Kết quả phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh dạng một tâm thất tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E

nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.201562
TÓm TẮT 
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả phẫu 
thuật bệnh tim bẩm sinh dạng một tâm thất tại 
bệnh viện E. Đặt vấn đề: bệnh tim bẩm sinh dạng 
một tâm thất (Single ventricle – SV) là bệnh tim 
bẩm sinh trong đó chỉ có một tâm thất đủ kích 
thước và chức năng bơm máu đi nuôi cơ thể. Bệnh 
nhân (BN) cần được chẩn đoán sớm để có chỉ định 
điều trị hợp lý cho từng thể bệnh. Phương pháp: 
mô tả hồi cứu. Tại Trung tâm tim mạch -Bệnh viện 
E, từ 11/2011 đến 4/2014 đã mổ 115 BN chẩn 
đoán bệnh SV, với các phương pháp khác nhau: 
Banding động mạch phổi (ĐMP) 7 BN, Blalock-
Taussig (B-T shunt) 21 BN, phẫu thuật Glenn hai 
hướng 63 BN, phẫu thuật Fontan 24 BN. Kết quả: 
111(96,52%) BN sống sau mổ, lâm sàng cải thiện 
rõ (tăng cân, đỡ tím ); 4(3,48%) BN tử vong sau 
mổ: 3 tử vong tại viện, 1 tử vong sau mổ 3 tháng. 
Kết luận: kết quả tốt sau mổ bệnh tim bẩm sinh 
dạng một tâm thất với tỷ lệ tử vong thấp. Từ khoá: 
Bệnh tim bẩm sinh một thất
ĐẶT VẤn ĐỀ
Bệnh tim bẩm sinh dạng một tâm thất (Single 
ventricle-SV) là bệnh tim bẩm sinh trong đó chỉ 
có một tâm thất đủ kích thước và chức năng bơm 
máu đi nuôi cơ thể. SV được mô tả và phẫu thuật 
thành công vào những năm 50 của thể kỷ XX[1,2], 
với phẫu thuật Glenn shunt năm 1958 và đặc biệt 
phẫu thuật Fontan năm 1968 đã cải thiện rõ kết 
quả điều trị bệnh SV[1]. Ngày nay phẫu thuật 
Fontan với miệng nối ngoài tim bằng mạch nhân 
tạo được áp dụng rộng rãi tại hầu hết các trung tâm 
phẫu thuật tim để điều trị bệnh SV với tỷ lệ tử vong 
dao động từ 0%-5%[2,3,4]. Có nhiều cách phân 
loại bệnh như teo thất trái, teo thất phải và loại 
không xác định hoặc SV tăng áp lực ĐMP (nhiều 
máu lên phổi) và loại hẹp phổi (ít máu lên phổi). 
BN cần được chẩn đoán ở thể tăng áp lực ĐMP 
hay thể hẹp phổi để có phương pháp điều trị hợp 
lý. Đối với các trường hợp có tăng áp lực ĐMP cần 
được phẫu thuật Banding ĐMP để làm giảm áp lực 
ĐMP chuẩn bị cho phẫu thuật thì sau (phẫu thuật 
Glenn hai hướng và phẫu thuật Fontan). Với BN có 
hẹp phổi, kích thước ĐMP chưa đủ cần phải phẫu 
thuật B-T shunt để kích thước ĐMP tăng lên đủ 
điều kiện phẫu thuật các thì sau. Trung tâm tim 
mạch-Bệnh viện E đã tiến hành phẫu thuật bệnh 
SV bằng các kỹ thuật Banding ĐMP, phẫu thuật 
B-T shunt, phẫu thuật Glenn hai hướng, phẫu thuật 
Fontan tùy thuộc từng dạng thương tổn với kết quả 
thể hiện trong nghiên cứu trình bày dưới đây.
