Kết quả sớm phẫu thuật bắc cầu chủ vành cấp cứu tại Bệnh viện Tim Hà Nội

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 116 
KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH CẤP CỨU TẠI 
BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI 
Nguyễn Thái Minh*, Nguyễn Hoàng Hà*, Hà Mai Hương* Hoàng Văn*, Đoàn Quốc Hưng** 
TÓM TẮT 
71 trường hợp được phẫu thuật bắc cầu chủ 
vành cấp cứu tại Bệnh viện Tim Hà nội từ 1/2017 
đến 12/2019. Tuổi trung bình 68,7 ± 9,3 (trẻ nhất 
là 38 tuổi, lớn nhất là 86 tuổi). Nam giới chiếm 
66,2%. Euroscore II trung bình là 15,7%. Chỉ 
định mổ do thiếu máu cơ tim tiến triển mà không 
can thiệp được chiếm 60,6%, sốc tim do NMCT 
cấp chiếm 23,9%, các tai biến liên quan đến can 
thiệp chiếm 7,1%, biến chứng cơ học sau NMCT 
cấp chiếm 9,9%. Số cầu nối trung bình là 3,08. 
Thời gian cặp ĐMC trung bình là 72 phút (30-
167), thời gian chạy máy trung bình là 101 phút 
(40-264). Thời gian thở máy trung bình 4,4 ngày 
(1-32). Tỷ lệ tử vong bệnh viện là 9,9%. Phẫu 
thuật bắc cầu chủ vành cấp cứu mặc dù là phẫu 
thuật có nguy cơ cao nhưng vẫn là một phương 
pháp điều trị trong một số chỉ định cụ thể với kết 
quả chấp nhận được. 
SUMARRY 
From 01/2017 to 12/2019, 71 patients 
underwent emergency coronary arrtery bypass 
surgery (CABG) in Hanoi Heart Hospital. Mean 
age 68,7 ± 9,3 years (38-86). 66,2 % of cases was 
male. Mean Euroscore II value was 15,7%. 
Surgery indications: developing myocardial 
infarction (MI) which was unfavourable for 
percutaneous coronary intervention (PCI): 60,6%; 
cardiogenic shock due to acute MI: 23,9%; 
complications of PCI: 7,1%, mechanical 
complications of MI: 9,9%. Mean number of 
bypasses: 3,08. Aortic cross-clamp time: 72 
minutes (30-167), cardiopulmonary bypass time: 
101 (40-264). Postoperative mechanical 
ventilation time: 4,4 days (1-32). In-hospital 
mortality rate: 9,9%. Conclusion: Emergency 
CABG, despite a risky choice, was an acceptable 
treatment for specific acute MI conditions 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Phẫu thuật bắc cầu chủ vành (BCCV) là 
một phương pháp điều trị hiệu quả các tổn thương 
phức tạp của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.Tuy 
nhiên, tỷ lệ phẫu thuật BCCV cấp cứu chiếm một 
phần nhỏ 5-10% [1], chủ yếu bao gồm những 
trường hợp: thiếu máu cơ tim tiến triển mặc dù đã 
được điều trị nội khoa tối ưu, tổn thương nhiều 
thân động mạch vành (ĐMV) nặng, tai biến của 
can thiệp ĐMV qua da, giải phẫu ĐMV không 
phù hợp cho can thiệp, hay biến chứng cơ học sau 
NMCT cấp (thủng vách liên thất, hở van hai lá 
cấp, vỡ thành tự do thất trái). Phẫu thuật BCCV 
cấp cứu vẫn là một thách thức lớn đối với bác sĩ 
ngoại khoa cũng như gây mê hồi sức do tỷ lệ biến 
chứng sau mổ và tử vong cao [2].1 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
Hồi cứu từ 1/1/2017 đến 31/12/2019, tại 
Bệnh viện Tim Hà Nội, có 764 trường hợp được 
phẫu thuật bệnh lý ĐMV. Việc lựa chọn BN được 
phẫu thuật cấp cứu, dựa vào quyết định của 1 
nhóm cấp cứu tim mạch gồm phẫu thuật viên, bác 
sĩ tim mạch can thiệp, bác sĩ nội tim mạch và bác 
sĩ gây mê hồi sức, căn cứ vào các đặc điểm lâm 
sàng của bệnh nhân, việc đáp ứng với điều trị nội 
khoa, sẽ lựa chọn phương pháp tái tưới máu mạch 
vành. Không đưa vào nghiên cứu những trường 
hợp phẫu thuật cấp cứu nhưng không có bắc cầu 
chủ vành (chỉ xử lý các tổn thương cơ học sau 
NMCT cấp, khâu cầm máu các tổn thương thủng 
mạch vành do can thiệp). Như vậy, trong thời 
* Bệnh viện Tim Hà Nội 
