Kết quả phẫu thuật sửa van hai lá trong bệnh Barlow tại Viện Tim TP.HCM từ 1994 đến 2012

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA VAN HAI LÁ TRONG BỆNH BARLOW TẠI VIỆN TIM TP. HCM... 
 17
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA VAN HAI LÁ TRONG BỆNH BARLOW 
TẠI VIỆN TIM TP. HCM TỪ 1994 ĐẾN 2012 
 Nguyễn Văn Phan*
TÓM TẮT: Sửa van hai lá là lựa chọn đầu tay 
trong trong phẩu thuật điều trị bệnh lý van hai lá,đặc 
biệt là bệnh lý thoái hóa van ở người lớn. Với tỷ lệ 
thành công cao, tử vong ít và tiên lượng lâu dài 
tốt.Trong bệnh Barlow, mô van dư nhiều, vòng van 
dãn, do đó có thể đặc được vòng van lớn nên diện tích 
mở của lá van lớn. Tiến triển hẹp và hở lại van hai lá 
sau phẩu thuật tiến triển rát chậm. Nghiên cứu của 
chúng tôi cho thấy kết quả tốt về lâu dài trong điều trị 
phẫu thuật bảo tồn van hai lá trong bệnh Barlow bằng 
kỹ thuật sửa van hai lá Carpentier ở Viện Tim 
TP.HCM. 
MITRAL VALVE REPAIR IN BARLOW 
DISEASE AT HEART INSTITUTE - HO CHI MINH 
CITY FROM 1994 TO 2O12 
 - Reconstructive surgery was the best choise for 
mitral valve disease, espeacially in degenerative 
mitral valve incompetence with low mortality and 
good longterm results. In Barlow disease, the exces 
valve tissue, dilatation of annulus and the necessary to 
large prosthetic ring should be used. This is a 
retrospective study on mitral valve repair in Barlow 
disease by using Carpentier's techniques at Heart 
Institute - Ho chi Minh city. 
1. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Sửa van hai lá là một lựa chọn hàng đầu trong 
phẩu thuật điều trị van hai lá.Với kỷ thuật và thiết bị 
ngày càng tiến bộ, phẩu thuật sửa van hai lá đã mang 
lại lợi ích to lớn cho người bệnh, đặc biệt là bệnh lý 
thoái hóa van ở người lớn. 
 Theo GS.Carpentier,Barlow là một bệnh lý thoái 
hóa van hai lá khá phổ biến trong dân số, chiếm 4% - 
5% dân số chung của bệnh lý hở van hai lá.Theo quan 
sát tại Viện Tim TP.HCM thì bệnh Barlow chiếm tỉ lệ 
1,11% tổng số bệnh lý van hai lá và chiếm 16,76% 
bệnh van hai lá thoái biến. Tuy nhiên, trên thế giới các 
công trình nghiên cứu về bệnh này còn khá ít. Taïi 
Vieät Nam chưa có công trình nghiên cứu về bệnh 
này.Vậy, liệu tổn thương van hai lá trong bệnh Barlow 
ở người Việt Nam có khác biệt gì không, và kết quả 
phẩu thuật của chúng ta có như mong đợi không? 
Chính vì điều này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này 
nhằm đánh giá thương tổn van hai lá và kết qủa phẫu 
thuật sửa hở van hai l trong bệnh Barlow tại Viện tim 
TP.HCM từ năm 1994-2012. 
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 
1. Khảo sát các tổn thương của bộ máy van hai lá 
trong bệnh Barlow. 
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẩu 
thuật van hai lá trong bệnh Barlow. 
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU * 
2.1. Đối tượng nghiên cứu : 
+ Tiêu chuẩn chọn bệnh : 
Nghiên cứu này khảo sát 57 bệnh nhân được chẩn 
đoán bệnh Barlow trước hoặc trong lc mổ, đã được 
điều trị bằng phương pháp phẩu thuật bảo tồn hoặc 
thay van hai lá tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh 
từ năm 1994 đến 2012. Bệnh nhân được chọn ngẫu 
nhiên, không phân biệt giới tính. Các bệnh nhân được 
tiếp nhận điều trị đến từ các vùng miền trong cả nước. 
Tiêu chuẩn loại trừ : 
Nghiên cứu này chỉ khảo sát bệnh Barlow, được 
điều trị bằng phương pháp bảo tồn van. Nghiên cứu này 
không đề cập tới nhóm bệnh nhân hở van hai lá khác. 
Nghiên cứu này cũng không đề cặp đến các bệnh 
hở van hai lá được điều trị bằng thay van và nhóm 
bệnh hở van hai lá trong bệnh lý nhiều van phối hợp. 