Đối TƯỢng Và PhƯƠng PhÁP nghiÊn cứu
Đối tượng
 Từ tháng 11/2011 đến 4/2014, có 115 BN 
chẩn đoán bệnh SV, được phẫu thuật với các kỹ 
Kết quả phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh dạng một 
tâm thất tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E
Đỗ Anh Tiến*, Lê Ngọc Thành*, Đoàn Quốc Hưng**
*Trung tâm tim mạch- Bệnh viện E; **Trường Đại học Y Hà Nội
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 63
Glenn shunt
thuật Banding ĐMP, B-T shunt, Glenn hai hướng, 
Fontan
Phương pháp nghiên cứu
 Mô tả hồi cứu
*Tất cả BN được siêu âm doppler tim, thông 
tim: đo kích thước, hình dạng, áp lực ĐMP để đề 
ra các phương pháp phẫu thuật
+BN có áp lực ĐMP≤15mmHg, và≥6 tháng 
tuổi được phẫu thuật Glenn hai hướng
+BN có tăng áp lực ĐMP được phẫu thuật 
Banding ĐMP
+BN có ĐMP nhỏ được phẫu thuật B-T shunt
+BN sau phẫu thuật Glenn hai hướng được 
phẫu thuật Fontan
*Chẩn đoán thể bệnh trước mổ (hình 1)
+Teo thất trái: thiểu sản thất trái, teo van hai 
lá, thiểu sản động mạch chủ lên
+Teo thất phải:teo van ba lá, thất hai đường 
vào, teo phổi vách liên thất nguyên vẹn
Hình 2. Kỹ thuật Banding ĐMP (ảnh trái), Glenn hai hướng (giữa) và Fontan (phải) [1,5]
*Các phương pháp phẫu thuật tương ứng (hình 2)
Banding ĐMP: thắt hẹp động mạch phổi, có thể banding thân ĐMP hoặc hai nhánh ĐMP
Phẫu thuật B-T shunt: nối động mạch chủ với động mạch phổi bằng mạch nhân tạo
Phẫu thuật Glenn hai hướng: nối tĩnh mạch chủ trên với động mạch phổi
Phẫu thuật Fontan: nối tĩnh mạch hệ thống vào động mạch phổi
Hình 1. Minh họa dạng thiểu sản tim trái (ảnh trái) và teo van ba lá (phải) [2]
Tim bình thường Tim bình thườngHội chứng thiểu sản
tim trái
Van 
hai 
lá
Van 
ba 
lá
Van ba lá
Ống
ĐM
Van
HL
(hẹp)
Van 
ĐMC
Van 
ĐMC
Thất 
trái
Thất 
trái
Thất 
phải
Thông
liên 
thất 
Thông
liên 
nhĩ
Thông liên nhĩ
Tên van ba lá
Nhĩ phải
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.201564
KẾT quẢ nghiÊn cứu
Nghiên cứu 115 trường hợp chúng tôi thu được kết quả sau: 7 BN phẫu thuật Banding ĐMP (5 BN 
banding thân ĐMP, 2 BN banding nhánh ĐMP - BN có chẩn đoán hội chứng thiểu sản tim trái); 21 BN 
phẫu thuật B-T shunt; 63 BN phẫu thuật Glenn hai hướng; 24 BN phẫu thuật Fontan.
