Khoảng QRS và yếu tố tiên lượng mất ổn định về huyết động sau phẫu thuật cầu nối chủ vành

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 70 
KHOẢNG QRS VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG MẤT ỔN ĐỊNH VỀ HUYẾT ĐỘNG 
SAU PHẪU THUẬT CẦU NỐI CHỦ VÀNH 
Ngọ Văn Thanh*, Nguyễn Quang Tuấn**, Phạm Trường sơn*** 
TÓM TẮT: 
Sự chậm trễ dẫn truyền trong thất hay phức 
bộ QRS rộng đo trên điện tâm đồ là dấu hiệu rối 
loạn chức năng tâm thất, được cho là chỉ điểm 
tiên lượng tình trạng mất ổn định về huyết động 
giai đoạn sớm sau phẫu thuật cầu nối chủ vành. 
Mất ổn định huyết động được định nghĩa là các 
biến cố sau phẫu thuật như tử vong do tim, tim 
nhanh thất, rung thất, tái nhồi máu cơ tim, suy tim 
hoặc cần dùng thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc 
bóng đối xung động mạch chủ trong giai đoạn 
hậu phẫu. Tại Việt Nam, giá trị khoảng QRS 
trước và sau phẫu thuật cầu nối chủ vành ở những 
bệnh nhân này chưa được nghiên cứu đánh giá. 
Nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá biến đổi 
QRS trước và sau phẫu thuật cầu nối chủ vành. 
Đối tượng nghiên cứu: 171 bệnh nhân trải qua 
phẫu thuật cầu nối chủ vành tại Bệnh viện Tim 
Hà nội từ 6/2016 đến 8/2018. Phương pháp 
nghiên cứu: mô tả cắt ngang. Kết quả: Tuổi 
trung bình 65,05 ± 7,41 năm, chủ yếu là nam giới 
(78,4%). Trung bình khoảng QRS trước mổ thay 
đổi giảm 90,98 ± 12,48 miligiây so với 87,30 ± 
12,79 miligiây sau mổ ngày N1 (p<0,001). Sự 
xuất hiện mất ổn định huyết động (n = 45; 26,3%) 
có liên quan đến QRS rộng trước phẫu thuật tồn 
tại sau phẫu thuật. Tỷ lệ mất ổn định huyết động 
cao hơn ở nhóm QRS ≥ 90 miligiây (36,4% so 
với 15,7%; p < 0,05). Kết luận: Sự chậm trễ dẫn 
truyền trong thất, hay phức bộ QRS rộng có liên 
quan đến nguy cơ mất ổn định huyết động cao 
hơn sau phẫu thuật cầu nối chủ vành. 
QRS DURATION WITH PROGNOSTIC 
MARKER EARLY HEMODYNAMIC 
INSTABILITY IN PATIENTS 
UNDERGOING CORONARY ARTERY 
BYPASS GRAFT SURGERY 
Introduction and objectives: The duration 
of the QRS interval measured by ECG is a marker 
of ventricular dysfunction and indicates a poor 
prognosis. Major adverse cardiovascular events 
defined as cardiac death, reinfarction, heart 
failure, cerebrovascular event, sustained 
ventricular tachycardia or fibrillation. Low 
cardiac output syndrome was defined as usage of 
inotropic or intraaortic balloon pump support. Its 
value in patients undergoing coronary 
revascularization surgery has not been 
established. Methods: cross sectional description. 
The study involved 171 consecutive patients 
scheduled for elective coronary surgery at Hanoi 
Heart Hospital from 6/2016 – 8/2018. The 
maximum QRS duration measured on a 
preoperative 12-lead ECG was recorded. Main 
results: Mean age 65,05 ± 7,41 years; 78,4% 
male. The occurrence of hemodynamic instability 
(n=45, 26,3%) was associated with a longer 
preoperative QRS duration. The QRS duration 
was also longer (QRS ≥ 90 miligiây) in patients 
who developed acute heart failure need inotropic 
drugs (36,4% vs 15,7%; p < 0,05). Conclusions: 
The intraventricular conduction delay, or QRS 
duration, was associated with a higher risk of 
postoperative hemodynamic instability following 
coronary surgery.1 
1. ĐẶT VẤN ĐỀ 
 Bệnh mạch vành (BMV) là bệnh phổ biến 
ở các nước phát triển, hiện đang có xu hướng gia 
tăng ở các nước đang phát triển trong đó có Việt 
Nam. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị 
BMV như điều trị nội khoa, can thiệp động mạch 
vành (ĐMV) qua da, phẫu thuật cầu nối chủ vành 
* Bệnh viện Tim Hà nội. 
