Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị sỏi gan tại Bệnh viện Trưng Vương (2015-2019)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 155 
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ SỎI GAN 
TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG (2015-2019) 
Võ Đại Dũng1, Nguyễn Trung Hiếu2, Trịnh Du Dương1, Trần Văn Phơi3, Phan Minh Trí3 
TÓM TẮT 
Đặt vấn đề: Những phẫu thuật trong điều trị sỏi gan là khá phức tạp và việc ứng dụng phẫu thuật nội soi 
vẫn còn gặp nhiều khó khăn và hạn chế. 
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi trong gan (STG) trong 5 năm gần đây 
tại bệnh viện (BV) Trưng Vương. 
Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang tất cả các bệnh nhân sỏi gan được phẫu thuật nội soi và 
nội soi đường mật sau đó có hoặc không kèm chuyển mổ mở tại BV Trương Vương (2015-2019). 
Kết quả: 141 trường hợp (TH) SG có hoặc không kèm sỏi ngoài gan (sỏi ống mật chủ: OMC) được PTNS 
thám sát mở OMC kết hợp nội soi đường mật (NSĐM) kiểm tra và lấy sỏi trong mổ có sử dụng ống nối da-mật. 
Sau đó, chúng tôi thực hiện 46 TH dẫn lưu Kehr, 35 TH nối mật da bằng túi mật (MDTM), 19 TH nối mật da 
bằng đoạn ruột biệt lập (ĐRBL), 3 TH nối mật ruột da (MRD) và 38 TH cắt gan gồm: 18 TH cắt gan đơn thuần, 
15 TH cắt gan + nối MDTM, 5 TH cắt gan + nối ĐRBL. 51,1% (72/141) TH sạch sỏi sau phẫu thuật, 87,9% 
(124/141) sạch sỏi sau điều trị, 186 lần NSĐM sau mổ (1,32 lần/1 TH). 18,4% (26/141) TH chuyển mổ mở. Tai 
biến, biến chứng: 1 TH rò miệng nối ruột non trong PT nối ĐRBL, 1 TH áp xe tồn lưu cần đặt ống dẫn lưu dưới 
hướng dẫn siêu âm, 1 TH tụt ống Kehr sau PT dẫn lưu Kehr, 1 TH rò mật từ chỗ mở túi mật ra da kéo dài, 1 TH 
chảy máu trong PTNS khó kiểm soát nên cần chuyển mổ mở can thiệp, 1 TH chảy máu kèm tụ máu bao gan sau 
mổ cần phẫu thuật lại cầm máu,1 TH suy hô hấp viêm phổi sau mổ cần hồi sức tích cực. Không có tử vong. 
Kết luận: Hầu hết các phương pháp phẫu thuật điều trị STG có thể thực hiện đươc qua PTNS với tỷ lệ tai 
biến và biến chứng thấp. NSĐM lấy sỏi với “ống nối da-mật” trong PTNS là kỹ thuật an toàn và hiệu quả. 
Từ khóa: phẫu thuật nội soi, nội soi đường mật, sỏi trong gan 
ABSTRACT 
THE RESULT OF LAPAROSCOPIC TREATMENT FOR HEPATOLITHIASIS 
AT TRUNG VUONG HOSPITAL (2015-2019) 
Vo Dai Dung, Nguyen Trung Hieu, Trinh Du Duong, Tran Van Phoi, Phan Minh Tri 
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 155 - 161 
Background: The methods of surgery in treating hepatolithiasis are quite complex and the application of 
laparoscopy are still facing diffliculties and limitations. 
Objective: To evaluate the effectiveness of laparoscopic treatment for hepatolithiasis over the last 5 years at 
Trung Vuong hospital. 
Methods: Cross sectional study all of hepatolithiasis patients were operated by laparoscopic surgery with 
cholangioscopy, then with or without converting to laparotomy at Trưng Vương hospital (2015-2019). 
