Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước với ba đường hầm

TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
108
Tóm tắt
Từ tháng 03/2012 đến tháng 05/2013, tại khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện 
103 đã tiến hành phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước, với 3 đường 
hầm, một đường hầm chày, hai đường hầm xương đùi, sử dụng mảnh ghép là gân cơ bán 
gân và gân cơ thon tự thân, cố định bằng vít chèn sinh học cho 72 bệnh nhân. 
Kết quả: Trong 72 bệnh nhân, có 57 nam, 15 nữ, trung bình 33,4 tuổi, nguyên nhân 
chủ yếu là do chấn thương thể thao, thời gian theo dõi dài nhất 15 tháng. Theo dõi sau 
phẫu thuật 6 tháng được 60 bệnh nhân. Kết quả rất tốt và tốt đạt 93,3%, kết quả trung 
bình 6,7%. Điểm Lysholm trung bình 92,9 điểm, cao nhất đạt 99 điểm, thấp nhất đạt 73 
điểm, mức độ chênh lệch trượt ra trước của mâm chày ở gối được tái tạo dây chằng chéo 
trước so với gối lành bằng thiết bị KT 1000 trung bình là 0,93 mm, nhiều nhất là 3mm, 
ít nhất 0 mm. Có 2 bệnh nhân dấu hiệu Lachman dương tính. 
Kết luận: Phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước khớp gối với hai 
đường hầm xương đùi và một đường hầm chày đã phục hồi lại giải phẫu và chức năng 
dây chằng, kết quả bước đầu khả quan và cần theo dõi xa hơn. 
Từ khóa : Dây chằng chéo trước, hai bó, đường hầm chày
OUTCOME OF ARTHROSCOPY SURGERY OF DOUBLE BUNDLES 
ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION WITH SINGLE 
TIBIAL TUNNEL
Summary: From March 2012 to May 2013, at Deparment of trauma and Orthopeadic 
at Hospital 103, Arthroscopy surgery of double bundle anterior cruciate ligament 
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO HAI BÓ
DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VỚI BA ĐƯỜNG HẦM
Vũ Nhất Định*, Thái Ngọc Bình**
* Học viện Quân y 
** Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Thái Ngọc Bình (Email: [email protected])
Ngày gửi bài: 2/11/2015. Ngày phản biện đánh giá: 17/11/2015
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
109
reconstrucsion with single tibial tunnel, two femoral tunnel, using semi tendinosus and 
gracillis tendon autograft, interference screw fixation were carried out at 72 patients. 
Result: In 72 patients, 57 male, 17 female, average of age is 33,4.
The main reason is due to sports injuries and accidents activities, the longest follow 
is 15 months. The follow up o 6 months after surgery were at 60 patients. Very good 
and good result were reached 93,3%, the average results was 6,7%. Average of Lysholm 
score was 92,9, highest achieved 99 point, low least achieved 73 point, extent disparity 
sliding out before of tray of Baseball in pillow wholesome and pillow be re create 
ligaments diagonal before equal to devices KT 1000th average is 0,93 mm, many most 
is 3mm, at least 0 mm, 2 patients had Lachman test positives (1 +).
Conclusions: Arthroscopy surgery of double bundle anterior cruciate ligament 
reconstrucsion with single tibial tunnel, two femoral tunnel had recovery anatomy and 
function of ACL, results post–op is good, and the follow up is need to be longer.
Key words : anterior cruciate ligament, double bundle, tibial tunnel
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Tổn thương dây chằng chéo trước 
thường gặp trong chấn thương khớp gối. 
Mặc dù phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo 
trước dạng 1 bó đã được sử dụng rộng 
khắp, kết quả là tương đối tốt.
Ở Việt Nam, kỹ thuật tái tạo dây chằng 
chéo trước dạng 2 bó mới được quan tâm, 
ở một số ít cơ sở điều trị và một vài báo 
cáo bước đầu. Chúng tôi quan tâm đến kỹ 
thuật tái tạo 2 bó với 3 đường hầm và tiến 
hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật 
nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp 
gối dạng 2 bó với 1 đường hầm chày” 
nhằm mục đích:
Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo dây 
chằng chéo trước dạng 2 bó với 3 đường 
hầm, 2 đường hầm chày, 1 đường hầm đùi.