** Bệnh viện HN Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội 
Người chịu trách nhiệm khoa học: Nguyễn Thái Minh 
Ngày nhận bài: 02/08/2020 - Ngày Cho Phép Đăng: 04/09/2020 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước 
KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH CẤP CỨU TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI 
 117 
gian trên có 71 trường hợp (chiếm 9,3%) được 
thỏa mãn yêu cầu trên. Nghiên cứu mô tả 1 loạt 
ca bệnh, tính tỷ lệ các biến giới rời rạc như các 
biến thể hiện đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 
trước mổ, các chỉ định mổ cấp cứu, các biến 
chứng thường gặp sau mổ, tỷ lệ tử vong trong 
bệnh viện và các nguyên nhân tử vong. Tính 
trung bình cho các biến số liên tục như tuổi, 
Euroscore II, chỉ số khối cơ thể, các thông số đo 
đạc trên siêu âm tim, thời gian chính cuộc mổ 
(thời gian liệt tim, thời gian chạy THNCT), thời 
gian thở máy, thời gian điều trị 
III. KẾT QUẢ 
Tuổi trung bình 68,7 ± 9,3 (trẻ nhất là 38 
tuổi, lớn nhất là 86 tuổi). Bệnh nhân (BN) trên 
70 tuổi chiếm 53,5%, trong đó 8,5% BN trên 
80 tuổi. Tỷ lệ nam giới chiếm 66,2%. BMI 
trung bình 21,5 ± 3,1 kg/m2 (nhỏ nhất là 13,6 – 
lớn nhất là 30,1). Điểm Euroscore II trung bình 
là 14,69 ± 13,57% (nhỏ nhất là 0,95 – lớn nhất 
là 53,20). 
Các yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp của 
BN trước mổ được thể hiện trong bảng 1. 
Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp 
Đặc điểm Số lượng(%) 
Tăng huyết áp 65 (91,5) 
Tiểu đường 24 (33,8) 
Rối loạn chuyển hóa lipid 28 (39,4) 
Hút thuốc lá 32 (45,1) 
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4 (5,6) 
Tiền sử tai biến mạch não 6 (8,5) 
Bệnh mạch máu ngoại vi 16 (22,5) 
Tiền sử can thiệp mạch vành 10 (14,1) 
Đặc điểm lâm sàng trước mổ, hay gặp nhất là triệu chứng đau ngực theo phân loại của hội tim 
mạch Canada (CCS) mức độ 4 chiếm 81,7%. 42,3% được mổ trong bệnh cảnh NMCT có ST chênh 
lên. Gần 1/3 số BN phải thở máy trước mổ do suy tim và suy hô hấp nặng. Về thuốc chống ngưng tập 
tiểu cầu được sử dụng ở hầu như tất cả các bệnh nhân, đáng chú ý là hơn 70% số BN được sử dụng 
thêm Plavix và hơn 1/3 số BN được sử dụng Brillinta trước mổ. Các đặc điểm lâm sàng cụ thể được 
thể hiện ở bảng 2. 
Bảng 2. Một số đặc điểm trước mổ 
Đặc điểm Số lượng (%) 
Không STT chênh lên 41 (57,7) Thay đổi đoạn 
STT trên ĐTĐ STT chênh lên * 30 (42,3) 
3 13 (18,3) Mức độ đau ngực 
theo CCS 
4 58 (81,7) 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 118 
Loạn nhịp nguy hiểm (nhanh thất, rung thất, 
ngừng tim) 
5 (7) 
Suy hô hấp phải thở máy đến khi mổ 20 (28,2) 
Thuốc trợ tim/vận mạch liều cao 6 (8,5) 
Bóng đối xung ĐMC 1 (1,4) 
Cấp cứu ngừng tuần hoàn 1(1,4) 
Không dùng 2 (2,8) 
Aspirin 69 (97,2) 
Kèm Plavix 55 (77,5) 
Thuốc chống 
ngưng tập tiểu cầu 
trước mổ 
Kèm Brilinta 26 (36,6) 
CCS (Canadian Cardiovascular Society): Hội tim mạch Canada; ĐMC: động mạch chủ; ĐTĐ: 
điện tâm đồ; *: có 21 BN NMCT thành trước/ bên, 9 BN NMCT thành dưới. 
Kết quả chụp ĐMV trước mổ thể hiện ở bảng 3, cho thấy chủ yếu BN có tổn thương 3 thân. 
Bảng 3. Tổn thương động mạch vành 
Tổn thương mạch vành Số lượng(%) 
Thân chung 4 (5,6) 
3 thân có thân chung 33 (46,5) 
3 thân không có thân chung 25 (35,2) 
2 thân không có thân chung 2 (2,8) 
1 thân 7 (9,9) 
Trên siêu âm tim, Phân suất tống máu trung 
bình là 47 ± 15,9% (thấp nhất 20%, cao nhất là 
76%). Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) 
là 48,6 ± 7,1mm (thấp nhất là 33, cao nhất là 67). 
Áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình là 32,4 
± 9,6 mmHg (thấp nhất là 20, cao nhất là 60). 
26/71 (35,7%) BN có tổn thương van hai lá từ 2/4 
trở lên, trong đó 4 trường hợp có tổn thương thực 
thể. Có 2 BN có tổn thương thủng vách liên thất 
sau NMCT cấp và 6 BN trên siêu âm có nhiều 
dịch máu màng tim, trong đó 2 trường hợp vỡ 
thành tự do thất trái và 4 trường hợp có thủng 
mạch vành sau can thiệp. 
Xét nghiệm các chỉ số liên quan đến tổn 
thương NMCT và suy tim cho kết quả, 
Troponin T độ nhạy cao, CK-MB và NT -
ProBNP lần lượt là 1707,7± 3303,7 ng/L (12,0 
– 22159,0), 88,36± 115,3U/L (6,4 – 658), 
4498,9± 58508 pg/L(92 – 35000). 
Về chỉ định mổ cấp cứu, 41 BN (57,1%) 
được chỉ định mổ trong tình huống NMCT tiến 
triển không đáp ứng với điều trị nội khoa, 17 BN 
(23,9%) NMCT có sốc tim nhưng giải phẫu 
mạch vành không phù hợp cho can thiệp, 6 BN 
KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH CẤP CỨU TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI 
 119 
(8,4%) là tai biến của can thiệp tim mạch trong 
đó 4 ca thủng ĐMV, 2 ca lóc ĐMV, còn lại 7 
BN có biến chứng cơ học sau NMCT cấp 
(9,9%), trong đó 3 ca vỡ thành tự do thất trái, 2 
ca hở hai lá cấp do đứt cột cơ van hai lá và 2 ca 
thủng vách liên thất sau NMCT cấp. Biểu đồ 1 
thể hiện chỉ định mổ của 71 BN. 
Biểu đồ 1. Chỉ định mổ 
Tuyệt đại đa số bệnh nhân được phẫu thuật dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (70/71 bệnh nhân). Có 2 
trường hợp chạy THNCT nhưng không liệt tim. Số lượng cầu nối chủ vành trung bình là 3± 1 (ít nhất 
là 1 cầu, nhiều nhất là 5 cầu). 55 BN (77,5%) được lấy động mạch vú trong trái làm cầu nối, 68 BN 
(95,8) được lấy TM hiển và 5 BN được sử dụng ĐM quay làm cầu nối. 
Thời gian cặp ĐMC trung bình là 72± 26 phút, nhanh nhất là 30 phút, chậm nhất là 167 phút. Thời 
gian chạy THNCT trung bình là 101± 37 phút (nhanh nhất là 40, chậm nhất là 264 phút). 
Ngoài việc BCCV, có 20 BN được làm thêm các phẫu thuật đi kèm. Chi tiết trong bảng 4. 
Bảng 4. Các phẫu thuật đi kèm 
Phẫu thuật đi kèm Số lượng (%) 
Vá thất trái 3 (4,2) 
Vá thủng vách liên thất 2 (2,8) 
Sửa VHL do đứt dây chằng 2 (2,8) 
Sửa VHL do tổn thương thiếu máu 6 (8,5) 
Thay van ĐMC 2 (2,8) 
Sửa van ba lá 4 (5,6) 
Khác* 3 (4,2) 
VHL: Van hai lá; ĐMC: động mạch chủ; ĐM: động mạch; *: 1 ca thay van hai lá, 1 ca bóc nội 
mạch động mạch cảnh, 1 ca lấy huyết khối ĐM phổi 
8 BN (11,3%) cần hỗ trợ bóng đối xung nội ĐMC để ngừng THNCT, không có trường hợp nào 
phải đặt ECMO. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 120 
 Trung bình dẫn lưu trung thất sau mổ 24 giờ là 452,8 ± 450,6 ml (ít nhất là 60ml, nhiều nhất là 
1930 ml). Thời gian thở máy trung bình là 4,4 ± 5,4 ngày (sớm nhất là 1 ngày, lâu nhất là 32 ngày). 7 
BN phải đặt lại nội khí quản do suy hô hấp sau khi rút nội khí quản lần 1. 1 Bệnh nhân cần hỗ trợ 
ECMO trong giai đoạn nằm hồi sức. Chi tiết các biến chứng sau mổ thể hiện ở bảng 5. 