** Bệnh viện Bạch Mai 
*** Bệnh viện 108 
Người chịu trách nhiệm khoa học: Ngọ Văn Thanh 
Ngày nhận bài: 02/08/2020 - Ngày Cho Phép Đăng: 04/09/2020 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng 
 PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước 
KHOẢNG QRS VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG MẤT ỔN ĐỊNH VỀ HUYẾT ĐỘNG SAU PHẪU THUẬT... 
 71 
(CNCV) liệu pháp gen và tế bào gốc [1]. Tuy 
nhiên, phẫu thuật CNCV vẫn có vai trò quan 
trọng, nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích vượt trội 
của phẫu thuật CNCV so với can thiệp ĐMV qua 
da đối với tổn thương thân chung ĐMV, tổn 
thương nhiều nhánh ĐMV, kèm theo đái tháo 
đường, chức năng thất trái giảm. 
 Chậm dẫn truyền trong thất, biểu hiện là 
sự kéo dài của phức bộ QRS trên điện tâm đồ 
(ĐTĐ) bề mặt, đã được chứng minh là có giá trị 
tiên lượng ở bệnh nhân mắc bệnh tim cấu trúc. 
Phức bộ QRS trên ĐTĐ với các khái niệm QRS 
hẹp hoặc rộng ở nhịp tim bình thường, bloc 
nhánh hoặc ngoại tâm thu thất [2]. Nhiều nghiên 
cứu gần đây đã chỉ ra giá trị tiên lượng của phức 
bộ QRS ở những bệnh nhân BMV ổn định có 
phân suất tống máu (EF) thất trái được bảo tồn. 
Bất thường phức bộ QRS trên ĐTĐ bề mặt có 
liên quan đến sự kiện tim mạch bất lợi gia tăng 
trong các nghiên cứu trước đây. Phức bộ QRS 
rộng xảy ra giai đoạn hậu phẫu sau phẫu thuật cầu 
nối chủ vành từ 4% đến 50% [3], [4], [5], [6], [7], 
[8]. Giá trị khoảng thời gian QRS trên ĐTĐ trước 
phẫu thuật có liên quan đến rối loạn chức năng 
tâm thu thất, rối loạn nhịp tim, ngừng tim sau 
phẫu thuật và các biến cố lâu dài. Thời gian phức 
bộ QRS rộng có thể hữu ích để xác định nguy cơ 
sau phẫu thuật CNCV. Tuy vậy, có rất ít dữ liệu 
đề cập đến những thay đổi phức bộ QRS trước và 
sau phẫu thuật CNCV, xuất phát từ các lý do và 
bằng chứng trên chúng tôi tiến hành đề tài này. 
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng nghiên cứu 
 Tiêu chuẩn lựa chọn: Gồm 171 bệnh nhân 
BMV được điều trị phẫu thuật CNCV tại Bệnh 
viện Tim Hà Nội (từ 6/2016 - 8/2018) có nhịp 
xoang trước phẫu thuật. 
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân BMV được 
phẫu thuật CNCV kết hợp mạch máu khác như 
phẫu thuật động mạch chủ, không có nhịp xoang 
trước phẫu thuật hoặc bệnh nhân không ghi được 
điện tim sau phẫu thuật (N1). 
2.2. Thiết kế và tiến hành nghiên cứu 
 Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt 
ngang, cỡ mẫu thuận tiện. 
 Một ngày trước khi phẫu thuật, tất cả các 
bệnh nhân được làm ĐTĐ 12 chuyển đạo và ghi 
nhận các đặc điểm lâm sàng trước – sau phẫu 
thuật. Thời điểm ghi điện tim thứ 2 để so sánh 
đánh giá là sáng ngày thứ 1 (N1) sau phẫu thuật. 