2.2 Phương pháp nghiên cứu: 
Hồi cứu mơ tả hng loạt trường hợp. 
+ Chẩn đoán bệnh Barlow: 
- Lâm sàng 
Bệnh thường được phát hiện tình cờ với âm thổi 
hở van hai lá. Số còn lại được phát hiện khi có triệu 
*Viện Tim TPHCM 
Người chịu trách nhiệm khoa học: TS Nguyễn Văn Phan 
Ngày nhận bài: 10/04/2014 
Ngày Cho Phép Đăng: 10/05/2014 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Bùi Đức Phú 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 7 - THÁNG 4/2014 
 18
chứng suy tim do hở van hai lá hoặc biến chứng do hở 
van hai lá gây ra. 
- Cận lâm sàng 
™ Điện tâm đồ :hình ảnh của dày dãn thất trái, 
dãn nhĩ trái tương tự bệnh cảnh hở van hai lá thông 
thường (không đặc trưng). 
™ X quang: có thể có hình ảnh tim to, chỉ số tim 
lồng ngực lớn. 
™ Siêu âm tim: là chìa khóa để chẩn đoán bệnh 
Barlow trước mổ. Với các hình ảnh đặc trưng: 
+ Dư mô van 
+ Mô van dày, đặc biệt dày nhiều ở vị trí gần bờ 
tự do lá van. 
+ Mô van dư, bụng van tạo hình ảnh cuộn sóng 
vào tâm nhĩ trong thời kỳ tâm thu. 
+ Vị trí tiếp xúc của hai lá van cao hơn mức bình 
thường so với mặt phẳng vòng van. 
+ Sa van thường xảy ra ở nhiều vị trí trên hai lá van. 
+ Dây chẳng thường dãn hoặc đứt 
+ Vòng van dãn rộng 
+ Có thể có vôi hóa ở vòng van hoặc dây chằng ( 
thường ở lá van sau) 
+ Có thể nhìn thấy tổn thương tương tự ở van 3 lá. 
™ Giải phẩu bệnh đại thể 
+ Vòng van dãn rộng và có dãn hình tròn 
+ Dư mô lá van bụng van có hình cuộn sóng giống 
như bông cải 
+ Lá van dày, dày nhiều tại vùng tiếp xúc giữa hai 
lá van 
+ Diện tích bề mặt lá van rộng gấp 2 đến 3 lần so 
với diện tích bề mặt lá van bình thường đặc biệt là lá 
van sau 
+ Tại những điểm chẻ của lá van bị phồng lên, dày 
và mất ranh giới. 
+ Dây chằng dãn dài có thể dày hoặc mỏng 
+ Các dây chằng bờ và dây chằng thứ phát nằm 
lộn xộn không theo thứ tự. 
+ Dây chằng basal dày 
™ Giải phẫu bệnh vi thể 
Hình ảnh tổn thương thoái hóa sợi và thoái hóa 
nhầy không đặc trưng. 
+ Chỉ định phẫu thuật : 
Theo chỉ định của hội tim mạch Hoa Kỳ 
Quy Trình Phẫu Thuật 
Bệnh nhân được phẫu thuật tim hở với sự trợ giúp 
của máy tim – phổi nhân tạo. 
- Kỹ thuật bảo vệ cơ tim là hạ thân nhiệt từ 28-32 
độ C và dung dịch liệt tim qua ngã động mạch chủ 
- Phương pháp mổ: áp dụng kỹ thuật Carpentier. 
+ Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật : 
Đánh giá kết quả của phẫu thuật được dựa vào 2 
tiêu chuẩn chính: 
- Tiêu chuẩn lâm sàng: dựa vào phân loại suy tim 
của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (NYHA) có 4 mức độ. 
- Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Dựa vào độ nặng 
của hở van hai lá bằng siêu âm Doppler màu qua 
thành ngực 
Xử lý và phân tích số liệu : 
- Số liệu được trình bày dưới dạng trung bình v độ 
lệch chuẩn. 
- Các phân tích thống kê sử dụng độ tin cậy = 
95%. 
- Ngưỡng ý nghĩa thống kê trong các thuật toán 
được chọn là P < 0,05. 
- Phân tích thống kê được thực hiện trên chương 
trình SPSS 16.0. 
3. KẾT QUẢ 
3.1 Đặc điểm bệnh nhân tiền phẫu: 
Từ năm 1992 đến năm 2012 đã tiến hành phẫu 
thuật cho 57 bệnh nhân Barlow có độ tuổi từ 10 tới 62 
tuổi. Độ tuổi trung bình là 38. Độ tuổi trung vị là 42. 
