Kết quả phẫu thuật làm vận động khớp gối ở trẻ em bằng phương pháp Thompson cải biên

Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
237
Nguyễn Tiến Lý
Email: [email protected]
Nguyễn Ngọc Thiện
Bệnh viện Chỉnh hình 
PHCN TPHCM
Nguyen Tien Ly
Nguyen Ngoc Thien
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LÀM VẬN ĐỘNG KHỚP GỐI Ở 
TRẺ EM BẰNG PHƯƠNG PHÁP THOMPSON CẢI BIÊN
TÓM TẮT
Cứng duỗi gối hay hạn chế gấp gối là di chứng hay gặp ở trẻ em sau tiêm kháng 
sinh vào đùi. Các phương pháp phẫu thuật làm dài gân cơ tứ đầu dễ gặp biến 
chứng hoại tử da, toác vết mổ và đặc biệt là mất duỗi gối. Với 27 bệnh nhân, 33 
khớp gối được phẫu thuật theo phương pháp Thompson được các tác giả thực hiện 
đã thu được kết quả khả quan. Ưu điểm của phương pháp là đơn giản, an toàn, dễ 
thực hiện, tránh các biến chứng.
THE RESULT OF TREATING CHILDREN’S STIFFNESS 
OF KNEE WITH MODIFIED THOMPSON’S 
QUADRICEPSLASTY METHOD
ABSTRACT
Stiffness extension of the knee or limitation flexion of the knee is common sequalae 
in children after giving antibiotic injection into the thigh
The surgical procedure to lengthen the quadriceps tendon usually causes skin 
necrosis, accelerated wound and especially losing ability of the knee extension. We 
treated for 27 patients, with 33 knees, underwent a Thompson’s quadricepslasty in 
an attempt to increase their range of motion. The results is possitive. It has been 
proven a safe, simple procedure to perform, and could be avoid complications.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cứng duỗi gối hay hạn chế gấp gối là biến chứng hay 
gặp ở trẻ em cũng như người lớn. Ở trẻ em, nguyên nhân 
thường gặp là do tiêm kháng sinh vào đùi. Ở người lớn, 
nguyên nhân thường gặp là do chấn thương, vết thương 
hoặc do viêm nhiễm. Cứng duỗi khớp gối gây ảnh hưởng 
đến chức năng của khớp và tới khả năng lao động của 
người bệnh.
Để dự phòng cứng duỗi khớp gối sau tiêm chủ yếu 
bằng các biện pháp vật lý trị liệu. Tuy nhiên, do nhiều 
nguyên nhân, bệnh nhân thường được phát hiện và điều 
trị muộn nên khả năng điều trị bảo tồn bằng thường ít có 
hiệu quả. Các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật được 
sử dụng khá phổ biến. Nội dung của phẫu thuật là làm dài 
gân duỗi gối. Sau phẫu thuật điều rất quan trọng là phải tập 
luyện phục hồi chức năng.
Ở Việt Nam, có ít công trình nghiên cứu về vấn đề này. 
Trong số tài liệu mà chúng tôi tham khảo được thì tài liệu 
đáng quan tâm nhất là của Nguyễn Ngọc Hưng (Bệnh viện 
Nhi). Xuất phát từ thực tế điều trị các tật vận động khớp 
gối (chủ yếu ở trẻ em) tại Viện Chỉnh hình - phục hồi chức 
năng và bệnh viện CHPHCN TPHCM trong những năm 
qua chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật và phục hồi chức 
năng cho gần 60 BN bị cứng duỗi khớp do tiêm, trong đó 
có 27 BN theo phương pháp Thompson và thu được kết 
quả khả quan.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
27 bệnh nhân bị hạn chế vận động gấp gối đã được 
điều trị phẫu thuật theo phương pháp Thompson cải tiến tại 
Viện CHPHCN và bệnh viện CHPHCN TPHCM từ 2004 
đến 2006 và 2014.
