Kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt bỏ u tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ tại Bệnh viện 103

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 3 - THÁNG 6/2013 
 22
KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC 
CẮT BỎ U TUYẾN ỨC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ TẠI BỆNH VIỆN 103 
Mai Văn Viện, Lê Việt Anh 
TÓM TẮT 
Mục tiêu: Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật 
nội soi lồng ngực trong cắt u tuyến ức điều trị bệnh 
nhược cơ 
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả 
cắt ngang ở 38 bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức 
trong số 68 trường hợp được phẫu thuật nội soi cắt 
tuyến ức Tại Bệnh viện 103, từ tháng 9/2008- 6/2012. 
Kết quả: 38 bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức 
được phẫu thuật nội soi lồng ngực: 26 nữ, 12 nam, 
tuổi trung bình 33,5 (12- 69). tình trạng nhược cơ: 
nhóm I: 4, IIA: 24, IIB:10. Giai đoạn u theo phân loại 
của Masaoka: I là 16, II là 14, III là 4 và IV là 4 
Không có tử vong do phẫu thuật , tai biến 5,2%, 
biến chứng 7,8%, thời gian theo dõi hồi sức tích cực 
trung bình 24giờ (1-72), số ngày điều trị trung bình 
sau mổ: 7,5 (5-20). 
Kết quả tốt ở giai đoạn sớm (dưới 1 năm) là 
84,0%, sau 1 năm 88,9% tương đương tỷ lệ tốt 85,7% 
và 88,7% của phương pháp cắt u tuyến ức bằng mổ 
mở đường giữa xương ức hay mở ngực. 
Kết luận: Phẫu thuật nội soi lồng ngực có thể áp 
dụng cắt tuyến ức nói chung, u tuyến ức nói riêng để 
điều trị bệnh nhược cơ, không có tử vong phẫu thuật, 
tai biến, biến chứng thấp. Kết quả tốt ở giai đoạn sớm 
sau mổ tương đương phẫu thuật mổ mở qua xương ức. 
Từ khoá: Phẫu thuật nội soi lồng ngực, Bệnh 
nhược cơ và u tuyến ức. 
EVALUTION RESULTS OF THORACOSCOPIC 
SURGERY IN THYMOMECTOMY FOR 
MYASTHENIA GRAVIS 
 Mai Van Vien, Le Viet Anh 
Objectives: To evaluate the results of 
thoracoscopic thymomectomy for Myasthenia Gravis 
at Hospital 103 
Materials and methods: Cross-sectional 
descriptive study on 38 cases of thymoma among 68 
patients with myasthenia gravis who were undergone 
thoracoscopic thymectomy at Hospital 103, from 
9/2008 to 6/2012 
Results: There were 38 patients Myasthenia 
gravis with thymoma who was undergone 
thoracoscopic thymomectomy : 26 females, 12 males, 
mean age was 33,5 (range, 12-69), classification of 
Myasthenia was: stage I: (4), IIA:(24), IIB:(10). 
Masaoka’s stages: I (16), II (14), III ( 4) and IV ( 4) 
No hospital mortality, accidents 5,2%, 
complications:7,8%, mean time of intensive treatment 
was 24h (1-72h), mean time of postoperative 
treatment 7,5 days (5-20). Early operative results 
show an equivalent effectiveness to the method of 
transternal thymectomy. 
Conclusion: Thoracoscopic surgery can be widely 
indicated for patients with myasthenia gravis at stage 
I-IIB with or without thymoma. 
Key words: Thoracoscopic surgery, Myasthenia 
gravis with thymoma 
1. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Có khoảng gần một nửa số bệnh nhân nhược cơ 
có u tuyến ức. Việc cắt bỏ u tuyến ức nói riêng, tuyến 
ức nói chung từ lâu đã là một biện pháp điều trị hiệu 
quả bệnh nhược cơ.[1],[3]. 
Nếu như trước đây việc cắt bỏ tuyến ức, u tuyến 
ức thường được thực hiện bằng đường mở dọc giữa 
xương ức, thì ngày nay với sự phát triển của phẫu 
thuật nội soi lồng ngực việc cắt bỏ tuyến ức, u tuyến 
ức đã dần được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi lồng 
ngực. [1],[2],[3],[6]. 