Results: 141 hepatolithiasis patients with or without common bile duct stones were operated by laparoscopic 
surgery with choledochotomy and cholangioscopy via “cutaneous-bilio tube” to remove stones. Then, we 
1Bệnh viện Trưng Vương TP. Hồ Chí Minh 2Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 
3 Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Võ Đại Dũng ĐT: 0985 990 609 Email: [email protected] 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Ngoại Khoa 156 
performed 46 T-tube drainage, 35 choledochostomy through the gallbladder, 19 choledochostomy through an 
isolated jejunum, 3 Roux-en-y choledochojejunostomy. And 38 hepatectomy include 18 hepatectomy, 15 
hepatectomy + choledochostomy through the gallblader, 5 hepatectomy + choledochostomy through an isolated 
jejunum 51.1% (72/141) of total cases, the stones were completely cleared, postoperatively. 87.9% (124/141) of 
total cases, the stones were completely cleared, including post-operative cholangioscopy for potential residual 
stones retrieval. 186 times of cholangioscopy after surgery (average 1.32 times per case). 18.4% (26/141) of total 
cases converted to laparotomy. Complications: 1 patient had jejunojejunal anastomosis leak after an isolated 
jejunum procedure, 1 patient had been abcess after surgery and needed to be required ultrasound-guided drainage, 
1 case with T-tube dislodgement from the common bile duct, 1 case with fistula of bile form the fundus of 
gallbladder after choledochostomy through the gallbladder, 1 with uncontrolled bleeding during laparoscopic 
surgery that required laparotomy, 1 with postoperative bleeding and subcapsular hematoma that required 
reoperation, 1 patient developed respiratory failure due to pneumonia and was taken to the ICU. No mortality. 
Conclusion: Mostmethods of treatment for hepatolithiasis can be performed laparoscopically with low 
postoperarive complication rates. With “cutaneous-biliotube”, cholangioscopic extraction of intrahepatic stones in 
laparoscopic surgeryis a safe and effective method. 
Key words: laparoscopic surgery, cholangioscopy, intrahepatic stonesi 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Sỏi gan là bệnh lý khá phổ biến ở Việt Nam 
và điều trị còn gặp nhiều khó khăn(1,2,3,4). Hiện có 
nhiều biện pháp can thiệp không mổ(1,5,6) nhưng 
các phương pháp phẫu thuật xử lý sỏi vẫn giữ 
một vai trò chủ yếu và có thể tạo một đường vào 
cho việc lấy sỏi sau mổ (còn sỏi, sót sỏi hoặc sỏi 
tái phát về sau)(2,7). 
Nội soi đường mật (NSĐM) lấy sỏi trong 
phẫu thuật nội soi (PTNS) thường gặp phải 
những khó khăn về khả năng điều khiển ống soi, 
rơi vãi sỏi và thoát dịch vào ổ bụng(7). Vì vậy, 
nếu lựa chọn mổ nội soi, phẫu thuật viên (PTV) 
thường chỉ giới hạn trong việc lấy sỏi OMC hay 
sỏi gan đơn giản, có thể để sót sỏi chủ động và sẽ 
lấy sau mổ qua đường hầm. Tuy nhiên, lấy sỏi 
sau mổ qua đường hầm Kehr, quai ruột trong 
nối mật ruột da, đoạn ruột biệt lập hoặc túi mật 
dù mang lại hiệu quả cao nhưng vẫn có những 
hạn chế về số lượng sỏi được lấy và thời gian lấy 
sỏi trong mỗi lần thủ thuật(1,7). Điều này làm gia 
tăng số lần lấy sỏi. Phẫu thuật cắt gan điều trị sỏi 
ngày càng được chỉ định rộng rãi bởi hiệu quả 
sạch sỏi tối ưu và kết quả lâu dài của phương 
pháp(8,9,10). Tuy nhiên gan xơ teo, cuống gan viêm 
dày dính, đường mật dãn rộng kèm các biến thể 
của giải phẫu đường mật và vị trí của thương 
tổn hẹp và sỏi là những khó khăn không nhỏ 
trong PTNS(7). 
Để bệnh nhân có thể vừa được hưởng lợi ích 
của PTNS vừa được xử lý sỏi trong mổ hiệu quả, 
chúng tôi đã tạo một ống nối da mật,từng bước 
thực hiện các phẫu thuật nội soi kết hợp NSĐM 
thám sát và lấy sỏi trong mổ, nhằm đánh giá 
chính xác hơn về đặc điểm bệnh lý sỏi gan trong 
từng trường hợp cụ thể nhằm đưa ra phương 
pháp mổ phù hợp nhất. Chúng tôi tiến hành 
nghiên cứu này nhằm đánh giá PTNS kết hợp 
NSĐM trong mổ điều trị sỏi gan những năm gần 
đây (2015-2019) tại bệnh viện Trưng Vương qua 
các tỷ lệ thành công của PTNS và khả năng lấy 
sỏi trong mổ của phương pháp. 