2. Phương pháp nghiên cứu: 
phương pháp tiến cứu. Bao gồm các bước:
1. Thăm khám lâm sàng
2. Thăm khám cận lâm sàng
xét nghiệm thường quy, XQ khớp gối
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
238
3. Chuẩn bị bệnh nhân
Giải thích cho bệnh nhân hoặc ngư¬ời nhà bệnh 
nhân (nếu bệnh nhân là trẻ em) biết tình trạng thương 
tổn và kế hoạch điều trị, các di chứng có thể ảnh hưởng 
đến thẩm mỹ và chức năng sau phẫu thuật; hợp tác trong 
điều trị, nhất là tập luyện sau phẫu thuật.
4. Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật
* Chỉ định phẫu thuật: Chỉ định phẫu thuật cho 
những trường hợp sau:
- Góc gấp gối dưới 60 độ, một số trường hợp gối có 
thể gấp đạt 90 độ nhưng vẫn chỉ định phẫu thuật do yêu 
cầu về cải thiện chức năng và thẩm mỹ.
- XQ khớp gối: không có tổn thương về xương. 
- Thể trạng bệnh nhân và các xét nghiệm đảm bảo 
cho phẫu thuật. Tại chỗ mổ không có viêm nhiễm
* Kỹ thuật: 
 - Ga rô dồn máu 1/3 trên đùi hoặc không.
 - Rạch da dài khoảng 10 cm mặt trước 1/3 dưới đùi. 
 - Bộc lộ khối gân, cơ tứ đầu.
 - Tiến hành cắt cân đùi, cơ căng cân đùi hình zig- 
zag (nếu căng).
 - Cắt phần ngoại vi của cơ rộng giữa. 
 - Gấp gối từ từ trên bàn mổ để đạt khoảng 130 độ.
 - Khâu 2 cơ rộng trong và ngoài vào cơ thẳng trước.
 - Đặt dẫn lưu vùng mổ (hoặc không), đóng vết mổ 2 lớp.
 - Băng ép vết mổ bằng bông thấm nước và băng thun.
 * Tập luyện phục hồi chức năng:
 - Từ ngày thứ 3 sau mổ cho bệnh nhân gấp gối thụ động. 
 - Tuần 1-2: Tập gấp gối đạt 60-70 độ ngày 2- 3 lần, 
mỗi lần 15 - 20 phút.
 - Tuần 3-4: Tập gối gấp đạt 80 – 100 độ ngày 3-4 
lần, mỗi lần 15 - 20 phút. 
 - Từ tuần thứ 5 cho bệnh nhân gấp gối đạt trên 100 
độ, cho bệnh nhân tự đi lại, cho phép gấp gối tối đa có thể.
5. Theo dõi sau mổ và đánh giá kết quả
* Theo dõi sau mổ: Kiểm tra sau mổ vào các thời điểm 
* Đánh giá kết quả sau mổ: dựa vào khả năng gấp 
và duỗi chủ động của khớp gối.
KẾT QUẢ
1 Số liệu thống kê
27 Bn 33 khớp gối 
 - Giới tính: nam 12 BN, nữ 15 BN.
 - Tuổi của bệnh nhân: từ 3 đến 6 tuổi: 3 BN; 6 đến 
11 tuổi: 8 BN.
11 tuổi đến 18 tuổi: 14 BN. Trên 18 tuổi: 2 BN. Độ 
tuổi trung bình: 13 tuổi
2 Đặc điểm lâm sàng
 - Hầu hết bệnh nhân có dáng đi bất thường: dạng và 
xoay đùi ra ngoài.
 - Tương ứng với nơi tiêm có sẹo. Tuy nhiên, có một 
trường hợp bệnh nhân chi bên cứng duỗi gối lại không 
có vết sẹo tiêm trong khi đùi bên lành lại thấy xuất hiện 
sẹo và da lõm.
