Kết quả phẫu thuật bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi về tim hoàn toàn với phương pháp “không khâu chỉ” tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 141 
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BẤT THƯỜNG HỒI LƯU TĨNH MẠCH PHỔI 
VỀ TIM HOÀN TOÀN VỚI PHƯƠNG PHÁP “KHÔNG KHÂU CHỈ” 
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 
Đinh Quang Lê Thanh1, Ngô Kim Thơi1, Nguyễn Đức Tuấn1, Đặng Phước Hưng1, Nguyễn Quang Phát1, 
Đỗ Thị Cẩm Giang1, Nguyễn Minh Hải1, Trương Nguyễn Uy Linh2, Vũ Minh Phúc2 
TÓM TẮT 
Đặt vấn đề: Bất thường hồi luuw tĩnh mạch phổi (BTHLTMP) về tim hoàn toàn là một tật tim bẩm sinh 
hiếm gặp. Bệnh nhi bị tật này cần phải được can thiệp phẫu thuật. Tỷ lệ tử vong của tật BTHLTMP về tim hoàn 
toàn đã cải thiện từ 85% xuống còn 12%. Tuy nhiên, dù có những đổi mới về kỹ thuật trong điều trị tật này, 
tình trạng hẹp miệng nối và hẹp tĩnh mạch phổi sau phẫu thuật vẫn luôn là yếu tố nguy cơ cao gây tử vong ở 
nhóm bệnh nhi BTHLTMP về tim hoàn toàn. Với miệng nối kinh điển, tỷ lệ hẹp tĩnh mạch phổi sau mổ là 20%. 
Phương pháp “không khâu chỉ” đã được sử dụng để điều trị những bệnh nhi bị hẹp tĩnh mạch phổi nguyên phát 
hay hẹp tĩnh mạch phổi sau phẫu thuật BTHLTMP về tim hoàn toàn. Tuy nhiên, hiện nay các phẫu thuật viên 
trên thế giới đang có xu hướng sử dụng phương pháp này cho những bệnh nhi bị BTHLTMP về tim hoàn toàn 
ngay thì đầu, đặc biệt là những thể dưới tim và thể hỗn hợp, vốn là những thể có tiên lượng xấu. Chúng tôi bước 
đầu sử dụng phương pháp này cho các bệnh nhi BTHLTMP về tim hoàn toàn tại bệnh viện NĐ1 và đánh giá 
tình trạng hẹp miệng nối và hẹp tĩnh mạch phổi sau phẫu thuật. 
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phương pháp “không khâu chỉ” ở bệnh nhi BTHLTMP về tim hoàn toàn. 
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu loạt trường hợp. Tiêu chuẩn nhận vào gồm những bệnh 
nhi được chẩn đoán BTHLTMP về tim hoàn toàn. Tiêu chuẩn loại trừ gồm BTHLTMP về tim hoàn toàn ở bệnh 
nhi tim 1 thất, đồng dạng nhĩ hoặc đảo ngược phủ tạng. Các gia đình đồng ý và ký giấy chấp thuận tham gia 
nghiên cứu. Chúng tôi sử dụng bảng điểm hẹp tĩnh mạch phổi để phân loại mức độ hẹp. 
Kết quả: Có 15 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu từ 01/06/2019 đến 
30/11/2020 tại bệnh viện NĐ1. Thời gian theo dõi từ 2 tuần đến 15 tháng. Tỷ lệ nam/nữ là 2,75/1. Tuổi nhập 
viện trung vị là 125,73 (3-1010) ngày. Cân nặng trung bình lúc phẫu thuật là 3900 (2400-11000) gram. SpO2 
trung bình là 77,13±3,25. Có 12 (80%) trường hợp thuộc thể trên tim, 3 (20%) trường hợp thuộc thể dưới tim. 8 
(53,33%) trường hợp phẫu thuật cấp cứu. Thời gian kẹp ĐMC trung bình là 83,33±8,22 phút. Thời gian chạy 
THNCT trung vị là 105 (32-212) phút. Có 9 (64,3%) trường hợp bị rối loạn nhịp, 2 (13,3%) trường hợp bị tràn 
dịch dưỡng trấp. Thời gian thở máy trung bình là 3,71±0,46 ngày, thời gian nằm hồi sức trung bình là 7,29±1,14 
ngày, thời gian nằm viện trung vị 16 (8-39) ngày. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu là 6,7% (1).Điểm tĩnh mạch 
phổi của từng tĩnh mạch phổi là từ 0-1 điểm. Tổng điểm tĩnh mạch phổi cao nhất cho 1 bệnh nhi ở thời điểm bất 
kỳ trong thời gian nghiên cứu là 3 điểm. 
Kết luận: Phương pháp “không khâu chỉ” có thể là 1 lựa chọn an toàn để điều trị cho những bệnh nhi bị 
BTHLTMP về tim hoàn toàn. 