Nhỏ nhất là 10 tuổi, lớn nhất là 62 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ 
= 1,59. Tỷ lệ nhịp xoang/rung nhĩ = 3,75.Chỉ số tim 
lồng ngực trung bình: 0.62 ± 0.066. Tỷ lệ chuẩn đoán 
Barlow trước mổ là 16% 
Áp lực động mạch phổi trung bình: 35,79 ± 
11.017 mmHg 
Đường kính thất trái cuối tâm trương trung bình: 
57,16 ± 8.655 mm 
Đường kính thất trái cuối tâm thu trung bình: 
33,93 ± 7.389 mm 
Vận tốc trung bình qua van hai lá: 1,40 ± 0.381 m/s 
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA VAN HAI LÁ TRONG BỆNH BARLOW TẠI VIỆN TIM TP. HCM... 
 19
Phân xuất tống máu trung bình (EF): 69,37% ± 7.716% 
Đường kính nhĩ trái trung bình: 42,43 ± 8.245 mm 
Đường kính thất phải trung bình: 17,16 ± 5.178 mm 
Nhịp tim trung bình: 90,33 ± 11.576 lần/phút. 
Đặc điểm Tỷ lệ % 
Sa lá trước 78,9 
Sa lá sau 91,2 
Dày lá van 100 
Dư mô van 100 
Dãn vòng van 100 
d/c dài 68,4 
Đứtd/clátrước 3,5 
Vôi hóa 3.5 
ĐứTd/c lá sau 21,05 
Thiếu d/c 3,5 
3.2 Kỹ thuật mổ: 
Có nhiều tổn thương phối hợp trên cùng một van 
và nhiều tổn thương mức độ khác nhau. Nên mỗi 
trường hợp phải áp dụng nhiều kỹ thuật sửa chữa khác 
nhau cho phù hợp. Kỷ thuật được áp dụng nhiều nhất 
là cắt hình tứ giác lá van sau và đặc vòng van. 
Kích thước vòng van: 
Nhìn chung, bệnh nhân được đặt vòng van với 
kích thước lớn hơn so với so với các bệnh lý hở van 
hai lá khác. Bởi trong bệnh Barlow hầu hết có mô van 
dư nhiều và vòng van dãn rộng..Kích thước vòng van 
trung bình :32.48 ± 2.662. Thời gian tuần hoàn ngoài 
cơ thể trung bình: 86,88 ± 21.534 phút. Thời gian kẹp 
động mạch chủ trung bình: 62,34 ± 16.290 phút. Thời 
gian thở máy trung bình: 8,81 ± 3.717giờ.. Thời gian 
nằm hồi sức trung bình: 2,2 ngày. Thời gian nằm viện 
trung bình: 18,42 ngày 
3.3. Kết quả chung: 
Trong nghiên cứu này có tất cả 57 trường hợp. Tỷ 
lệ sửa van thành công 92,98%( 53 trường hợp).Có 52 
trường hợp sống còn, chiếm tỷ lệ 91,23%. 
Có 4 trường hợp thay van chiếm tỷ lệ 7.02%. 
Trong đó có 3 trường hợp sửa van thất bại phải 
chuyển thay van trong cùng cuộc mổ,chiếm tỷ lệ 5,26%. 
Có 1 trường hợp tán huyết, mổ lại để thay van vào 
ngày thứ 30,chiếm tỷ lệ 1.75%. 
Có 1 trường hợp bị biến chứng SAM, mổ lại ngày 
thứ 15 và sửa van thành công, chiếm tỷ lệ 1.75%. 
Có 1 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 1,75% 
Theo dõi hậu phẩu bao gồm :khám lâm sàng, điện 
tâm đồ, X quang và siêu âm tim. Trong 6 tháng đầu, 
bệnh nhân được tái khám hàng tháng,siêu âm được 
kiểm tra mổi 3 tháng. Sau đó bệnh nhân được tái 
khám và có kèm siêu âm trong kiểm tra mổi 3 tháng. 
Từ năm thứ 2 trở đi, nếu tình trạng ổn định, bệnh nhân 
được khám và siêu âm mổi 6 tháng. 
Theo dỏi hậu phẩu dựa trên các tiêu chí chính 
gồm: triệu chứng lâm sàng dựa trên phân độ NYHA, 
các biến cố xảy ra theo thời gian, tình trạng van hai lá 
và các chỉ số liên quan. 