Tuy nhiên, cho tới nay trên thế giới cũng như 
trong nước việc ứng dụng phẫu thuật lồng ngực trong 
cắt bỏ u tuyến ức để điều trị bệnh nhược cơ chưa 
nhiều và chưa được quan tâm một cách thích đáng. 
Tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực Bệnh viện 103, từ 
tháng 9/2008 đến 6/2012 điều trị ngoại khoa bệnh nhược 
cơ bằng cắt bỏ tuyến ức, u tuyến ức đã hầu như được 
thay thế bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực [3],[4]. 
Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết 
quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong cắt 
bỏ u tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ. 
* Bộ môn - Khoa phẫu thuật lồng ngực - Bệnh viện 103, 
Học viện Quân Y 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS Mai Văn Viện 
 Email: [email protected] 
Ngày nhận bài: 07/06/2013 - Ngày Cho Phép Đăng: 13/6/2013
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Đặng Hanh Đệ, 
 PGS.TS.Lê Ngọc Thành 
KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT BỎ U TUYẾN ỨC... 
 23
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng: Gồm 38 bệnh nhân nhược cơ có 
U tuyến ức trong số 68 bệnh nhân được cắt bỏ tuyến 
ức bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực, tại Khoa Phẫu 
thuật lồng ngực Bệnh viện 103, trong thời gian từ 
tháng 9/2008 đến 6/2012. 
2.2. Phương pháp nghiên cứu: 
+ Chỉ định phẫu thuật: 
- Bệnh nhân nhược cơ nhóm I- IIB, có u tuyến ức, 
tăng sản tuyến ức 
- Bệnh nhân nhược cơ tái phát sau mổ mở (đường 
giữa xương ức) 
+ Chuẩn bị bệnh nhân: 
- Làm các xét nghiệm thường qui cần thiết, chức 
năng hô hấp. 
- Chụp Xquang lồng ngực chuẩn, CT- scanner 
lồng ngực có bơm khí trung thất. 
- Điều trị trước mổ : kháng sinh chống bội nhiễm. 
+ Qui trình phẫu thuật : 
- Phương pháp vô cảm : gây mê nội khí quản bằng 
ống nội khí quản 1 nòng (kết hợp bơm khí CO2 trong 
mổ) hoặc ống 2 nòng (không cần bơm khí trong mổ) 
- Tư thế bệnh nhân : nằm nghiêng 300. 
- Các bước kỹ thuật : 
Tuỳ theo vị trí u của tuyến ức mà tiếp cận trung 
thất qua khoang màng phổi phải hoặc trái 
Đặt Trocar: Sử dụng 3 trocars: Trocar đầu tiên cho 
camera, đặt tại gian sườn V đường nách giữa,Trocar 
thứ hai đặt tại gian sườn III đường nách trước, Trocar 
còn lại đặt tại gian sườn VI đường giữa đòn hoặc 
đường nách trước. 
Dụng cụ nội soi : sử dụng bộ dụng cụ của hãng 
Karl-Storz 
Sau khi phẫu tích giải phóng, khối u sẽ được lấy ra 
khỏi lồng ngực bằng cách cho vào một túi nilon, kết 
hợp mở ngực tối thiểu (3 – 5cm) qua một cửa trocar 
để lấy khối u ra ngoài, trong những trường hợp khối u 
lớn có thể mở rộng hơn. 
Bệnh phẩm được gửi giải phẫu bệnh lý. 
Kết thúc phẫu thuật : kiểm tra cầm máu vùng mổ, 
kiểm tra thông khí phổi , đặt dẫn lưu khoang màng phổi : 
thường đặt 1 ống (Argyl 32F) dẫn lưu dịch, trong trường 
hợp cần thiết đặt thêm 1 ống (Argyl-18F) dẫn lưu khí. 
Tiến hành nở phổi trước khi rút trocar và đóng ngực. 
+ Sau phẫu thuật 
- Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật, chụp 
Xquang lồng ngực kiểm tra và rút dẫn lưu, thu thập 
kết quả giải phẫu bệnh lý. 
- Đánh giá kết quả chia 2 nhóm: tốt (bệnh khỏi; 
hoặc cải thiện nhiều còn dùng thuốc với liều thấp) và 
không tốt (bệnh không khỏi cải thiện ít, tái phát). 