 - Vòng đùi bên bệnh nhỏ hơn bên lành trong hầu hết 
các trường hợp.
 - Xương bánh chè bên chi bệnh phần lớn nhỏ hơn 
bên lành và nhô lên cao.
 - Có 6 bệnh nhân được phẫu thuật cả 2 bên (23%). 
Số bệnh nhân này đều có hạn chế gấp gối ở 2 bên với 
mức độ gần như nhau.
 - Hạn chế gấp gối ở các mức độ khác nhau: 
 + Số hạn chế gấp gối nhiều nhất ở nhóm từ 0 đến 30 
độ (21BN). 
 + Có 3 BNgấp gối đạt 90 độ.
 + Có 2 BN bị hạn chế gấp gối cả 2 bên ở mức 0/5 độ 
(gần như cứng duỗi hoàn toàn).
 + Có một BN hạn chế gấp gối kèm ưỡn gối quá mức
3. Điều trị sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật bệnh nhân được dùng kháng sinh 
(5-7 ngày), chống phù nề, giảm đau (3-5 ngày); thay 
băng cách ngày. Cắt chỉ sau 3 tuần.
4. Biến chứng sau phẫu thuật
Hầu hết các bệnh nhân được phẫu thuật không có 
biến chứng như: nhiễm khuẩn, hoại tử da, gãy xương do 
tập vận động sau mổ.... 
5. Tập luyện phục hồi chức năng:
 BN được tập vận động gối sớm từ ngày thứ 3 sau 
mổ ngay trên giường bệnh, từ tuần thứ 2 bệnh nhân được 
tập tại Khoa Phục hồi chức năng. Việc tập luyện PHCN 
theo qui trình được kỹ thuật viên thực hiện dưới sự phối 
hợp và giám sát của phẫu thuật viên (PTV). Trong quá 
trình tập luyện, PTV theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh 
nhân, khả năng tiến triển phục hồi chức năng, diễn biến 
Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
239
vềt mổ (sưng nề, chảy máu, viêm nhiễm...) để đưa ra bài 
tập hợp lý.
6. Theo dõi sau mổ và kết quả phẫu thuật
* Kiểm tra đánh giá kết quả sau mổ: Kiểm tra 3 
tuần sau mổ: 27/27 BN; 6 tuần sau mổ: 22/27 BN. 6 
tháng sau mổ: 18/27 BN. Một năm trở lên: 13/27 BN.
So sánh kết quả thay đổi góc gấp gối và góc mất duỗi 
giữa các lần kiểm tra: 
- Vào giai đoạn 1: có 27 gối gấp đạt 100 độ, giai đoạn 
2 đã tăng thêm 15-20 độ, tăng chậm ở giai đoạn 3 và 4 
(chỉ được 20 độ), từ sau giai đoạn 3 góc gấp gối tăng lên 
không đáng kể. Như vậy từ tháng thứ 6 trở đi khả năng 
phục hồi gấp gối hầu như không biến chuyển.
- Không có mất duỗi gối.
- Dáng đi của bệnh nhân đã gần như trở lại gần bình 
thường. Chức năng của khớp gối đã được cải thiện rõ 
rệt. Bệnh nhân (nhất là các trẻ em) đã chủ động tham gia 
vào các hoạt động và sinh hoạt tại gia đình, nhà trường 
và cộng đồng (chạy, nhảy, hoạt động thể dục thể thao 
một cách bình thường) không còn mặc cảm... Người 
bệnh và gia đình hài lòng với kết quả điều trị.
- Tình trạng sẹo mổ: liền lỳ đầu, sẹo mềm mại.
- Biên độ vận động (gấp) gối được cải thiện rõ rệt.
- Không có bệnh nhân nào bị mất duỗi gối. 
 Kết quả chung: tốt: 27/33 (84,3%); Khá: 4/33 
(12,5%); Kém 1/32 (3,2%).