Kết quả siêu âm sau mổ trước xuất viện 
Đặc điểm Trị số trung bình 
Mức độ hở 0.76±0.62/4 
Vận tốc qua van 1.49±0.329 m/s 
EF 59.11±9.974 % 
ĐKTT TTr 48.64±8.636 mm 
ĐKTT TT 33.07±8.135mm 
ĐK thất phải 18.73±4.913mm 
ĐK nhĩ trái 35.59±7.147mm 
Áp lực ĐMP 28.86±5.254mmHg 
Hở van ba lá 1.28±0.472/4 
Nhịp tim 87.34±5.975 lần/phút 
Chênh áp 9.33±3.958mmHg 
Các biến chứng dưới 30 ngày 
Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 
Bloc 6 11.11 
Đặt máy tạo nhịp 1 1.85 
Cầm máu lại 1 1.85 
TDMT 12 22.22 
TDMP 4 7.41 
Suy tim 7 12.96 
Suy thận 1 1.85 
Tán huyết 1 1.85 
Mổ lại 2 3.70 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 7 - THÁNG 4/2014 
 20
SAM 1 1.85 
Nhiểm trùng 1 1.85 
Suy đa cơ quan 1 1.85 
Tử vong 1 1.85 
Dẩn lưu màng tim 2 3.70 
3.4. Kết quả theo dỏi tại thời điểm 2 năm. 
Tương tự như kết quả theo dõi lúc 12 tháng, các 
giá trị lâm sàng và cận lâm sàng gần như không có 
biến động. 
Mức độ hở van không đáng kể, chỉ có 22,58% là 
hở van ở mức 2/4. Nhưng không có dấu hiệu suy tim 
trên lâm sàng và các giá trị cận lâm sàng khác đều 
trong giới hạn tương đối bình thường. 
Tại thời điểm 2 năm theo dỏi, độ chênh áp qua van 
không tăng và không có các triệu chứng khác của hẹp 
van trên lâm sàng cũng như trên cận lâm sàng. 
3.5. Kết quả theo dỏi tại thời điểm 05 năm. 
Nhìn chung thì các trị số trung bình vẩn chưa có 
khác biệt về mặt thống kê.Tuy nhiên có 3 trường hợp 
hở van hai lá 2.5/4,trong đó có 2 trường hợp kèm hở 
van ba lá 3/4. Các trường hợp nầy đều được điều trị 
nội khoa tích cực và ở mức NYHA II theo dánh giá 
phân độ suy tim, hiện chưa có chỉ định mổ lại. 
Hầu hết bệnh nhân đều có cuộc sống gần như bình 
thường.Không có dấu hiệu của suy tim. chỉ có 20% 
bệnh nhân có mức NYHA II. 
Sau 5 năm theo dỏi,có 12% bệnh nhân tăng mức 
độ hở van lên 2.5/4.Nhưng trên sâm sàng bệnh nhân 
chỉ có dấu hiệu suy tim nhẹ (NYHA II). 
Đặc điểm Trị số trung bình 
Hở van 1.53±0.523/4 
Vận tốc qua van 1.40±0.339m/s 
EF 67.98±8.068% 
ĐKTT TTr 46.04±5.154 mm 
ĐKTT cuối tâm thu 28.64±4.934mm 
ĐK thất phải 17.27±3.978mm 
ĐK nhĩ trái 34.86±7.955 mm 
Áp lực ĐMP 27.88±5.364mmHg 
Hở van ba lá 1.56±0.583 /4 
Nhịp tim 86.75±3.726 lần / phút 
Chênh áp 8.72±3.742 mmHg 
4. BÀN LUẬN 
4.1 Bàn về đặc điểm tổn thương bộ máy van hai 
lá trong bệnh Barlow ở người Việt Nam. 
Nhìn chung, đặc điểm tổn thương van hai lá trong 
bệnh Barlow tương tự như mô tả trong y văn và các 
báo có trên thế giới. Ngoài những tổn thương đặc 
trưng để nhận diện chẩn đoán bệnh Barlow,tỷ lệ sa lá 
van sau nhiều hơn sa lá van trước.Nguyên nhân chủ 
yếu là do dãn dây chằng. 
Sự tổn thương van khá đa dạng. Có nhiều tổn 
thương trên cùng một van.Có loại tổn thương nguyên 
phát kết hợp với tổn thương thứ phát và cả tổn thương 
bẩm sinh phối hợp. Bệnh Barlow đơn thuần thường 
diễn tiến âm thầm trong thời gian dài, thường được 
phát hiện ở độ tuổi 20 đến 30. Nhưng có một số tổn 
thương van hai lá có thể phối hợp trong bệnh Barlow 
và làm nặng thêm mức độ hở van. Trong nghiên cứu 
này có một bệnh nhân 10 tuổi có tổn thương đặc trưng 
của bệnh Barlow kèm với thiếu dây chằng bẩm sinh 
van hai lá phần A2. Nên mức độ hở van nặng và sớm. 
Bệnh nhân được chẩn đoán hở van hai lá bẩm sinh lúc 
8 tuổi và được phẫu thuật sửa van hai lá lúc 10 tuổi. 