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng 
+ Phân bố tuổi: Tuổi bệnh nhân từ 12 đến 69, 
trung bình là 33,5, hay gặp nhất lứa tuổi 20-50: 75% 
+Phân bố giới tính: Tỉ lệ bệnh nhân nữ là 68,4% 
nhiều hơn so với nam (31,6%). Tỷ lệ nữ /nam là 2,16 
+ Tình trạng nhược cơ: gặp nhiều nhất là nhóm 
IIA: 63,1%, nhóm IIB 26,3%, nhóm I: 10,6 %, có 1 
trường hợp tái phát 
3.2 Kết quả phẫu thuật 
3.2.1. Qui trình phẫu thuật 
Bảng 3.1: Các bước kỹ thuật 
Bệnh nhân 
U tuyến ức Không u p Qui trình kỹ thuật 
n: 38 n: 30 
Đặt ống1 nòng 1 2 Gây mê 
nội khí quản Đặt ống 2 nòng 37(97,3%) 28 (93,3%) 
Tư thế bệnh nhân: nghiêng 300 38 30 >0,05 
 Phải 4 (10,6%) 0(0,0%) Vào trung thất qua 
KMF Trái 34 (89,4%) 30(100,0%) <0,01 
 3 34 (89,4%) 28(93,3%) Số trocar 
sử dụng 4 4 (10,6%) 2 
LS 3- nách trước 38 30 
LS 5- nách trước 4 
LS 5 - nách giữa 38 30 
LS 6 - giữa đòn 38 30 
LS6 - nách trước 10 
Vị trí 
đặt trocar 
LS 7 - nách sau 2 2 
>0,05 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 3 - THÁNG 6/2013 
 24
Vị trí tiếp cận trung thất để cắt u tuyến ức phụ thuộc vào vị trí của u. Có 34/38 (89,4%) u lệch về trái được 
cắt bỏ qua khoang màng phổi trái, chỉ có 10,6% (4/38) u lệch sang phải được cắt bỏ qua khoang màng phổi phải. 
Khác với u các trường hợp khác không phải u có thể thực hiện được hoàn toàn qua một bên trái. 
3.2.2. Diễn biến phẫu thuật 
Bảng 3.2: Diễn biến phẫu thuật 
Diễn biễn phẫu thuật 
U tuyến ức Không u Qui trình kỹ thuật 
Thuận 
lợi 
Không 
thuận lợi 
Thuận 
lợi 
Không 
thuận lợi 
p 
Có, (1nòng) 1 2 Bơm khí 
C02, KMF Kh,(2 nòng) 28(76,0%) 9(24,0%) 26 (92,8%) 2(7,2%) < 0,05 
Có bơm 20 (80,0%) 5 (20,0%) 5(100,0%) < 0,05 Bơm khí 
trung thất Không bơm 6(46,2%) 7(53,8%) 18(72,0%) 7(2,08%) 
Diễn biến phẫu thuật của nhóm không u thuận lợi hơn nhóm u (92,8% so với 76,0%) với p<0,05. Có nghĩa 
mổ u khó hơn nhóm không u. 
Trong nhóm 30 trường hợp có bơm khí trung thất trước mổ: 25 ca u và 5 ca không u thấy rằng nhờ tác dụng 
bóc tách của khí giúp quá trình phẫu thuật thuận lợi hơn với cả nhóm u và nhóm không u. Tuy vậy tỷ lệ thuận 
lợi của u (80,0%) thấp hơn(100,0%) nhóm không u (p<0,05) 
3.2.3. Phạm vi can thiệp phẫu thuật 
Bảng 3.3: Phạm vi can thiệp phẫu thuật nội soi lồng ngực 
Giai đoạn U tuyến ức 
Chưa xâm lấn Xâm lấn 
Phạm vi can thiệp 
I II III IV 
Nội soi hoàn toàn 16 14 2 1 33(86,8%) 
Chuyển mổ mở 2 3 5(13,2%) 
Cộng 16 14 4 4 38 
Có 86,8% trường hợp u được cắt bỏ hoàn toàn 
bằng nội soi. Trong số này phần lớn (30/33=90,9%) u 
ở giai đoạn I, II, có 3 trường hợp u đã có biểu hiện 
xâm lấn rộng ra xung quanh (giai đoạn III,IV), vẫn có 
thể tiến hành nội soi hoàn toàn. 