Giới tính: 74 BN nam chiếm 64,35 %; 41 BN nữ chiếm 35,65%
Tuổi phẫu thuật 
Bảng1. Phân bố độ tuổi theo phương pháp can thiệp
Phương pháp
Nhỏ nhất
(tuổi-năm)
Trung bình
(tuổi-năm)
Lớn nhất
(tuổi-năm)
Banding ĐMP 0,21 2,77 7
B-T shunt 0,08 2,49 10
Glenn hai hướng 0,5 4,54 24
Fontan 2 6,53 15
Cân nặng 
Bảng 2. Phân bố cân nặng theo phương pháp can thiệp
Phương pháp
Nhẹ nhất
(kg)
Trung bình
(kg)
Nặng nhất
(kg)
Banding ĐMP 3,9 4,14 15
B-T shunt 2,6 6,04 31,5
Glenn hai hướng 4,9 12,95 44
Fontan 9 16,48 32
Kết quả của từng phương pháp
Bảng 3. Phân bố kết quả theo phương pháp can thiệp
Phương pháp n Tỷ lệ sống sau mổ (%)
Tỷ lệ tử vong sau 
mổ(%) Biến chứng (%)
Banding ĐMP 7 100 0 0
B-T Shunt 21 95,24 4,76 0
Glenn hai hướng 63 96,83 3,17 0
Fontan 24 95,83 4,17 4,17
2(28,5%) BN sau mổ Banding ĐMP đã được mổ Glenn hai hướng
5(23,8%) BN sau mổ B-T shunt đã được phẫu thuật Glenn hai hướng
12(19%) BN sau mổ Glenn hai hướng đã được phẫu thuật Fontan
1(4,1%) BN có biến chứng mất protein ruột sau phẫu thuật Fontan, không có BN bị huyết khối 
mạch nhân tạo, loạn nhịp sau mổ Fontan
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 65
Bàn luẬn
Bệnh SV chỉ có một tâm thất bơm máu đi 
nuôi cơ thể, máu tĩnh mạch hệ thống sẽ lên trực 
tiếp phổi mà không qua tim, do vậy mục tiêu của 
điều trị bệnh là cung cấp ôxy hệ thống cho cơ thể 
tối đa và áp lực tĩnh mạch hệ thống càng thấp càng 
tốt. Để có được điều đó trước hết BN cần phải có 
hình dạng và kích thước ĐMP bình thường, áp 
lực ĐMP cũng như sức cản phổi thấp, tâm thất 
chức năng tốt, các van nhĩ thất không hở cũng như 
không bị loạn nhịp tim[2]. 
BN nếu không được chẩn đoán sớm thể bệnh 
để có chiến lược bảo vệ phổi tránh tăng áp lực 
ĐMP cũng như sức cản phổi sẽ khó phẫu thuật 
triệt để thì sau. BN đến viện tuỳ vào từng thể bệnh 
sẽ được chỉ định các phương pháp phẫu thuật khác 
nhau.
+Phẫu thuật Banding động mạch phổi: phẫu 
thuật này là thắt hẹp động mạch phổi, làm cho 
máu lên trên phổi ít hơn do vậy sẽ giảm áp lực 
ĐMP. Phẫu thuật banding ĐMP được Muller và 
Dammann mô tả năm 1952[5], đây là phẫu thuật 
tạm thời cho BN có luồng thông lớn trái phải. 
Phẫu thuật này có thể thực hiện qua đường mở 
ngực hoặc mở xương ức. Tất cả BN của chúng tôi 
đều tiến hành phẫu thuật qua đường mở xương ức. 
Có 5 BN được thắt hẹp ở thân ĐMP và 2 BN được 
thắt hẹp hai nhánh ĐMP, việc thắt hẹp ở thân hay 
hai nhánh phụ thuộc vào thể bệnh SV có tăng áp 
lực ĐMP, với BN có hội chứng thiểu sản tim trái, 
BN đang sống bằng ống động mạch, do vậy không 
thể thắt hẹp thân ĐMP được mà phải thắt hẹp hai 
nhánh ĐMP[6]. Mức độ thắt hẹp thân động mạch 
phổi có thể khác nhau tuỳ theo từng tác giả. Theo 
Sano thì vòng thắt có kích thước 19mm + trọng 
lượng cơ thể (kg) và được tính đơn vị là mm[3], 
theo Kajihara là 17mm + trọng lượng cơ thể (kg)
[7]. Mặc dù kích thước vòng thắt có thay đổi 
nhưng các tác giả đều mong muốn mức độ SpO2 
sau mổ dao động từ 75%-80%[2]. BN của chúng 
tôi áp dụng công thức tính đường kính vòng thắt 
của Sano. Hiện tại đã có 2 BN áp lực ĐMP giảm 
xuống dưới 15mmHg sau mổ 1 năm và đã được 
phẫu thuật Glenn hai hướng.
+Phẫu thuật B-T shunt: điều kiện để phẫu 
thuật Glenn hai hướng là BN phải có hình dạng và 
kích thước ĐMP bình thường, đồng thời tuổi BN 
≥ 6 tháng. Với những BN có kích thước ĐMP nhỏ, 
hoặc BN hẹp chạc ba hoặc nhánh ĐMP, BN dưới 
6 tháng tuổi phụ thuộc ống động mạch – trong 
khi ống động mạch đóng cần phẫu thuật B-T 
shunt để cung cấp đủ máu lên phổi, đồng thời tạo 
hình ĐMP. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 21 
BN được phẫu thuật B-T shunt cải tiến với miệng 
nối bằng mạch nhân tạo Gore-Tex, 6 BN được sửa 
chạc ba ĐMP. Sau mổ 1 năm 23,8% BN đã được 
phẫu thuật Glenn hai hướng. Một trong những 
vấn đề đặt ra là lựa chọn đường mổ và đường kính 
ống mạch nhân tạo.