Tổn thương vôi hóa là một trong những tổn 
thương gây khó khăn cho phẫu thuật sửa van và làm 
dự hậu lâu dài cho bệnh nhân sửa van không tốt. 
Trong tổn thương van hai lá do bệnh Barlow ở 
người Việt Nam, mức độ dư mô van thường không 
nhiều. Do đó hình ảnh cuộn sóng điển hình trên siêu 
âm trước mổ chỉ chiếm 16% (9 bệnh nhân). 
Theo đánh giá trong lúc phẩu thuật thì chiề cao 
của lá van sau trung bình chỉ từ 13 đến 15 mm. Do đó 
rất ít bị biến chứng SAM. Trong nghiên cứu này chỉ 
có một trường hợp bị SAM với chiều cao của lá van 
sau khoảng 18 mm. 
4.2. Bàn về kết quả phẩu thuật 
Do nhiều yếu tố khách quan, trong nghiên cứu này 
tỷ lệ sửa van thành công chỉ chiếm 92,98%. Bệnh 
nhân phẩu thuật càng trể thì tổn thương van hai lá 
càng nhiều,cấu trúc van biến đổi càng lớn và van dể bị 
vôi hóa,nên khả năng sửa được van càng ít đi. 
Tổng quan về phẩu thuật sửa van tại Viện Tim 
TP.HCM 
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA VAN HAI LÁ TRONG BỆNH BARLOW TẠI VIỆN TIM TP. HCM... 
 21
Bệnh nguyên sửa van thành công (%) 
Van hậu thấp 76,95 
Viêm nội tâm mạc 73,2 
Van thoái biến 92,94 
Van bẩm sinh 97,74 
Tổng cộng: 78,68 
Do tổn thương van nặng không sửa chửa được 
5,26% (3 trường hợp).Trong đó chủ yếu là vôi hóa lá 
van và bộ máy dưới van,làm cho tiên lượng sửa van 
về lâu dài không có lợi cho bệnh nhân, thời gian phải 
mổ lại sớm.Nên quyết định thay van. 
Do biến chứng tán huyết phải mổ lại thay van 
1,75% (1 trường hợp).Tán huyết là một biến chứng 
gây khó khăn cho phẩu thuật viên trong việc quyết 
định tiếp tục sửa van hay thay van khi phẩu thuật 
lại.Thường là phải thay van do một số khó khăn sẻ 
được bàn luận kỷ ở phần sau. 
4.2.1. Tỷ lệ phẩu thuật lại 
Trong nghiên cứu này có 2 trường hợp phải mổ 
lại, chiếm 3.5%. 
Trường hợp thứ 1 :bệnh nhân được phát hiện biến 
chứng SAM sau mổ 10 ngày tại khoa hồi sức do tình 
trạng diển tiến không cải thiện sau mổ,với suy tim, 
suy thận và huyết áp thấp. Sau đó bệnh nhân được 
siêu âm và phát hiện biến chứng SAM. Bệnh nhân 
được mổ lại vào ngày thứ 15 và sửa van thành 
công.Biến chứng này hoàn toàn có thể phát hiện bằng 
siêu âm qua thực quản trong lúc mổ. Tốt nhất nếu có 
điều kiện, chúng ta nên kiểm tra siêu âm qua thực 
quản trong cuộc mổ vào thởi điểm trước rạch da và 
sau khi tim đập lại để đánh giá kết quả sửa van cũng 
như các biến chứng và tình trạng chung của tim. 
Trường hợp thứ 2 : bệnh nhân được phát hiện tán 
huyết vào ngày hậu phẩu thứ 3. Sau đó bệnh nhân 
được điều trị nội khoa tích cực nhưng tình trạng tán 
huyết vẩn không giảm. Đến ngày thứ 30, bệnh nhân 
được mổ lại để thay van. 
4.2.2. Tỷ lệ tán huyết 
Như trình bày ở phần trên,có 1 trường hợp bị biến 
chứng tán huyết, chiếm tỷ lệ 1,75%. Tán huyết là một 
biến chứng khá khó chịu với phẩu thuật viên. 
Thứ nhất, tán huyết thường xảy ra trên những 
trường hợp có dòng hở không lớn, thường ở mức 1/4 
đến 2/4. Dòng hở thường cạnh vòng van hoặc đi chéo 
đập vào vòng van gây tán huyết. Dòng hở này hoàn 
toàn có thể thấy qua siêu âm thực quản. Nhưng khi 
phát hiện 1 dòng hở như vậy qua siêu âm trong lúc mổ 
thì chỉ có tính chất gợi ý, chứ không thể kết luận được 
vì còn phụ thuộc nhiều yếu tố. 