Trên ĐTĐ xác định khoảng QRS tối đa lớn nhất ở 
bất kỳ chuyển đạo có QRS lớn nhất. Các đặc 
điểm lâm sàng được ghi nhận là giới tính, tuổi, 
đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, 
hút thuốc, bệnh mạch vành ổn định (MVOD) hay 
bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim 
(NMCT) - hội chứng mạch vành cấp tính đến thời 
điểm phẫu thuật trong vòng 30 ngày, bệnh động 
mạch ngoại biên, nong mạch vành, suy tim và 
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Thang điểm 
EuroSCORE II, độ NYHA, số lượng mạch vành 
bị hẹp có ý nghĩa bệnh trên mỗi bệnh nhân, phân 
suất tống máu thất trái trên siêu âm tim trước và 
sau phẫu thuật. Chúng tôi ghi nhận rung nhĩ bằng 
Holter điện tim 7 ngày sau phẫu thuật, thời gian 
thở máy, nằm hồi sức và tổng thời gian nằm viện. 
Cách thức phẫu thuật: Phương pháp mở 
ngực đường giữa có cắt xương ức, sử dụng tuần 
hoàn ngoài cơ thể, liệt tim trong quá trình làm cầu 
nối, vật liệu làm cầu nối là động mạch và tĩnh 
mạch tự thân (động mạch quay, vú trong bên trái 
(LIMA) và tĩnh mạch hiển) áp dụng trong mọi 
trường hợp. Lưu lượng bơm trong quá trình tuần 
hoàn ngoài cơ thể với vận tốc dòng trung bình là 
2,4 L / m2 / phút. Liệt tim bằng dung dịch máu 
ấm, nhiệt độ hệ thống được hạ xuống từ 280C 
đến 320C (hạ thân nhiệt vừa phải). 
Sự kiện ghi nhận: Các bệnh nhân được 
theo dõi trong suốt 30 ngày đầu sau phẫu thuật. 
Các biến cố chính, mất ổn định huyết động được 
định nghĩa liên quan đến một trong những sự kiện 
bất lợi sau: 
a) tử vong do tim được định nghĩa là thứ 
phát sau vô tâm thu, rung thất, suy tim cấp, tử 
vong đột ngột hoặc bất kỳ trường hợp tử vong 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 72 
liên quan đến tim sau phẫu thuật. 
b) suy tim, mất ổn định huyết động dựa trên 
các dữ liệu lâm sàng, X quang, siêu âm tim trong 
giai đoạn hậu phẫu cho thấy cần bắt đầu điều trị 
bằng thuốc tăng co bóp cơ tim truyền tĩnh mạch 
(với liều inotropic, dobutamine trên 5 µg / kg / 
phút) và/ hoặc cần bóng đối xung động mạch chủ 
trong quá trình phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật. 
Phân tích thống kê: Các biến liên tục 
biểu thị bằng giá trị trung bình (độ lệch chuẩn). 
Các biến phân loại được hiển thị dưới dạng tần 
số và tỷ lệ phần trăm và so sánh bằng Fisher. 
Phân tích thống kê được thực hiện trên mềm 
SPSS 20.0 cho Windows (SPSS Inc., Chicago, 
Illinois, Hoa Kỳ). Giá trị P nhỏ hơn 0,05 biểu 
thị ý nghĩa thống kê. 
Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu tuân thủ 
các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y học và 
được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh 
học Bệnh viện Tim Hà Nội phê duyệt năm 2016. 
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và khoảng QRS 
Tổng 
(n=171) 
QRS ≥ 
90miligiây1 
(n= 88) 
QRS < 
90miligiây2 
(n= 83) 
P1,2 
Tuổi, trung bình, năm 65,05 ± 7,41 66,11 ± 6,95 64,05 ± 7,73 0,07 