Về đường mổ: tất cả BN của chúng tôi đều mở 
xương ức và làm cầu nối từ động mạch chủ lên đến 
chạc ba ĐMP. Khi làm miệng nối vào chạc ba có 
ưu điểm là máu phân phối đều hai bên phổi, qua 
đường mở xương ức có thể tạo hình được chạc 
ba cũng như các ĐMP trong trường hợp có hẹp 
chạc ba hoặc nhánh ĐMP, đồng thời khi nối vào 
chạc ba thì tránh được các nguy cơ gây xoắn vặn 
ĐMP so với nối vào nhánh ĐMP qua đường mở 
ngực[2]. Theo nghiên cứu của Odim không có 
sự khác biệt về tỷ lệ chết của phẫu thuật qua mở 
xương ức và mở ngực song tỷ lệ hẹp, xoắn ĐMP ở 
nhóm mở ngực cao hơn[10]
Về đường kính của mạch nhân tạo: phụ thuộc 
vào cân nặng và chiều cao của BN (chỉ số BSA) 
để lựa chọn kích thước ống mạch Gore-Tex. Mục 
tiêu của phẫu thuật B-T shunt là đủ máu lên phổi 
và không làm tăng áp lực ĐMP, hầu hết các tác 
giải đều mong muốn SpO2 sau mổ 80% - 85%[1]. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi SpO2 sau mổ 
trung bình 82%. 12 BN (57,14%) sử dụng mạch 
Gore-Tex đường kính 5mm, 4(19%) BN sử dụng 
mạch đường kính 4mm, 5 BN (23,86%) sử dụng 
mạch đường kính 6mm.
+Phẫu thuật Glenn hai hướng: phẫu thuật 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.201566
Glenn được tiến hành vào những năm 50 của thế 
kỷ XX. Ban đầu phẫu thuật là nối tĩnh mạch chủ 
trên vào ĐMP phải. Sau đó phẫu thuật Glenn hai 
hướng là nối tĩnh mạch chủ trên vào động mạch 
phổi, không cắt rời ĐMP trái khỏi ĐMP phải như 
vậy máu tĩnh mạch chủ trên sẽ phân bố đều hai 
bên phổi. Phẫu thuật này có thể phải sử dụng tuần 
hoàn ngoài cơ thể hoặc không[9]. Chúng tôi có 63 
BN được tiến hành phẫu thuật này, trong đó 92% 
BN có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và 8% BN 
không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. Điều kiện 
để phẫu thuật Glenn hai hướng là: áp lực ĐMP 
≤ 15mmHg, hình dạng và kích thước ĐMP bình 
thường, van nhĩ thất không hở hoặc hở nhẹ, BN 
≥ 6 tháng tuổi[2]. Trong nghiên cứu của chúng 
tôi tuổi BN thấp nhất thực hiện kỹ thuật này là 6 
tháng, sở dĩ không chọn độ tuổi nhỏ hơn do ĐMP 
nhỏ do vậy khi thực hiện rất dễ bị hẹp, tắc miệng 
nối sau mổ. Khi thực hiện kỹ thuật này SpO2 sau 
mổ mong muốn 80%-85%, hầu hết BN đều được 
thắt thân ĐMP sau khi thực hiện miệng nối tĩnh 
mạch chủ trên với ĐMP để hạn chế bớt máu lên 
phổi qua thân ĐMP gây tăng áp lực ĐMP – khó 
khăn cho việc phẫu thuật thì hai (phẫu thuật 
Fontan). Thời gian tiến hành phẫu thuật Fontan 
sau phẫu thuật này thường 1 năm, không để lâu 
hơn để tránh thời gian thiếu ôxy kéo dài dẫn đến 
hình thành tuần hoàn bàng hệ chủ phổi gây tăng 
áp lực ĐMP cũng như hình thành thông động tĩnh 
mạch trong phổi, song cũng không nên thực hiện 
phẫu thuật Fontan sớm quá vì phổi cần thích nghi 
với lượng máu lên trên phổi [1]. Trong nghiên 
cứu của chúng tôi có 19% BN đã được phẫu thuật 
Fontan sau mổ 1 năm. Tỷ lệ sống sau phẫu thuật 
Glenn hai hướng là 96,83%, trong nghiên cứu của 
Mainwaring tỷ lệ sống sau mổ là 97,8% [8].
