Kết quả điều trị viêm tắc động mạch chi dưới mạn tính ở bệnh nhân có bệnh lý mạch vành tại Bệnh viện Trung Ương Huế

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TẮC ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ  
 107
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TẮC ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH 
Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ 
Nguyễn Thục*, Trần Hoài Ân và cs* 
 TÓM TẮT 
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả hồi cứu 
ở tất cả các bệnh nhân có viêm tắc động mạch chi 
dưới mạn tính và bệnh lý mạch vành kèm theo 
điều trị tại BVTW Huế từ tháng 1 năm 2015 đến 
tháng 12 năm 2017. Số bệnh nhân có bệnh lý 
viêm tắc động mạch chi dưới kết hợp bệnh lý 
mạch vành là 105 trường hợp trên tổng số 447 
trường hợp viêm tắc động mạch chi dưới được 
điều trị, chiếm tỷ lệ 23,4% ( nam: 68,7% , nữ: 
31,2%). Trong nhóm này, tuổi trung bình là 75,5 
± 9,8. 50% số bệnh nhân mắc đái tháo đường và 
59,4% số bệnh nhân có tăng huyết áp kèm theo. 
Tỷ lệ bệnh nhân hẹp cả 3 thân động mạch vành là 
28,1%, 2 thân là 43,7% và 1 thân là 28,1%. Tất cả 
các bênh nhân đều có viêm tắc động mạch chi 
dưới mạn tính từ giai đoạn 3 trở lên. Số bệnh 
nhân được phẫu thuật cầu nối mạch máu chi dưới 
chiếm 50% trường hợp. Tỷ lệ cầu nối lưu thông 
tốt sau phẫu thuật là 93,7 
Từ khóa: Viêm tắc động mạch chi dưới mạn 
tính, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh lý mạch 
vành, tăng huyết áp, đái tháo đường. 
SUMMARY 
A retrospective review was performed for all 
patients with chronic lower limbs 
ischemia and coronary artery diseases from 
January 2015 to December 2017. 
In total 447 chronic lower limbs ischemia 
cases were treated, the number of coronary 
diseases was 105, 23,4%, in which 68,7% male 
and 31,2% female. Mean age was 75,5 ± 9,8. 
50% patients were diabetes mellitus and 59,4% 
patients were hypertension. 28,1% cases injured 
three branches coronary artery, two branches was 
43,7% and one branch was 28,1%. All patients 
were lower limbs ischemia stage 3 and over. 50% 
cases were done bypass to treat lower limbs 
ischemia. 
Keyword: lower limbs artery diseases, 
coronary artery diseases, hypertension, diabetes 
mellitus. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Bệnh lý động mạch ngoai biên và bệnh lý 
động mạch vành có mối liên quan rõ rệt trong 
dân số. Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng này 
là do độ tuổi, tình trạng béo phì, tăng huyết áp, 
lối sống tĩnh tại ít vận động, đái tháo đường, 
hút thuốc lá. chiến lược điều trị cho những 
bệnh nhân kết hợp cả hai tình trạng này thường 
gặp nhiều thử thách và đôi khi đưa đến những 
tình huống khó xử trên lâm sàng[1][2]. Mục 
tiêu của nghiên cứu này nhằm xem xét tỷ lệ 
bệnh nhân bị viêm tắc động mạch mạn tính 2 
chi dưới có bệnh lý mạch vành kèm theo, mối 
liên quan của các yếu tố nguy cơ và sự tác động 
của bệnh lý mạch vành đến tiên lượng của bệnh 
nhân viêm tắc động mạch mạn tính giai đoạn 
trước trong và sau mổ. * 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
Nghiên cứu mô tả hồi cứu gồm tất cả các bệnh 
nhân bị viêm tắc động mạch mạn tính 2 chi dưới 
điều trị tại khoa ngoại lồng ngực tim mạch từ 
tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2017. 