Bảng 5. Các biến chứng sau mổ 
Biến chứng Số lượng (%) 
Chảy máu, máu cục mổ lại 7 9,9 
Rung thất 8 11,3 
Viêm phổi 12 16,9 
Tai biến mạch não 3 4,2 
Loạn thần 4 5,6 
Suy thận cần lọc máu 9 12,7 
Nhiễm khuẩn huyết 4 5,6 
Xuất huyết tiêu hóa nặng 3 4,2 
Viêm phúc mạc 1 1,4 
Nhiễm trùng xương ức 2 2,8 
Nhiễm trùng vết mổ 10 14,8 
7/71 BN (9,9%) tử vong trong bệnh viện, có 3 trường hợp do suy tim nặng, còn 4 trường hợp 
khác tử vong do các nguyên nhân không phải tim mạch (3 BN xuất huyết tiêu hóa và 1 BN sốc nhiễm 
trùng do nhiễm khuẩn huyết). 
64 BN còn lại (chiếm 90,1%) ổn định ra viện, với thời gian điều trị trung bình là 16,5 ± 9,3 ngày, 
ngắn nhất là 3 ngày, muộn nhất là 56 ngày. 
IV. BÀN LUẬN 
Các yếu tố như chỉ định phẫu thuật BCCV 
cấp cứu, thời điểm phẫu thuật, phương pháp phẫu 
thuật và những vấn đề điều trị, theo dõi bệnh 
nhân HCĐMVC liên tục được nghiên cứu và cập 
nhật trong suốt 15 đến 20 năm qua. 
Về chỉ định mổ, bao gồm các nhóm chính 
như sau: 
- Can thiệp qua da không thành công và tái 
tưới máu không hoàn toàn. Với những trường hợp 
này, nếu giải phẫu mạch vành phù hợp và nguy 
cơ phẫu thuật không quá cao, có thể cân nhắc để 
phẫu thuật BCCV. Thực tế, một tỷ lệ không nhỏ 
BN NMCT cấp bị tổn thương nặng nhiều thân 
ĐMV, can thiệp sẽ gặp khó khăn hoặc kết quả lâu 
dài không tốt. Nhiều nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ tử 
vong trong phẫu thuật BCCV cấp cứu trong nhóm 
NMCT cấp có và không ST chênh cho kết quả 
khả quan ngay cả trong trường hợp có sốc tim 
[3],[4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 17 BN 
(chiếm 23,9%), được chỉ định mổ trong tình 
huống sốc tim sau khi chụp ĐMV mà giải phẫu 
ĐMV không phù hợp cho can thiệp hoặc không 
xác định rõ ràng nhánh mạch thủ phạm. Trong 
nhóm này có 2 BN được nong bóng tạm thời 
nhánh thủ phạm (1 BN được nong nhánh ĐM liên 
thất trước, 1 BN được nong ĐMV phải) sau đó 
chuyển mổ cấp cứu. Can thiệp – phẫu thuật phối 
hợp (Hybrid) cũng là một lựa chọn phù hợp trong 
KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH CẤP CỨU TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI 
 121 
những tình huống tổn thương mạch vành nhiều 
thân trong đó xác định được rõ nhánh thủ phạm. 
Hybrid giúp nhanh chóng tái tưới máu nhánh thủ 
phạm, việc phẫu thuật để tái tưới máu những 
nhánh còn lại được thực hiện sau một thời gian, 
giúp giảm thiểu nguy cơ phẫu thuật. Thực tế là, 
trong nhiều trường hợp việc quyết định mổ còn bị 
ảnh hưởng bởi khả năng chi trả của BN, mức độ 
sẵn sàng và sự thành thạo trong nhóm phẫu thuật 
cấp cứu. Khi đã xác định không thể tái tưới máu 
toàn bộ bằng can thiệp mạch vành, nhiều BN 
chúng tôi tiến hành ngay phẫu thuật cấp cứu, dựa 
trên quyết định của 1 nhóm bác sĩ có kinh nghiệm 
(phẫu thuật viên, bác sĩ nội khoa, bác sĩ can thiệp 
và gây mê hồi sức). 
Một chỉ định mổ không phổ biến, nhưng 
ngày càng gặp nhiều hơn khi số lượng can thiệp 
mạch vành tăng dần theo thời gian, đó là những 
biến chứng của can thiệp như lóc ĐMV, thủng 
ĐMV, tắc sớm trong stent, gãy, gập stent... trong 
đó hay gặp là thủng và lóc ĐMV. Trong nghiên 
cứu này, có 6 BN (chiếm 8,4%) thuộc chỉ định 
mổ do tai biến của can thiệp, trong đó 4 BN 
thủng ĐMV gây tràn máu màng tim cấp – ép tim 
và 2 BN lóc ĐMV (1 BN lóc thân chung và 1 
BN lóc ĐMV phải). Trong báo cáo của Erin M. 