Thứ hai, tán huyết có thể xảy ra sớm ngay trong 
cuộc mổ, cũng có thể xảy ra muộn vài ngày sau đó. 
Nhưng điều khó khăn là nếu phát hiện có tán huyết 
xảy ra trong cuộc mổ thì cũng không thể khẳng định 
được là do dòng hở hay không vì trong quá trình chạy 
tuần hoàn ngoài cơ thể củng có thể gây ra tán huyết. 
Thứ ba, tán huyết còn tùy thuộc vào cơ địa sức 
bền hồng cầu của mổi bệnh nhân và sự thay đổi các 
điều kiện gây tán huyết trong cả quá trình phẩu thuật 
và thời gian hậu phẩu. 
Thứ tư, tình trạng tán huyết thay đổi nhiều trong 
thời gian hậu phẩu. Tán huyết có thể tự hết sau thời 
gian hậu phẩu với điều trị nội khoa. Cũng có thể nặng 
thêm và gây biến chứng suy thận, thiếu máu  
Vì những lý do trên mà tán huyết do hở van rất 
khó xác định trong cuộc mổ, thời gian mổ lại cũng 
khá trì hoãn và hầu hết các cuộc mổ lại do tán huyết 
đều thay van. Vì tiên lượng tán huyết sau mổ nếu tiếp 
tục sửa van là rất cao, do đó nó chứa đựng nhiều rủi ro 
cho bệnh nhân. Nên giải pháp thay van gần như luôn 
được chọn lựa. 
SAM là một biến chứng đáng ngại trong phẫu 
thuật sửa van hai lá do bệnh Barlow. SAM là do sự di 
chuyển ra phía trước của lá van sau trong thùy tâm thu 
gây hở van hai lá và nghẽm đường thoát thất trái. 
Để tránh biến chứng này, trước hết ta phải đánh 
giá chiều cao lá van sau trong lúc mổ. Nếu chiều cao 
này từ 2cm trở lên thì khả năng xảy ra SAM là rất cao, 
nếu ta không có chiến lược hạ chiều cao lá van. Để 
phát hiện sớm biến chứng SAM nên sử dụng siêu âm 
qua thực quản trong lúc mổ. Chúng ta có thể quan sát 
sự di chuyển của lá van sau khi phẫu thuật viện cho 
tim đập lại. Nếu phát hiện có SAM thì nên tiến hành 
sửa chữa lại trong cùng cuộc mổ. 
Trong nghiên cứu này có một trường hợp bị SAM 
được phát hiện vào ngày hậu phẫu thứ 10 do không có 
quan sát siêu âm thực quản trong lúc mổ. Và sự phát 
hiện trễ này còn do không nghĩ tới biến chứng SAM 
vì bệnh nhân có tim lớn, hở van nặng và suy tim nhiều 
trước mổ. Sau đó, bệnh nhân được phẫu thuật lại vào 
ngày thứ 15 và sửa van thành công với kỹ thuật cắt 
bớt lá van trước và lá van sau. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 7 - THÁNG 4/2014 
 22
4.2.3.Tỷ lệ tử vong: 
Trong nghiên cứu này tỷ lệ tử vong phẫu thuật là 
1,75% ( một trường hợp) tính đến 30 ngày sau mổ. 
So sánh với tỷ lệ tử vong phẫu thuật của phẫu 
thuật sửa van hai lá nói chung và phẫu thuật sửa van 
hai lá trong bệnh Barlow nói riêng thì không có khác 
biệt về mặt thống kê. 
Tác giả Báo cáo Tử vong (%) 
Carpentier 
(1421 bn) 
2002 1,6 
NguyễnVPhan 
(1161 bệnh nhân) 
2003 1,6 
Bảng 4.2: So sánh tử vong phẫu thuật trong sửa 
van hai lá 
Tác giả Báo cáo Tử vong (%) 
Adams DH 
(62 bn) 
2006 1,3 
Seeburger 
(83 bn) 
2008 1,7 
Châu Chí Linh 
(57 bn) 
2013 1,75 
Phân tích trường hợp tử vong: 
Bệnh nhân nam 68 tuổi,thể trạng suy kiệt, cân 
nặng 34kg, suy tim nặng, NYHA III – IV, chỉ số tim 
lồng ngực 0,75, hở van hai lá 4/4, EF 50%. 