Có 5/38 (13,2%) trường hợp phải chuyển sang 
mổ mở, trong đó có 2 trường hợp u ở giai đoạn III, 
quá trình phẫu tích có tai biến tổn thương mạch máu 
(1 trường hợp rách động mạch phổi, 1 trường hợp rách 
tĩnh mạch vô danh) gây chảy máu nhiều phải chuyển 
mổ mở. Còn lại 3 trường hợp u ở giai đoạn IV (xâm 
lấn màng tim, màng phổi,..) có kích thước lớn hơn 
8cm không thể cắt được bằng nội soi. 
Không có trường hợp nào can thiệp nội soi hỗ trợ, 
hay dừng lại nội soi chẩn đoán. 
+Tai biến, biến chứng trong và sau mổ 
- Gặp 2 (5,2%) trường hợp chảy máu trong mổ: 1 
do tổn thương động mạch phổi phải, một do rách tĩnh 
mạch vô danh. 
- Biến chứng trong và sau mổ: tử vong không, suy 
hô hấp: 2, tràn dịch khoang màng phổi: 1. 
- Thời gian mổ: trung bình 65 phút (40-180phút), 
trong đó dưới 60 phút có 19 trường hợp, 60-120 phút 
có 18 trường hợp, trên 120 phút có 1 trường hợp 
- Thời gian hồi sức sau mổ: có 6 bệnh nhân 
(15,7%%) không qua hồi sức, 28/38 (73,6%) bệnh 
nhân theo dõi từ 12-24h, 4/38 (10,5%%) theo dõi điều 
trị 48-72h. 
+ Thời gian dẫn lưu khoang màng phổi: trung 
bình 32,6 giờ (24-72 giờ) 
KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT BỎ U TUYẾN ỨC... 
 25
+ Thời gian điều trị sau mổ: trung bình: 7,5 ngày 
(5-20): dưới 7 ngày có 22 bệnh nhân, 7-15 ngày có 14 
bệnh nhân, trên 15 ngày có 2 bệnh nhân. 
+ Tỷ lệ kết quả tốt sau mổ: 6 tháng là 84,0%, sau 
một năm là 88,9% tương đương tỷ lệ tốt 85,7% và 
87,8% của nhóm mổ mở. 
V. BÀN LUẬN 
+ Chỉ định phẫu thuật : 
 Điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ bằng phẫu 
thuật cắt bỏ tuyến ức có thể tiến hành ở các lứa tuổi, 
trong cả 2 giới. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gặp 
các bệnh nhân nhược cơ ở tất cả các lứa tuổi từ 12 đến 
69. Tuổi trung bình là 33,5 lứa tuổi hay gặp nhất là từ 
20-50 tuổi. kết quả này cũng phù hợp với nhận xét ở 
một số công trình nghiên cứu trước đó về điều trị 
ngoại khoa băng cắt bỏ tuyến ức theo phương pháp 
mổ mở kinh điển : Nguyễn Văn Thành(1988), Mai 
Văn Viện (2004)(2009)[2],. Điều này khẳng định 
rằng phẫu thuật nội soi lồng ngực có thể áp dụng được 
cho các bệnh nhân nhược cơ tuổi từ 12 đến 69 tuổi. 
Tỷ lệ mắc bệnh của nữ/nam trong nghiên cứu của 
chúng tôi là 2,16. Nhóm u là 2,3 tương đương Drachman 
D.B (1994)[2] là 1,5. Như vậy sự phân bố giới trong 
nghiên cứu này tương đương như trong mổ mở. 
 Tình trạng nhược cơ: gặp 3 nhóm: I, IIA, IIB, 
trong đó chủ yếu là nhóm IIA (63,1%). Tỷ lệ này 
tương đương kết quả của các công trình nghiên cứu về 
điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ theo các phương 
pháp kinh điển trước đây. Đặc biệt chúng tôi có chỉ 
định cho 2 trường hợp nhược cơ nhóm IIA tái phát sau 
phẫu thuật cắt tuyến ức bằng đường mở xương ức, 1 
trường hợp u và 1 trường hợp tăng sản tuyến kết quả 
mổ thuận lợi và tốt. 