+Phẫu thuật Fontan: phẫu thuật này là đưa 
máu tĩnh mạch hệ thống trực tiếp lên trên phổi, 
được thực hiện và mô tả đầu tiên bởi Fracis 
Fontan năm 1968 cho BN bị teo van ba lá. Phẫu 
thuật kinh điển thực hiện miệng nối tĩnh mạch 
chủ dưới ĐMP bằng đường hầm trong tim, sau đó 
Marcelletti cải tiến với miệng nối ngoài tim bằng 
mạch nhân tạo[2]. Ngày nay hầu hết các trung 
tâm tim mạch đều áp dụng miệng nối ngoài tim. 
Tất cả BN của chúng tôi đều thực hiện miệng nối 
ngoài tim bằng mạch nhân tạo Gore-Tex. Miệng 
nối ngoài tim có ưu điểm là không bị giãn nhĩ phải 
vì thế không ảnh hưởng đến nút xoang do vậy ít bị 
loạn nhịp sau mổ, có dòng chảy lên phổi tốt hơn, 
ít nguy cơ hình thành huyết khối trong miệng 
nối[2]. 
Điều kiện để lựa chọn BN tiến hành phẫu 
thuật Fontan: các tác giả trên thế giới đã xây 
dựng và đưa ra 10 tiêu chuẩn để lựa chọn: Tuổi 
thấp nhất 4 tuổi, nhịp xoang, tĩnh mạch chủ bình 
thường, thể tích nhĩ phải bình thường, áp lực động 
mạch phổi trung bình 15 mmHg, sức cản phổi 
< 4 đơn vị / m2 da, tỷ lệ đường kính động mạch 
phổi/ động mạch chủ 0,75, chức năng co bóp của 
thất bình thường (EF 0,6), van nhĩ thất trái bình 
thường, các phẫu thuật làm shunt trước đó vẫn 
tốt[1,8]. Khuyến cáo hiện nay nên làm miệng nối 
ngoài tim với BN ≥ 2 tuổi. BN nhỏ tuổi nhất của 
chúng tôi là 2 tuổi. 
Tỷ lệ sống sau mổ là 95,83%. Chúng tôi có 
1 BN tử vong sau mổ 12 giờ do hội chứng cung 
lượng tim thấp. Theo nghiên cứu của Ralph 
Mosca là 95%[7], của Toshihide Nakano là 
95,2%[4]. BN này sau phẫu thuật có hội chứng 
cung lượng tim thấp biểu hiện huyết áp dao động 
thấp (50mmHg- 70mmHg), thiểu niệu, đo áp 
lực ĐMP qua catheter trung ương luôn cao hơn 
20mmHg, chúng tôi đã đặt thẩm phân phúc mạc, 
sử dụng thuốc vận mạch và các thuốc hạ áp lực 
ĐMP song không có kết quả, BN tử vong sau mổ 
12 giờ.