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Đối tượng nghiên cứu 
Những bệnh nhân được chẩn đoán có SG có 
hoặc không kèm sỏi ống mật chủ (OMC) được 
PTNS mở OMC và NSĐM trong mổ, có hoặc 
không kết hợp với: Cắt gan, cắt túi mật, dẫn lưu 
Kehr, nối mật da bằng túi mật, nối mật da bằng 
đoạn ruột, nối mật ruột da. 
Phương pháp nghiên cứu 
Thiết kế nghiên cứu 
Nghiên cứu cắt ngang. 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 157 
Kỹ thuật can thiệp 
Dàn máy PTNS và các dụng cụ cắt túi mật và 
mở OMC thông thường. Ống soi mềm đường 
mật CHF-P20Q của Olympus hoặc của Karl 
Storz, máy tán sỏi thủy điện lực Calcutript. Dao 
cắt đốt siêu âm (harmonic), Các dụng cụ lấy sỏi 
khác: Rọ, kềm gắp sỏi, ống bơm rửa đường mật. 
Bộ ống nối da-mật bằng nhựa, đường kính 8-12 
mm, dài 8-15 cm, được uốn cong từ thành bụng 
đến chỗ mở OMC. 
Hình 1: Ống nối da mật(7) 
Vào bụng 4 trocar như phẫu thuật cắt túi 
mật, mở OMC thông thường, tuy nhiên trocar 
thượng vị (10 mm) sẽ được thay đổi để tiện cho 
việc đặt ống nối da mật, vị trí được chọn là dưới 
bờ sườn phải 2-3cm trên đường trung đòn. Vị trí 
này cũng là vị trí đưa ống Kehr, đính đầu ruột 
hay đáy túi mật ra thành bụng. Có thể bổ sung 
nhiều trocar để hỗ trợ gỡ dính hay cắt gan tùy 
trường hợp. Đối với sỏi OMC, qua lỗ của trocar 
10 mm có thể dùng randall và ống soi đường 
mật trực tiếp lấy sỏi và thám sát Oddi, khi sỏi 
OMC nhiều hay dính chặt, ống mật da mật được 
sử dụng làm cầu nối sau đó tán và lấy sạch sỏi. 
Sau đó hướng ống soi lên đường mật trong gan 
đánh giá tình trạng sỏi và đường mật, khi quyết 
định can thiệp SG sẽ rút ống soi, đặt ống nối da 
mật và tiếp tục NSĐM lấy sỏi qua ống nối.Trong 
quá trình nội soi, lấy sỏi và thám sát đường mật, 
nhóm nghiên cứu sẽ đưa ra chỉ định phương 
pháp phẫu thuật cụ thể tiếp theo và khi cần sẽ 
chuyển mổ mở can thiệp. 
Các phương pháp và chỉ định phẫu thuật 
Trong nghiên cứu với 141 TH, chúng tôi có 
những chỉ định như sau: 
Chỉ định cắt gan 
+ Sỏi tái phát. 
+ Xơ teo phần gan có sỏi. 
+ Hẹp đường mật nặng. 
+ Nghi ngờ ung thư đường mật. 
+ Sỏi nhiều lan tỏa ngoại vi, khả năng lấy 
sạch sỏi gần như không thể. 
Dẫn lưu Kehr 
+ Hầu hết là những TH không có tiền căn 
phẫu thuật mở OMC, đường mật không hẹp hay 
hẹp nhẹ PTV đánh giá có thể nong, lấy dễ dàng, 
khả năng tái phát không cao. 
+ Có phẫu thuật mở OMC trước đây 
nhưng chỉ thực hiện lấy sỏi OMC còn bệnh lý 
SG là lần đầu. 
Nối mật da bằng túi mật 
+ Sỏi gan ± ngoài gan tái phát. 
+ Sỏi gan ± ngoài gan lần đầu nhưng sỏi 
phức tạp, ± hẹp đường mật, PTV đánh giá có 
khả năng tái phát. 
Nối mật da bằng đoạn ruột (hỗng tràng) biệt lập 
Tương tự như nối mật da bằng túi mật (có 
chỉ định tạo ngõ vào lấy sỏi lâu dài). Tuy nhiên 
khác biệt ở chỗ: 
+ Đã cắt túi mật. 