Từ khóa: BTHLTMP về tim hoàn toàn, “không khâu chỉ”, hẹp miệng nối, hẹp tĩnh mạch phổi, điểm tĩnh 
mạch phổi 
1Bệnh viện Nhi Đồng 1 2Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Đinh Quang Lê Thanh ĐT: 0905 911 923 Email: [email protected] 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Ngoại Khoa 142 
ABSTRACT 
SUTURELESS CLOSURE FOR PRIMARY TOTAL ANOMALOUS PULMONARY VENOUS 
CONNECTION AT CHILDREN’S HOSPITAL 1 
Dinh Quang Le Thanh, Ngo Kim Thoi, Nguyen Duc Tuan, Dang Phuoc Hung, Nguyen Quang Phat, 
Do Thi Cam Giang, Nguyen Minh Hai, Truong Nguyen Uy Linh, Vu Minh Phuc 
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 141 - 148 
Background: TAPVC is a rare congenital heart disease. Patients with diagnosis of TAPVC need the 
complete repair operation for surviving. Mortality has been improving recently from 85% to 12%. However, 
despite the innovation of many operative techniques, post-operative anastomosis and pulmonary venous 
stenosis (PVS) are still high risk factors of death in these patients. With conventional anastomosis, incidence 
of PVS is around 20%. Initially, sutureless technique was used to treat patients with primary PVS or 
secondary PVS of post-operative TAPVC. However, nowadays, there is a trend around the world to apply 
this method for primary TAPVC, especially for infra and mix type, which have known of poor prognosis. We 
initiate to use this sutureless technique for our primary TAPVC patients and evaluate the outcomes of 
anastomosis and pulmonary venous stenosis. 
Objectives: To evaluate the outcome of using sutureless technique in primary TAPVC patients 
Method:Prospective case series. Including criterion consists of patients with primary TAPVC. Excluding 
criteria is TAPVC with single ventricle syndrome, isomerism or heterotaxy. Consent forms are taken from 
families. We use pulmonary venous score system to classify level of stenosis of anastomosis and pulmonary veins. 
Results: There were 15 cases enrolled in this study from 01/06/2019 to-30/11/2020 at Children’s Hospital 1. 
Follow-up period was 2 weeks to 15 months. Male/female ratio was 2.75/1. Median admitted age was 125.73 (3-
1010) days. Median operative weight is 3900 (2400-11000) gr. Mean SpO2 was 77.13±3.25. 12 (80%) cases with 
supra TAPVC, 3 (20%) cases with infra TAPVC. 8 (53.33%) cases were emergency operations. Mean aortic 
clamp time was 83.33±8.22 mins. Median bypass time was 105 (32-212) mins. There were 9 (64.3%) cases with 
arrythmias, 2 (13.3%) cases with chylothorax. Mean ventilation time was 3.71±0.46 days, mean CICU time was 
7.29±1.14, median LOS 16 (8-39). Mortality was 6.7% (1). PVS of each pulmonary vein was 0-1 point. Highest 
PVS for 1 patient at any time during follow-up period is 3 points. 
Conclusion: Sutureless technique could be a safe choice for treating primary TAPVC. 
Keywords: TAPVC, sutureless, anastomosis stenosis, pulmonary venous stenosis, pulmonary venous scoreh 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi 
(BTHLTMP) về tim hoàn toàn là dạng tim bẩm 
sinh hiếm gặp, chiểm 1,5-3% tổng số các tật tim 
bẩm sinh tím(1). Có 4 thể trong tật tim này gồm: 
thể trên tim, thể trong tim, thể dưới tim và thể 
hỗn hợp, trong đó thể trên tim và thể trong tim 
thường gặp hơn. Thể dưới tim và thể hỗn hợp có 
tiên lượng xấu hơn do có nguy cơ hẹp miệng nối 
và hẹp tĩnh mạch phổi (TMP) sau phẫu thuật cao 
hơn hai thể còn lại. 
Tỷ lệ tử vong của những bệnh nhi bị tật 
BTHLTMP về tim hoàn toàn đã cải thiện đáng kể 
từ 85% trong những năm 1960 xuống còn 12% 
như hiện nay(2). Nguyên nhân tử vong thường 
liên quan đến hẹp miệng nối và hẹp TMP sau 
phẫu thuật. Với phương pháp khâu nối kinh 
điển (khâu giữa thành ống góp với thành nhĩ 
trái), tỷ lệ hẹp miệng nối và hẹp TMP sau phẫu 
thuật là 20%(3,4). 
Phương pháp “không khâu chỉ” với ứng 
dụng ban đầu nhằm điều trị những trường hợp 
hẹp TMP nguyên phát hoặc hẹp TMP sau phẫu 
thuật đã cho những kết quả khả quan. Ngày nay, 
nhiều trung tâm trên thế giới sử dụng kỹ thuật 
này cho những bệnh nhi bị BTHLTMP về tim 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 143 
hoàn toàn nhằm ngăn ngừa nguy cơ hẹp TMP 
và hẹp miệng nối sau phẫu thuật, vốn là nguy cơ 
gây tử vong ở những bệnh nhi bị tật này và là 
một biến chứng rất khó điều trị khi xảy ra. 
Chúng tôi bước đầu ứng dụng phương pháp 
“không khâu chỉ” cho những bệnh nhi được 
chẩn đoán BTHLTMP về tim hoàn toàn tại bệnh 
viện Nhi Đồng 1 (BVNĐ1) và đánh giá kết quả 
sau thời gian theo dõi. 
Mục tiêu 
Xác định tỷ lệ hẹp miệng nối sau phẫu thuật 
BTHLTMP về tim hoàn toàn với phẫu thuật 
“không khâu chỉ”. 