BMI, trung bình 22,69±2,97 22,32 ± 3,12 23,04 ± 2,79 0,11 
Nam, n (%) 134 (78,4) 67 (76,1) 67 (80,7) 0,45 
Hút thuốc, n (%) 80 (46,8) 43 (48,9) 37 (44,6) 0,72 
Bệnh phổi mạn, n (%) 7 (4,1%) 4 (4,6) 3 (3,6) 0,64 
Đái đường, n (%) 54 (31,6) 23 (26,1) 31 (37,3) 0,09 
Suy thận độ IIIa trở lên, n (%) 
(OR=0,483) 
79 (46,2) 49 (55,7) 30 (36,1) 0,02* 
NYHA độ III trở lên 15 (8,8) 9 (10,2) 6 (7,2) 0,70 
Tổn thương nhiều hơn 3 vị trí 
mạch vành, n (%) 
119 (69,6) 62 (70,5) 57 (68,7) 0,94 
BnP > 1000pg/ml, n(%) 43 (25,1) 27 (30,7) 16 (19,3) 0,21 
EF < 50%, n (%) (OR=0,358) 25 (14,6) 18 (20,5) 7 (8,4) 0,03* 
RLVĐ vùng trước mổ, n (%) 86 (50,3) 50 (56,8) 36 (43,4) 0,08 
HoHL ≥ 1,5/4, n (%) 27 (15,8) 16 (18,2) 15 (13,3) 0,64 
THNCT>180phút, hoặc cặp 
ĐMC>120, n (%) 
7 (4,1) 6 (6,8) 1 (1,2) 0,06 
Suy tim sau mổ, n(%) 45 (26,3) 32 (36,4) 13 (15,7) 0,04 
Rung nhĩ sau mổ,n(%) 9/167 (5,4) 6 (7,1) 3 (3,6) - 
Mổ lại cầm máu, n(%) 6 (3,5) 4 (4,6) 2 (2,3) 0,37 
Viêm phổi sau mổ,n(%) 7 (4,1) 4 (4,6) 3 (3,6) 0,64 
Thời gian thở máy (giờ) 34,49 ± 60,83 27,83 ± 36,80 0,39 
Thời gian điều trị hồi sức (ngày) 4,28 ± 4,14 3,63 ± 1,67 0,18 
Thời gian nằm viện (ngày) 24,07 ± 10,42 21,89 ± 7,10 0,11 
Thuốc tăng co bóp (VIS max) 16,57 ± 19,35 16,00 ± 13,74 0,92 
Bóng đối xung ĐMC 1 (1,1) 0 (0) 0,33 
Tử vong 30 ngày sau mổ 4 (2,3%) -- 
KHOẢNG QRS VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG MẤT ỔN ĐỊNH VỀ HUYẾT ĐỘNG SAU PHẪU THUẬT... 
 73 
 - Tỉ lệ nam giới chiếm đa số không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Tuổi trung bình 65,05 ± 7,41 
năm, độ tuổi hay gặp là từ 60-70 tuổi, chiếm 54%. Tuổi thấp nhất 38, cao nhất 86, không có sự khác 
biệt về tuổi giữa 2 nhóm. 
 - Suy thận độ IIIa, chức năng thất trái giảm trên siêu âm (EF<50%), suy tim sau mổ có sự khác 
biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm có QRS ≥ 90miligiây và QRS < 90miligiây. 
Bảng 2: Đặc điểm điện tim 12 chuyển đạo trước và sau phẫu thuật 
Thông số trên điện tim 
QRS ≥ 90miligiây1 
(n= 88) 
QRS < 90miligiây2 
(n= 83) 
p(1,2) χ
2 
Trước 80,04 ± 15,07 82,25 ± 15,56 0,346 
Sau (N1) 88,40 ± 15,16 90,08 ± 16,53 0,49 
<0,001 <0,001 -- 
Tần số (ck/phút) 
Ptrước/sau 
<0,001 -- 
Trước 161,43 ± 24,74 153,60 ± 25,18 0,042 
Sau (N1) 146,45 ± 39,96 141,82 ± 49,16 0,501 
<0,001 0,034 -- 
Khoảng PQ 
(miligiây) 
Ptrước/sau 
<0,001 -- 
Trước mổ 100,13 ± 10,2 81,29 ± 5,24 <0,001 
Sau (N1) 92,45 ± 12,2 81,83 ± 11,07 <0,001 QRS (miligiây) 
Ptrước/sau 0,629 <0,001 -- 
Trước 389,59 ± 38,88 395,40 ± 33,49 0,296 
Sau (N1) 370,41 ± 41,03 378,01 ± 34,11 0,189 
<0,001 <0,001 -- 
Đoạn QT 
(miligiây) 
Ptrước/sau 
<0,001 -- 
Trước 429,94 ± 55,19 441,01 ± 26,86 0,094 
Sau (N1) 427,87 ± 43,50 434,52 ± 33,65 0,263 
0,766 0,138 -- 
Đoạn QTc 
(miligiây) 
Ptrước/sau 
0,282 -- 
 - Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều có nhịp xoang trước phẫu thuật. - Tần số tim trung 
bình của 2 nhóm trước phẫu thuật không có sự khác biệt. 