Số liệu được thu thập dựa trên hồ sơ bệnh án 
* Khoa Ngoại lồng ngực tim mạch BVTW Huế 
Người chịu trách nhiệm khoa học: BS Nguyễn Thục 
Ngày nhận bài: 01/05/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/05/2018 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 21 - THÁNG 5/2018 
 108
Các biến số nghiên cứu bao gồm: 
- Tuổi: trên 45 
- Có tiền sử về một hoặc nhiều các yếu tố 
nguy cơ của bệnh mạch máu ngoại biên bao gồm: 
đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, 
hút thuốc lá 
- Tính chỉ số huyết áp cổ chân và cánh tay 
(ABI) 
- Siêu âm tim đánh giá tình trạng vận động 
thành tim, đo phân suất tống máu thất trái 
- Siêu âm Doppler mạch máu 2 chi dưới để 
đánh hệ động mạch 2 chi dưới, các bệnh lý mạch 
máu khác kèm theo cũng như giúp xác định vị trí 
làm cầu nối trong một số trường hợp, kiểm tra 
cầu nối sau phẫu thuật. 
- Chụp mạch vành và mạch chi để chẩn đoán 
xác định bệnh lý viêm tắc động mạch 2 chi dưới 
và bệnh lý mạch vành 
III. KẾT QUẢ 
3.1. Tuổi 
Tuổi trung bình: 75,5 ± 9,8, lớn nhất 88 tuổi, 
nhỏ nhất 55 tuổi. 
3.2. Giới 
Nam: 72 chiếm 68,7%, Nữ: 33 chiếm 31,3% 
3. Các yếu tố nguy cơ 
Bảng 1: Yếu tố nguy cơ của bệnh lý viêm tắc 
động mạch 2 chi dưới 
Yếu tố nguy cơ n % 
Đái tháo đường 52 50 
Tăng huyết áp 62 59,4 
Rối loạn lipid máu 81 78 
Thuốc lá 67 64 
Tất cả các yếu tố nguy cơ của bệnh lý viêm 
tắc động mạch 2 chi dưới đều xuất hiện trong 
nhóm nghiên cứu 
4. Chỉ số ABI và mức độ nghiêm trọng của 
viêm tắc động mạch hai chi dưới 
Bảng 3.2: Liên quan giữa ABI và viêm tắc 
động mạch 2 chi dưới 
ABI n % 
Nhẹ (0.89 – 0.7) 3 2,9 
Trung bình (0.69 – 0.4) 12 11,4 
Nghiêm trọng (<0.4) 90 85,7 
Bình thường (>0.9) 0 0 
Tổng 105 100 
85,7% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có 
tình trạng viêm tắc động mạch 2 chi dưới nghiêm 
trọng với ABI < 0.4. 
3.5. Các dấu hiệu của bệnh mạch vành 
Bảng 3.3: Các triệu chứng của bệnh lý mạch 
vành 
Triệu chứng n % 
Dấu hiệu thiếu máu cơ tim 
trước đây 100 22.1 
ECG bình thường 223 50 
Thay đổi ST – T 64 14.3 
Block cành trái 23 5.3 
Rối loạn nhịp nhĩ, thất 37 8,3 
Tổng 447 100 
100 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 22,1% có tiền sử 
thiếu máu cơ tim mà điển hình là cơn đau thắt 
ngực 
3.6. Số lượng nhánh động mạch vành bị tổn 
thương 
Bảng 3.4: Số lượng các nhánh động mạch 
vành tổn thương 
Số lượng n % 
Một nhánh 29 28,12 
Hai nhánh 47 43,75 
Ba nhánh 29 28,12 
Tổng 105 100 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TẮC ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ  
 109
28,12% số bệnh nhân trong nghiên cứu tổn 
thương cả 3 thân động mạch vành . 