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Đối tượng nghiên cứu 
Tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán 
BTHLTMP về tim hoàn toàn tại bệnh viện Nhi 
đồng 1 (BV NĐ 1), dựa trên siêu âm doppler tim 
kèm chụp điện toán cắt lớp tim và mạch máu lớn 
ở ngực trong trường hợp siêu âm tim không rõ. 
Tiêu chuẩn loại ra 
BTHLTMP về tim hoàn toàn ở tim một thất, 
đồng dạng nhĩ hoặc đảo ngược phủ tạng. 
Gia đình bệnh nhi không đồng ý tham gia 
nghiên cứu. 
Ở từng thời điểm tái khám, nếu bệnh nhi bỏ 
tái khám, chúng tôi sẽ liên lạc qua điện thoại để 
mời bệnh nhi quay lại. Nếu vẫn không liên lạc 
được với bệnh nhi, chúng tôi sẽ loại ra khỏi mẫu. 
Phương pháp nghiên cứu 
Thiết kế nghiên cứu 
Nghiên cứu tiền cứu nhiều trường hợp. 
Các bước phẫu thuật 
Bệnh nhi sau khi có chẩn đoán xác định dựa 
trên siêu âm tim doppler màu hoặc hình ảnh 
chụp cắt lớp điện toán sẽ được lên kế hoạch 
phẫu thuật cấp cứu hoặc chương trình tùy thuộc 
vào tình trạng bệnh nhi. 
Nếu bệnh nhi có biểu hiện triệu chứng tắc 
nghẽn đường đi của các tĩnh mạch phổi và trên 
siêu âm tim doppler màu hoặc hình ảnh chụp cắt 
lớp điện toán cho thấy vị trí tắc không nằm tại lỗ 
bầu dục hoặc lỗ thông liên nhĩ, bệnh nhi sẽ được 
tiến hành phẫu thuật cấp cứu. Nếu vị trí tắc nằm 
tại lỗ bầu dục hoặc lỗ thông liên nhĩ, bệnh nhi sẽ 
được thực hiện thủ thuật xé vách liên nhĩ. Sau 
thủ thuật, nếu bệnh nhi không ổn định huyết 
động, bệnh nhi sẽ được chỉ định phẫu thuật cấp 
cứu. Trường hợp ngược lại, bệnh nhi sẽ dược hồi 
sức để phẫu thuật trong thời gian sớm nhất. 
Phương thức chạy tuần hoàn ngoài cơ thể 
(THNCT) với 2 cannula ở tĩnh mạch chủ trên 
hoặc tiểu nhĩ phải và tĩnh mạch chủ dưới, 1 
cannula ở động mạch chủ. Dung dịch liệt tim 
được đưa vào qua gốc động mạch chủ. Hạ thân 
nhiệt ở mức 32oC. Tim được lật lên trên và qua 
phải. Miệng nối được thực hiện ở phía sau. Xẻ 
ống góp đến các chỗ chia của các nhánh TMP. 
Miệng nối được thực hiện giữa màng ngoài tim 
quanh ống góp và quanh các TMP với nhĩ trái. 
Bệnh nhi được làm ấm. Đóng lại vách liên nhĩ, 
chừa một phần lỗ bầu dục. Cho tim đập lại, 
đóng nhĩ phải và giảm dần rồi ngưng hệ thống 
THNCT theo phương pháp thông thường. Đo áp 
lực động mạch chủ và áp lực động mạch phổi. 
Nếu áp lực động mạch phổi lớn hơn từ 2/3 áp 
lực động mạch chủ, tiến hành đặt catheter động 
mạch phổi. 
Sau xuất viện, bệnh nhi sẽ được hẹn tái 
khám vào thời điểm 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng 
và 18 tháng sau phẫu thuật. Ở mỗi lần tái 
khám, bệnh nhi sẽ được siêu âm kiểm tra, đặc 
biệt đo áp lực trung bình qua miệng nối và qua 
các lỗ TMP. 
Điểm TMP sẽ được tính dựa trên chênh áp 
trung bình qua từng TMP: 0 điểm (Pmean<2), 1 
điểm (Pmean 2-7), 2 điểm (Pmean>7), 3 điểm (tắc 
hoàn toàn). Điểm tổng các TMP là điểm cộng 
của 4 TMP. Phân loại dựa vào điểm tổng các 
TMP: không hẹp (0-1 điểm), hẹp nhẹ (2-3 điểm), 
hẹp trung bình (4-7 điểm), hẹp nặng (từ 8 điểm 
trở lên)(5). 
Biến số chính của nghiên cứu 
Tỷ lệ hẹp miệng nối, tỷ lệ hẹp TMP và tỷ lệ 
tử vong sớm (≤30 ngày), tỷ lệ tử vong muộn 
(>30 ngày). 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Ngoại Khoa 144 
Hẹp miệng nối và hẹp TMP được tính bằng 
điểm tĩnh mạch phổi. 