+ Túi mật không sỏi nhưng không có khả 
năng tạo đường vào: Túi mật viêm mạn tính teo 
nhỏ, vị trí, cấu trúc phễu túi mật và đáy túi mật 
không thuận lợi cho nối mật da hay không bảo 
tồn được động mạch túi mật trong quá trình 
phẫu tích. 
3 TH nối mật ruột da (MRD) 
Sỏi tái phát trên BN trào ngược Oddi và hẹp 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Ngoại Khoa 158 
miệng nối hay hẹp Oddi. 
KẾT QUẢ 
141 trường hợp (TH) có tuổi từ 26 đến 87, 
trung bình 50,64± 13 thường gặp nhất là từ 41 
đến 60 tuổi. Có 98 bệnh nhân (BN) nữ (69,5%) và 
43 BN nam (30,5%). ASA độ I: 31,9%, độ II: 
55,3%, độ III: 10,6%. 
31 TH (22%) phải dẫn lưu đường mật trước 
mổ vì không đáp ứng hoàn toàn với điều trị 
nội khoa. 
115 TH (81,6%) PT được thực hiện qua nội 
soi, trong đó có 20 TH có kết hợp đường mổ nhỏ 
3-6 cm để làm ĐRBL hoặc hổ trợ lấy sỏi. 26 TH 
cần chuyển mổ mở chủ động sau nội soi ổ bụng 
và nội soi đường mật thám sát (hầu hết trong các 
PT cắt gan), trong đó có 1 TH đo tai biến chảy 
máu khó kiểm soát trong PTNS. 
38 TH cắt gan: 18 TH cắt gan đơn thuần, 5 
TH cắt gan + nối đoạn ruột biệt lập (ĐRBL), 15 
TH cắt gan + nối mật da bằng túi mật 
(MDTM). Trong dó 35 TH cắt gan theo phẫu 
tích nguyên cuống, 3 TH cắt gan trái phẫu tích 
từng thành phần. 
19 TH nối ĐRBL, 3 TH nối MRD, 35 TH nối 
MDTM và 46 TH dẫn lưu Kehr. 
Trong 6 TH hẹp ống gan chung hay OMC có 
3 TH nối ĐRBL kèm tạo hình, 1 TH nối MDTM, 
1 TH cắt gan + nối ĐRBL, 1 TH dẫn lưu Kehr. 
75 TH có tiền căn PT mở OMC (53,2%), trong 
đó 64 TH đã từng mổ 1 lần và 11 TH từng mồ 
nhiều lần. 
Bảng 1: Thời gian phẫu thuật - phương pháp phẫu 
thuật (N=141) 
Phương pháp 
phẫu thuật 
Thời gian 
TB (phút) 
Số TH (tỷ 
lệ %) 
Ngắn 
nhất 
Dài 
nhất 
Độ 
lệch 
ĐRBL 405 19 (13,5) 60 720 144 
Cắt gan (CG) 295 18 (12,8) 108 480 90 
CG - ĐRBL 443 5 (3,5) 300 540 101 
CG - MDTM 305 15 (10,6) 180 640 124 
MRD 488 3 (2,1) 300 595 164 
Kehr 183 46 (32,6) 60 405 81 
MDTM 289 35 (24,8) 120 480 89 
Tổng 282 141 (100) 60 720 131 
Bảng 2: Lý do chuyển mổ mở - phương pháp phẫu thuật (N=141) 
Phương pháp phẫu thuật 
Lý do chuyển mổ mở (tỷ lệ %) 
Tổng (%) 
PTNS hoàn toàn Đường mổ nhỏ Theo chỉ định Do tai biến 
ĐRBL 0 18 (94,7) 1 (5,3) 0 19 (13,5) 
Cắt gan 13 (72,2) 0 5 (27,8) 0 18 (12,8) 
CG - ĐRBL 0 1 (20%) 4 (80) 0 5 (3,5) 
CG – MDTM 4 (26,7) 0 10 (66,7) 1 (6.6) 15 (10,6) 
MRD 0 0 3 (100) 0 3 (2,1) 
Kehr 44 (95,6) 0 2 (5,4) 0 46 (32,6) 
MDTM 34 (97,1) 1 (2,9) 0 0 35 (24,8) 
Tổng 95 (67.4) 20 (14,2) 25 (17,7) 1 (0,7) 141 (100) 
Vị trí sỏi đường mật 
Vị trí sỏi trong gan: phải/hai bên/trái: 
37/49/55 TH: 26,2%/34,8%/39%. 