Schumer và cộng sự về BCCV cấp cứu từ năm 
2003 đến 2013, thấy rằng, giai đoạn 2003-2008, 
chỉ định mổ cấp cứu do tai biến của can thiệp chỉ 
là 5,3%, sang giai đoạn 2008-2013, tỷ lệ này 
tăng lên đáng kể (29,5%) [3]. Chúng tôi nghĩ 
rằng, thực tế, tỷ lệ này có thể cao hơn, vì đây là 
hồi cứu những BN đã được phẫu thuật, những 
trường hợp tai biến của can thiệp nhưng BN 
không kịp mổ cấp cứu hoặc không đồng ý mổ thì 
không được thống kê. 
- NMCT hoặc thiếu máu cơ tim tiến triển 
khi đã tối ưu hóa điều trị nội khoa và giải phẫu 
mạch vành không phù hợp cho can thiệp là chỉ 
định chiếm đa số trong phẫu thuật BCCV cấp 
cứu. Ngoài ra, bệnh tiểu đường phối hợp, phân 
suất tống máu thất trái thấp, mức độ sẵn sàng 
phẫu thuật cấp cứu của từng cơ sở, là những yếu 
tố góp phần quyết định chỉ định phẫu thuật ở 
nhóm bệnh nhân này kể cả khi chưa có dấu hiệu 
thiếu máu tiến triển[5]. Tỷ lệ này trong nghiên 
cứu của Erin M. Schumer chiếm 61,5% giai đoạn 
2008-2013 và 78,2% giai đoạn 2003-2008. Trong 
nghiên cứu của chúng tôi, 57,1% BN phẫu thuật 
BCCV cấp cứu là điều trị tái tưới máu thì đầu cho 
BN NMCT cấp. 
- Các biến chứng cơ học sau NMCT cấp là 
một trong những chỉ định tuyệt đối của phẫu 
thuật. Tần suất gặp các biến chứng này trước kỷ 
nguyên tiêu sợi huyết và can thiệp ĐMV qua da 
khá cao: vỡ thành tự do thất trái (2-4%), hở van 
hai lá cấp và thủng vách liên thất (1-2%) [6]. 
Mặc dù cant thiệp mạch vành có thể thực hiện 
tái tưới máu nhanh nhánh thủ phạm nhưng 
không cải thiện nhiều về huyết động do các biến 
chứng cơ học gây ra. Trong một số trường hợp, 
có thể can thiệp nhánh thủ phạm nếu kịp thời, 
sau đó sẽ phẫu thuật sửa tổn thương cơ học và 
bắc cầu các nhánh tổn thương khác không phải 
thủ phạm. Tuy nhiên, trong trường hợp vỡ thành 
tự do thất trái hay thủng vách liên thất, cách làm 
này ít hiệu quả, có 2 lý do, thứ nhất không đủ 
thời gian can thiệp (đặc biệt trong vỡ thành tự do 
thất trái), thứ hai là vùng thiếu máu của nhánh 
thủ phạm thường là không cứu vãn được, và vấn 
đề ưu tiên lúc này là xử lý tổn thương cơ học để 
phục hồi huyết động. Trong nghiên cứu này của 
chúng tôi, có 7 BN được mổ do biến chứng cơ 
học của NMCT cấp. Khi làm nghiên cứu, chúng 
tôi chỉ lấy những BN có BCCV kèm theo, nhưng 
thực tế, số BN được phẫu thuật sửa chữa biến 
chứng cơ học đơn thuần mà không BCCV cao 
hơn nhiều. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 122 
Thời điểm phẫu thuật 
Thời điểm phẫu thuật lý tưởng trong phẫu 
thuật BCCV sau NMCT cấp còn nhiều tranh cãi. 
Một số trường hợp tương đối rõ ràng như: sốc 
tim, biến chứng cơ học sau NMCT cấp hay thiếu 
máu tiến triển không đáp ứng với các biện pháp 
khác. Ngoài các tình huống trên, thời điểm thích 
hợp để phẫu thuật sau NMCT cấp còn chưa rõ 
ràng. Mặc dù, tái tưới máu sớm bằng phẫu thuật 
có ưu điểm hạn chế kích thước vùng nhồi máu, 
hạn chế việc xảy ra biến chứng cơ học sau 
NMCT, tuy nhiên việc này cũng đối diện với 
nguy cơ gây tổn thương do tái tưới máu sớm. Tổn 
thương tái tưới máu có thể gây ra xuất huyết trên 
vùng nhồi máu, lan rộng vùng nhồi máu và làm 
vùng sẹo nhồi máu lớn hơn. Kể cả khi phẫu thuật 
có dùng THNCT hay không, phẫu thuật quá sớm 
có thể gây ra sự trầm trọng hơn đáp ứng viêm hệ 
thống tại vùng NMCT. 