Sau mổ bệnh nhân bị suy tim nặng được đều trị 
bằng thuốc vận mạch kéo dài: 
Dobutamine 12mcg/kg/mn, Adrenaline 0.48 – 
4.7mcg/kg/mn. Bệnh nhân bị tụt huyết áp vào ngày 
hậu phẫu thứ 4 điều trị với Noradrenaline 
0.22mcg/kg/mn – 4.7mcg/kg/mn. Thở máy kéo dài do 
tình trạng bệnh nặng, suy kiệt ( FiO2 80-100% trong 
suốt quá trình thở máy ). Ngày hậu phẫu thứ 6 bệnh 
nhân bị nhiễm trùng được điều trị bằng kháng sinh 
tiêm TM Vancomycine, Meronem, Tavanic. Ngày hậu 
phẫu thứ 8 cấy đàm dương tính với Klessiella 
pneumoniae, Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa 
và nấm Candida spp. Bệnh nhân bị suy thận cấp phải 
làm thẩm phân khúc mạc từ ngày hậu phẫu thứ 8. Mặc 
dù hồi sức tích cực nhưng bệnh nhân bị suy tim, suy 
đa cơ quan không hồi phục, nhiễm trùng nặng không 
đáp ứng kháng sinh bệnh nhân tử vong vào ngày hậu 
phẫu thứ 14. 
4.3. Bàn về kết quả theo dỏi 5 năm sau phẩu 
thuật 
 20 trường hợp ở mức NYHA I (chiếm 80%), có 5 
trường hợp ở phân độ NYHA II ( chiếm 20%). Chưa 
có ghi nhận ở phân độ NYHA cao hơn, chưa có ghi 
nhận biến chứng muộn sau phẫu thuật và cũng chưa 
có ca nào chỉ định mổ lại. Cơ bản về mặt siêu âm các 
giá trị đều nằm trong giá trị bình thường. Kết quả này 
cho thấy tính ưu việt của sửa van trong bệnh Barlow 
so với thay van. (ca theo dõi được lâu nhất là 18 năm). 
Chưa có trường hợp nào được ghi nhận có biến chứng 
hoặc tử vong cũng như chưa có trường hợp nào có chỉ 
định mổ lại.Hầu hết mức độ hở trong giới hạn chấp 
nhận. Chỉ có 3 trường hợp hở 2.5/4 nhưng NYHA chỉ 
ở phân độ II. Nên mức độ hở này cũng nằng trong giới 
hạn theo dõi và điều trị nội khoa. 
5. KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu đánh giá kết quả sửa van hai lá 
trong bệnh Barlow của 57 trường hợp tại Viện Tim 
TP.HCM từ năm 1994 đến năm 2012, chúng tôi rút ra 
những kết luận sau: 
Thứ nhất, bệnh Barlow chiếm 1.11% bệnh lý van 
hai lá nói chung và chiếm 16,76% bệnh lý van hai lá 
thoái biến nói riêng. 
Thứ hai, thương tổn van hai lá có một số điểm nổi 
bật sau: Chiều cao lá van sau không quá lớn. Nên biến 
chứng SAM ít (1,75%). Tỷ lệ vôi hoá lá van ít (3,5%) 
nhưng hầu hết bệnh nhân đều phẫu thuật trễ nên thương 
tổn trên van hai lá năng.Diện tích mô van không dư 
nhiều nên hình ảnh cuộn sóng trên siêu âm trong thì tâm 
thu ít, do đó chuẩn đoán trước mổ dựa vào siêu âm chỉ 
chiếm 16%. Và trong phẫu thuật cũng không phải cắt bỏ 
nhiều mô van.Tổn thương van khá đa dạng và có tổn 
thương kết hợp của thiếu dây chằng bẩm sinh. 
Thứ ba, về kết quả phẫu thuật: 
Nổi bật với tỷ lệ tử vong 1,75%. Đây là trường 
hợp đã có tiên lượng nặng từ trước mổ.Tỷ lệ sửa van 
thành công 92,98% mặc dù có nhiều tổn thương van 
nặng, khó sửa chữa.Kết quả trước xuất viện, các chỉ số 
lâm sàng và cận lâm sàng trong giới hạn gần như bình 
thường. Hầu hết bệnh nhân chỉ ở mức NYHA I.Sau 
thời gian theo dõi 5 năm, các bệnh nhân hầu như có 
cuộc sống bình thường. Không có trường hợp nào có 
biến chứng hoặc tử vong muộn.Kết quả theo dõi 5 
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA VAN HAI LÁ TRONG BỆNH BARLOW TẠI VIỆN TIM TP. HCM... 
 23
năm, các bệnh nhân đều có thông số về van hai lá và 
các yếu tố liên quan gần như bình thường và chưa có 
chỉ định mổ lại. 
Qua kết quả trên cho thấy nếu bệnh nhân được mổ 
sớm lúc tổn thương van chưa quá nặng, EF chưa giảm 
nhiều (<55%), chỉ số tim lồng ngực <0,7 thì gần như đều 
có thể sửa van được thành công. Tiên lượng lâu dài tốt và 
bệnh nhân có cuộc sống gần như bình thường. 