 - Sau phẫu thuật tần số tim tăng so với trước, dẫn truyền nhĩ thất, trong thất đều tăng có ý nghĩa 
thống kê. Khoảng PQ ở nhóm QRS ≥ 90 miligiây dài hơn nhóm QRS <90 miligiây tương ứng 161,43 
± 24,74 miligiây so với 153,60 ± 25,18 miligiây (p<0,05). 
Bảng 3: Đặc điểm biến đổi QRS sau phẫu thuật cầu nối chủ vành 
 MVOD1 (n = 119) NMCT2 (n = 52) p(1,2) χ
2 
QRS (miligiây) trước 90,94 ± 13,38 91,08 ± 10,23 0,948 
QRS (miligiây) sau (N1) 88,61 ± 13,54 84,31 ± 10,39 0,043 
0,024 <0,001 -- QRS (miligiây) Ptrước/sau 
<0,001 -- 
QRS (miligiây) trước 1 90,98 ± 12,48 
QRS (miligiây) sau 2 87,30 ± 12,79 
< 0,001 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 74 
 - Thời gian trung bình khoảng QRS trước phẫu thuật là 90,98 ± 12,48 miligiây, từ 60 đến 158 
miligiây. Thời gian trung bình khoảng QRS sau phẫu thuật là 87,30 ± 12,79 miligiây, từ 62 đến 154 
miligiây, sự khác biệt rút ngắn thời gian dẫn truyền có ý nghĩa thống kê (p<0,001). 
 - Giá trị QRS giảm nhiều hơn ở nhóm NMCT so với nhóm BMV ổn định khi so sánh trước và 
sau phẫu thuật (p<0,05). 
Bảng 4: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 
Đặc điểm 
QRS ≥ 90miligiây1 
(n= 88) 
QRS < 90miligiây2 
(n= 83) 
P1,2 
II 81 (92,0) 75 (90,4) 
NYHA 
III - IV 7 (8,0) 8 (9,6) 
0,697 
X ± SD 
1,48 ± 1,01 1,43 ± 0,94 
Euroscore II (%) 
min ÷ max 0,6 ÷ 6,42 
0,77 
Hẹp từ 1 đến 3 vị trí 27 (30,7) 25 (30,1) 
Hẹp trên 3 vị trí 61 (69,3) 58 (69,9) 
0,936 
Hẹp tắc ĐMV phải 83 (94,3) 78 (94,0) 0,924 
Trước 139,24 ± 3,53 139,52 ± 3,85 0,649 
Na+ (mmol/l) 
Sau (N1) 137,09 ± 2,8 137,17 ± 3,2 0,868 
Trước 3,97 ± 0,44 3,87 ± 0,42 0,165 K+ 
(mmol/l) Sau (N1) 3,99 ± 0,49 4,07 ± 0,49 0,365 
Trước mổ 59,69 ± 12,34 63,62 ± 11,87 0,051 
Sau mổ 52,22 ± 13,11 56,78 ± 12,25 0,032 
<0,001 <0,001 
EF (%) 
Ptrước/sau mổ 
<0,001 
Có 63 (72,0) 18 (21,7) RLVĐ vùng sau 
mổ Không 25 (28,0) 65 (78,3) 
<0,001 
 - Giá trị về xét nghiệm điện giải, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm tại thời điểm ghi điện tim. 
Đặc điểm thang điểm Euroscore, NYHA, vị trí tổn thương mạch trên thông tim giữa 2 nhóm mạch 
vành không có sự khác biệt. 
 - EF giảm sau mổ nhiều hơn ở nhóm QRS ≥90 miligiây có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Rối 
loạn vận động vùng tăng lên sau phẫu thuật có sự khác biệt 72% so với 21,7% có ý nghĩa thống kê 
(p<0,001). 
 - Giá trị QRS ≥ 90 miligiây trên điện tim có giá trị tiên đoán RLVĐ vùng trên siêu âm sau mổ 
tăng gấp 9,34 lần so với giá trị QRS < 90 miligiây có ý nghĩa thống kê (p<0,001). 
KHOẢNG QRS VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG MẤT ỔN ĐỊNH VỀ HUYẾT ĐỘNG SAU PHẪU THUẬT... 