KẾT QUẢ 
Đặc điểm chung của nghiên cứu 
Từ 01/06/2019 đến 30/11/2020, có 15 trường 
hợp BTHLTMP về tim hoàn toàn được thực hiện 
phẫu thuật “không khâu chỉ” với thời gian theo 
dõi ngắn nhất là 2 tuần sau phẫu thuật và dài 
nhất là 15 tháng. Tỷ lệ nam/nữ là 2,75/1. Tuổi lúc 
nhập viện có trung vị là 125,73 ngày. Cân nặng 
lúc phẫu thuật có trung vị là 3900gr, bệnh nhi có 
cân nặng nhỏ nhất là 2400gr và có tuổi phẫu 
thuật nhỏ nhất là 3 ngày. Bệnh nhi có cân nặng 
lớn nhất được mổ là 11kg, mới được phát hiện 
bệnh tình cờ khi đi khám tổng quát lúc 1010 
ngày tuổi (2 tuổi, 10 tháng). Các bệnh nhi này 
đến khám hay được chuyển viện do tím ở 8 
(53,3%) trường hợp, do triệu chứng đường hô 
hấp như ho, khò khè ở 5 (33,3%) trường hợp. Độ 
bão hòa oxy máu mao mạch trung bình là 
77,13±3,25%. Có 8 (53,3%) trường hợp bệnh nhi 
đến khám trực tiếp tại BV NĐ 1. Không có 
trường hợp nào trong nghiên cứu của chúng tôi 
có chẩn đoán tiền sản. 
Một trăm phần trăm các trường hợp được 
chẩn đoán dựa trên siêu âm với tỷ lệ chẩn đoán 
chính xác thể BTHLTMP về tim hoàn toàn là 
100%. Có 5 (33,3%) trường hợp được thực hiện 
chụp cắt lớp điện toán mạch máu do chưa khảo 
sát rõ đường đi cũng như mức độ hẹp của các 
TMP. Có 12 (80%) trường hợp là thể trên tim, 3 
(20%) trường hợp là thể dưới tim (Bảng 1). 
Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu(n=15) 
Biến số Kết quả Biến số Kết quả 
Nam/nữ 2,75:1 CNLS (gram) 3006,67±121,68(2400-4000) 
Thể trên tim n(%) 12 (80%) CN lúc PT (gram) 3900(2400-11000) 
Thể dưới tim n(%) 3 (20%) SpO2 % 77,13±3,25 
Tuổi lúc nhập viện (ngày) 125,73 (3-1010) Tự đến n(%) 8 (53,3%) 
Tuổi thai (tuần) 38,33±0,36(35-39) 
LDNV n(%) 
-Tím n(%) 
-Ho, khò khè n(%) 
-Ọc sữa n(%) 
-Khác n(%) 
8 (53,3%) 
5 (33,3%) 
1 (6,7%) 
1 (6,7%) 
Sinh non n(%) 3 (20%) CTA n(%) 5 (33,3%) 
Dị tật khác n(%) 3 (20%) 
CTA: chụp cắt lớp điện toán tim và mạch máu lồng ngực 
Tình trạng trước phẫu thuật 
Hình 1: Tình trạng hỗ trợ hô hấp trước phẫu thuật 
Sau khi được nhập viện, phần lớn các bệnh 
nhi này cần được hỗ trợ hô hấp tích cực hơn với 
NCPAP (Nasal Continuous Positive Airway 
Presure) (từ 0 lên 20%) và nội khí quản (NKQ) 
(từ 26,7% lên 46,7%) (Hình 1). 
Bảng 2: Tình trạng trước phẫu thuật(n=15) 
Biến số Kết quả 
Hồi sức tim-phổi n(%) 3 (20%) 
Dùng vận mạch n(%) 9 (60%) 
Toan chuyển hóa n(%) 6 (40%) 
Phù phổi n(%) 9 (60%) 
Rashkind n(%) 1 (6,67%) 
Có 3 (20%) trường hợp cần phải xoa bóp tim 
ngoài lồng ngực trong quá trình hồi sức trước 
phẫu thuật. Có 9 (60%) trường hợp phải dùng ít 
nhất một loại vận mạch, 6 (40%) trường hợp toan 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 145 
chuyển hóa và 9 (60%) trường hợp phù phổi cần 
dùng lợi tiểu. Trong 15 trường hợp này, có 1 
(6,67%) trường hợp được thực hiện thủ thuật xé 
vách liên nhĩ cấp cứu trước khi được phẫu thuật 
triệt để (Bảng 2). 
Trong phẫu thuật 
Có 8 (53,33%) trường hợp được phẫu thuật 
cấp cứu do các triệu chứng liên quan đến tắc 
nghẽn đường đi của mạch máu phổi. Thời gian 
kẹp động mạch chủ (ĐMC) trung bình là 
83,33±8,22 phút. Thời gian chạy tuần hoàn ngoài 
cơ thể (THNCT) có trung vị là 105 phút. Có 2 
trường hợp cần chạy lại sau khi ngưng THNCT: 
1 trường hợp để cầm máu, 1 trường hợp do tim 
đập với cơn nhịp nhanh bộ nối không đáp ứng 
với Adenosine. Chỉ có 3 (20%) trường hợp có áp 
lực động mạch phổi cao hơn 2/3 so với áp lực 
động mạch chủ và cần đặt catheter động mạch 
phổi. Có 6 (40%) đóng xương ức muộn (Bảng 3). 