3.7. Các nhánh động mạch vành bị tổn 
thương 
Bảng 3.5: Các nhánh động mạch vành bị tổn 
thương 
Nhánh động mạch vành n % 
Thân chung 15 14,2 
Liên thất trước 85 81,2 
Nhánh mũ 42 40,6 
Vành phải 66 62,8 
Tổn thương động mạch liên thất trước chiếm 
tỷ lệ cao nhất 81,2% 
3.8. Mức độ hẹp động mạch vành 
Bảng 3.6: Mức độ hẹp của các nhánh động 
mạch vành 
 Nhẹ Trung bình Nặng 
Thân 
chung 5(33,3%) 1(6,6%) 9(60,1%) 
Liên thất 
trước 39(45%) 24(27,5%) 24(27,5%) 
Mũ 12(28,5%) 21 (50%) 9(21,5%) 
Vành phải 9(15,7%) 27(47,4%) 21(36,9%) 
27,5% số bệnh nhân trong nghiên cứu hẹp 
nặng nhánh liên thất trước. 
3.9. Phân suất tống máu thất trái 
Bảng 3.7: Phân suất tống máu thất trái 
EF n % 
Bình thường 48 45,7 
Giảm nhẹ 33 31,4 
Giảm vừa 12 11,4 
Giảm nặng 12 11,4 
Tổng 105 100 
45,7% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có 
phân suất tống máu trong giới hạn bình thường 
3.10. Can thiệp mạch vành trƣớc phẫu thuật 
mạch máu ngoại biên 
Bảng 3.8: Tái tưới máu động mạch vành 
trước phẫu thuật tái lập lưu thông động mạch 
ngoại biên 
Phương pháp can thiệp n % 
Can thiệp mạch vành qua da 42 79,2 
Phẫu thuật cầu nối chủ vành 11 20,8 
Tổng 53 100 
Can thiệp mạch vành qua da chiếm ưu thế 
vượt trội với tỷ lệ 79,2% 
3.11. Giai đoạn viêm tắc động mạch 2 chi 
dưới mãn tính 
Bảng 9: Giai đoạn viêm tắc động mạch mạn 
tính ( theo Lerich – Fontain) 
Giai đoạn n % 
3 33 31,4 
4 72 68,6 
100% bệnh nhân trong nghiên cứu đều viêm 
tắc động mạch mạn tính từ giai đoạn 3 trở lên 
3.12. Vị trí tổn thương động mạch ngoại 
biên 
Bảng 10: Phân loại vị trí tổn thương động 
mạch ngoại biên 
Vị trí n % 
Chủ 3 1,6 
Chậu đùi 36 20 
Đùi khoeo 99 55 
Các động mạch cẳng chân 42 23,3 
Tổn thương động mạch tại vị trí tầng đùi kheo 
chiếm tỷ lệ lớn nhất 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 21 - THÁNG 5/2018 
 110
3.13. Phương pháp phẫu thuật điều trị viêm 
tắc động mạch hai chi dƣới mạn tính 
Bảng 11: Phẫu thuật điều trị viêm tắc động 
mạch 2 chi dưới mạn tính 
Phương pháp phẫu thuật n % 
Cầu nối chủ đùi 3 4,3 
Cầu nối đùi khoeo 36 52,1 
Cầu nối đùi chày sau 6 8,6 
Cầu nối chéo đùi 3 4,3 
Cầu nối nách đùi 3 4,3 
Cắt hạch giao cảm thắt lưng 18 26,4 
Phẫu thuật cầu nối đùi kheo chiếm tỷ lệ cao 
nhất 52,1% 
3.14. Phương pháp điều trị nội khoa 
Có 33 trường hợp điều trị nội khoa với 
Aspergic, ức chế ngưng tập tiểu cầu. 
3.15. Tử vong trong quá trình điều trị 
3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,8%. 
3.16. Tắc cầu nối sau phẫu thuật bắc cầu 
3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2.8%. 
IV. BÀN LUẬN 
Bệnh lý viêm tắc động mạch mạn tính 2 chi 
dưới là bệnh lý do vữa xơ động mạch được xác 
định từ vị trí chia đôi của động mạch chủ bụng 
xuống phía dưới. Mảng xơ vữa là nguyên nhân 
thường gặp nhất (> 90%) gây ra bệnh lý này. 