 Tổn thương mô bệnh học: u: 38 trường hợp, tăng 
sản tuyến: 23 trường hợp, tồn tại tuyến ức là 7. 
Trong số 38 trường hợp u trừ 3 trường hợp u to, ở 
giai đoạn IV (tức là có xâm lấn màng tim, màng phổi), 
và hai trường hợp chảy máu phải chuyển mổ mở còn 
lại 33 ca u từ giai đoạn I đến giai đoạn III (theo phân 
loại của Masaoka) đều có thể cắt được hoàn toàn bằng 
nội soi. Tuy nhiên u ở giai đoạn III, quá trình phẫu 
tích khó khăn hơn. 
Như vậy, phẫu thuật nội soi lồng ngực có thể chỉ 
định cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ với các 
bệnh nhân từ nhóm I đến nhóm IIB, có u hoặc không 
có u tuyến ức, nhược cơ tái phát, tuổi từ 12- 69, cả hai 
giới nam và nữ. 
+ Phương pháp vô cảm: Do tính chất của bệnh, 
để hạn chế biến chứng suy hô hấp trong và sau mổ, 
khi mổ cắt tuyến ức qua đường mở dọc giữa xương ức 
các tác giả thường được thực hiện dưới phương pháp 
vô cảm là châm tê. Vì vậy khi ứng dụng phẫu thuật 
nội soi cắt tuyến ức, vấn đề đặt ra là liệu trong và sau 
gây mê tình trạng nhược cơ của bệnh nhân sẽ diễn 
biến như ra sao ? tỷ lệ suy hô hấp sau mổ thế nào? 
Thực tế cho thấy sự ảnh hưởng của gây mê là 
không đáng lo ngại. Vấn đề đặt ra là nên đặt ống nội 
khí quản một nòng hay đặt ống hai nòng. Số liệu bảng 
1 cho thấy đại đa số bệnh nhân (97,3% nhóm u, 93,3% 
nhóm không u) được đặt ống nội khí quản hai nòng, 
chỉ có khoảng 5,0% là đặt ống một nòng. 
+ Tư thế bệnh nhân trong mổ: ở 68 bệnh nhân 
cho thấy: tư thế nằm nghiêng một góc 300, có kê gối 
phía sau lưng, vai. Tuy nhiên theo Yim A(1996) đề 
xuất là có thể đặt nghiêng bệnh nhân 900 [4] 
+ Đường tiếp cận trung thất: 
Tuỳ theo kinh nghiệm, đặc điểm tổn thương giải 
phẫu bệnh tuyến ức mà các tác giả có sự lựa chọn 
khác nhau. Với Yim.A (1996), tác giả thường chọn 
đường tiếp cận trung thất qua khoang màng phổi phải. 
Một số tác giả Châu Âu lại lựa chọn đường tiếp cận 
qua khoang màng phổi trái [6],[7]. Trong số 68 trường 
hợp của chúng tôi có tới 94,1% (64/68) tiếp cận trung 
thất qua khoang màng phổi trái, chỉ có 4/68 (5,9%) 
phẫu thuật qua khoang màng phổi phải. Trong nhóm u 
có tới 10,5% trường hợp u lệch sang bên phải và được 
cắt bỏ u qua khoang màng phổi phải, trong khi đó ở 
nhóm không u 100% trường hợp có thể cắt bỏ được 
toàn bộ tuyến ức qua khoang màng phổi trái. 
Lựa chọn đường tiếp cận trung thất qua khoang 
màng phổi bên phải hay bên trái chủ yếu là dựa vào 
đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh của tuyến ức cụ 
thể là vị trí của u tuyến ức trên phim chụp cắt lớp vi 
tính lồng ngực. Chúng tôi chưa nhận thấy có sự khác 
biệt gì rõ ràng khi phẫu thuật qua bên phải hay trái. 
+ Số trocars sử dụng : 
Cũng như một số tác giả: để can thiệp cắt bỏ tuyến 
ức bằng phẫu thuật nội soi thông thường phải cần đến 
3 đường vào cho 3 trocar trong đó một dành cho 
camera, còn lại 2 trocar cho dụng cụ phẫu thuật. 
Trong những trường hợp cần thiết người ta có thể 
dùng thêm một trocar thứ tư hoặc thứ năm. 
