Khuyến cáo về triệt đốt rung nhĩ qua đường ống thông để duy trì nhịp xoang

KHUYẾN CÁO VỀ TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ QUA 
ĐƯỜNG ỐNG THÔNG ĐỂ DUY TRÌ NHỊP XOANG 
Chỉ định loại I 
1. Nếu lựa chọn phương thức kiểm soát nhịp, phương pháp triệt đốt RN qua đường ống thông là 
một biện pháp hữu ích để điều trị RN kịch phát có triệu chứng, kháng trị hoặc không dung nạp 
với ít nhất 1 thuốc chống loạn nhịp nhóm I hoặc nhóm III. (Mức độ bằng chứng A). 
2. Trước khi xem xét triệt đốt RN qua đường ống thông, cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ của thủ 
thuật đối với từng BN. (Mức độ bằng chứng C). 
Chỉ định loại IIa 
1. Triệt đốt RN qua đường ống thông có thể chỉ định cho một số BN chọn lọc bị RN bền bỉ có 
triệu chứng, kháng trị hoặc không dung nạp với ít nhất 1 thuốc chống loạn nhịp nhóm I hoặc 
nhóm III. (Mức độ bằng chứng A) 
2. Ở những BN tái phát nhiều cơn RN kịch phát có triệu chứng, có thể đặt ra chiến lược kiểm 
soát nhịp từ đầu bằng phương pháp triệt đốt RN qua đường ống thông trước khi thử điều trị bằng 
thuốc chống loạn nhịp, nhưng cần thận trọng cân nhắc lợi ích và rủi ro giữa điều trị thuốc và thủ 
thuật triệt đốt. (Mức độ bằng chứng B). 
Chỉ định loại IIb 
1. Nếu lựa chọn phương thức kiểm soát nhịp, triệt đốt RN qua đường ống thông có thể cân nhắc 
áp dụng cho những BN rung nhĩ dai dẳng kéo dài (> 12 tháng), có triệu chứng, kháng trị hoặc 
không dung nạp với ít nhất 1 thuốc chống loạn nhịp nhóm I hoặc nhóm III. (Mức độ bằng chứng 
B). 
2. Nếu lựa chọn phương thức kiểm soát nhịp, triệt đốt RN qua đường ống thông có thể cân nhắc 
áp dụng cho những BN rung nhĩ bền bỉ có triệu chứng, trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc 
chống loạn nhịp nhóm I hoặc nhóm III. (Mức độ bằng chứng C). 
Chỉ định loại III: có hại 
1. Triệt đốt RN qua đường ống thông không nên tiến hành trên những BN không thể điều trị 
thuốc chống đông trong và sau thủ thuật. (Mức độ bằng chứng C). 
2. Triệt đốt RN qua đường ống thông để phục hồi nhịp xoang không nên tiến hành với mục đích 
duy nhất là để tránh việc phải uống thuốc chống đông. (Mức độ bằng chứng C). 
a. Lựa chọn bệnh nhân 
Việc quyết định điều trị RN bằng triệt đốt qua đường ống thông phụ thuộc nhiều yếu tố, bao gồm 
loại RN (RN cơn hay RN bền bỉ hay RN dài hạn), mức độ triệu chứng của cơn RN, bệnh tim cấu 
trúc kèm theo, nguy cơ biến chứng, nguyện vọng của BN và khả năng có thể áp dụng các biện 
pháp khác mà không cần triệt đốt, ví dụ như kiểm soát tần số thất hoặc điều trị nội khoa bằng 
thuốc chống loạn nhịp. Một điểm quan trọng cần ghi nhận là phần lớn BN tham gia thử nghiệm 
triệt đốt RN qua đường ống thông nói chung đều trẻ tuổi, khỏe mạnh, bị RN cơn có triệu chứng, 
đã điều trị ≥ 1 thuốc chống rối loạn nhịp. Tuy nhiên, chưa có đầy đủ các dữ kiện về tính an toàn 
và hiệu quả của triệt đốt RN qua đường ống thông ở các đối tượng BN khác, đặc biệt là các BN 
bị RN dai dẳng, BN cao tuổi và BN suy tim, kể cả bệnh cơ tim do rối loạn nhịp nhanh. 
Hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã được tiến hành ở những BN được lựa chọn chiến 
lược kiểm soát nhịp từ đầu. Mục tiêu của hai thử nghiệm này là so sánh hiệu quả triệt đốt RN 
bằng năng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông với điều trị thuốc chống loạn nhịp. 
