gian nó có thể xuất hiện trên 
nền cơn đau đã kiểm soát hay chưa kiểm soát được. 
Nhóm này cũng nhận ra cơn đau xuất hiện với 
những hoạt động chủ ý như nuốt đau khi viêm niêm 
mạc, đụng chạm vào vùng bị tĕng cảm đau và 
những cơn đau không chủ ý như hắc hơi, ho, cười, 
run giật cơ. Đau đột xuất có thể xuất hiện độc lập 
với vận động hoặc chủ ý như đau thần kinh[14]. 
Tuy nhiên, gần đây thì hiệp hội này cũng dần sử 
dụng từ khóa “breakthrough pain” 
Với những thuật ngữ trên “breakthrough pain” 
thì cơn đau đột xuất sử dụng hữu ích nhất và chia 
thành 3 nhóm: nhóm cơn đau đột xuất liên quan hoạt 
động, nhóm cơn đau tự phát, nhóm cơn đau liên 
quan đến cuối liều opioids kém hiệu quả[15]. 
NGUYÊN NHÂN ĐAU ĐỘT XUẤT 
Trong đau ung thư, cơn đau đột xuất có thể liên 
quan trực tiếp đến bệnh ung thư, sự suy nhược do 
ung thư hoặc phương pháp điều trị ung thư, hoặc rối 
loạn đồng thời nhiều nguyên nhân[15]. 
CƠ CHẾ ĐAU ĐỘT XUẤT 
Cơ chế đau đột xuất như đau ung thư liên quan 
đến cơ chế sinh lý bệnh học và cơ thể học khác 
nhau. Các cơ chế: đau cảm thụ, đau thân thể bề mặt 
và đau thân thể trong sâu, đau tạng, và đau thần 
kinh,thường gặp trong đau xương khi di chuyển. 
Cơn đau đột xuất có thể có cơ chế sinh lý bệnh khác 
với cơn đau nền[16]. 
ĐẶC TÍNH CƠN ĐAU ĐỘT XUẤT 
Tầng xuất cơn đau đột xuất trung bình 40-70%, 
các nước nói tiếng anh 80,1%, Bắc và Tây Âu 
69,4%, 54,8% ở Nam Phi, Châu Á 45,9%. 
Trong một khảo sát quốc tế về đau đột xuất, 
những nhà lâm sàng đã báo cáo đau đột xuất chiếm 
khoảng 65%, tỷ lệ này tương đương với tỷ lệ 64% 
bệnh nhân nhìn nhận đã trải qua đau đột xuất 
trong hoàn cảnh mà đau nền của họ đã được 
kiểm soát tốt[9]. 
Tầng xuất trung bình cơn đau đột xuất 4-6 
lần/ngày. Hầu hết cơn đau đột xuất là mức độ nặng 
hơn trên cơn đau nền, một số ít bệnh nhân mô tả 
nhiều hơn một loại đau đột xuất. 
Đặc tính cơn đau đột xuất: trung bình đau đỉnh 
điểm khoảng 3 phút và thời gian kéo dài trung bình 
cơn đau 15-30 phút. 
Đau dữ dội, thời gian cơn đau ngắn so với cơn 
đau nền. Cơn đau nền là tình trạng đau ở mức hằng 
định kéo dài. Một khảo sát 1095 bệnh nhân trên 24 
nước cho thấy đau đột xuất thường có thang điểm 
đau cao và ảnh hưởng chức nĕng hoạt động bệnh 
nhân[3]. 
20-40% cơn đau liên quan đến vận động, 
13-30% liên quan đến cuối liều kém hiệu quả, cơn 
đau thần kinh đột xuất thường xuất hiện ngắn hơn 
và thường gặp hơn đau cảm thụ[15]. 
ĐIỀU DƯỠNG - CHĔM SÓC GIẢM NHẸ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
376 
TÁC ĐỘNG CƠN ĐAU ĐỘT XUẤT 
Bệnh nhân có cơn đau đột xuất thường có mức 
độ đau chung nặng hơn, ảnh hưởng đến hoạt động 
của bệnh nhân, gây tĕng tỷ lệ lo âu, trầm cảm, mất 
ngủ, giảm chất lượng sống, các hoạt động xã hội, 
tĕng chi phí điều trị, nằm viện 
Đau đột xuất liên quan đến vận động trong 
ung thư thường kèm di cĕn xương là loại đau khó 
kiểm soát bằng thuốc giảm đau và nhìn chung 
những bệnh nhân đau đột xuất có liên quan hoạt 
động chủ ý hay vô ý điều khó đáp ứng tốt với thuốc 
giảm đau[14]. 