Sau phẫu thuật 
Tất cả 15 trường hợp được thực hiện miệng 
nối với phương pháp “không khâu chỉ”. Chỉ 1 
(6,67%) trường hợp bị đứt chỉ khi tim đập lại nên 
chúng tôi phải thực hiện lại miệng nối. Không có 
trường hợp nào tử vong liên quan đến phẫu 
thuật. Một trường hợp tử vong do suy thận, suy 
gan, suy hô hấp đã có từ trước phẫu thuật. 
14 trường hợp còn lại có thời gian thở máy 
trung bình là 3,71±0,46 ngày, thời gian nằm hồi 
sức trung bình 7,29±1,14 ngày, thời gian nằm 
viện trung vị 16 ngày. Lượng máu chảy trong 6 
giờ đầu sau phẫu thuật trung bình là 40±8,2ml. 
Có 9 (64,3%) trường hợp có rối loạn nhịp sau 
phẫu thuật nhưng tất cả đều trở về nhịp xoang ở 
thời điểm xuất viện. Có 2 (13,3%) trường hợp 
tràn dịch dưỡng trấp đều cải thiện tốt trong giai 
đoạn hậu phẫu với điều trị nội khoa và chế độ 
dinh dưỡng. Không có trường hợp nào liệt 
hoành trong nghiên cứu này (Bảng 4). 
Bảng 3: Thông số liên quan đến phẫu thuật (n=15) 
Biến số Kết quả Biến số Kết quả 
Phẫu thuật cấp cứu n(%) 8 (53,33%) Đặt catheter ĐMP n(%) 3 (20%) 
Thời gian kẹp ĐMC (phút) 83,33±8,22 Đóng xương ức muộn n(%) 6 (40%) 
Thời gian chạy THNCT (phút) 105 (32-212) Rung thất trong mổ n(%) 4 (26,67%) 
Bảng 4: Kết quả phẫu thuật 
Biến số (N=14) Kết quả Biến số Kết quả 
Tử vong n(%) 1 (6,7%) Thời gian thở máy (ngày) 3,71±0,46 
Chảy máu sau phẫu thuật (ml/6h) 40ml±8,2 Thời gian nằm hồi sức (ngày) 7,29±1,14 
Tràn dịch dưỡng trấp n(%) 2 (13,3%) Thời gian nằm viện (ngày) 16 (8-39) 
Rối loạn nhịp sau mổ: n(%) 
-Rối loạn chức năng nút xoang 
-Nhip nhanh bộ nối 
-Nhịp nhanh trên thất 
9 (64,3%) 
5 (35,7%) 
3 (21,4%) 
1 (7,1%) 
Theo dõi sau phẫu thuật 
Trừ 1 trường hợp đã tử vong sau phẫu thuật 
5 ngày, thời gian theo dõi ngắn nhất là 2 tuần, 
dài nhất là 15 tháng. Có 3 (21,43%) trường hợp 
theo dõi trên 12 tháng, 6 (42,86%) trường hợp 
theo dõi trên 6 tháng, 4 (28,57%) trường hợp theo 
dõi trên 1 tháng và 1 (7,14%) trường hợp theo 
dõi dưới 1 tháng. 
Trừ trường hợp theo dõi dưới 1 tháng, tất 
cả các trường hợp còn lại cho đến thời điểm 
hiện tại chưa ghi nhận hẹp miệng nối hay hẹp 
TMP sau phẫu thuật. Tất cả bệnh nhi trong 
nghiên cứu đều được ngưng thuốc lợi tiểu sau 
1 tháng tái khám. 
Kết quả siêu âm kiểm tra cho thấy thất trái 
dãn nỡ tốt theo thời gian, hai thất cân bằng sau 
lần tái khám sau 1 tháng. Về áp lực trung bình 
động mạch phổi (PAPm), chỉ số cải thiện rõ ngay 
sau phẫu thuật ở thời điểm siêu âm xuất viện. 
Trường hợp tử vong 
Trường hợp tử vong trong nghiên cứu của 
chung tôi (365029/19) là bé trai, sinh non 36 tuần. 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Ngoại Khoa 146 
Sau sinh được nội khí quản ngay và thở máy 
HFO (High Frequency Osillatory). Tuy nhiên 
SpO2 chỉ quanh 50%. Bệnh nhi được chuyển 
BVNĐ1 khi 3 ngày tuổi và được phẫu thuật cấp 
cứu ngay khi có chẩn đoán. Sau phẫu thuật, tình 
trạng suy hô hấp không cải thiện dù được thở 
HFO. Bệnh nhi tử vong trong tình trạng suy hô 
hấp, suy thận, suy gan, nhiễm trùng huyết. 
BÀN LUẬN 
Chẩn đoán trước phẫu thuật và chẩn đoán 
tiền sản 
Tất cả các bệnh nhi trong nghiên cứu của 
chúng tôi không có chẩn đoán tiền sản. Việc 
chẩn đoán tiền sản đối với dạng tật tim này đến 
nay vẫn còn là thách thức. Phần lớn các trẻ biểu 
hiện triệu chứng tím và triệu chứng của dường 
hô hấp. Khi đã biểu hiện thì thường thể hiện 
triệu chứng nặng trên đường hô hấp và thường 
cần hỗ trợ các phương tiện cao hơn như NCPAP 
và NKQ. Ngoại trừ những trường hợp biểu hiện 
tình trạng tím rõ ngay sau sinh và được siêu âm 
kiểm tra bất thường hồi lưu TMP về tim. Những 
trường hợp phát hiện muộn, trẻ thường biểu 
hiện triệu chứng đột ngột về đường hô hấp như 
ho, khò khè sau đó tím và được đưa đi khám. 