Thử nghiệm RAAFT – II được tiến hành ở 127 BN (88% RN cơn) nhằm so sánh hiệu quả của 
kiểm soát nhịp bằng phương pháp triệt đốt RN qua đường ống thông với phương pháp dùng 
thuốc chống loạn nhịp. Thử nghiệm MANTRA- PAF được tiến hành ở 294 BN với mục tiêu 
nghiên cứu tương tự. Sau thời gian theo dõi 24 tháng, có nhiều BN ở nhóm triệt đốt RN không 
còn cơn RN hoặc có cơn RN nhưng không triệu chứng, và cải thiện chất lượng cuộc sống tốt hơn 
nhóm điều trị nội khoa và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, gánh nặng RN tổng 
thể khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm và các biến chứng nặng đòi hỏi phải can 
thiệp gặp nhiều hơn ở nhóm triệt đốt. Dựa trên nền tảng các số liệu này, nếu lựa chọn phương 
thức kiểm soát nhịp cho BN thì phương pháp triệt đốt RN bằng năng lượng sóng có tần số radio 
qua đường ống thông có thể cân nhắc như là điều trị khởi đầu ở một số BN chọn lọc trước khi 
thử dùng thuốc chống loạn nhịp. 
b. Tái phát sau triệt đốt rung nhĩ qua đường ống thông 
Tái phát RN sau triệt đốt qua đường ống thông thường xảy ra trong 3 tháng đầu và không tránh 
khỏi ảnh hưởng đến kết quả dài hạn. Tái phát RN làm tăng tỷ lệ thất bại của thủ thuật và tăng tỷ 
lệ tái nhập viện. Do đó, khi RN tái phát sớm sau triệt đốt, nên cân nhắc chuyển nhịp lại bằng 
thuốc hơn là thực hiện ngay thủ thuật đốt lại. Có thể cân nhắc chuyển nhịp lại ở các BN tái phát 
RN bền bỉ sau khi đã được triệt đốt RN qua đường ống thông. RN tái phát sau 3 tháng thường là 
biểu hiện của sự phục hồi dẫn truyền điện học giữa tĩnh mạch phổi và nhĩ trái và có thể cần phải 
cô lập lại tĩnh mạch phổi bằng triệt đốt hoặc bắt đầu lại thuốc chống loạn nhịp. Nhiều trung tâm 
báo cáo RN tái phát muộn > 1 năm sau triệt đốt. 
c. Liệu pháp chống đông quanh thủ thuật triệt đốt 
Do thủ thuật triệt đốt RN có thể gây ra biến chứng đột quị hoặc TIA nên thuốc chống đông được 
chỉ định trước, trong và sau thời gian thủ thuật bất kể nguy cơ đột quị của BN là cao hay thấp. 
Đã có nhiều khuyến cáo được công bố liên quan đến cách thức dùng thuốc chống đông trước, 
trong và sau thủ thuật triệt đốt RN qua đường ống thông. Trong thủ thuật, ta cần dùng Heparin 
không phân đoạn. Sau thủ thuật, cần dùng thuốc chống đông đường uống kéo dài trên 2 tháng. 
Triệt đốt RN qua đường ống thông chống chỉ định ở những BN không thể dùng được thuốc 
chống đông trong và sau thủ thuật. 
Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp hơn khi triệt đốt RN nếu BN được dùng bắc 
cầu VKA đường uống sau thủ thuật thay cho Heparin không phân đoạn hoặc Heparin trọng 
lượng phân tử thấp. Một vài trung tâm đã tổng kết kinh nghiệm sử dụng chất ức chế trực tiếp 
Thrombin hay ức chế yếu tố Xa (chủ yếu là Dabigatran) xung quanh thời điểm triệt đốt. Điển 
hình là Dabigatran được ngừng 1 hoặc 2 liều trước triệt đốt, lý do một phần vì hiện tại chưa có 
thuốc đối kháng với Dabigatran. Các nghiên cứu này đưa ra kết luận rằng việc sử dụng 
Dabigatran có tỷ lệ chảy máu và tỷ lệ tắc mạch do huyết khối tương tự như dùng liên tục VKA. 
Tuy nhiên, đây không phải là một kết luận chắc chắn. 