Rút ra một số kinh nghiệm trong phẫu 
thuật
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, 
từ 3/2012 - 05/2013 tại khoa Chấn thương 
Chỉnh hình - Bệnh viện 103 trên 72 bệnh 
nhân bị đứt DCCT.
2. Phương pháp phẫu thuật.
* Vô cảm: Tê tủy sống .
* Nội soi đánh giá tổn thương: Sử 
dụng 2 lối vào trước trong và trước ngoài. 
* Chuẩn bị mảnh ghép dây chằng: 
Lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon cùng 
bên tổn thương. Gập đôi gân cơ bán gân, 
nếu đường kính trên 6mm, chọn làm mảnh 
ghép bó trước trong. Lấy gân cơ thon cùng 
bên gập đôi, làm mảnh ghép bó sau ngoài. 
Nếu đường kính dưới 6mm, thì lấy cả gân 
cơ bán gân và gân cơ thon cùng bên gập 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
110
đôi làm mảnh ghép bó trước trong. Lấy 
gân cơ bán gân bên đối diện, gập đôi làm 
mảnh ghép bó sau ngoài.
* Tạo đường hầm đùi: Bộc lộ dấu vết 
vị trí bám giải phẫu của hai bó DCCT
Tạo đường hầm đùi cho bó trước 
trong :Khoan đường hầm đùi chột tư thế 
gối gấp tối đa qua lối vào trước trong, kích 
thước bằng đường kính mảnh ghép bó 
trước trong, dài 30mm .
Tạo đường hầm đùi cho bó sau 
ngoài: Mở lối vào bổ sung bên trong, cách 
lối vào trước trong khoảng 2cm ngang khe 
khớp về phía trong. Khoan đường hầm đùi 
chột, tư thế gối gấp 90º qua lối vào bổ sung 
phía trong, kích thước bằng đường kính 
mảnh ghép bó sau ngoài, dài 30mm.
Hình 2.1. Lối vào bổ sung phía trước trong
* Tạo đường hầm chày: Khoan đường hầm chày qua định vị chày.
* Luồn mảnh ghép dây chằng và cố định mảnh ghép:
Luồn 2 bó mảnh ghép dây chằng qua đường hầm chày. Cố định các mảnh ghép dây 
chằng bằng vít chèn sinh học. Cố định bó sau ngoài ở đường hầm đùi, tư thế gối gấp 90º. 
Cố định 2 bó ở đường hầm chày, tư thế gối gấp 30º. Bó trước trong ở trước, bó sau ngoài 
ở phía sau. Cố định bó trước trong ở đường hầm đùi, tư thế gối gấp tối đa. 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
111
Hình 2.2. Hai bó DCCT sau khi được cố định bằng vít chèn sinh học
3. Hướng dẫn tập vận động, theo 
dõi, đánh giá kết quả
* Tập vận động, đánh giá kết quả phẫu 
thuật ở các thời điểm trên 6 tháng. 
* Đánh giá tầm vận động khớp gối, 
đánh giá hình ảnh X quang, MRI sau mổ.
* Đánh giá độ vững khớp gối: Test 
ngăn kéo trước, Lachman, Pivot Shift, 
* Đánh giá mức độ trượt ra trước của 
mâm chày giữa gối được tái tạo DCCT và 
gối lành bằng thiết bị KT 1000 (KT 1000 
arthrometer – MEDmetric Corporation, 
San Diego, California, USA). Nhận định 
về kết quả đo: 
 Độ I: ≤5mm Độ II: 6-10mm Độ III : >10mm 
Hình 2.3. Xác định mức trượt ra trước của mâm chày bằng KT 1000.
* Đánh giá điểm chức năng khớp gối : Theo thang điểm Lysholm:
 Rất tốt: > 90đ Tốt: 84 – 90đ Trung bình: 65 – 83đ Kém: < 64đ
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
112
KẾT QUẢ 
* Tuổi và giới (n=72): Tuổi trung bình 
là 33,4 tuổi. Nguyên nhân: Do tai nạn thể 
thao chiếm 50% và tai nạn sinh hoạt chiếm 
34,2%. 