Những trường hợp này nên được siêu âm tim để 
loại trừ tật tim này. 
Khi đã có chẩn đoán, việc điều trị tập trung 
vào giảm phù phổi với lợi tiểu. Những trường 
hợp biểu hiện sốc tim cần được hỗ trợ thuốc vận 
mạnh với Dobutamin, Dopamin và Adrenaline. 
Những bệnh nhi khi đã biểu hiện tình trạng tắc 
nghẽn thường kèm theo toan chuyển hóa nên 
việc điều chỉnh toan với Bicarbonate cần được 
chú ý đến. 
Siêu âm doppler tim trong nghiên cứu của 
chúng tôi dự đoán chính xác thể BTHLTMP về 
tim hoàn toàn đạt tỷ lệ 100%. Chúng tôi không 
chỉ định thường qui chụp cắt lớp điện toán cho 
tất cả các trường hợp BTHLTMP về tim hoàn 
toàn, chỉ những trường hợp chúng tôi không 
thấy rõ các đường đi của các TMP mới được chỉ 
định. Do việc chụp cắt lớp điện toán có thể làm 
mất thêm thời gian để bệnh nhi được phẫu thuật 
giải quyết tắc nghẽn. Ngoài ra, một số nghiên 
cứucho thấy việc chụp điện toán có cản quang có 
thể làm tăng tỷ lệ đặt NKQ ở những bệnh nhi bị 
tật BTHLTMP về tim hoàn toàn do tác động của 
cản quang lên hệ hô hấp. Trong nghiên cứu này, 
có 5 trường hợp được chúng tôi chỉ định chụp 
cắt lớp điện toán do trên siêu âm chúng tôi 
không thấy rõ tất cả các TMP. Mặt khác, chụp cắt 
lớp điện toán giúp phẫu thuật viên có cái nhìn 
toàn diện và tốt hơn về cấu trúc và đường đi giải 
phẫu của các TMP, nhờ đó giúp tiên lượng cuộc 
phẫu thuật tốt hơn. 
Ngay khi có chẩn đoán, bệnh nhi cần được 
tiến hành phẫu thuật càng sớm càng tốt, đặc biệt 
ở những trường hợp có tắc nghẽn. Tuy nhiên, 
nếu bệnh nhi đang sốc nặng, tình trạng suy hô 
hấp nặng thì việc phẫu thuật nên được cân nhắc 
một cách thận trọng.Trong nghiên cứu của 
chúng tôi, có 1 trường hợp (BN2, 197250/19), 
bệnh nhi bị sốc tim với tình trạng toan chuyển 
hóa và rối loạn đông máu rất nặng. Sau khi xem 
xét kỹ trên hình ảnh siêu âm và nhận thấy vị trí 
tắc nghẽn nằm tại lỗ bầu dục hạn chế. Chúng tôi 
đã tiến hành thông timxé vách liên nhĩ để 
giảiquyết tắc nghẽn. Phương pháp can thiệp này 
nhẹ nhàng hơn so với một cuộc phẫu thuật tim 
hở. Nhờ giải quyết được tắc nghẽn, chúng tôi có 
thêm 48 giờ để điều chỉnh những rối loạn trong 
cơ thể bé. Sau đó, bệnh nhi được phẫu thuật triệt 
để với tổng trạng tốt hơn, các rối loạn trong cơ 
thể đã được điều chỉnh tốt và kết quả sau phẫu 
thuật đến thời điểm theo dõi rất tốt. 
Bệnh nhân số 5 (365027/19) trong nghiên 
cứu của chúng tôi biểu hiện tình trạng suy hô 
hấp ngay sau sinh và cần hỗ trợ hô hấp với 
máy thở rung tần số cao ở FiO2 100%. Tuy 
nhiên, SpO2 chỉ quanh 50%. Sau khi được chẩn 
đoán tật BTHLTMP về tim hoàn toàn thể trên 
tim có tắc nghẽn, bệnh nhi được phẫu thuật 
khẩn sau 16 giờ nhập viện. Ngay sau phẫu 
thuật, SpO2 cải thiện lên quanh 80-90% nhưng 
không đạt mức 100%. Bệnh nhi được tiếp tục 
thở máy rung tần số cao. Tuy nhiên, tình trạng 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 147 
SpO2 không cải thiện và ngày càng tụt dần. 
PaO2 ngày càng thấp. Bệnh nhi tử vong ở ngày 
hậu phẫu thứ 5 trong bệnh cảnh suy hô hấp, 
suy thận và suy gan. Ở trường hợp này, tình 
trạng phổi không cải thiện mặc dù đã được 
phẫu thuật triệt để. Chúng tôi nghĩ do việc 
chẩn đoán được đưa ra muộn ở thời điểm 2 
ngày tuổi mặc dù trẻ đã biểu hiện triệu chứng 
suy hô hấp ngay sau sinh. Do đó, ở trẻ sơ sinh 
khi có suy hô hấp không cải thiện dù đã được 
hỗ trợ hô hấp cần loại trừ BTHLTMP về tim 
càng sớm để kịp thời phẫu thuật. 