 75 
4. BÀN LUẬN 
Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu 
tiên của Việt Nam đề cập đến sự biến đổi phức bộ 
QRS trước và sau phẫu thuật CNCV trên ĐTĐ bề 
mặt. Phức bộ QRS trên ĐTĐ 12 chuyển đạo có 
thể rõ hơn khi ghi với vận tốc 50mm/s. Sự thay 
đổi về tốc độ dẫn truyền trong thất phản ánh tình 
trạng thay đổi nội tại cơ tim. Sau phẫu thuật tần 
số tim tăng so với trước, dẫn truyền nhĩ thất, 
trong thất đều tăng có ý nghĩa thống kê. Khoảng 
PQ ở nhóm QRS ≥ 90miligiây dài hơn nhóm 
QRS <90 miligiây tương ứng 161,43 ± 24,74 
miligiây so với 153,60 ± 25,18 miligiây (p<0,05). 
Thời gian trung bình phức bộ QRS trước phẫu 
thuật là 90,98 ± 12,48 miligiây, từ 60 đến 158 
miligiây. Thời gian trung bình phức bộ QRS sau 
phẫu thuật là 87,30 ± 12,79 miligiây, từ 62 đến 
154 miligiây, sự khác biệt rút ngắn thời gian dẫn 
truyền có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Đối với 
BMV ổn định (n=119) và NMCT (n=52) giá trị 
khoảng QRS trước phẫu thuật lần lượt là 90,94 ± 
13,38 miligiây và 91,08 ± 10,23 miligiây không 
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên 
giá trị này có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê 
(p<0,05) 88,61 ± 13,54 miligiây so với 84,31 ± 
10,39 miligiây ngày 1 sau mổ (N1). Giá trị QRS 
thay đổi nhiều hơn ở nhóm NMCT giảm trung 
bình 6,8 miligiây trong khi đó nhóm BMV ổn 
định giảm trung bình 2,3 miligiây tính chung cả 2 
nhóm giảm 3,7 miligiây khi so sánh trước và sau 
phẫu thuật (p<0,05). Rõ ràng có sự thay đổi lớn 
khác biệt đối với độ rộng của phức bộ QRS ở 
bệnh nhân sau phẫu thuật CNCV. Sự thay đổi này 
có thể liên quan đến thay đổi thứ phát của cơ tim 
sau khi được tái tưới máu đầy đủ. 
Nghiên cứu này cho thấy thời gian khoảng 
QRS rộng hơn trên ĐTĐ trước phẫu thuật có liên 
quan đến nguy cơ mất ổn định huyết động cao 
hơn trong giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật cầu 
nối chủ vành. Giá trị tiên lượng của khoảng QRS 
ở bệnh nhân suy tim hoặc nhồi máu cơ tim và rối 
loạn chức năng tâm thu thất trái đã được biết đến. 
Tuy nhiên, vai trò tiên lượng của khoảng QRS 
trên ĐTĐ trước phẫu thuật ít được đề cập nghiên 
cứu trong phẫu thuật CNCV. Acil và cộng sự (cs) 
(2006) đã nghiên cứu giá trị tiên đoán của khoảng 
QRS rộng trong sự tiến triển hội chứng cung 
lượng tim thấp sau phẫu thuật, nhưng chỉ ở những 
bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái 
trước phẫu thuật. Trong nghiên cứu này bệnh 
nhân của chúng tôi có chức năng tâm thu thất trái 
chủ yếu được bảo tồn (EF > 50% chiếm 85,4%), 
điều này cho thấy thời gian QRS có thể là một 
dấu hiệu dự báo nguy cơ. Trong nghiên cứu này 
30 ngày đầu tiên sau phẫu thuật có 45/171 bệnh 
nhân (26,3%) biến cố tim mạch lớn hoặc mất ổn 
định huyết động; 4/171 (2,3%) tử vong. Tử vong 
4 trường hợp do suy tim 1, suy tim, suy thận 1, 
suy đa tạng 1 do tắc mạch và 1 suy tuần hoàn 
không hồi phục. Mất ổn định huyết động có liên 
quan đến thời gian thở máy (34,49 ± 60,83 giờ so 
với 27,83 ± 36,80 giờ) nằm hồi sức (4,28 ± 4,14 
ngày so với 3,63 ± 1,67) nằm viện chăm sóc đặc 
biệt lâu hơn (24,07 ± 10,42 ngày so với 21,89 ± 
7,10 ngày) tuy nhiên sự khác biệt này chưa đủ ý 
nghĩa thống kê. Abdelnoor và cs (2000) tìm thấy 
mối liên quan QRS rộng trước phẫu thuật ở bệnh 
nhân BMV có nguy cơ bị ngừng tim cao hơn 
trong giai đoạn hồi sức. Biffi và cs (2005) tìm 
thấy mối liên quan đến khoảng thời gian QRS 
rộng hơn với tỷ lệ tử vong và suy tim trong thời 
gian dài. Trong báo cáo của chúng tôi, số lượng 
sự kiện thấp không cho phép chúng tôi kết luận 
liên quan đến khoảng QRS với tỷ lệ tử vong, 
nhưng nó cho thấy có tỷ lệ bất ổn huyết động cao 
hơn trong giai đoạn hồi sức. Có thể có một số cơ 
chế để giải thích mối liên quan giữa QRS trước 
phẫu thuật và tiên lượng xấu sau phẫu thuật do 
QRS rộng có thể thực sự che giấu một gánh nặng 
lớn hơn của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và các 
yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhân này. 