* Thời gian từ khi bị chấn thương đến 
khi phẫu thuật (n=72): Trung bình 14,5 
tháng, sớm nhất là sau 1 tháng. Có trường 
hợp sau 5 năm mới đến điều trị. 
* Đặc điểm mảnh ghép dây chằng 
(n=72). 
Mảnh ghép bó trước trong có kích 
thước từ 6-7.5mm, nhiều nhất là 7mm. 
Mảnh ghép bó sau ngoài từ 5-7mm, nhiều 
nhất là 6mm. Đường kính hai bó ở đường 
hầm chày từ 7-9mm, nhiều nhất là 8mm. 
+ Kết quả chụp x quang treo tạ kéo 
mâm chày ra trước ở tư thế gối gấp 90° 
của gối được tái tạo DCCT, ở thời điểm 6 
tháng trung bình 1,38 mm.
Bảng 3.1. Mức độ chênh lệch trượt ra trước của mâm chày ở gối được tái tạo 
DCCT và gối lành bằng thiết bị KT 1000.
Sau phẫu thuật
Mức chênh lệch
6 – 9 tháng
(n=60 Bn)
9 – 12 tháng
(n=45 Bn)
> 12 tháng
(n=29 Bn)
Nhiều nhất 3mm 2mm 2mm
Ít nhất 0mm 0mm -1mm
Trung bình 0,93 mm 0,47mm 0,42mm
Bảng 3.2. Điểm chức năng khớp gối theo điểm Lysholm
Thời điểm đánh giá
Điểm Lysholm
6 – 9 tháng
(n=60)
9 – 12 tháng
(n=47)
≥ 12 tháng
(n=29)
Rất tốt 32 (53,3%) 33 (73,3%) 23 (79,3%)
Tốt 24 (40%) 11(24,5%) 5 (17,3%)
Trung bình 4 (6,7%) 1 (2,2%) 1 (3,4%)
Xấu 0(0%) 0(0%) 0(0%)
Tổng
60 (100%) 47(100%) 29(100%)
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
113
BÀN LUẬN
1. Lối vào: 
Chúng tôi sử dụng 3 đường vào là 
đường vào trước trong, đường vào trước 
ngoài, và đường vào bổ sung phía trước 
trong. Vị trí của đường vào bổ sung phía 
trước trong này ở phía trong của đường 
vào trước trong nằm ngang khe khớp 
cách đường vào trước trong khoảng 2cm, 
Đường vào phía trong bổ sung được tạo 
dưới sự kiểm soát của tầm nhìn nội soi. 
Và được sử dụng để tạo đường hầm đùi 
cho bó sau ngoài. Qua lối vào bổ sung phía 
trước trong có thể nhìn rõ dấu vết DCCT, 
các mốc xương cũng như gờ gian lồi cầu 
ngoài và gờ phân chia, dễ dàng xác định 
vị trí giải phẫu của mảnh ghép, nhờ đó 
tạo đường đường hầm đùi đúng vị trí giải 
phẫu. Kỹ thuật 3 lối vào được sử dụng thì 
không cần thiết tạo hình hố liên lồi cầu 
(Notch plasty). 
2. Lựa chọn chất liệu làm mảnh 
ghép dây chằng
Có 29 trường hợp phải lấy gân ở cả 2 
bên. Mặc dù vậy thì mảnh ghép bó trước 
trong có đường kính lớn nhất cũng chỉ đạt 
được 7,5mm và bó sau ngoài là 7mm (nhỏ 
hơn mảnh ghép được công bố trong các 
báo cáo nước ngoài). Mảnh ghép bó trước 
trong có đường kính nhỏ nhất là 6mm, bó 
sau ngoài là 5mm. Ở một số báo cáo cho 
thấy với mảnh ghép bó sau ngoài có đường 
kính 4,5mm thì có nguy cơ cao bị đứt lại 
với tỷ lệ là 3-11% [4],[6]. Trong nghiên 
cứu chúng tôi chưa gặp biến chứng này.
3. Kỹ thuật tạo đường hầm
* Vị trí của đường hầm đùi: Phần còn 
lại của DCCT và mốc xương ở lồi cầu 
ngoài là dấu vết chủ yếu để xác định vị trí 
đường hầm ở lồi cầu đùi. Nếu điểm bám 
đùi không thể xác định được bằng các mốc 
xương và dấu vết còn lại, Van Eck và cộng 
sự [8], khuyên tạo đường hầm đùi ở vào 
khoảng 30% - 35% dưới của mặt trong lồi 
cầu ngoài. 