Kết quả phẫu thuật 
Phẫu thuật “không khâu chỉ” đã được giới 
thiệu lần đầu tiên bởi tác giả Lacour-Gayet F và 
Caldaron CA để điều trị những trường hợp hẹp 
TMP sau phẫu thuật BTHLTMP về tim(6,7). Với 
những kết quả khả quan nhận được, phương 
pháp này được đưa vào điều trị thì đầu cho 
những trường hợp BTHLTMP về tim hoàn toàn. 
Kết quả từ các nghiên cứu của tác giả LoRito M, 
Yanagawa B, Shi G cho thấy phương pháp 
“không khâu chỉ” cải thiện tỷ lệ hẹp miệng nối 
và hẹp TMP sau sửa chữa triệt để ở nhóm có 
nguy cơ cao, gồm thể dưới tim và thể hỗn 
hợp(5,8,9). 
Phương pháp “không khâu chỉ” bước đầu 
được thực hiện tại BVNĐ1 với 15 trường hợp. 
Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu đều 
được thực hiện với cách tiếp cận từ phía sau. 
Chúng tôi nhận thấy cách tiếp cận giúp thấy rõ 
các lỗ đổ của những TMP. Mặc dù một số tác 
giảcho rằng việc lật tim lên sẽ làm thay đổi cấu 
trúc giải phẫu của nhĩ khi thực hiện miệng nối 
nên dễ gây xoắn miệng nối(5,8,9). Tuy nhiên, 
chúng tôi không thấy khó khăn khi thực hiện với 
cách tiếp cận này. Hơn nữa, chúng tôi nhận thấy 
miệng nối “không khâu chỉ” với việc khâu màng 
ngoài tim quanh ống góp và các TMP với nhĩ trái 
nên không bị ảnh hưởng bởi hướng đi của các 
TMP. Miệng nối chỉ cần đảm bảo tiếp cận được 
các lỗ TMP đến vị trí bắt đầu cho các nhánh. Do 
đó, miệng nối này thực hiện thuận lợi ở những 
trường hợp các TMP đổ về dạng cành cây hoặc 
những trường hợp có không có ống góp rõ. 
Không có trường hợp nào trong nghiên cứu 
của chúng tôi cần phải ngưng tuần hoàn hoàn 
toàn ở nhiệt độ sâu để thực hiện miệng nối. 
Chúng tôi không gặp khó khăn khi thực hiện 
miệng nối với 2 đường hút về được đặt vào các 
lỗ TMP bên phải và bên trái. Có lẽ do đó, thời 
gian kẹp ĐMC và chạy THNCT của chúng tôi 
lâu hơn khi so sánh với các nghiên cứu khác(5,8,9). 
Tuy nhiên với thời gian kẹp ĐMC và chạy 
THNCT này, khi mở kẹp, tim đập lại tốt. Ngoài 
ra, trong thời gian đầu, chúng tôi chưa quen khi 
khâu trên màng ngoài tim mỏng, đặc biệt ở 
những trẻ sơ sinh nhẹ ký với lo sợ về chảy máu 
sau phẫu thuật, nên chúng tôi đi mũi chỉ chậm 
hơn so với miệng nối kinh điển. Không có 
trường hợp nào phải phẫu thuật lại vì chảy máu 
hậu phẫu. Lượng máu chảy trong 6 giờ đầu 
trong nghiên cứu của chúng tôi là 40ml. 
Bảng 1: So sánh thời gian kẹp ĐMC và thời gian 
chạy THNCT với các nghiên cứu khác 
Nghiên cứu Kẹp ĐMC (phút) THCNT (phút) 
Chúng tôi (N=15) 83,33±8,22 105 (32-212) 
Lo Rito M(N=69)
(
5
)
 58 (47-73) 84 (74-107) 
Yanagawa B 
(N=21)
(
8
)
62,3±19,3 93,8±23,2 
Shi G (N=768)
(
9
)
 44,8±22 84±39,5 
Không có trường hợp nào liệt hoành, đặc 
biệt là hoành trái, trong nghiên cứu của chúng 
tôi. Tác giả Yun TJ đã đề cập đến khả năng liệt 
hoành trái khi thực hiện miệng nối ở vùng rốn 
phổi trái do dây thần kinh hoành trái chạy 
thấp hơn so với hoành phải(10). Tuy nhiên, 
chúng tôi có 2 (13,33%) trường hợp bị tràn dịch 
dưỡng trấp được chẩn đoán xác định với xét 
nghiệm cholesterol dịch màng phổi. Cả hai 
bệnh nhi này đều điều trị thành công với chế 
độ dinh dưỡng ít béo. 
Có 1 trường hơp (BN 4, 461795/19) chúng tôi 
phải chạy lại THNCT sau khi cho tim đập lại do 
miệng nối bị bung chỉ. Một trường hợp 
(BN8,76782/20) chúng tôi chạy lại THNCT do 
sau khi ngưng máy, bệnh nhi vào cơn nhịp 
nhanh bộ nối trên 200 l/p không đáp ứng với 
adenosine, và có ảnh hưởng đến huyết động. 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Ngoại Khoa 148 
Các trường hợp còn lại đều ngưng được máy 
THNCT không gặp khó khăn. Mặc dù có 8 
(53,33%) trường hợp phải phẫu thuật cấp cứu 
cứu do tắc nghẽn và trên siêu âm cho thấy 
PAPm từ mức trung bình trở lên (>40mmHg). 