KIỂM SOÁT ĐAU ĐỘT XUẤT 
Đầu tiên phải kiểm soát đau nền bằng thuốc 
giảm đau theo giờ theo hướng dẫn giảm đau ba bậc 
của tổ chức WHO, tiếp theo sau đó sẽ dung liều cứu 
hộ (rescue dose) cùng với liều thuốc theo giờ để 
kiểm soát đau cho bệnh nhân, hướng dẫn cách dung 
thuốc cho bệnh nhân và gia đình. 
Để kiểm soát đau đột xuất cần chiến lược phối 
hợp đa mô thức trong khi chờ đợi một mô hình kiểm 
soát lý tưởng. Quan trọng là giải thích cho bệnh 
nhân và gia đình người bệnh là một phần không thể 
thiếu[7],[15]. 
ĐÁNH GIÁ ĐAU ĐỘT XUẤT 
Đánh giá chi tiết các cơn đau đột xuất cũng như 
cơ chế, loại đau, đánh giá tâm lý... cùng với đánh giá 
đau nền của bệnh nhân. 
Hướng dẫn của hiệp hội đau Mỹ nĕm 2005 
cũng như Hiệp hội CSGN Châu Âu khuyến cáo đánh 
giá đau bao gồm tầng xuất xuất hiện cơn đau, 
khoảng thời gian mỗi cơn đau, cường độ, các yếu tố 
tiên đoán sự xuất hiện cơn đau, điều trị trước đây và 
hiện tại cơn đau nền, hiệu quả của điều trị đó. 
Đánh giá đau cũng nên bao gồm sinh lý bệnh và 
nguyên nhân gây đau[7],[14]. 
Sheet used to document breakthrough (episodic) pain in a UK hospice 
Source: Zeppetella G, Ribeiro MDC. Episodic pain in patients with advanced cancer. Am J Hospice Pall 
Care 2002; 19(4): 267-276. 
ĐIỀU DƯỠNG - CHĔM SÓC GIẢM NHẸ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
377 
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 
Những phương pháp điều trị chủ yếu cho 
những nguyên nhân gây đau đã biết. 
Đau xương: Xạ trị, đồng vị phóng xạ, 
Biphosphonates. 
Hóa trị, liệu pháp nội tiết giảm nhẹ với những 
bệnh ung thư còn đáp ứng. 
Phẫu thuật giảm nhẹ: cố định xương gẫy, 
cố định cột sống với những bệnh nhân di cĕn xương 
thất bại với xạ trị, phẫu thuật giảm nhẹ trong 
tắt ruột 
Phát huy tối đa liệu pháp dùng thuốc giảm 
đau[7],[13],[14],[22]. 
Sử dụng ba bậc thang kiểm soát đau của WHO 
kiểm soát đau nền, chú ý không gây ngủ bệnh nhân 
do tĕng liều kiểm soát đau nền để kiểm soát đau 
đột xuất. 
Một số bệnh nhân thay đổi khoảng cách liều để 
kiểm soát đau đột xuất do cuối liều kém hiệu quả 
(ví dụ fentanyl dán 48 giờ thay vì 72 giờ, hoặc 
Morphine viên kéo dài dung mỗi 8 giờ thay vì mỗi 
12 giờ). 
Tùy thuộc cơ chế đau đột xuất sử dụng thêm 
các nhóm thuốc hỗ trợ: NSAIDs, Dexamethasone 
trong đau xương, viêm niêm mạc hay đau viêm cĕng 
bao gan, màng phổi, phúc mạc hoặc đau thần 
kinh: chống trầm cảm, chống co giật, Ketamine đối 
vận thụ thể NMDA Các nhóm thuốc hỗ trợ chống 
co thắt ruột, bàng quang (hyoscine butybromide), 
co thắt cơ (seduxen, baclofen) 
Sử dụng liều cứu hộ “rescue dose” liều thuốc 
opioids được tính bằng 10% tổng liều opioids trong 
24 giờ. Một số trường hợp nên dò liều liều cứu hộ. 
