Kết quả phẫu thuật sửa van hai lá tại Bệnh viện Đà Nẵng

nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 191
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh van tim hai lá có thể do nguyên nhân 
bẩm sinh hoặc mắc phải. Phẫu thuật sửa van là một 
trong những biện pháp điều trị hiệu quả loại bệnh 
lý này với nhiều ưu điểm hơn hẳn so với mổ thay 
van. Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị 
phẫu thuật sửa van hai lá tại Bệnh viện Đà Nẵng.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu từ 7/2011 đến 7/2014, 
có 45 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật sửa van 
hai lá tại bệnh viện Đà Nẵng. Loại khỏi nghiên cứu 
các trường hợp hở van hai lá bẩm sinh trong bệnh 
lý kênh nhĩ thất.
Tất cả bệnh nhân đều được chuẩn bị trước mổ, 
kỹ thuật thực hiện, chăm sóc hậu phẫu và theo dõi 
sau mổ theo một chương trình soạn sẵn.
Phẫu thuật được thực hiện qua đường mở 
dọc giữa xương ức, thiết lập tuần hoàn ngoài cơ 
thể thường qui, hạ thân nhiệt 320 C, bảo vệ cơ tim 
bằng dung dịch liệt tim máu ấm, tiếp cận van hai 
lá qua đường mở nhĩ trái song song với rãnh liên 
nhĩ hoặc mở vách liên nhĩ.Phân tích tổn thương 
và áp dụng các nguyên lý sửa van hai lá cơ bản của 
A.Carpentier.
Kết quả sửa van hai lá được đánh giá dựa 
trên siêu âm tim qua đường thực quản hoặc 
thành ngực.
KẾT QUẢ
Có 45 bệnh nhân gồm 28 nam và 17 nữ, tuổi 
trung bình 35,6±17,1 (10 tháng - 69 tuổi), trẻ em 
(dưới 16 tuổi) chiếm 13,3%.Hở nặng van hai lá 
chiếm 75,6% còn lại là tổn thương hẹp hở van với 
chênh áp tối đa qua van hai lá là 28,0±8,6 mmHg. 
Một số đặc điểm tổn thương và kỹ thuật sửa van 
được ghi nhận theo các bảng dưới đây.
Kết quả phẫu thuật sửa van hai lá tại Bệnh viện 
Đà Nẵng
Nguyễn Minh Hải, Phan Đình Thảo, Trần Ngọc Vũ
Bệnh viện Đà Nẵng
TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá kết quả phẫu thuật sửa van hai lá tại bệnh viện Đà Nẵng.Phương pháp: Từ 
tháng 7/2011 tới 7/2014 đã phẫu thuật sửa van hai lá cho 45 bệnh nhân. Đánh giá kết quả phẫu thuật 
dựa trên theo dõi lâm sàng và siêu âm tim. Kết quả: 45 bệnh nhân gồm 28 nam và 17 nữ với tuổi trung 
bình 35,6±17,1 (nhỏ nhất 6 tháng và lớn nhất là 69 tuổi). So sánh trước và sau mổ thấy cải thiện có ý 
nghĩa về triệu chứng cơ năng, áp lực động mạch phổi tâm thu, chênh áp tối đa qua van hai lá. Theo dõi 
trung bình 12,3±8,4 tháng chưa thấy trường hợp nào tử vong, có 2(4,4%) trường hợp hở van nặng tái 
phát. Kết luận: Kết quả sửa van hai lá tại Bệnh viện Đà Nẵng là khả quan. Chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi, 
đánh giá kết quả lâu dài hơn với số lượng bệnh nhân lớn hơn.