KẾT QUẢ
1 Triệu chứng lâm sàng
 Triệu chứng lâm sàng điển hình là hạn chế gấp gối ở 
các mức độ khác nhau từ cứng duỗi hoàn toàn (gấp gối 
0 độ) đến có thể gấp gối được 90 độ. Vòng đùi bên bệnh 
nhỏ hơn bên lành. Da vùng đùi dưới mỏng và không di 
động, sờ thấy có dải xơ chắc dọc mặt trước đùi. Trong 
phần lớn các trường hợp đều có dáng đi bất thường: 
giạng và xoay chân ra ngoài, xương bánh chè đều nhỏ 
và cao hơn bên lành và một trường hợp cứng duỗi gối 
kèm ưỡn quá mức 10 độ. So sánh với một số báo cáo 
trước đây thì tỷ lệ cứng duỗi gối kèm ưỡn quá mức vào 
khoảng 20-25%, còn tỷ lệ cứng duỗi gối kèm theo sai 
khớp xương bánh chè vào khoảng 5-7%.
2 Chỉ định phẫu thuật
Theo nhiều tác giả chỉ định phẫu thuật vận động cho 
các gối mà hạn chế tầm vận động dưới 60 độ để tạo góc 
gấp sinh lý và phục hồi dáng đi. Tuy nhiên, theo chúng 
tôi một số gối hạn chế gấp ở góc gấp dưới 90 độ vẫn 
được chỉ định phẫu thuật với mục đích phục hồi chức 
năng khớp gối, chỉnh lại dáng đi và để bệnh nhân ngồi 
xổm được. Việc lựa chọn kỹ thuật không nhất thiết được 
đưa ra trước cuộc mổ mà chủ yếu qua đánh giá trong 
cuộc mổ của phẫu thuật viên.
3. Vấn đề luyện tập sau mổ
Tập luyện sau mổ được thực hiện trên nguyên tắc là 
tập vận động sớm (3 ngày sau mổ) từ từ, tăng dần, không 
thô bạo. PTV theo dõi, đánh giá tình trạng vết mổ, khả 
năng tiến triển của khớp gối cũng như một số tai biến 
xảy ra trong khi tập để đề ra phương án tập hiệu quả 
nhất. Bên cạnh đó bệnh nhân phải được giải thích, động 
viên (nhất là trẻ em) để tạo được sự phối hợp chặt chẽ 
với KTV trong quá trình luyện tập. Có một số trường 
hợp trên bàn mổ đã gấp gối đạt 120-130 độ nhưng lại có 
kết quả kém hoặc khá là do bệnh nhân không phối hợp 
tập luyện, tập luyện không đều đặn (bỏ tập).
4. Vấn đề mất duỗi khớp gối sau mổ
Vận động khớp gối gồm hai cử động chính là gấp 
và duỗi. Đối với chi dưới phải chịu tải trọng của cả cơ 
thể khi đi lại nên cần độ vững là chính. Với những bệnh 
nhân hạn chế gấp gối khi phẫu thuật làm dài gân cơ tứ 
đầu đùi rất dễ dẫn đến mất hoặc giảm khả năng duỗi 
gối. Mất duỗi khớp gối được các tác giả đề cập nhiều 
sau khi bệnh nhân được phẫu thuật vận động gối bằng 
các phương pháp Payr E, Thompson đơn thuần hay kết 
hợp. Theo Nguyễn Ngọc Hưng thì tỷ lệ mất duỗi là 31% 
(trong 158 gối được phẫu thuật) ở các mức độ khác nhau 
làm ảnh hưởng đến chức năng khớp gối. Hiện tượng mất 
duỗi là do gân tứ đầu được nối và làm dài nhưng lại mất 
khả năng chun giãn do quá trình xơ hoá.Việc cắt bỏ đoạn 
ngoại vi cơ rộng giữa và lóc phần cốt mạc mặt trước 
xương đùi đã loại bỏ khối đệm, tạo ra khoảng trống để 
cơ thẳng trước có thể co trượt được thuận lợi. Việc bảo 
tồn nguyên vẹn cơ thẳng trước không những tránh được 
hiện tượng mất duỗi mà còn tạo điều kiện cho tập phục 
hồi gấp gối sớm chứ không phải chờ 3 - 4 tuần sau mổ 
để liền các mối nối dài gân tứ đầu của các phương pháp 
khác. Mặt khác khi cơ này được bảo tồn tạo điều kiện 
thuận lợi cho quá trình phục hồi chức năng khớp gối do 
đó rút ngắn thời gian tập luyện.