Thuốc cứu hộ bao gồm những đặc tính sau 
Hấp thụ nhanh, đạt đỉnh hiệu quả giảm đau 
nhanh. 
Thời gian tác dụng ngắn nhưng đủ để kiểm soát 
đau đột xuất. 
Tác dụng phụ ít. 
Sử dụng an toàn. 
Bảng so sánh thời gian tác dụng thuốc theo 
đường dùng 
Đường dùng Thời gian đạt đỉnh giảm đau 
Thời gian hiệu 
quả giảm đau 
Morphine uống tác 
dụng nhanh 30 phút 4 giờ 
Morphine: TM 5 phút 1-2 giờ 
Morphine: TDD 10-15 phút 3-4 giờ 
Fentanyl: niêm mạc 
miệng, mũi 
5-15 phút 1-2 giờ 
Opioid dùng đường tiêm tĩnh mạch hiệu quả 
nhanh nhất và thời gian tác dụng ngắn, nếu có sẳn 
thì bệnh nhân dùng bơm tiêm tự kiểm soát đau 
(PCA: patient control analgesia) cho phép giảm cơn 
đau đột xuất nhanh và kiểm soát đau nền khi bệnh 
nhân không thể dùng thuốc đường uống. 
Một số thuốc dùng đường niêm mạc mũi, niêm 
mạc hốc miệng giúp thuốc hấp thu trực tiếp vào hệ 
thống tuần hoàn không qua đường ruột và được 
chuyển hóa ở gan nên tác dụng sẽ nhanh hơn phù 
hợp trong kiểm soát đau đột xuất, các chế phẩm 
opioids này được gọi là nhóm tác dụng nhanh 
(Rapid onset opioids ROO) như Oral transmucosal 
fentanyl citrate (OTFC) vừa tác dụng nhanh cùng với 
thời gian tác dụng ngắn[4]. Thực tế tại Việt Nam chưa 
có opioids dạng này nên morphine đường tiêm vẫn 
là lựa chọn phù hợp và hiệu quả cùng với chi phí 
thấp nhất trong kiểm soát cơn đau đột xuất. 
Một nghiên cứu trên 48 bệnh nhân ung thư cho thấy 
với Morphine tiêm tĩnh mạch liều 20% tổng liều 
Morphine uống trong ngày giúp kiểm soát hiệu quả 
đau đột xuất, an toàn khi dùng và chi phí thấp[7]. 
Các thuốc khác sử dụng kiểm soát đau đột xuất 
Gây ngủ tạm thời bằng Midazolam tiêm dưới 
da: những trường hợp đau đột xuất nặng, khó kiểm 
soát, gẫy xương bệnh lý. Tiền mê với Ketamine liều 
dưới da 20-40mg cho những bệnh nhân đau đột 
xuất dự báo được như thay bĕng khó khĕn, thay đổi 
tư thế trên bệnh nhân gẫy xương dài 
Phương pháp giảm đau can thiệp: phong bế 
thần kinh ngoại biên, trung ương (trong màng tủy, 
ngoài màng cứng...)[15]. 
KIỂM SOÁT KHÔNG DÙNG THUỐC 
Nhiều yếu tố: Chườm nóng, nằm nghỉ, thay đổi 
tư thế phù hợp, massage, thư giản, làm xao nhãng, 
vật lý trị liệu. Phương pháp này cũng có hiệu quả 
khi bệnh nhân có những cơn đau đột xuất không 
tiên liệu trước được và khi đó sử dụng các phương 
pháp không dùng thuốc giúp bệnh nhân bớt đau 
trong khi chờ đợi hiệu quả thực sự của thuốc 
giảm đau đem lại. 
TÓM LẠI 
Đau đột xuất là một thách thức trong kiểm soát 
đau bằng bậc thang của WHO. 
Tần suất từ 40-70% trong đau ung thư. 
Đặc trưng bởi khởi phát nhanh với khoảng thời 
gian cơn đau ngắn. 