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014192
Bảng 1. Một số đặc điểm
Đặc điểm Thông số
Triệu chứng NYHA (II/III) 45 (100%)
Rung nhĩ 12 (26,7%)
PAPs 56,1±16,0mmHg
Phẫu thuật phối hợp Vá thông liên nhĩ 3 (6,7%)
Vá thông liên thất 5 (11,1%)
Cắt xơ hẹp dưới van chủ 1 (2,2%)
Sửa van ba lá (đặt dải màng tim lá sau và 
lá trước)
11 (24,4%)
Thay van chủ 4 (8,9%)
Nguyên nhân Thấp tim 14 (31,1%)
Bẩm sinh 19 (42,2%)
Thoái hoá 9 (20%)
Viêm nội tâm mạc 3 (6,7%)
Bảng 2. Thương tổn van hai lá
Thương tổn van hai lá Số trường hợp Tần suất
Dãn vòng van 45 100%
Chẻ lá trước 1 2,2%
Sa lá trước 13 28,9%
Sa lá sau 13 28,9%
Dính mép van 12 26,7%
Dầy/vôi lá van 13 28,9%
Bảng 3. Kỹ thuật can thiệp trên van hai lá
Kỹ thuật Số trường hợp Tần suất
Đặt vòng van nhân tạo 37 82,2%
Đặt dải màng tim cho vòng van sau 8 17,8%
Đóng chẻ trên lá van trước 1 2,2%
Khâu gấp nếp bờ tự do lá trước 1 2,2%
Khâu bờ tự do lá trước với lá sau 3 6,7%
Rút ngắn dây chằng 5 11,1%
Chuyển dây chằng 10 22,2%
Cắt hình tam giác lá van sau 13 28,9%
Xẻ mép van 12 26,7%
Gọt mỏng lá van 6 13,3%
Mở rộng lá trước 1 2,2%
Không có trường hợp nào tử vong bệnh viện, các biến chứng sau mổ bao gồm: mổ lại cầm máu 1 
trường hợp (2,2%); nhiễm trùng vết mổ 2 trường hợp (4,4%). Có 4 trường hợp (8,8%) rung nhĩ trở về 
lại nhịp xoang sau mổ. Kiểm tra siêu âm tim trước khi ra viện 100% trường hợp hở van hai lá nhẹ hoặc 
không đáng kể. 
Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi sau mổ với thời gian theo dõi trung bình là: 12,3±8,4 tháng. 
Chưa ghi nhận có tử vong muộn khi theo dõi dài hạn, hở van hai lá tái phát 3 trường hợp, trong đó: 1 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 193
trường hợp hở trung bình 2/4 tiếp tục được theo dõi; còn lại 2 trường hợp hở van nặng 3/4 có chỉ định 
mổ lại. Kết quả kiểm tra cho thấy có sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng so với trước mổ.
Bảng 4. kết quả kiểm tra sau mổ
Trước mổ Ra viện Lâu dài P so với trước mổ
NYHA II/III 100% 4,4% < 0,05
PAPs (mmHg) 56,1±16,0 33,9±6,9 33,0±7,9 < 0,05
Gdmax qua van hai lá 
(mmHg)
28,0±8,6 9,3±4,7 11,6±6,6 < 0,05
BÀN LUẬN
Phẫu thuật thay van hai lá cho đến nay vẫn là 
một phương pháp điều trị hiệu quả cho các trường 
hợp tổn thương van hai lá đã quá nặng. Tuy nhiên, 
sửa van hai lá cho thấy kết quả lâu dài ổn định và 
có nhiều ưu điểm vượt trội như: bảo tồn chức 
năng thất trái; tránh được các biến chứng do dùng 
thuốc kháng đông; tỷ lệ tử vong phẫu thuật thấp 
hơn thay van [2,4,5,6]. Do vậy sửa van hai lá luôn 
là kỹ thuật được chúng tôi ưu tiên lựa chọn bất cứ 
khi nào có thể, đặc biệt là ở trẻ em.
Các thương tổn van hai lá được phân tích dựa 
trên phân loại của A. Carpentier: type I - cử động 
bình thường của các lá van, dãn vòng van hoặc bị 
thủng lá van; type II - sa lá van do thiếu dây chằng, 
đứt hoặc kéo dài dây chằng hay cơ nhú; type III 
- hạn chế cử động các lá van hoặc bộ máy dưới 
van. Các kỹ thuật sửa van hai lá kinh điển của A. 