Nghiên cứu lớn của Lee [7], cho thấy tỷ lệ 
tử vong sau mổ ở nhóm NMCT có ST chênh lên 
hay không ST chênh lên đều thấp như nhau và 
bằng 3,1%. Khi phân tích đến yếu tố thời gian từ 
khi xuất hiện NMCT đến khi mổ thì thấy tỷ lệ tử 
vong cao hơn ở nhóm NMCT có ST chênh lên 
nếu mổ trong vòng 7 ngày sau nhồi máu. Phân 
tích đa biến cho kết quả, mổ trong vòng 1 ngày 
đối với NMCT có ST chênh và trong vòng 6 giờ 
với NMCT không ST chênh là yếu tố nguy cơ 
độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong. 
Tuy nhiên, trong nghiên cứu Monteiro [8], 
phẫu thuật sớm thậm chí trong nhóm bệnh nhân 
nguy cơ cao vẫn cho kết quả tốt với tỷ lệ tử vong 
trong bệnh viện rất thấp, do đó tác giả cho rằng 
thời gian trì hoãn phẫu thuật không ảnh hưởng 
nhiều đến kết quả. 
Khi so sánh giữa 2 phương pháp bắc cầu 
chủ vành có sử dụng THNCT hay không, tác giả 
Kaya cho rằng, bệnh nhân được mổ trong vòng 6 
giờ kể từ khi khởi phát đau ngực (‘giờ vàng’) vẫn 
rất khả thi và cho kết quả tốt [9]. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, về lựa 
chọn đối tượng đã xác định là BN được chỉ định 
mổ cấp cứu, là các tình huống thuộc nhóm không 
trì hoãn, do đó vấn đề thời điểm phẫu thuật nào là 
lý tưởng không có nhiều ý nghĩa. 
Các đặc điểm trước mổ, nhóm BN được 
phẫu thuật BCCV cấp cứu cũng có một số đặc điểm 
đặc thù so với những BN được mổ theo kế hoạch: 
- Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 
(TCNTTC): tuyệt đại đa số BN được sử dụng 
TCNTTC (Aspirin đơn độc 97,2%, phối hợp 
Clopidogrel 77,5%, phối hợp Ticargrelor chiếm 
36,6%). TCNTTC, đặc biệt là liệu pháp kép (phối 
hợp Clopidogrel hoặc Ticargrelor) được sử dụng 
với BN NMCT cấp, trong và sau can thiệp mạch 
vành giúp làm giảm các biến chứng nhồi máu hay 
tắc stent. Lợi ích của TCNTTC rất tốt ngay cả trong 
trường hợp chỉ điều trị nội khoa, can thiệp đặt stent 
hay phẫu thuật BCCV. Tuy nhiên, để giảm các biến 
chứng chảy máu sau mổ, 2 thuốc này được khuyến 
cáo dừng trước ít nhất 24 giờ trước mổ (khuyến cáo 
mức I của hội Tim mạch Châu Âu năm 2014) [10]. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số BN được mổ 
cấp cứu mà không có thời gian để ngừng TCNTTC 
như theo khuyến cáo. 
- Bóng đối xung động mạch chủ 
(BĐXĐMC): được sử dụng với những BN huyết 
động không ổn định, giúp cải thiện tưới máu mạch 
vành và giảm nhu cầu oxy cơ tim. Những nghiên 
cứu ban đầu cho kết quả giảm tỷ lệ tử vong sớm. 
Tuy nhiên, trong nghiên cứu rất lớn gần đây 
IABP-SHOCK II, trong nhóm sốc tim do NMCT 
cấp được sử dụng BĐXĐMC hay không được sử 
dụng, không làm thay đổi khác biêt về tỷ lệ tử 
vong sớm [11]. Chúng tôi chủ trương với những 
trường hợp huyết động không ổn định trước mổ, 
cố gắng duy trì huyết động bằng thuốc và nhanh 
KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH CẤP CỨU TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI 
 123 
chóng triển khai mổ cấp cứu, BĐXĐMC sẽ được 
chuẩn bị sẵn sàng tại phòng mổ hoặc khoa nơi BN 
chuẩn bị mổ, sẽ đặt bóng nếu sau mổ không cai 
được THNCT. Chỉ có 1 BN phải đặt BĐXĐMC 
trước mổ. Số còn lại, một là không có thời gian, 
hai là huyết động vẫn giữ được bằng thuốc. 
Các biến chứng sớm sau mổ, trong tình 
huống mổ cấp cứu, thường là nhóm bệnh nhân rất 
nặng, thời gian chuẩn bị mổ hạn chế, phẫu thuật 
thường phức tạp và kéo dài, do đó tỷ lệ các biến 
chứng sau mổ cao. 