Kết quả của chúng tôi (bảng 3.1) cho thấy: đại đa 
số bệnh nhân nhóm u (89,4%) cũng như nhóm không 
u (93,3%) chỉ dùng 3 trocar, chỉ có 6 trường hợp: 4 ở 
nhóm u và 2 ở nhóm không u có sử dụng đến 4 
trocars. Với số lượng trocar như vậy chúng tôi có thể 
thao tác cắt tuyến, u tuyến ức thuận lợi. Những trường 
hợp phải sử dụng đến trocar thứ tư là do bệnh nhân 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 3 - THÁNG 6/2013 
 26
béo, có những dải mỡ rất dày phía ngoài màng tim gây 
cản trở cho khả năng quan sát cũng như phẫu tích. 
+ Vị trí đặt Trocars: 
Vị trí mà các tác giả hay dùng là: gian sườn 3 
đường nách giữa, gian sườn 5 đường nách sau và gian 
sườn 6 đường nách trước.[5],[6],[8]. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 vị trí thường 
được sử dụng là: liên sườn 3 đường nách trước 
(100%), vị trí đặt camera ở liên sườn 5 đường nách 
giữa (100,0%) và liên sườn 6 đường giữa đòn là 
100,0%. Với những vị trí như vậy cuộc mổ có thể thực 
hiện được một cách thuận lợi. 
+ Diễn biến và phạm vi can thiệp phẫu thuật: 
Trong số 68 trường hợp phẫu thuật nội soi lồng ngực 
có tới 83,3% số cuộc mổ được tiến hành một cách 
bình thường và thuận lợi, trong số đó phải kể đến có 
gần nửa số trường hợp (30/68) có bơm khí trung thất 
ngay trước mổ. Dưới tác dụng bóc tách của không khí 
sẽ giúp cho phẫu thuật viên xác định và phẫu thuật 
vào trung thất tốt hơn, đặc biệt là với những trường 
hợp u tuyến ức. Kết quả này cũng phù hợp với những 
nhận xét của một số tác giả Ý năm 1996 [6]. Như vậy, 
việc bơm khí trung thất có thể áp dụng rộng rãi hơn vì 
đây là một thủ thuật tương đối đơn giản, dễ thực hiện, 
không tốn kém.[7] 
Nguyên tắc phẫu thuật là phải lấy triệt để tuyến 
ức. Trong phẫu thuật nội soi lồng ngực cũng vậy, kết 
quả của nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài 
nước đã cho thấy giá trị của việc nội soi lồng ngực 
giúp cho phẫu thuật viên có khả năng quan sát rộng 
rãi hơn, giúp đánh giá được tình trạng tại chỗ cũng 
như xung quanh, đặc biệt là những trường hợp có u 
tuyến ức dính vào xung quanh . Kết quả nghiên cứu 
cho thấy: với 68 trường hợp phẫu thuật nội soi lồng 
ngực chúng tôi có thể cắt toàn bộ tuyến ức, u tuyến ức 
một cách thuận lợi. 
Đặc biệt là trong số 38 trường hợp u tuyến ức có 
33 trường hợp (86,6%) u ở giai đoạn I đến giai đoạn 
III theo Masaoka chúng tôi đã cắt bỏ hoàn toàn bằng 
nội soi an toàn. Ngoài 2 trường hợp có tai biến tổn 
thương mạch máu, còn lại 3 trường hợp u phải chuyển 
mổ mở, đó là 1 trường hợp u tái phát, 2 trường hợp 
khác u đã xâm lấn nhiều vào cả màng tim ( giai đoạn 
IV theo Masaoka). 
Kết quả này cho thấy qua nội soi lồng ngực chúng 
ta có thể can thiệp phẫu thuật cắt tuyến ức nói chung, 
u tuyến ức nói riêng một cách triệt để.[1],[3] 
+ Về tai biến và biến chứng của phẫu thuật: 
Không có trường hợp nào tử vong trong và sau 
mổ. Có 2 trường hợp tổn thương mạch máu, dù đã tích 
cực cầm máu bằng kẹp Clip nhưng do tổn thương 
phức tạp (1 trường hợp rách động mạch phổi trái, 1 
trường hợp rách tĩnh mạch vô danh) nên cầm máu qua 
nội soi không có hiệu quả phải chuyển mổ mở. Như 
vậy để hạn chế tai biến này cần xác định được tính 
chất xâm lấn của u trước mổ bằng chụp cắt lớp vi tính 
lồng ngực có bơm khí trung thất và không nên chỉ 
định mổ khi u có xâm lấn nhiều (giai đoạn III và IV). 