Tỷ lệ mất ổn định huyết động trong giai 
đoạn hậu phẫu sớm có liên quan đến thời gian dài 
hơn của khoảng QRS trên ĐTĐ trước phẫu thuật 
và có mối liên hệ tuyến tính với sự phân bố thời 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 76 
gian của phức bộ QRS, sự mất ổn định huyết 
động xảy ra thường xuyên hơn khi có tỷ lệ rối 
loạn đồng bộ cơ thất cao hơn ở những bệnh nhân 
này, dẫn đến giảm hiệu quả co bóp cơ tim. Có lẽ 
tất cả các cơ chế sinh lý bệnh này góp phần vào 
mối liên quan giữa khoảng QRS và mất ổn định 
huyết động trong quá trình hậu phẫu. Điều thú vị 
là mối liên quan này giữa khoảng QRS và sự mất 
ổn định huyết động xảy ra khi có sự dẫn truyền 
trong thất tương đối được bảo tồn; 84% bệnh nhân 
có khoảng thời gian QRS dưới 120 mili giây. 
Thực tế này cho thấy mối quan hệ trực tiếp 
và liên tục giữa thời gian QRS và mất ổn định 
huyết động sau phẫu thuật tái thông mạch máu 
nuôi cơ tim, sự chậm trễ nhỏ trong dẫn truyền 
trong thất có thể dẫn đến nguy cơ cao hơn. Một 
số nghiên cứu cổ điển đã nhấn mạnh những lợi 
ích ngắn hạn và dài hạn của tái thông mạch máu 
trong phẫu thuật CNCV, đặc biệt là việc sử dụng 
động mạch vú trong (LIMA), cũng như những tác 
động tiêu cực đến tiên lượng của thời gian tim 
phổi máy kéo dài. Kết quả của chúng tôi cho thấy 
mối liên quan với bệnh phối hợp, thời gian dài hơn 
của khoảng QRS trước phẫu thuật có liên quan đến 
tình trạng suy thận (độ IIIa trở lên), suy tim với EF 
<50% khi phân tích đa biến. Một phát hiện thú vị 
khác là sự liên quan giữa khoảng QRS và tỷ lệ 
mắc rung nhĩ cao hơn trong giai đoạn hậu phẫu 7 
ngày sau mổ theo dõi trên Holter điện tim, tuy 
nhiên chưa đủ kết luận ý nghĩa về thống kê. Điều 
này có thể do những thay đổi trong dẫn truyền 
trong thất và dẫn truyền trong nhĩ liên quan đến sự 
gia tăng áp lực làm đầy có thể làm tăng nguy cơ 
rối loạn nhịp như rung nhĩ sau phẫu thuật. 
Sự kéo dài của khoảng QRS có liên quan 
đến những thay đổi về chức năng và cấu trúc của 
tâm thất trái. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 
mặc dù chúng tôi không quan sát thấy mối quan 
hệ nghịch đảo giữa thời gian QRS và chức năng 
thất trái trên siêu âm, khoảng thời gian QRS dài 
hơn ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng 
tâm thu thất trái (LVEF dưới 50%). Thực tế thấy 
rằng rằng EF thấp trước phẫu thuật không liên 
quan đến nguy cơ mất ổn định huyết động cao 
hơn. EF giảm sau phẫu thuật được quan sát thấy 
nhiều hơn ở nhóm QRS ≥90 miligiây có ý nghĩa 
thống kê (p<0,05). Rối loạn vận động vùng tăng 
lên sau phẫu thuật có sự khác biệt 72% so với 
21,7% liên quan đến QRS rộng trước phẫu thuật 
có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Giá trị QRS ≥ 
90miligiây trên điện tim có giá trị tiên đoán rối 
loạn vận động (RLVĐ) vùng trên siêu âm sau mổ 
tăng gấp 9,34 lần so với giá trị QRS < 90miligiây 
có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Điều này có thể là 
khoảng thời gian QRS kéo dài hơn là yếu tố biểu 
lộ sự suy giảm sớm và tinh tế của tế bào cơ tim 
thiếu máu. 