5. Ưu điểm của phương pháp Thompson cải tiến
- Kỹ thuật mổ tương đối đơn giản.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
240
-Thời gian mổ ngắn, can thiệp không lớn, không mất 
máu nhiều (không phải truyền máu), chăm sóc hậu phẫu 
đơn giản, không có tai biến sau mổ.
- Đường mổ ngắn, sẹo nhỏ, ít ảnh hưởng đến thẩm mỹ.
- Không có hiện tượng mất duỗi khớp gối sau mổ.
- Tập vận động sớm sau mổ
KẾT LUẬN
Cứng duỗi gối hay hạn chế gấp gối là di chứng hay 
gặp, nếu không được xử trí tốt có thể dẫn đến những di 
chứng nặng nề ảnh hưởng đến vận động khớp gối, khả 
năng lao động và sinh hoạt của người bệnh. Phẫu thuật 
được chỉ định khi không có khả năng bảo tồn.Trong điều 
trị phải kết hợp giữa phẫu thuật, phục hồi chức năng và 
phương tiện hỗ trợ. Các phương pháp phẫu thuật thường 
sử dụng có những biến chứng không dễ khắc phục như: 
hoại tử da, toác vết mổ, mất duỗi hoặc tái phát Phương 
pháp phẫu thuật theo Thompson cải biên đã khắc phục 
được các biến chứng trên. Với 33 trường hợp hạn chế 
gấp gối, chủ yếu là ở trẻ em và thanh niên, được điều trị 
cho thấy kết quả tốt trên các mặt sau:
• Không có biến chứng hoại tử da, toác vết mổ
• Không gây mất duỗi khớp gối
• Biên độ vận động cải thiện rõ rệt.
• Phẫu thuật đơn giản. Hậu phẫu dễ dàng.
Tài liệu tham khảo
1. Đỗ Xuân Hợp - Giải phẫu chi dưới. Nhà xuất bản Y học.
2. Nguyễn Ngọc Hưng, Nghiên cứu giải phẫu bệnh lý và kết 
quả điều trị cứng duỗi gối ở trẻ em, Luận án Phó Tiến sỹ Y 
dược. Học viện Quân Y 1995.
3. Nguyễn Ngọc Thiện, Đánh giá kết quả phẫu thuật làm vận 
động khớp gối ở trẻ em sau tiêm tại Viện Chỉnh hình phục 
hồi chức năng, Luận văn Thạc sỹ Y khoa, Học viện Quân Y 
2007.
4. Ali AM, Villafuerte J, Hashmi M, Saleh M. Judet's 
quadricepsplasty, surgical technique, and results in limb 
reconstruction. Clin.Orthop. Relat Res. 2003 Oct;(415):214-20
5. Ebrahimzadeh MH, Birjandi-Nejad A, Ghorbani S, 
Khorasani MR A modified Thompson quadricepsplasty 
for extension contracture resulting from femoral 
and periarticular knee fractures. J. Trauma. 2010 
Jun;68(6):1471-5.
6. ZS Kundu, SS Sangwan, G Guliani, RC Siwach, P 
Kamboj, and Raj Singh Thompson's quadricepsplasty for 
stiff knee. Indian J. Orthop. 2007 Oct-Dec; 41(4): 390–394.