ĐIỀU DƯỠNG - CHĔM SÓC GIẢM NHẸ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
378 
Với những thuốc giảm đau thích hợp nhất là 
opioids có thể giúp kiểm soát cơn đau đột xuất. 
Nên quan tâm đến nhóm oipiods tác dụng nhanh 
(ROO) thường là các chế phẩm fentanyl sử dụng 
qua đường qua niêm mạc. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Bộ Y tế (2006). “Hướng dẫn chĕm sóc giảm nhẹ 
đối với người bệnh ung thư và AIDS”, Nhà xuất 
bản y học, tr.1-29. 
2. Atallah JN (2011). ”Management of cancer pain”. 
Essentials of pain management, Springer, pp 
597-627 
3. Caraceni A, Martini C, Zecca E, Portenoy RK et 
al. Working Group of an IASP Task Force on 
Cancer Pain. Breakthrough pain characteristics 
and syndromes in patients with cancer pain. An 
international survey. Palliat Med 2004; 18 
(3):177-183. 
4. Coluzzi PH, Schwartzberg L, Conroy JD, et al. 
Breakthrough cancer pain: a randomized trial 
comparing oral transmucosal fentanyl citrate 
(OTFC) and morphine sulfate immediate release 
(MSIR). Pain 2001; 91(1-2):123-130. 
5. Farrar JT, Berlin JA, Strom BL. Clinically 
important changes in acute pain outcome 
measures: a validation study. J Pain Symptom 
Manage 2003; 25(5):406-411. 
6. Fortner BV, Demarco G, Irving G, et al. 
Description and predictors of direct and indirect 
costs of pain reported by cancer patients. J Pain 
Symptom Manage 2003; 2: 9-18 
7. Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A, et al. 
Episodic (breakthrough) pain: consensus 
conference of an expert working group of the 
European Association for Palliative Care. Cancer 
2002; 94(3):832-839. 
8. Miaskowski C, Cleary J, Burney R, et al. 
Guidelines for the management of cancer pain in 
adults and children. APS Clinical Practice 
Guidelines Series, No. 3, Glenview, IL: American 
Pain Society, 2005. 
9. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: 
definition, prevalence and characteristics. Pain 
1990; 41: 273-281. 
10. Green K, Kinh L N, Khue L N (2006). “Palliative 
Care in Vietnam: Findings from a Rapid Situation 
Analysis in Five Provinces”. Hanoi: Ministry of 
Health. 
11. Kathleen M Foley, (2010), “Acute and chronic 
cancer pain syndromes”. Oxford text book of 
Palliative Care, Oxford University Press. 
12. Ministry Of Health (2006), Guidelines on 
palliative care for cancer and AIDS patients, 
Medical Publishing House, Hanoi, pp.1, 4-35. 
13. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: 
definition, prevalence and characteristics. Pain 
1990; 41: 273-281. 
14. Sebastiano Mercadante (2010).”Breakthough 
pain”, Cancer pain: Assessment and 
management, Cambridge University Press, pp 
506-513. 
15. Shirley H Bush (2006). “Episodic pain”. Text 
book of palliative medicine, Edward Anord, 
London, 1st edition, pp 505-512. 
16. Urch CE, (2010). “Pathophysiology of cancer 
pain”. Palliative Medicine, Sauders Elsevier, pp 
1378-1435. 
17. World Health Organization (2000). “Definition of 
Palliative Care”. Geneva: WHO. 
( 
18. J. Boceta (2016). “Concensus and controversies 
in the definition, assessment, treatment and 
monitoring of BTcP: results of a Delphi study”. 
Clin Transl Oncology 18, pp 1088-1097. 
19. Augusto Caraceni (2013). “Giudelines for the 
management of breakthrough pain in patients 
with cancer” JNCCN Vol 11 supplement 1. 
20. Renato Vellucci (2017). “Assessment and 
treatment of breakthrough cancer pain: from 
theory to clinical practice” Journal of Pain 
research Vol 10, pp 2147-2155. 
21. Sebastiano Mercadante (2016). “Breakthrough 
cancer pain: Ten commandments” Elservier- 
Value in health 19 pp 531-536. 
22. NCCN Guidelines vesion 1.2018” Adult Cancer 
Pain”