Tình trạng vữa xơ động mạch gây tắc nghẽn được 
khẳng định về mặt giải phẫu bệnh bởi nghiên cứu 
của Tổ chức y tế thế giới. Tỷ số giữa áp lực động 
mạch ở cổ chân và cánh tay thì tâm thu, ABI 
được xem là một chỉ số có giá trị để chẩn đoán 
những trường hợp viêm tắc động mạch không có 
triệu chứng[3][4][5]. Nhiều nghiên cứu 
Edinburgh Artery Study (1992), Framingham 
Study(1970–1996), The San Diego Study (1992) 
và The Rotterdam Study (1998) sử dụng chỉ số 
ABI để chỉ ra tình trạng viêm tắc động mạch chi 
dưới mạn tính không có triệu chứng chiếm tỷ lệ 
cao hơn rất nhiều so với những trường hợp có triệu 
chứng[6]. ABI là một phương tiện chẩn đoán rất 
hữu ích để đánh giá tình trạng viêm tắc động mạch 
mạn tính 2 chi dưới[7]. 
Nghiên cứu Sandiago phát hiện ra tỷ lệ tử vong 
cao do các bệnh lý tim mạch ở nhóm bệnh nhân có 
chỉ số ABI dưới 0,8[7]. The Cardiovascular Health 
Study và the Edinburgh Artery Study, sử dụng 
phân tích đa chiều trong nghiên cứu tiến cứu trên 
số lượng lớn bệnh nhân với thời gian nghiên cứu 
đủ dài cho thấy nguy cơ tử vong chung và tử vong 
do nguyên nhân tim mạch cao hơn ở nhóm bệnh 
nhân có ABI < 0,9[8],[9]. Nguy cơ tử vong do và 
không do nguyên nhân tim mạch cao hơn ở những 
bệnh nhân có ABI thấp kết hợp với các nguy cơ 
khác như đái tháo đường, tăng huyết 
áp[10]Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 
các bệnh nhân đều trên 45 tuổi và có một hoặc 
nhiều hơn các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch máu 
ngoại biên sử dụng ABI như một chỉ số để chẩn 
đoán, 100% bệnh nhân có viêm tắc động mạch 
mạn tính 2 chi dưới. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam là 
68,7%, nữ 31,3%. Sự ảnh hưởng của giới tính 
đến bệnh lý viêm tắc động mạch hai chi dưới 
chưa cho thấy có ý nghĩa về mặt thống kê. Tuy 
nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm tắc 
động mạch ở nam giới cao hơn ở nữ giới mặc dù 
không nhiều. 16% ở nam và 13% ở nữ theo 
Schroll và Munk[6]. 14% ở nam và 13% ở nữ 
theo Cardiovascular Health study[8]. Vogt và cs 
chỉ ra có một sự khác biệt lớn sau tuổi 70[11]. 
Tuy nhiên Meijer và cs trong nghiên cứu 
Rotterdam cho thấy rằng tỷ lệ ở nữ là 20,5% và 
nam là 16,9%.[12] Bệnh lý viêm tắc động mạch 2 
chi dưới kết hợp bệnh mạch vành rất thường gặp 
trên lâm sàng. 95% các trường hợp vào viện vì 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TẮC ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ  
 111
viêm tắc động mạch 2 chi dưới khi có các dấu 
hiệu lâm sàng và cận lâm sàng nghi nghờ có bệnh 
lý mạch vành kết quả chụp mạch vành đều có 
thương tổn. Tiêu chuẩn chụp mạch vành cho bệnh 
nhân bao gồm: trên 50 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, 
hút thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, 
tiền sử bản thân và gia đình có bệnh lý mạch 
vành, đau thắt ngực, có dấu hiệu thiếu máu cơ tim 
trên ECG và phân suất tống máu thất trái thấp. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, gần 23,4% số 
bệnh nhân vào viện vì viêm tắc động mạch 2 chi 
dưới mãn tính có bệnh lý mạch vành kèm theo. 