Sỏi gan đơn thuần: 36 TH (25,5%), sỏi gan + 
sỏi OMC: 83 TH (58,9%), sỏi gan + sỏi OMC + sỏi 
túi mật (TM): 17 TH (12,1%), sỏi gan + sỏi TM 5 
TH (3,5%). 
Có 23 TH sỏi thùy trái, 15 TH phân thùy sau 
và 4 TH phân thùy trước. 
Đặc điểm hẹp đường mật 
71/141 TH hẹp đường mật (50,4%), trong đó 
54 TH hẹp 1 vị trí và 16 TH hẹp nhiều vị trí. 
6 TH hẹp ống gan chung hay OMC, 40 TH hẹp 
bên trái, 18 TH hẹp bên phải, 7 TH hẹp hai bên. 
27 TH hẹp thùy trái, 7 TH hẹp phân thùy 
trước, 7 TH hẹp phân thùy sau, 1 TH hẹp nhánh 
HPT 1. 
Xử lý sỏi trong mổ 
82 TH lấy sạch sỏi quan sát trong mổ 
(58,2%), 55 TH lấy phần lớn sỏi (39%) và 4 TH 
không lấy hay lấy rất ít sỏi (2,8%). 
Sau mổ BN sẽ được kiểm tra sót sỏi bằng 
siêu âm, XQ đường mật qua Kehr, CT scan, kết 
hợp nội soi đường mật kiểm tra và lấy sỏi. Kết 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 159 
quả: 72 TH sạch sỏi sau mổ (51,1%) và 69 TH còn 
sỏi (48,9%). 
Bảng 3: Sạch sỏi sau mổ - Phương pháp phẫu thuật 
và vị trí sỏi (N=141) 
Phương pháp 
phẫu thuật 
Sạch sỏi sau mổ 
Tổng (tỷ lệ 
%) Không (tỷ lệ 
%) 
Sạch (tỷ lệ 
%) 
ĐRBL 10 (52,6) 9 (47,4) 19 (13,5) 
Cắt gan 1 (5,6) 17 (94,4) 18 (12,8) 
CG – ĐRBL 1 (20) 4 (80) 5 (3,5) 
CG – MDTM 4 (26,7) 11 (73,3) 15 (10,6) 
HCJ 2 (66,7) 1 (33,3) 3 (2,1) 
Kehr 30 (65,2) 16 (34,8) 46 (32,6) 
MDTM 21 (60) 14 (40) 35 (24,8) 
Tổng 69 (48,9) 72 (51,1) 141 (100) 
Vị trí 
P 23 (62,2) 14 (37,8) 37 (26,2) 
PT 32 (65,3) 17 (34,7) 49 (34,8) 
T 14 (25,5) 41 (74,5) 55 (39) 
Tổng 69 (48,9) 72 (51,1) 141 (100) 
Số lần nội soi đường mật: 37 TH không cần 
NSĐM lại sau mổ, 53 TH soi 1 lần, 24 TH soi 2 
lần, 9 TH soi 3 lần, 8 TH soi 4 lần, 4 TH soi 5 lần, 
3 TH soi 6 lần, 2 TH soi 7 lần và 1 TH soi 9 lần. 
221 lần NSĐM: 35 TH nội soi sau mổ kiểm 
tra (miệng nối, không sỏi), 186 lần nội soi lấy sỏi 
sau mổ cho 69 TH còn sỏi sau mổ: TB 2,7 lần/TH. 
Tính cả nghiên cứu 186 lần/141 TH (1,32 lần/TH). 
Sạch sỏi sau điều trị 
124/141 TH (87,9%), 17/141 TH còn sỏi (12,1%). 
Bảng 4: Sạch sỏi sau điều trị – Phương pháp phẫu 
thuật và vị trí sỏi (N=141). 