Về biến chứng của phẫu thuật: gặp 4/68 trường 
hợp chiếm 5,8%có biểu hiện suy thở sau mổ cần 
thông khí hỗ trợ. Trong số này phần lớn đều trở lại 
bình thường trong vòng 24 giờ đầu sau mổ. 
Cần phải nói rằng nhờ có phẫu thuật nội soi, 
không phải mở xương ức nên đã hạn chế đau đớn giúp 
người bệnh có thể tự thở tốt hơn. Biến chứng suy thở 
sau mổ 5,8% thấp hơn rõ rệt so với mổ mở là 20-30%. 
Đây cũng là vấn đề rất quan trọng với bệnh nhân 
nhược cơ. Chúng tôi có gặp 1 trường hợp tràn dịch 
khoang màng phổi sau mổ do tai biến tổn thương 
mạch máu phải chuyển mổ mở. Có 2 trường hợp đau 
thần kinh liên sườn sau mổ vào tháng đầu sau đó ổn 
định. Hai trường hợp có rò dịch qua một trong 3 lỗ mở 
thành ngực để đặt trocar. Không có trường hợp nào 
liệt thần kinh hoành như thông báo của một số tác giả. 
+ Về thời gian phẫu thuật: thời gian mổ kéo dài 
từ 40 phút đến 180 phút trung bình 65 phút , trong đó 
chủ yếu (80,0%) trong khoảng 60-120 phút, có 
khoảng gần 20% bệnh nhân thời gian mổ dưới 1 giờ. 
Có duy nhất một trường hợp kéo dài đến 3 giờ, đây là 
trường hợp mổ đầu tiên do chưa có kinh nghiệm từ 
việc đặt tư thế bệnh nhân, đường tiếp cận khoang 
màng phổi, mốc xác định để đi vào trung thất,nên 
thời gian mổ đã phải kéo dài như vậy. Từ các trường 
hợp thứ hai trở đi chúng tôi đã rút được kinh nghiệm 
vì thế thời gian mổ rút ngắn một cách rõ rệt, kể cả là 
những trường hợp u có xâm lấn ra xung quanh nhưng 
thời gian tối đa chỉ còn là hai giờ. 
+ Thời gian điều trị hồi sức tích cực: trước đây 
với phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường mở dọc giữa 
xương ức thì hầu như tất cả các trường hợp đều được 
điều trị hậu phẫu tại khoa hồi sức tích cực. Trong số 
đó có nhiều trường hợp phải điều trị dài ngày tại hồi 
sức vì biến chứng suy hô hấp sau mổ, có những 
trường hợp kéo dài hàng tháng, đến hàng năm, tạo ra 
KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT BỎ U TUYẾN ỨC... 
 27
một tâm lý nặng nề cho bệnh nhân và người nhà bệnh 
nhân. Với 38 bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức được 
phẫu thuật nội soi cho thấy có 6/38 (15,7%) bệnh 
nhân được chuyển về hậu phẫu tại khoa ngay sau mổ 
không qua hồi sức. 
Số còn lại phải qua hồi sức để theo dõi trong vòng 
24 giờ đầu sau mổ. Đây là ưu điểm của phẫu thuật nội 
soi lồng ngực cắt bỏ tuyến ức nói chung, u tuyến ức 
nói riêng điều trị bệnh nhược cơ. Nhờ tránh phải đục 
xương ức, bệnh nhân ít đau, giúp cho khả năng tự thở 
của bệnh nhân sau mổ tốt hơn, hạn chế được biến 
chứng suy hô hấp sau mổ. 
+ Thời gian điều trị sau mổ: Không kể thời gian 
nằm viện trước mổ thì thời gian điều trị trung bình sau 
mổ là 7,5 (5-20 ngày), cao hơn so với kết quả 5 ngày 
của một số tác giả. Giải thích cho sự khác nhau này 
phải chăng là liên quan đến chỉ định: nếu mổ những 
bệnh nhân nhược cơ nhẹ thì thời gian sau mổ sẽ ngắn 
hơn. Tuy nhiên so với trước đây thì thời gian trung 
bình như vậy đã được rút ngắn một cách rõ rệt. Đó là 
một ưu điểm về ứng dụng nội soi lồng ngực trong 
phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ. 