Kết quả này tương tự với nghiên cứu Norman R 
Hertzer là 25%.[13] 
Theo nghiên cứu của Overwhelming, bệnh lý 
mạch vành là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong 
sớm và muộn ở những bệnh nhân được phẫu 
thuật tái lập lưu thông mạch máu[13]. Tỷ lệ tử 
vong trong quá trình điều trị của chúng tôi là 
2,8%. Đa số là trong giai đoạn chuẩn bị phẫu 
thuật mạch máu. Cả 3 bệnh nhân trong nghiên 
cứu đều có tổn thương nặng 3 thân động mạch 
vành, phân suất tống máu thất trái thấp, tử vong 
trong bối cảnh ngưng tuần hoàn hô hấp đột ngột, 
xét nghiêm các men tim tại thời điểm cấp cứu đều 
tăng cao. Những yếu tố này giúp chúng tôi nghĩ 
nhiều đến nguyên nhân nhồi máu cơ tim. Kinh 
nghiệm của Clerverland clinic cho thấy nhồi máu 
cơ tim chiếm đến 67% nguyên nhân gây tử vong 
ở bệnh nhân thay động mạch chủ bụng để điều trị 
thiếu máu mãn tính 2 chi dưới. Sự khác biệt về tỷ 
lệ tử vong sớm giữa nhóm bệnh nhân có những 
dấu hiệu của bệnh mạch vành với nhóm không có 
dấu hiệu của bệnh mạch vành là có ý nghĩa thống 
kê. [14],[15],[16],[17] 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 22,1% số 
bệnh nhân có triệu chứng của thiếu máu cơ tim 
trước đó. Trong đó, triệu chứng nổi bật nhất là 
cơn đau thắt ngực. 50% bệnh nhân không có 
những dấu hiệu rõ rệt về thiếu máu cơ tim trên 
ECG và 27,9% số bệnh nhân có những đặc điểm 
giúp nghĩ đến thiếu máu cơ tim trên ECG bao 
gồm: biến đổi ST_T, block cành trái, rối loạn 
nhịp .. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho 
thấy rằng khoảng 23% số bệnh nhân vào viện vì 
viêm tắc động mạch 2 chi dưới có bện lý mạch 
vành kèm theo. Trong đó, tỷ lệ hẹp nặng động 
mạch vành lần lượt là : thân chung: 60,1%, LAD: 
27,5%, LCx: 21,5% và RCA: 36,9%. Về chiến 
lược điều trị, những trường hợp hẹp động mạch 
vành mức độ nhẹ hoặc vừa phải, phân suất tống 
máu thất trong giới hạn bình thường chúng tôi ưu 
tiên phẫu thuật mạch máu để cứu chi bệnh nhân. 
Những trường hợp hẹp nặng động mạch vành, 
phân suất tống máu thất trái thấp, can thiệp mạch 
vành qua da sẽ được ưu tiên lựa chọn, sau đó mới 
đến phẫu thuật cầu nối chủ vành. Phẫu thuật tái 
lập lưu thông mạch máu ngoại biên sẽ được thực 
hiện sau đó. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số 
trường hợp can thiệp mạch vành qua là 42 chiếm 
tỷ lệ 79,2%, số trường hợp phẫu thuật cầu nối chủ 
vành là 11, chiếm tỷ lệ 20,8%. Không có trường 
hợp nào tử vong sau can thiệp hoặc phẫu thuật 
cầu nối chủ vành. 
V. KẾT LUẬN 
Có một mối liên quan rõ ràng và mạnh mẽ 
giữa bệnh viêm tắc động mạch mạn tính 2 chi 
dưới và bệnh mạch vành trong nghiên cứu. Vì 
vậy chụp động mạch vành được khuyến cáo ở 
những bệnh nhân viêm tắc động mạch 2 chi dưới 
mạn tính nói riêng và bệnh động mạch ngoại biên 
nói chung khi bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ 
cũng như những dấu hiệu của bệnh mạch vành. 