Phương pháp 
phẫu thuật 
Sạch sỏi sau điều trị (tỷ lệ 
%) Tổng (%) 
Không Sạch 
ĐRBL 1 (5,3) 18 (94,7) 19 (13,5) 
Cắt gan 1 (5,6) 17 (94,4) 18 (12,8) 
CG – ĐRBL 0 5 (100) 5 (3,5) 
CG – MDTM 1 (6,7) 14 (93.3) 15 (10,6) 
HCJ 1 (33,3) 2 (66,7) 3 (2,1) 
Kehr 7 (15,2) 39 (84,8) 46 (32,6) 
MDTM 6 (17,1) 29 (82,9) 35 (24,8) 
Tổng 17 (12.1) 124 (87,9) 141 (100) 
Vị trí 
P 2 (5,4) 35 (94,6) 37 (26,2) 
PT 14 (28,6) 35 (71,4) 49 (34,8) 
T 1 (1,8) 54 (98,2) 55 (39) 
Tổng 17 (12,1) 124 (87,9) 141 (100) 
Ngày nằm viện 5-51 ngày, trung bình 18,8 
ngày, Ngày hậu phẫu từ 4-36 ngày, trung bình 
11,97 ngày. 
Có 2 TH cắt gan có GPB là ung thư đường mật. 
Tai biến và biến chứng 
Một TH áp xe tồn lưu sau mổ cắt gan cần 
chọc dẫn lưu, 1 TH chảy máu trong mổ khó 
kiểm soát cần chuyển mổ mở, 1 TH rò miệng nối 
ruột non sau mổ ĐRBL, 1 TH suy hô hấp sau mổ 
cần hồi sức tích cực, 1 TH tụ máu bao gan + chảy 
máu sau mổ cần phẫu thuật lại cầm máu, 1 TH 
tụt ống Kehr trong PT dẫn lưu Kehr cần đặt lại 
ống bằng luồn gai dưới hướng dẫn C-Arm, 1 TH 
rò mật từ vị trí mở túi mật ra da kéo dài trong PT 
nối MDTM. Không có trường hợp nào tử vong. 
Kết quả theo dõi 
Theo dõi được 90 TH trong đó 12 TH tái phát 
1 lần và 4 TH tái phát nhiều lần, 2 TH xuất hiện 
ung thư đường mật, 1 TH phát sinh u nhầy 
đường mật trong quá trình điều trị tái phát 
nhiều lần. 
Bảng 5: Tái phát – phương pháp phẫu thuật, hẹp 
đường mật và vị trí sỏi (N=141) 
Phương pháp 
phẫu thuật 
Tái phát (%) 
Tổng 
Không Có Mất dấu 
ĐRBL 16 (84,2) 2 (10,5) 1 (5,3) 19 (13,5) 
Cắt gan 7 (38,9) 0 11 (61,1) 18 (12,8) 
CG – ĐRBL 4 (80) 0 1 (20) 5 (3,5) 
CG – MDTM 9 (60) 1 (6,7) 5 (33,3) 15 (10,6) 
HCJ 2 (66,7) 1 (33,3) 0 3 (2,1) 
Kehr 19 (41,3) 3 (6,5) 24 (52,2) 46 (32,6) 
MDTM 17 (48,6) 9 (25,7) 9 (25,7) 35 (24,8) 
Tổng 74 (52,5) 16 (11,3) 51 (36,2) 141 (100) 
Hẹp đường mật 
Không 39 (55,8) 5 (7,1) 26 (37,1) 70 (49,6) 
Có 35 (49,3) 11 (15,5) 25 (35,2) 71 (50,4) 
Tổng 74 (52,5) 16 (11,3) 51 (36,2) 141 (100) 
Vị trí sỏi 
Phải 23 (61,2) 1 (2,7) 13 (35,1) 37 (26,2) 
Hai bên 23 (47) 11 (22,4) 15 (30,6) 49 (34,8) 
Trái 28 (50,9) 4 (7,3) 23 (41,8) 55 (39) 
Tổng 74 (52,5) 16 (11,3) 51 (36,2) 141 (100) 
BÀN LUẬN 
Kết quả cho thấy: bằng cách tiếp cận qua 
PTNS và NSĐM trong mổ chúng tôi đã thực 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Ngoại Khoa 160 
hiện thành công 115/141 TH (81,6%) mổ nội soi 
điều trị sỏi gan: bao gồm 90 trường hợp PTNS 
hoàn toàn và 25 TH có kết hợp đường mổ nhỏ 
(3-6 cm) để làm đoạn ruột hay hổ trợ thao tác 
khi cần. 