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 
1. Avierinos JF, Gersh BJ, Melton LJ III, et al : 
Natural history of asymp- tomatic mitral valve 
prolapse in the community. Circulation 
106:1355-1361,2002. 
2. Adams DS, Anyanwu AC, Rahamanian PB,et al: 
Large annuloplasty rings facilitate mitral valve 
repair in Barlows disease. Ann Thorac Surg 82: 
2096-2100, 2006. 
3. Adams DH, Anyanwa A: Pitfalls and limitations 
in mea su ring and in -terperting the outcomes of 
mitral valve repair. J Thora Cardiovasc Surg 
131:523-529,2006. 
4. Accola AD, Scott ML,Thompson PA, et al: 
Midterm outcomes using the Physio ring in mitral 
valve reconstruction :experience in 492 patients, 
Ann Thorac Surg 79(4): 1276-1283, 2005. 
5. Bonow RO, carabello BA, Kanu C, et al : 
ACC/AHA 2006 guidelines for the management 
of patients with heart disease :a report of the 
American College of cardiology/American Heart 
Asociation Task Forcion practice Guidelines 
(Writing committee to revise the 1998 
Guidelines for the management of patients with 
valvular Heart Dis -ease): developed in 
collaboration with the Society of cardiovascular 
Anesthesiologis: endorsed by the society for 
cardiovasccular Angiog -raphy and interventions 
and the society of Thoracic Suvgeons.Circu-
Lation 114: 184-231,2006. 
6. Bridgewater B,Hooper T,Munsch C,et al: Mitral 
repair bets practice : Proposed Standards.Heart 
92: 939-944,2006. 
7. Braunberger E, Deloche A, Berrebi A, et al: very 
long-term results (more than 20 years) of valve 
repair with Carpentiers techniques in 
nonrheumatic matral valve in sufficiency. 
Circulation 104: 08-11,2001. 
8. Bonow RO, Carbello BA, Chatterjee K, et al : 
ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management 
of patients with valvalar heart disease, 
Circulation 118: 523-661,2008. 
9. Carpentier A, The Babels Syndrom. Honored 
guest lecture at the Xith Annual Meeting of the 
Mediterranean Association for Cardiology and 
Cardiac Surgery, Montpellier, October 5, 1998, 
France. 
10. Casselman FP, Van Slycke S, Wellens F, et al: 
Mitral valve surgery can now routinely be 
performed endoscopically, Circulation 108 
(Suppl 1): II 48 – II 54, 2003. 
11. Disse S, A Bergel, Berrebi A, et al: Mapping of a 
first locus for autoso-mal dominant myxomatous 
mitral valve prolapse Chromosome 16P 11.2-
P12.1 Am J Hum Genet 65:1242-1251,1999. 
12. Feed LA, Acierno JS Jr, Dai D, et al : A focus 
for autosomal dominant mitral valve proplase on 
chomosome 11p15.4, Am J Hum Genet 72: 
1551-1559, 2003. 
13. David TE, Ivanow J, Armstrong S,et al: A 
Coparison of outcomes of mitral valve repair for 
degenerative with posterior, anterior,and bileaflet 
prolapse. J Thorac Cardiovasc surg 130: 1242-
1249,2005. 
14. Enriquez -Sarano M, Avierinos JF,Messika,-
Zeitoun D,et al: Quan-titative determinants of the 
outcome of asymptomatic mitral regur-gitation, 
N Eng IJ Med 352: 875-883,2005. 
15. Fornes P,Heudes D,Fuzellier JF, et al: Correlation 
between Clinical and histologic patterns of 
degenerative mitral valve insufficiency:a histo-
morphometric study of 130 excised 
Segments.Cardiovasc pathol 8:81-92,1999. 
16. Flameng W, Herijger Sp, Bogacrts K: 
Recurrence of mitral valve regur-gitation after 
mitral valve repair in degenerative valve 
disease.Circula-tion 107:1609-1613,2003. 
17. Freed LA, Aciemo JS Jr,Dai D,et al: A locus for 
autosomal domi-nant mitral valve prolapse on 
chromosome 11p15.4,Am J Hum Genet 72:1551-
1559,2003. 
18. Hayek E, Gring CN, Griffin BP:Mitral valve 
prolapse. Lancet 365: 507-518,2005. 
19. Nesta F,Leyne M, Yosefi C,et al: New locus for 
autosomal domi-nant mitral valve prolapse on 
chromosome 13: clinical insights from genetic 
studies, Circulation 112(13):2222-2030,2005.