Carpentier cũng được chúng tôi áp dụng trong 
quá trình điều trị [3].Tuy nhiên, đối với các tổn 
thương sa lá van sau chúng tôi sử dụng kỹ thuật cắt 
hình tam giác lá sau thay cho việc cắt hình tứ giác 
kinh điển. Sau khi được cắt hình tam giác cân với 
đáy là bờ tự do của lá van và đỉnh tam giác quay về 
phía vòng van, mô lá van sẽ được khâu lại với chỉ 
5/0, khâu vắt hai lượt để đảm bảo tính chắc chắn. 
Kỹ thuật này khá đơn giản, dễ thực hiện, bảo tồn 
được mô lá van tốt hơn, tránh được việc phải khâu 
gấp nếp vòng van lá sau như khi cắt tứ giác, nhưng 
vẫn đảm bảo được tính ổn định lâu dài của kết quả 
sửa van [5,6]. Đã có 13(28,9%) trường hợp sa lá 
van sau ở các vị trí khác nhau được chúng tôi sử 
dụng kỹ thuật này. Ngoài ra còn có thêm 3(6,7%) 
trường hợp tổn thương sa vùng A2,nhưng do các 
dây chằng quá thanh mảnh, không đảm bảo tính 
chắc chắn nếu chuyển vị dây chằng đơn thuần 
nên chúng tôi thực hiện cắt tam giác cả vùng P2 
để chuyển ra trước khâu vào vùng A2. Kết quả 
sớm sau mổ cũng như trong quá trình theo dõi,tất 
cả các trường hợp này chỉ còn hở van nhẹ hoặc 
không đáng kể. Nhược điểm của kỹ thuật cắt tam 
giác này là không áp dụng được cho các trường 
hợp có vùng lá sau bị tổn thương quá lớn, thường 
là khi vượt quá 1/3 diện tích lá van sau. 
Một kỹ thuật sửa van khác cũng khá đơn giản 
và dễ thực hiện làkỹ thuật Alfieri.Chúng tôi đã áp 
dụng cho 3 trường hợp sa vùng mép van bằng cách 
khâu dính vùng sa lá van trước với lá van sau ở vị trí 
đối diện tương xứng, dùng đường khâu vắt 2 lượt, 
chỉ 5/0.Kiểm tra sau mổ cho đến nay cho kết quả 
tốt, không hẹp van và chỉ còn hở nhẹ.
Việc sử dụng vòng van nhân tạo trong sửa van 
hai lá nhằm giúp lấy lại hình dạng vòng van đã bị 
biến dạng, thu hẹp vòng van bị dãn về kích thước 
bình thường, tăng diện tiếp xúc hai lá vanvà ngăn 
ngừa tình trạng dãn vòng van tiến triển về sau 
[2,4]. Chúng tôi đã sử dụng vòng van nhân tạo 
kiểu hở và nửa cứng cho hầu hết các trường hợp 
(82,2%), nhằm đảm bảo tính ổn định kết quả sửa 
chữa. Tuy nhiên ở trẻ em nếu sử dụng vòng van 
nhân tạo nhỏ sẽ làm ảnh hưởng sự phát triển lớn 
lên của vòng van và gây ra nguy cơ hẹp van hai lá 
về sau [1]. Chính vì vậy với các trường hợp trẻ em 
trong nghiên cứu này (13,3%), chúng tôi thay thế 
vòng van nhân tạo bằng đặt dải màng tim cho toàn 
bộ vòng van sau. Qua theo dõi đến nay, tình trạng 
van hai lá vẫn ổn định chưa thấy hở van tái phát 
cũng như biến chứng hẹp van xuất hiện.