1 BN có hội chứng mất protein ruột sau mổ 3 
tháng. Lần mổ đầu BN không được mở cửa sổ nhĩ 
phải và mạch nhân tạo. Đây là một trong những 
BN đầu tiên được phẫu thuật Fontan tại trung 
tâm, chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm. Khi 
làm thông tim sau phẫu thuật Fontan đo áp lực 
ĐMP là 17mmHg, chúng tôi tiến hành phẫu thuật 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 67
mở cửa sổ mạch nhân tạo và nhĩ phải, sau mổ áp 
lực ĐMP 13mmHg, BN hết phù chân, hết dịch cổ 
trướng và hết tràn dịch màng phổi. Sau đó chúng 
tôi tiến hành mở cửa sổ mạch nhân tạo và tâm nhĩ 
cho tất cả các BN phẫu thuật về sau. Vấn đề mở 
cửa sổ còn đang được các tác giả trên thế giới tranh 
luận, song với các BN có nguy cơ cao cần mở cửa 
sổ để làm giảm áp lực tĩnh mạch hệ thống. BN 
thường đến viện muộn do vậy việc kiểm soát áp 
lực ĐMP khó khăn do vậy chúng tôi tiến hành mở 
cửa sổ cho tất cả BN.
KẾT luẬn
Hầu hết các kỹ thuật điều trị phẫu thuật bệnh 
tim bẩm sinh dạng một tâm thất như Banding động 
mạch phổi, Blalock-Taussig, Glenn hai hướng, 
Fontan đã được thực hiện tại trung tâm tim mạch 
Bệnh viện E với kết quả sớm tương đối khả quan 
(tỷ lệ sống sau mổ 96,5%, tỷ lệ biến chứng phẫu 
thuật thấp), tương đương với thông báo của các 
tác giả khác trong nước và thế giới. Trong tương lai 
cần có thêm các nghiên cứu lâu dài hơn để đánh 
giá tính ổn định của các phẫu thuật này.
SuMMARy
 The results of surgery for single ventricle in Cardiovascular center -E hospital
 Anh Tien Do*, Ngoc Thanh Le*, Quoc Hung Doan**
*Cardiovascular center-E hospital; ** Hanoi Medical University
Background: Single ventricle defect is used to describe several congenital heart defects that the heart has 
only one adequate-sized functional pumping chamber (ventricle). Patient with single ventricle who need early 
diagnosis and having accurate treatment. Method: a retrospective review of medical records was performed. 
In Cardiovascular center-E hospital: from November 2011 to April 2014, 115 consecutive patients with single 
ventricle who underwent operations including: 7 patients with Pulmonary artery banding; 21 patients with 
Modified Blalock-Taussig shunt; 63 patients with Bidirectional Glenn Shunt and 24 patients with Modified 
Fontan Procedure. Result: Survival rate was 96,5%, there were 3 operative deaths and 1 late death-post 
operative 3 months. Conclusions: The result of surgery for single ventricle was satisfactory with low incidence 
of mortality and morbidity. Key word: Single ventricle
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.201568
TÀi Liệu THAM KHẢO
1. C. van Door and M.R.de Leval (2003). Single Ventricle, Surgery for Congenital Heart Defects. 543 - 558
2. Richard A. Jonas(2004).Single ventricle,Comprehensive Surgical Management.357-386
3. Shuji Sano et al (2009). Clinical outcome of the Fontan operation in patients with impaired ventricular 
funtion. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 36, 683-687
4. Toshihide Nakano MD, Hideaki Kado MD et al (2007). Excellent Midterm Outcome of Extracardiac 
Conduit Total Cavopulmonary Connection: Results of 126 Cases. Ann Thorac Surg, 84, 1619-26
5. V. T. Tsang and J.Stark(2003). Pulmonary Artery Banding, Surgery for Congenital Heart Defects. 261-271
6. Guleserian KJ, Barker GM et al (2013). Bilateral pulmonary artery banding for resuscitation in high-risk, 
single-ventricle neonates and infants: a single –center experience. J Thorac Cardiovasc Surg, 145(1), 206-
13
7. Ralph S. Mosca MD et al (2000). Early results of the Fontan procedure in one hundred consecutive 
patients with hypoplastic left heart syndrome. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,111, 
1110-18
8. Mainwaring RD, Lamberti JJ (1999). Effect of accessory pulmonary blood flow on survival after the 
bidiretional Glenn procedure. Circulation,100(19Suppl): II 151-6
9. Kajihara N et al (2010) Pulmonary artery banding for funtionally single ventricles: impact of tighter 
banding in staged Fontan era. Ann Thorac Surg, 89(1),174-9
10. Odim J et al (1995). Sternotomy approach for modified Blalock-Taussig shunt. Circulation, 92(9Suppl): 
II256-61