Nghiên cứu này chỉ ra một phương pháp 
đơn giản thực hiện thường quy ở tất cả các bệnh 
nhân phẫu thuật như ĐTĐ trước phẫu thuật, với 
giá trị đo khoảng QRS, có thể cung cấp thông tin 
tiên lượng quan trọng. Các mô hình tiên lượng 
nguy cơ tử vong hiện tại như EuroSCORE, 
Parsonnet, không bao gồm bất kỳ biến số ĐTĐ 
nào. Thời gian QRS có thể hữu ích trong việc 
phát triển các mô hình mới về nguy cơ phẫu thuật 
ở bệnh nhân phẫu thuật CNCV. Các nghiên cứu 
bổ sung với dân số lớn hơn sẽ là cần thiết để xác 
định vai trò tiên lượng của biến này. Chúng tôi có 
dự định theo dõi dài hơi hơn những yếu tố ảnh 
hưởng đến tiên lượng về các rối loạn nhịp trên 
các bệnh nhân này. Chúng tôi hy vọng sẽ công bố 
kết quả này trong thời gian tiếp theo. 
5. KẾT LUẬN 
 Giá trị khoảng QRS rộng trên điện tim đồ 
trước phẫu thuật cầu nối chủ vành có mối liên 
quan bất ổn giai đoạn sớm sau phẫu thuật. 
Khoảng QRS rộng hơn là một dấu hiệu dự đoán 
nguy cơ mất ổn định huyết động cao hơn trong 
giai đoạn hậu phẫu sớm ở bệnh nhân phẫu thuật 
cầu nối chủ vành. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. E. Kandaswamy and L. Zuo (2018). 
Recent Advances in Treatment of Coronary 
Artery Disease: Role of Science and Technology. 
Int J Mol Sci. 19(2). 
KHOẢNG QRS VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG MẤT ỔN ĐỊNH VỀ HUYẾT ĐỘNG SAU PHẪU THUẬT... 
 77 
2. Teresa Alberca, Jesús Almendral, Petra 
Sanz et al (1997). Evaluation of the Specificity 
of Morphological Electrocardiographic 
Criteria for the Differential Diagnosis of Wide 
QRS Complex Tachycardia in Patients With 
Intraventricular Conduction Defects. 
Circulation. 96(10): p. 3527-3533. 
3. Mohmoud Ferky Hassan, Muhammad 
Nasr Eldin El, Mohamed Mostafa Abd El Salam 
and Tarek Hussein El Badawy (2015). Correlation 
between P Wave Dispersion, QRS Duration and QT 
Dispersion in Hospital Events in Cases of Acute 
Coronary Syndrome. J Gen Pract 
4. E. Kountouris, P. Korantzopoulos, P. 
Karanikis et al (2004). QRS dispersion: an 
electrocardiographic index of systolic left 
ventricular dysfunction in patients with left bundle 
branch block. Int J Cardiol. 97(2): p. 321-2. 
5. Amir Kashani and S. Serge Barold 
(2005). Significance of QRS Complex Duration in 
Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 
46(12): p. 2183-2192. 
6. José M. Arribas Leala, Domingo A. 
Pascual-Figalb, Miguel Ahumada Vidalc et al 
(2009). QRS Duration and Early Hemodynamic 
Instability After Coronary Revascularization 
Surgery. Rev Esp Cardiol. 62(6): p. 652-9. 
7. T. Erdogan, M. Cetin, S. A. Kocaman et 
al (2012). Relationship of fragmented QRS with 
prognostic markers and in-hospital MACE in 
patients undergoing CABG. Scand Cardiovasc J. 
46(2): p. 107-13. 
8. Y. Cicek, S. A. Kocaman, M. E. 
Durakoglugil et al (2015). Relationship of 
fragmented QRS with prognostic markers and 
long-term major adverse cardiac events in 
patients undergoing coronary artery bypass 
graft surgery. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 
16(2): p. 112-7.