Kwang A.J. (2009) [3], Ips O. (2010) 
[7] xác định vị trí của 2 đường hầm đùi 
theo giờ đồng hồ. Đường hầm đùi cho 
bó trước trong ở vị trí 11 giờ đối với gối 
phải, 1 giờ đối với gối trái. Đường hầm 
đùi cho bó sau ngoài được tạo nên nhờ 
dụng cụ dẫn đường, bó sau ngoài ở vị trí 
9h30 đối với gối phải và 2h30 đối với gối 
trái. Tuy nhiên Loh J.C[5], lại cho rằng bó 
trước trong ở vị trí 10h thì có khả năng 
chống xoay tốt hơn là ở vị trí 11h, vị trí 
bó sau ngoài được khuyên là ở 9h. Mặc 
dù kỹ thuật xác định vị trí của đường hầm 
đùi căn cứ vào đồng hồ giờ (clock face) 
đã được chấp nhận rộng rãi trong y văn để 
mô tả vị trí của đường hầm đùi trong phẫu 
thuật tái tạo DCCT, nhưng kỹ thuật này 
không chính xác bằng căn cứ vào dấu vết 
giải phẫu (anatomic footprint) của DCCT. 
Trong nghiên cứu này, chúng tôi làm 
rõ vị trí bám của DCCT ở mặt trong lồi 
cầu ngoài. Kết hợp với kỹ thuật 3 đường 
vào, vị trí bám của DCCT được quan sát rõ 
ràng, tạo điều kiện thuận lợi để xác định và 
khoan tạo 2 đường hầm đùi chính xác theo 
giải phẫu (hình 4.1). 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
114
Hình 4.1. Vị trí bám của DCCT ở mặt trong lồi cầu ngoài qua lối vào thứ 3.
 * Vị trí của đường hầm chày: Theo Mario F. và cộng sự (2012) [6]. 
Gai chày trong và dây chằng liên sụn 
chêm là mốc giải phẫu hằng định để xác 
định vị trí điểm bám DCCT ở mâm chày. 
Mối liên quan giải phẫu giữa sừng trước sụn 
chêm ngoài với điểm bám chày là không 
hằng định, gai chày ngoài thì thường nhỏ 
nên khó xác định mốc giải phẫu trong phẫu 
thuật. Ở những trường hợp đến muộn, gốc 
DCCT không còn thì DCCS và sừng trước 
sụn chêm ngoài là các mốc giải phẫu quan 
trong để xác định vị trí của đường hầm 
chày. Chúng tôi xác định vị trí đường hầm 
chày dựa vào phần gốc dây chằng còn lại. 
Theo chúng tôi kỹ thuật sử dụng 1 đường 
hầm chày có ưu điểm là dễ hơn so với kỹ 
thuật tạo 2 đường hầm chày, có thể tái tạo 
được 2 bó dây chằng cho mọi trường hợp 
có kích thước mâm chày khác nhau, không 
bị vỡ đường hầm và giảm nguy cơ sai lêch 
đường hầm chày cho bó trước trong ra 
trước làm cho mảnh ghép bó trước trong 
bị mái của hố liên lồi cầu đùi tỳ đè (tuột, 
giãn hoặc đứt). Vị trí của đường hầm chày 
từ 43% - 46,6% đường trước sau của mâm 
chày (đường Amis Jakob), Vị trí này đảm 
bảo cho mảnh ghép dây chằng không bị tỳ 
đè bởi mái của hố liên lồi cầu.
4. Cố định mảnh ghép dây chằng
Trong nghiên cứu, mảnh ghép dây 
chằng được cố định bằng vit chèn ở cả 
đường hầm đùi và đường hầm chày. Để 
tránh làm tổn thương mảnh ghép dây 
chằng, chúng tôi sử dụng dụng cụ nong 
đường hầm (hình nón) thay vì ta rô. Hai 
đường hầm đùi đều được cố định bằng vít 
chèn làm cho phần xương ở lồi cầu bị chèn 
chặt, kết quả là mảnh ghép dây chằng được 
cố định chắc chắn.