Nếu triệt đốt thành công, việc tiếp tục dùng chống đông sau 2 tháng đầu nên được cân nhắc dựa 
vào đánh giá nguy cơ huyết khối của BN, nguy cơ chảy máu, và nguyện vọng của BN. So với 
trước khi triệt đốt, RN tái phát sau triệt đốt có tỉ lệ không triệu chứng gấp từ 3 - 7 lần. RN tái 
phát muộn cũng có thể xảy ra. Một vài nghiên cứu chùm bệnh lớn cho thấy nguy cơ đột quị sau 
triệt đốt là thấp. Theo các nghiên cứu này, mặc dù tỷ lệ đột quị thấp, nhưng một số BN có nguy 
cơ đột quị cao vẫn được theo dõi chặt chẽ trong một khoảng thời gian đáng kể sau khi dừng 
thuốc chống đông. 
d. Triệt đốt qua đường ống thông ở bệnh nhân suy tim 
Một số thử nghiệm lâm sàng nhỏ đánh giá vai trò của triệt đốt RN qua đường ống thông ở nhóm 
BN có rối loạn chức năng thất trái và suy tim đã cho thấy một tỉ lệ có thể chấp nhận các BN duy 
trì được nhịp xoang và cải thiện triệu chứng và phân số tống máu thất trái. Mức độ cải thiện phân 
số tống máu thất trái phụ thuộc vào đặc điểm từng BN. Trong các trường hợp rối loạn chức năng 
thất trái nghi do RN, triệt đốt RN qua đường ống thông và duy trì nhịp xoang có thể cải thiện rõ 
rệt. Điều khó khăn là làm thế nào để xác định các triệu chứng là do RN hay do suy tim, và liệu 
bản thân RN có góp phần làm suy giảm phân số tống máu thất trái hay không. Khi đó, việc kiểm 
soát tần số thất hoặc chuyển nhịp bằng thuốc có thể góp phần giúp xác định nguyên nhân. Do 
nhóm BN suy tim có mức độ tái cấu trúc cơ tim lớn và do bệnh tim nền nên tỷ lệ tái phát RN sau 
triệt đốt cao hơn các nhóm BN khác. Một nghiên cứu phân tích gộp cho thấy nếu chỉ thực hiện 
thủ thuật triệt đốt một lần đầu, nhóm BN có giảm chức năng tâm thu thất trái có tỷ lệ thành công 
thấp hơn, nhưng nếu tiến hành thủ thuật nhiều lần, tỷ lệ thành công là tương đương giữa hai 
nhóm có hoặc không có suy giảm chức năng tâm thu thất trái. Tuy nhiên, các sai số trong lựa 
chọn BN có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Nhìn chung, triệt đốt RN qua đường ống 
thông có thể áp dụng để điều trị RN có triệu chứng ở nhóm BN có rối loạn chức năng thất trái và 
suy tim. 
e. Biến chứng do triệt đốt rung nhĩ qua đường ống thông 
Thủ thuật triệt đốt RN qua đường ống thông có nguy cơ bị các biến chứng nặng. Năm 2010, một 
báo cáo quốc tế cho thấy có 4,5% BN gặp phải biến chứng nặng, bao gồm 1,3% bị tràn dịch 
màng tim gây ép tim cấp, 0,94% bị đột quị hoặc nhồi máu não thoáng qua, 0,04% bị rò nhĩ trái - 
thực quản và 0,15% tử vong. Một nghiên cứu sổ bộ đa quốc gia ở châu Âu cho thấy tỷ lệ biến 
chứng là 7,7%, trong đó có 1,7% là biến chứng nặng. Một báo cáo khác từ số liệu BN nội trú tỷ 
lệ biến chứng là 5% với tỉ lệ tái nhập viện là 9%. Phần lớn các dữ liệu về tỷ lệ biến chứng được 
công bố bởi các trung tâm nhiều kinh nghiệm hoặc các nghiên cứu sổ bộ tình nguyện. 
Bảng 14 liệt kê các biến chứng liên quan đến triệt đốt RN qua đường ống thông. Tổng kết chi tiết 
về cách chẩn đoán và cách phòng tránh các biến chứng đặc biệt được trình bày ở tài liệu khác. 
Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ biến chứng gồm tuổi cao, giới nữ, và điểm CHADS2 ≥ 2. Ngoài 
ra, việc phải đưa dây thông điện cực triệt đốt vào trong nhĩ trái để thực hiện thủ thuật có thể gây 
ra một tỷ lệ nhỏ bị nhồi máu não không triệu chứng chỉ phát hiện được trên phim chụp cộng 
hưởng từ não. Đa số các trường hợp này cục máu đông sẽ tiêu biến theo thời gian. Các nghiên 
cứu sâu hơn cần được tiến hành để xác định mối liên hệ giữa chỉ định triệt đốt với nguy cơ biến 
chứng, và để xác định phương pháp phòng tránh các biến chứng của thủ thuật.