Hầu hết các TH chuyển mổ mở là khi cần 
phẫu thuật cắt gan kèm theo 20/26 TH cần mổ 
mở. Vậy chỉ 6/103 (5,8%) các TH còn lại cần mổ 
mở dù trong đó phần lớn có kèm phẫu thuật 
tạo ngõ vào lâu dài (MDTM, ĐRBL, MRD) 
hoặc/và có tiền căn mở OMC. Ngoài ra, trong 
các TH có cắt gan chúng tôi cũng đã thực hiện 
thành công 18/38 TH (47%). Hiện tại, trung 
tâm chúng tôi chỉ áp dụng PTNS cắt gan trái 
hay thùy trái, HPT 2 hoặc 3 trong một số 
trường hợp, vì đây là kỹ thuật khó cần nhiều 
kinh nghiệm cũng như trang thiết bị hỗ trợ. 
Phẫu thuật nội soi cắt gan do sỏi đã ngày càng 
ứng dụng phổ biến ngay cả trong những 
trường hợp mổ lại(11), tuy nhiên việc tạo ngõ 
vào lâu dài kèm theo ít được báo cáo hơn. 
Vị trí sỏi gan là khá tương đồng với nhiều 
nghiên cứu khác, trong đó nhiều trường hợp chỉ 
xuất hiện ở thùy trái, phân thùy sau(1,7). Có 71 TH 
hẹp đường mật (50,4%) trong đó 6 TH hẹp ống 
gan chung hay OMC, 18 TH hẹp bên phải, 40 TH 
hẹp bên trái và 7 TH nhiều tổn thương hẹp ở hai 
bên. Tỷ lệ hẹp ĐM có thể khác so với nhiều 
nghiên cứu do tiêu chuẩn hẹp có thể khác nhau, 
ngoài ra trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ lấy 
những TH được tiếp cận bằng PTNS, không đưa 
hết tất cả các TH sỏi gan tại trung tâm vào 
nghiên cứu vì phần lớn các TH cắt gan chúng tôi 
chỉ định mổ mở ngay từ đầu mà không cần 
PTNS và NSĐM thám sát(8). 
Với ống nối mật da, chúng tôi thực hiện lấy 
sỏi trong mổ nhiều nhất có thể, tùy tình trạng 
bệnh nhân, phương pháp và thời gian mổ ước 
lượng, và mức độ hiệu quả của lấy sỏi trong mổ 
so với sau mổ mà PTV sẽ đánh giá trong từng 
trường hợp cụ thể. Ống nối mật da đường kính 
trong #10 mm giúp việc lấy sỏi to bằng rọ và 
bơm rửa hiệu quả trong phẫu thuật so với lấy 
qua đường hầm sau mổ. Trong vài trường hợp 
OMC nhỏ (7-10 mm), chúng tôi có thể chủ động 
tạo một ống nối có đường kính nhỏ hơn cho phù 
hợp. Tuy nhiên, việc lấy sỏi cũng có phần hạn 
chế so với lấy sỏi trong mổ mở khi đường tiếp 
cận ngắn hơn và dễ thao tác, bơm rửa hơn. 
Trong một số TH cụ thể như sỏi quá nhiều, 
đường mật dãn rộng thành bụng mỏng, hay ống 
mật chủ tương đối nhỏ 8-10 mm và thành OMC 
mỏng, chúng tôi lựa chọn lấy sỏi qua đường mổ 
bụng nhỏ #4-5 cm là hiệu quả hơn so với ống nối 
mật da trong PTNS, việc dẫn lưu Kehr hay nối 
túi mật qua một đường mổ nhỏ là có thể thực 
hiện đươc trong khi BN vẫn được hưởng lợi ích 
của phẫu thuật ít xâm hại(1,2,7). 
Với 37 TH không cần NSĐM sau mổ, 35 TH 
chỉ NSĐM kiểm tra sau mổ, 18 TH nội soi lấy sỏi 
1 lần, 24 TH lấy sỏi 2 lần và chỉ 27 TH lấy sỏi 3 
lần trở lên. Có thể nói việc nội soi đường mật và 
lấy sỏi trong mổ không những giúp nhiều BN 
không phải can thiệp sỏi thêm sau phẫu thuật 
72/141 TH (51%) mà còn hạn chế số lần lấy sỏi 
sau mổ ở những TH còn sỏi(12). 