+Tỷ lệ kết quả tốt ở giai đoạn sớm sau mổ. 
Theo dõi, kiểm tra đánh giá kết quả sớm ở 45 
bệnh nhân sau mổ trên 6 tháng nhận thấy kết quả tốt 
giữa nhóm u và không u là tương đương là 84,0% , 35 
bệnh nhân sau 1 năm là 88,9%, tương đương với kết 
quả tốt 85,7% và 87,8% của phương pháp cắt tuyến ức 
qua đường mở giữa xương ức. Tuy số lượng bệnh 
nhân chưa nhiều nhưng kết quả bước đầu như vậy gợi 
mở một hướng đi mới cho điều trị ngoại khoa bệnh 
nhược cơ. 
VI. KẾT LUẬN 
Với kết quả nghiên cứu ứng dụng nội soi lồng ngực 
trong cắt bỏ u tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ ở 68 
bệnh tại Bệnh viện 103 trong thời gian từ 9/2008- 
6/2012, chúng tôi bước đầu rút ra một số kết luận sau: 
Phẫu thuật nội soi lồng ngực là phương pháp điều 
trị an toàn, hiệu quả 
- Có thể tiến hành trên bệnh nhân nhược cơ từ 
nhóm I-IIB, có hoặc không có u tuyến ức, tuổi: 12- 69, 
cả 2 giới nam và nữ, 
- Không có tử vong phẫu thuật, tai biến, biến 
chứng thấp. 
- Ưu điểm: tổn thương thành ngực ít, ít đau, thời 
gian điều trị sau mổ ngắn, thẩm mỹ. 
- Kết quả tốt ở giai đoạn sớm sau mổ 84,0%, sau 
1năm là 88,9% tương đương với 85,7% và 87,8% của 
phẫu thuât mổ mở qua xương ức. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Nguyễn Công Minh (2008), “Phẫu thuật nội soi 
cắt tuyến hung điều trị bệnh nhược cơ” Thông tin 
khoa học, Bệnh viện Chợ Rãy. 
2. Mai Văn Viện (2004) ”Nghiên cứu một số đặc 
điểm lâm sàng, X quang và mô bệnh học tuyến 
ức liên quan đến kết quả điều trị ngoại khoa 
bệnh nhược cơ”, Luận án tiến sỹ Y học, Học 
viện quân Y. 
3. Mai Văn Viện, Phạm Vinh Quang (2009), Kết 
quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong 
cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ, Tạp chí Y 
học thực hành, số 690-691: 18-24. 
4. Phạm Vinh Quang, Mai Văn Viện (2010), Phẫu 
thuật tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ, Sách 
chuyên khảo, Nhà xuất bản Y học 
5. Mack M., Landreneau R.J., Yim A.P., 
Hazelrigg S.R., Scruggs G (1996) “ Results of 
video-assisted thymectomy in patients with 
myasthenia gravis”, JThorac Cardiovasc Surg, 
112 (5), pp. 1352-60. 
6. Mack M., Scruggs G (1998),“Video-assited 
thoracic surgery thymecthomy for myasthenia 
gravis”, Chest surg clin north america, 8 (4), 
pp. 809-25. 
7. Mineo TC, PompeoE., Ambrogi V, Sabato AF, 
Bernardig (1996) “Adjuvantpneumomediastinumin 
thoracoscopic thymectomy for Myasthenia gravis” 
Ann Thoracsurg 62, pp.853-9 
8. Rea F., Bortolottil, Firardir., et al (2003), 
“Thoracoscopic thymectomy with “Da Vinci” 
Surgical System in patient with Myasthenia 
gravis”, Interact Cardiovasthoracsurg, PP. 70 -72. 
9. Yoshino I., Hashizume M., Shimada M., 
Tomikawa M., Tomiyasu M., Suemitsu R, 
Sugimachi K(2001), “Thoracoscopic 
thymectomy with the da Vinci computer- 
enhanced surgical system”, J thorac Cardiovasc 
Surg, 122(4), pp. 783-5.