Tuy nhiên, sau phẫu thuật, chỉ có 3 trường hợp 
(20%) cần đặt catheter ĐMP để theo dõi và 
truyền Ilomedine. 
Rối loạn nhịp thường gặp ở những bệnh nhi 
có BTHLTMP về tim hoàn toàn do nhĩ phải dãn 
to. Trong nghiên cứu, có 4 (26,67%) bệnh nhi bị 
rung thất trong quá trình phẫu thuật, và đáp 
ứng tốt với sốc điện trong lồng ngực. Sau phẫu 
thuật, có 9 (64,3%) trường hợp bị rối loạn nhịp 
đều liên quan đến nút xoang hay ở tầng trên 
thất. Tất cả các trường hợp này đều trở về nhịp 
xoang ở thời điểm xuất viện, trung vị là 16 ngày. 
Sau thời gian tái khám, chúng tôi chưa ghi nhận 
trường hợp nào bị rối loạn nhịp lại. 
Hẹp miệng nối và hẹp TMP sau phẫu thuật 
Chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp hẹp 
miệng nối hay hẹp TMP sau phẫu thuật cho đến 
thời điểm hiện tại. Áp lực động mạch trung bình 
giảm nhanh sau phẫu thuật. Các điểm TMP từ 0 
đến 1 điểm. Không có bất kỳ TMP nào trong 
nghiên cứu của chúng tôi có điểm trên 1. Tổng 
điểm TMP lớn nhất của một bệnh nhi tại thời 
điểm bất kỳ là 3 điểm. Tỷ lệ tử 
vongtrongnghiêncứu của chúng tôi là 6,7%. 
Trường hợp này tử vong không 
liênquanđếnphẫuthuật. 
Hạn chế của nghiên cứu 
Chúng tôi chỉ mới thực hiện nghiên cứu ở 15 
trường hợp và thời gian theo dõi còn hạn chế, 
trong đó mới chỉ 3 trường hợp theo dõi trên 12 
tháng, 6 trường hợp theo dõi trên 6 tháng. 
KẾT LUẬN 
Với kết quả bước đầu từ 15 trường hợp 
BTHLTMP về tim hoàn toàn được phẫu thuật 
với phương pháp “không khâu chỉ”. Chúng tôi 
nhận thấy đây có thể là một lựa chọn an toàn để 
điều trị cho những bệnh nhi bị tật này. Đặc biệt 
với những trường hợp có đường đi của TMP 
không tương thích với đường rạch trên nhĩ trái. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Kirklin JW (2013). Total Anomalous Pulmonary Venous 
Connection.In:KouchoukosNT, Kirklin JK(eds).Cardiac Surgery, 
4th ed, pp.1182-1204. Elsevier, Philadelphia, PA. 
2. Harada T, Nakano T, Oda S, Kado H (2019). Surgical results of 
total anomalous pulmonary venous connection repair in 256 
patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 28(3):421-426. 
3. Mavroudis C (2015). Total Anomalous Pulmonary Venouos 
Return. In: Mavroudis C, Backer CL (eds). Atlas of Pediatric 
Cardiac Surgery, pp.325-338. Springer, London. 
4. Viola N, Caldarone CA (2013). Total Anomalous Pulmonary 
Venous Connection. In: Mavroudis C, Backer CL (eds). Atlas of 
Pediatric Cardiac Surgery, 4th ed, pp.659-673. Wiley-Blackwell, 
West Sussex, UK. 
5. Lo Rito M, Gazzaz T, Wilder T, Saedi A, Chetan D (2015). Repair 
Type Influences Mode of Pulmonary Vein Stenosis in Total 
Anomalous Pulmonary Venous Drainage. Ann Thorac Surg, 
100(2):654-662. 
6. Lacour-Gayet F, Rey C, Planche C (1996). Pulmonary vein 
stenosis. Description of a sutureless surgical procedure using 
the pericardium in situ. Arch Mal Coeur Vaiss, 89(5):633-636. 
7. Caldarone CA, Najm HK, Kadletz M (1998). Relentless 
pulmonary vein stenosis after repair of total anomalous 
pulmonary venous drainage. Ann Thorac Surg, 66 (5):1514-1520. 
8. Yanagawa B, Alghamdi AA, Dragulescu A (2011). Primary 
sutureless repair for "simple" total anomalous pulmonary 
venous connection: midterm results in a single institution. J 
Thorac Cardiovasc Surg, 141(6):1346-1354. 
9. Shi G, Zhu Z, Chen J (2017). Total Anomalous Pulmonary 
Venous Connection: The Current Management Strategies in a 
Pediatric Cohort of 768 Patients. Circulation, 135(1):48-58. 
10. Yun TJ, Coles JG, Konstantinov IE (2005). Conventional and 
sutureless techniques for management of the pulmonary veins: 
Evolution of indications from postrepair pulmonary vein 
stenosis to primary pulmonary vein anomalies. J Thorac 
Cardiovasc Surg, 129(1):167-174. 
Ngày nhận bài báo: 04/12/2020 
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2021 
Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021