KẾT QUẢ
Sau mổ, 1 bệnh nhân bị viêm rò vùng 
lấy gân, được nạo viêm, sau 2 tuần ổn 
định, tập luyện và kiểm tra sau đó cho kết 
quả tốt, 3 bệnh nhân tụ dịch khớp gối được 
chọc hút, luyện tập muộn hơn nhưng ở thời 
điểm kiểm tra 3 tháng hai bệnh nhân này 
phục hồi cơ năng rất tốt, ở thời điểm kiểm 
tra trên 6 tháng chúng tôi chỉ gặp 2 trường 
hợp dấu hiệu Lachman dương tính(1+), 
trong đó có một bệnh nhân bị chấn thương 
lại trong quá trình luyện tập, mức trượt 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
115
ra trước của mâm chày bằng thiết bị kéo 
khi chụp XQ tư thế nghiêng rõ, nhưng 
bệnh nhân không muốn phẫu thuật lại vì 
thấy khớp gối đã cải thiện đáng kể. Trên 
phim chụp x quang treo tạ mâm chày di 
lệch trung bình là 1,38 mm. Mức trượt ra 
trước của mâm chày so với bên lành bằng 
KT 1000 trung bình là 0,93 mm. Điểm 
Lysholm trung bình là 93,3 điểm, khả quan 
hơn so với kết quả tái tạo DCCT dạng 1 bó 
đã được thông báo trong nước. Tuy nhiên 
cần theo dõi và đánh giá trong thời gian 
xa hơn.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi tái tạo 2 bó dây 
chằng chéo trước với 3 đường hầm với kỹ 
thuật không quá phức tạp, chi phí không 
cao bằng các phương pháp tạo hình dây 
chằng hai bó khác, kết quả sau phẫu thuật 
ban đầu vởi tỷ lệ tốt và rất tốt là 93,3% 
bước đầu cho kết quả khả quan, cần theo 
dõi và đánh giá xa hơn. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đặng Hoàng Anh, Trần Đình Chiến, 
Phạm Đăng Ninh, Vũ Nhất Định, Nguyễn 
Bá Ngọc, Đỗ Đức Bình (2010). Kết quả 
phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo 
trước tại Bệnh viện 103. Y học Việt Nam 
10 (2): 17 – 21.
2. Trần Trung Dũng, Ngô Duy Thìn, 
Đào Xuân Tích và cs (2010). Kết quả tạo 
hình dây chằng chéo trước khớp gối qua 
nội soi bằng mảnh ghép gân Achille đồng 
loại, bảo quản lạnh sâu. TCNCYH 71 (6):
3. Kwang A.J, et al (2009). Arthroscopic 
double bundle ACL reconstruction using a 
bone patellar tendon bone gracilis tendon 
composite autograft: a technical note. 
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 16: 
382 – 385.
4. Kopf S., Pombo M.W., Shen W., 
Irrgang J.J., Fu F.H. (2011). The ability 
of 3 different approaches to restore the 
anatomic anteromedial bundle femoral 
insertion site during anatomic anterior 
cruciate ligament reconstruction. 
Arthroscopy. 27: 200 – 206.
5. Loh J.C., Fukuda Y., et al (2003). 
Knee stability and graft function following 
anterior cruciate ligament reconstruction: 
Comparison between 11 o’clock and 
10 o’clock femoral tunnel placement. 
Arthroscopy 19: 297 – 304natomical study. 
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20: 
62 – 68.
6. Mario F., Daniel D., Sheila M.I., 
Moises C., Freddie H.F. (2012). Bony and 
soft tissue landmarks of the ACL tibial 
insertion site: an a75. 
7. Ips O., et al (2010). Anatomical 
double bundle ACL reconstruction using 
hamstring tendon graft clinical evaluation. 
JCOT Vol 1 No 1: 26 – 31.
8. Van Eck C.F., Schreiber V.M., Mejia 
H.A., Samuelsson K., van Dijk C.N., 
Karlsson J., Fu F.H. (2010). “Anatomic” 
anterior cruciate ligament reconstruction: 
a systematic review of surgical techniques 
and reporting of surgical data. Arthroscopy. 
26 (9 suppl): s2 – 12.