- Chảy máu là mối quan tâm của hầu hết 
phẫu thuật viên khi mổ cấp cứu. Trong nghiên 
cứu của chúng tôi, trung bình mỗi BN chảy gần 
500ml máu ở ngày đầu sau mổ, trong đó có 7 BN 
phải mổ lại vì chảy máu chiếm tỷ lệ khá cao là 
9,9%. Đa số BN được dùng TCNTTC kép đến 
khi mổ, do đó tỷ lệ chảy máu sau mổ cao đã được 
xác định từ trước và có thể giải thích được. Tỷ lệ 
này trong nghiên cứu của Khaladj [4], và 
Schumer [3] là 7%, 5,7 %. Chảy máu sau mổ 
trong những BN mổ BCCV cấp cứu, ngoài 
nguyên nhân do sử dụng TCNTTC trước mổ, còn 
liên quan đến các yếu tố khác như: tuổi cao, cân 
nặng thấp, có thiếu máu trước mổ, có các bệnh lý 
rối loạn đông máu di truyền, cuộc mổ phức tạp và 
kéo dài Chảy máu sau mổ, cần phải truyền máu 
(đặc biệt là máu đã bảo quản lâu), dù chỉ 1- 2 đơn 
vị, là nguyên nhân kéo theo nhiều biến chứng 
sớm khác sau mổ như : rung nhĩ, suy thận, viêm 
phổi, nhiễm trùng, suy tim và biến chứng thần 
kinh làm kéo dài thời gian thở máy, ảnh hưởng 
lớn không những đến kết quả sớm mà còn kết quả 
lâu dài sau mổ. Tương tự với những trường hợp 
phải mổ lại do chảy máu cũng làm tăng biến 
chứng và tăng tỷ lệ tử vong sau mổ [12]. Điều 
này cũng lý giải, tỷ lệ những biến chứng như 
viêm phổi, rung nhĩ, suy thận cần lọc máu trong 
nghiên cứu của chúng tôi đều cao. 
 - Các biến chứng nặng về tiêu hóa, 
chúng tôi gặp với tỷ lệ khá cao (5,6%), trong đó 
3 BN (4,2%) gặp xuất huyết tiêu hóa (XHTH) 
nặng và 1 BN bị viêm phúc mạc sau mổ. Biến 
chứng này khá thường gặp sau phẫu thuật tim, 
chiếm tỷ lệ 2,9 - 4,6 % tùy nghiên cứu 
[13],[14]. Biến chứng này gặp ngày càng nhiều, 
do tuổi BN ngày càng cao, nhiều bệnh lý phối 
hợp và mức độ phức tạp ngày càng tăng của các 
phẫu thuật tim. Một số tác giả chỉ ra mối liên 
quan giữa điểm Euroscore với khả năng có biến 
chứng tiêu hóa sau mổ, hay việc sử dụng các 
biện pháp hỗ trợ cơ học như BĐXĐM [13]. 
Trong 3 BN XHTH nặng của chúng tôi, đều có 
điểm Euroscore II rất cao: 39,27%, 42,91% và 
44,18%. 2 trong số 3 BN này được đặt 
BĐXĐMC. Yếu tố thúc đẩy XHTH thường là 
tình trạng rối loạn đông máu sau mổ, tình trạng 
thiếu máu mạc treo. Nhiều tác giả nhận xét rằng 
tỷ lệ tử vong trên 75% trong nhóm BN này 
[13]. Cả 3 BN XHTH nặng sau mổ của chúng 
tôi đều tử vong. 
Về tỷ lệ tử vong bệnh viện, là một trong 
những yếu tố quan trọng biểu hiện kết quả sớm 
của phẫu thuật đều khá cao tùy nghiên cứu. Nếu 
như trước đây, tỷ lệ này đến 20% [15],[16], 
nguyên nhân gây tử vong chủ yếu là suy tim 
nặng, suy đa tạng và nhiễm khuẩn huyết. Gần 
đây, với sự tiến bộ trong phẫu thuật, gây mê hồi 
sức, tỷ lệ tử vong trong nhóm phẫu thuật cấp cứu 
giảm đi đáng kể, trong nghiên cứu của Khaladj 
có kết quả khả quan nhất, chỉ 6% BN tử vong 
trong 30 ngày điều trị, các yếu tố bao gồm: sốc 
tim trước mổ, phải đặt BĐXĐMC trước mổ, EF 
thấp, NMCT ST chênh, điểm Euroscore cao 
trước mổ làm tăng nguy cơ tử vong. Trong 
nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tử vong bệnh 
viện là 9,9%, với điểm Euroscore II trung bình là 
14,69%, có thể thấy rằng tỷ lệ tử vong trong 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 124 
nhóm BN của chúng tôi thấp hơn so với thang 
điểm dự báo. Ngoài ra, có 23,9% BN có sốc tim 
trước mổ và 9,9% được phẫu thuật sửa chữa biến 
chứng cơ học sau NMCT cấp, là những tình 
huống rất nặng, nguy cơ tử vong cao. Như vậy, 
chúng tôi thấy rằng, tỷ lệ tử vong trong nghiên 
cứu của chúng tôi là chấp nhận được. 