Những xét nghiệm cận lâm sàng ít xâm nhập: 
điện tim gắng sức. nên được thực hiện để xác 
định sự cần thiết phải chụp mạch vành trong 
những trường hợp không có triệu chứng của thiếu 
máu cơ tim hoặc không có dấu hiệu bất thường 
trên ECG thường quy. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 21 - THÁNG 5/2018 
 112
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Andrew Cassar, Don Poldermans, Charanjit 
S. Rihal, and Bernard J. Gersh (2010), The 
management of combined coronary artery 
diseases and peripheral vascular disease, 
European Heart Journal,31, 1565–1572 
2. Moatasem S Amer, Heba M Tawfik, Manar 
MA Maamoun, Ayman M Abd Elmoteleb 
(2013), Relationship between Peripheral 
Artery Disease and Cardiac Function in 
Elderly Patients with Ischemic Heart 
Disease, The Egyptian Journal of Hospital 
Medicine, Vol. 51, Page 285– 288. 
3. Sharmistha Sarangi, Banumathy Srikant, 
Dayasagar V. Rao, Laxmikant Joshi, G. 
Usha (2012), Correlation between peripheral 
arterial disease and coronary artery disease 
using ankle brachial index—a study in 
Indian population, Indian Heart Journal 
6401, 2–6. 
4. Halperin JL (2002), Evaluation of patients 
with peripheral vascular disease,Thromb Res 
;106:303–11. 
5. World Health Organization Study Group, 
Classification of atherosclerotic lesions – 
report of a study group, WHO Tech Rep 
Ser1958;143:1–20. 
6. Lanzer P, Peripheral Vascular Disease—The 
Textbook of Peripheral, Vascular Medicine 
(ed.). Eric J Topol 388–96 
7. Leng GC, Fowkes FGR, Lee AJ. Use of the 
ankle brachial pressure index to predict 
cardiovascular events and death – a Cohort 
study. BMJ 1996;313:1440–4. 
8. Newman AB, Siscovick BS, Manolio TA, 
Ankle arm index as a marker of 
atherosclerosis – the Cardiovascular Health 
Study, Circulation 1993;88:837–45. 9. 
Fowkes FG, Housley E, Cawood EH, 
Macintyre CC, Ruckby CV, Prescott RJ. 
Edinburgh, Artery Study – prevalence of 
asymptomatic and symptomatic peripheral 
arterial disease in the general population. Int 
J Epidemiol 1991;20:384–92. 
10. Brevetti G, Oliva G, Silvestro A, Francesco 
S, Chiariello M, Prevalence, risk factors and 
cardiovascular comorbidity of symptomatic 
peripheral arterial disease in Italy. 
Atherosclerosis 2004;175:131–8. 
11. Vogt MT, Wolfson SK, Kuller LH. Lower 
extremity arterial disease and the aging 
process – review. J Clin Epidemiol 
1992;45:529–42. 
12. Meijer WT, Hoes AW, Dominique R, Bots 
ML, Hofman A, Grobbee DE, Peripheral 
arterial disease in the elderly – the Rotterdam 
Study, Arterioscler Thromb Vasc Biol 
1998;18:185–92. 
13. NORMAN R. HERTZER et al, coronary 
artery disease in peripheral vascular patients: 
A Classification of 1000 Coronary 
Angiograms and Results of Surgical 
Management, Ann. Surg. Vol. 199 * No. 2* 
February 1984 
14. Diehl JT, Cali RF, Hertzer NR, Beven EG 
(1983), Complications of abdominal aortic 
reconstruction. Ann Surg ; 197:49-56. 
15. Hertzer NR (1980), Fatal myocardial 
infarction following abdominal aortic 
aneurysm resection. Three hundred forty-
three patients followed 6-11 years 
postoperatively. Ann Surg; 192:667-673. 
16. Hertzer NR (1981), Fatal myocardial 
infarction following lower extremity 
revascularization. Two hundred seventy-
three patients followed six to eleven 
postoperative years. Ann Surg; 193:492-498. 
17. Hertzer NR, Lees CD (1981), Fatal 
myocardial infarction following carotid 
endarterectomy. Three hundred thirty-five 
patients followed 6-11 years after operation, 
Ann Surg; 194:212-218.