Chúng tôi có 16 TH tái phát/90 TH đã được 
liên hệ theo dõi trong khoảng 1-5 năm, 4 TH tái 
phát nhiều lần và 12 TH tái phát một lần. Những 
TH tái phát có xảy ra nhiều hơn ở các TH sỏi gan 
hai bên hay có hẹp đường mật. Như đã đề cập, 
trong nghiên cứu này chúng tôi không tính tới 
những trường hợp cắt gan mổ mở ngay từ đầu 
trong đó có nhiều TH cắt gan phải và nối mật da 
và phần lớn là có hẹp đường mật, nên khó có thể 
so sánh hiệu quả lâu dài của các phương pháp 
mổ với nhau hay với các nghiên cứu khác. 
KẾT LUẬN 
Qua 141 bệnh nhân có sỏi gan được thực 
hiện phẫu thuật nội soi có nội soi đường mật 
trong mổ, chúng tôi có thể rút ra được những kết 
luận: Phẫu thuật dẫn lưu Kehr đơn thuần hay có 
nối mật da có thể thực hiện qua nội soi trong hầu 
hết các trường hợp và lấy sỏi trong mổ nên thực 
hiện tốt nhất nếu có thể, PTNS cắt gan cần 
nghiên cứu và hoàn thiện thêm, thể hiện qua: 
1. Kết quả PTNS (phẫu thuật ít xâm hại): 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 161 
thành công 115/141 TH (81,6%), đối với cắt gan 
18/38 TH (47%), 44/46 TH (95,7%) dẫn lưu Kehr, 
35/35TH (100%) MDTM, 18/22 TH (81,8%) MRD 
+ ĐRBL. Với 7 TH tai biến biến chứng không quá 
nghiêm trọng và không có tử vong. 
2. Hiệu quả lấy sỏi trong PT 
- Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ: 72/141 TH (51,1%), 
với cắt gan là 32/38 TH (84,2%). Sạch sỏi sau điều 
trị là 124/141 TH (87,9%) 
- Phẫu thuật nội soi có nội soi đường mật đã 
làm giảm số lần nội soi lấy sỏi sau mổ. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Lê Nguyên Khôi (2010). Hiệu quả của phẫu thuật ít xâm hại 
trong điều trị sỏi đường mật chính. Y học Thành phố Hồ Chí 
Minh, 14(2):117-124. 
2. Lê Nguyên Khôi (2008). Nhận xét kết quả sớm của phẫu thuật 
nối mật da bằng túi mật và bằng đoạn hỗng tràng biệt lập trong 
điều trị sỏi đường mật trong gan. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 
12(4):109-113. 
3. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012). Ch 16. Sỏi đường 
mật chính. Trong - Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh. Sỏi 
đường mật, 337- 416. Nhà xuất bản Y học, TP. Hồ Chí Minh. 
4. Nguyễn Hoàng Bắc (2007). Chỉ định của phẫu thuật nội soi 
trong điều trị sỏi đường mật chính. Luận án Tiến sĩ Y học, Đại 
học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 
5. Lee SK, Seo DW, Myung SJ, et al (2001). Percutaneous 
transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: An 
evaluation of long-term results and risk factors for recurrence. 
Gastrointest Endosc, 53(3):318-23. 
6. Đặng Tâm (2004). Xác định vai trò của phương pháp tán sỏi mật 
qua da bằng điện-thủy lực. Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y 
Dược TP. Hồ Chí Minh. 
7. Võ Đại Dũng (2014). Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều 
trị sỏi đường mật trong gan có nội soi đường mật trong mổ. 
Luận văn Thạc Sĩ, Đại học Y Dược TP. HCM. 
8. Đoàn Văn Trân (2014). Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và 
theo thương tổn điều trị sỏi đường mật trong gan. Luận văn 
Chuyên khoa cấp II, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch. 
9. LAI EC, et al (2010). Laparoscopic approach of surgical 
treatment for primary hepatolithiasis: a cohort study. Am J Surg, 
199:716–721. 
10. Han HS, Yoon YS, et al (2009). Laparoscopic treatment for 
intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy: Laparoscopic 
intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy. 
Ann sugr, 249(2):286-291. 
11. Tian J, Li JW, Chen J, et al (2013). The safety and feasibility of 
reoperation for the treatment of hepatolithiasis by laparoscopic 
approach. Surg Endosc, 27(4):1315-20. 
12. Pan WD, Xu EJ, Fang H, et al (2011). Surgical treatment of 
complicated hepatolithiasis using the ultrasound-guided 
fiberoptic cholechoscope. Surg Endosc, 25:497–502. 
Ngày nhận bài báo: 30/11/2020 
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 13/01/2021 
Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021