V. KẾT LUẬN 
Phẫu thuật BCCV cấp cứu vẫn luôn là thách 
thức trong điều trị bệnh lý ĐMV với tỷ lệ biến 
chứng và tử vong sau mổ cao. Tuy nhiên, cùng 
với sự phát triển của các kỹ thuật mổ, khả năng 
về gây mê hồi sức, kết quả phẫu thuật BCCV cấp 
cứu vẫn chấp nhận được, và là một trong những 
lựa chọn tốt khi điều trị nội khoa và can thiệp 
không kết quả. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. American College of Emergency 
Physicians; Society of Cardiovascular 
Angiography and Interventions, O.G.P., Kushner 
FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, et al AHA 
guideline for the management of ST-elevation 
myocardial infarction: a report of the American 
College of Cardiology Foundation/American 
Heart Association Task Force on Practice 
Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013, 2013. 61(4): 
p. e78-140. 
2. Gu YL, Van der Horst IC, Douglas YL, 
et al, Role of coronary artery bypass grafting 
during the acute and subacute phase of ST-
elevation myocardial infarction. Neth Heart J, 
2010. 18: p. 348-54. 
3. Schumer E. M, Chaney J. H, Trivedi J. R, 
et al., Emergency Coronary Artery Bypass Grafting: 
Indications and Outcomes from 2003 through 2013. 
Tex Heart Inst J, 2016. 43(3): p. 214-9. 
4. Khaladj N, Bobylev D, Peterss S, et al, 
Immediate surgical coronary revascularisation in 
patients presenting with acute myocardial 
infarction. J Cardiothorac Surg, 2013. 8: p. 167. 
5. Shi W.Y. and Smith J.A., Role of 
Coronary Artery Bypass Surgery in Acute 
Myocardial Infarction, in Primary Angioplasty: A 
Practical Guide, O.P. Watson TJ, Tcheng JE, 
Editor. 2018 Springer: Singapore. 
6. Wang W., Cheung A, Mechanical 
Complications of Acute Myocardial Infraction, 
in Primary Angioplasty: A Practical Guide 
O.P. Watson TJ, Tcheng JE,, Editor. 2018, 
Springer: Singapore. 
7. Lee D.C, Oz M.C, Weiberg A.D, et al, 
Optimal timing of revascularization: Transmural 
versus nontransmural acute myocardial infarction. . 
Ann Thorac Surg 2001. 71: p. 1198-204. 
8. Monteiro P., Impact of early coronary 
artery bypass graft in an unselected acute 
coronary syndrome patient population. 
Circulation, 2006. 114(1 Suppl): p. I467-72. 
9. Kaya K., Cavolli R., Telli A., et al., Off-
pump versus on-pump coronary artery bypass 
grafting in acute coronary syndrome: a clinical 
analysis. J Cardiothorac Surg, 2010. 5: p. 31. 
10. Stephan K., Philippe A., Fernando C., 
et al., 2014 ESC/EACTS Guidelines on 
myocardial revascularization: The Task Force on 
Myocardial Revascularization of the European 
Society of Cardiology (ESC) and the European 
Association for Cardio-Thoracic Surgery 
(EACTS)Developed with the special contribution 
of the European Association of Percutaneous 
Cardiovascular Interventions (EAPCI). European 
Heart Journal, 2014. 35(37): p. 2541-2619. 
11. Thiele H., Zeymer U., Neumann F. J., 
et al., Intra-aortic balloon counterpulsation in 
acute myocardial infarction complicated by 
cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 
KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH CẤP CỨU TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI 
 125 
month results of a randomised, open-label trial. 
Lancet, 2013. 382(9905): p. 1638-45. 
12. Fitchett D., Eikelboom J., Fremes S., et 
al., Dual antiplatelet therapy in patients requiring 
urgent coronary artery bypass grafting surgery: a 
position statement of the Canadian 
Cardiovascular Society. Can J Cardiol, 2009. 
25(12): p. 683-9. 
13. Marsoner K., Voetsch A., Lierzer C., et 
al., Gastrointestinal complications following on-
pump cardiac surgery—A propensity matched 
analysis. PLOS ONE, 2019. 14(6): p. e0217874. 
14. Haywood N., Mehaffey J. H., Hawkins 
R. B., et al., Gastrointestinal Complications After 
Cardiac Surgery: Highly Morbid but Improving 
Over Time. Journal of Surgical Research, 2020. 
254: p. 306-313. 
15. Hagl C., Khaladj N., Peterss S., et al., 
Acute treatment of ST-segment-elevation 
myocardial infarction: is there a role for the 
cardiac surgeon? Ann Thorac Surg, 2009. 88(6): 
p. 1786-92. 
16. Niranjan S., Patrick L. W, Naveen A., 
et al., Emergency Coronary Artery Bypass 
Surgery in the Contemporary Percutaneous 
Coronary Intervention Era. Circulation, 2002. 
106(18): p. 2346-2350.