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014194
Nghiên cứu cho thấy sự cải thiện rõ rệt và có 
ý nghĩa về các triệu chứng ngay sau mổ cũng như 
trong quá trình theo dõiso với lúc trước mổ (Bảng 
4). Không có trường hợp nào tử vong bệnh viện, 
tỷ lệ biến chứng phẫu thuật thấp bao gồm: 2,2% 
mổ lại cầm máu; 4,4% nhiễm trùng vết mổ. Kiểm 
tra trước khi ra viện cho thấy 100% trường hợp chỉ 
còn hở van hai lá nhẹ hoặc không đáng kể.Tuy vậy, 
có 3trường hợp hở van hai lá hậu thấp bịtái phát 
tổn thương sau mổ khoảng 1-2 năm (6,7%). Trong 
đó bao gồm: 1 trường hợp hở van hai lá trung bình 
nên tiếp tục được theo dõi và điều trị nội khoa; 2 
trường hợp hở van hai lá nặng (4,4%) do dãn vòng 
van,có chỉ định mổ lại. Cả hai trường hợp hở van 
tái phát nặng này đều có đường kính thất trái cuối 
tâm trương trên siêu âm tim trước mổ lần lượt là 
65mm và 67mm. Khả năng do loại vòng van hai 
lá nhân tạo kiểu hở,nửa cứng được đặt cho vòng 
van sau mà chúng tôi sử dụng ở hai bệnh nhân này 
đã không ngăn ngừa được tình trạng dãn vòng van 
tiếp tục tiến triển ở bệnh nhân thấp tim có buồng 
thất trái đã dãn quá lớntừ trước mổ.
KẾT LUẬN
Trong ba năm qua, Bệnh viện Đà Nẵng đã 
tiến hành phẫu thuật sửa van hai lá cho 45 trường 
hợp.Kết quả bước đầu rất đáng khích lệ, 95% bệnh 
nhân cải thiện rõ rệt về triệu chứng cũng như tình 
trạng hẹp hở van hai lá cho đến thời điểm hiện 
tại, với tỷ lệ biến chứng thấp và không có tử vong. 
Chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi và đánh giá kết quả 
lâu dài, với cỡ mẫu lớn hơn trong thời gian tới.
SuMMARy
Objective:To evaluate the results of surgical 
repair of mitral valve at Da Nang hospital.
Methods: From July 2011 to July 2014, we 
performed 45 surgical repairs of mitral valve.
Clinical examination and echocardiography 
assessed the post-operative results. Results:45 
patients with a mean age of 35,6±17,1 (range 
10 months to 69 years) underwent repair. There 
were 28 males and 17 females. The comparison 
of pre and post-operative data showed significant 
reduction of pulmonary arterial pressure and 
mitral valve regurgitation grade, improvement in 
the functional class of heart failure. Mean follow-
up was 12,3±8,4 months with no death. Two 
patients (4,4%) required reoperation because 
of severe mitral regurgitation.Conclusion: Our 
results of surgical repair of mitral valve in 45 
patients are satisfactory
TÀi Liệu THAM KHẢO
1. Phạm Hữu Minh Nhựt và cộng sự. Kết quả phẫu thuật đóng thông liên thất kết hợp với tạo hình van hai lá 
tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh. Tạp chí y học Việt Nam, số 2, tháng 11/2008
2. Nguyễn Văn Phan. Tổng quan điều trị ngoại khoa bệnh lý van tim. Tạp chí y học Việt Nam, số 2, tháng 
11/2008
3. Carpentier.A, Brizard.C. Congenital malformation of the mitral valve, In surgery for congenital heart 
defect. 2006 John Wiley&Sons, Ltd: England.p 573-590
4. Dan Spiegelstein et al. Midterm results of mitral valve repair: closed versus open annuloplasty ring. Ann 
thorac surg 2010;90:489-96
5. Kristopher M.George, Tomislav Mihaljevic, A. Marc Gillinov. Triangular resection for posterior mitral 
prolapse: rationale for a simpler repair. The journal of heart valve disease 2009;18:119-121
6. Leo M. Gazoni et al. A simplified approach to degenerative disease: triangular resection of the mitral valve. 
Ann thorac surg 2007;83:1658-65