Kết quả điều trị tật lỗ tiểu thấp thể trước theo phương pháp snodgrass tại Bệnh viện Nhi đồng 2

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  360
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẬT LỖ TIỂU THẤP THỂ TRƯỚC  
THEO PHƯƠNG PHÁP SNODGRASS TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 
Phạm Ngọc Thạch* 
TÓM TẮT 
Đặt vấn đề và mục tiêu: Mô tả kết quả điều trị lỗ tiểu thấp thể trước theo phương pháp Snodgrass tại bệnh 
viện Nhi Đồng 2. 
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả không đối chứng từ tháng 1/ 2008 đến 1/2012 tại 
BV Nhi Đồng 2. 
Kết quả: 144 bệnh nhi được điều trị: Có 42 bệnh nhân bị biến chứng sau 6 tháng hậu phẫu chiếm tỷ lệ biến 
chứng chung là 42/144 (29%). Trong đó có 28 bệnh nhân bị rò niệu đạo (19%), 12 bệnh nhân hẹp lỗ tiểu (8%) 
và 2 bị tụt lỗ tiểu(1,3%). 
Kết  luận: Kết quả tạo hình niệu đạo theo phương pháp Snodgrass cho lỗ tiểu thấp thể trước áp dụng tại 
bệnh viện Nhi Đồng 2 cho kết quả tốt. 
Từ khóa: lỗ tiểu thấp thể trước, phương pháp Snodgrass 
ABSTRACT 
THE RESULTS IN USING SNODGRASS TECHNIQUE FOR ANTERIOR HYPOSPADIAS IN THE 
CHILDREN’SHOSPITAL NO2 
Pham Ngoc Thach * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 360 ‐ 364 
Introduction and objective: To describe the results in using Snodgrass technique for anterior hypospadias. 
Methods: Prospective descriptive study. 
Results:  From  Jan/2008  to  Jan/2012,  144  patients  were  treated  by  Snodgrass  technique.  Posoperative 
complications  included  urethral  fistules  in  28  cases  (19%), meatal  stenosis  in  12  cases  (8%)  and  2 meatal 
slipdown (1.3%). 
Conclusions: Postoperative complications rate could be accepted, the results in using Snodgrass technique 
for anterior hypospadias is good. 
Keywords: Anterior hypospadias, Snodgrass technique. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Tật  lỗ  tiểu  thấp  (hypospadias)  là  lỗ  tiểu  đổ 
thấp ở bụng dương vật và có thể kèm theo cong 
dương vật hay không, là một trong những dị tật 
hay  gặp  ở  trẻ  em.  Bệnh  gặp  với  tỷ  lệ  5,2  đến 
8,2/1000  trẻ  trai,  trong  đó  thể  trước  chiếm 
khoảng  70%  so  với  10%  thể  giữa  và  20%  thể 
sau(3). Chỉ  định phẫu  thuật và  tuổi phẫu  thuật 
dưa trên thể loại và tuổi của bệnh nhi, thời điểm 
phẫu  thuật  tốt nhất  là  từ 6  tháng đến 15  tháng 
tuổi, đây  là  thời điểm  thích hợp để phẫu  thuật 
để  tránh  tác  động  xấu  về  tâm  lý  cũng  như 
dương vật đủ lớn để có khả năng phẫu thuật(1). 
Cho  đến  nay  đã  có  khoảng  300  phương 
pháp đã được mô tả. Trong những năm gần đây 
phẫu thuật một thì ngày càng được thịnh hành 
và không ngừng được cải  tiến nhằm  thỏa mãn 
về mặt chức năng, thẩm mỹ và hạ thấp tỷ lệ biến 
chứng  sau  mổ.  Các  phẫu  thuật  1  thì  thường 
được các phẫu thuật viên dùng và hiện đang áp 
* Bệnh viện Nhi Đồng 2 
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Phạm Ngọc Thạch    ĐT: 0902 187 095    Email: dr.thachpham@yahoo.fr 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  361
dụng  tại  bệnh  viện  Nhi  Đồng  2  là  Duplay, 
Duckett, Onlay, Mathieu và Magpi, double face. 
Tuy nhiên các phẫu thuật này cũng thường gặp 
một số vấn đề như  thiếu máu nuôi cho vạt da 
dùng  tạo hình niệu  đạo mới  trong phẫu  thuật 
Mathieu, hẹp niệu đạo và miệng sáo trong phẫu 
thuật  Duplay,  xoay  dương  vật  sau  mổ  trong 
phẫu thuật Duckett, double face và Onlay, biến 
dạng quy đầu trong phẫu thuật Magpi. 
Hình 1. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo theo 
Snodgrass.A. Xẻ sàn niệu đạo theo đường giữa sau 
khi đã tạo vạt da hai bên. B. Khâu úp hai vạt da tạo 
hình niệu đạo mới. C. Khâu phủ tăng cường niệu đạo 
mới với mảnh mô lấy từ da qui đầu. 
Từ năm 1994 Snodgrass đã cải tiến kỹ thuật 
Duplay, với việc rạch sàn niệu đạo với mục đích 
làm  rộng  và  sâu  sàn  niệu  đạo mới  giúp  khắc 
phục việc hẹp niệu đạo dẫn  tới xì dò niệu đạo 
sau mổ ở phương pháp Duplay, hơn nữa vì rạch 
rộng sàn niệu đạo nên chiều rộng của vạt da tạo 
ống niệu đạo  lấy nhỏ hơn vì  thế hạn chế được 
thiếu hụt da dương vật(2).  Đường  rạch hai bên 
vạt da không giới hạn ở dương vật mà kéo dài 
lên  đỉnh, vì vậy miệng  sáo  sẽ nằm  ở  đỉnh, kết 
hợp với đường rạch sàn niệu đạo ở giữa qua hố 
thuyền  kéo  lên  tới  đỉnh  dương  vật  giúp  cho 
đoạn  cuối  thực  sự  thẳng  giúp  tia  tiểu  và  tia 
phóng  tinh  thẳng  tránh  tình  trạng  tiểu  xéo 
xuống dưới và giảm tỉ lệ vô sinh sau này(2). Phẫu 
thuật Snodgrass bóc tách tại chỗ ít sẽ ít làm thiếu 
máu vạt da hơn như trong phẫu thật Mathieu và 
có tính thẫm mỹ cao hơn. Việc bao phủ niệu đạo 
mới bằng spongoplasty và sau đó phủ niệu đạo 
mới bằng  1 mảnh mô  lấy  từ ½ da qui  đầu  đã 
thực sự đem lại tỉ lệ xì dò giảm đáng kể sau mổ, 
bên cạnh đó việc chỉ lấy ½ da quy đầu tạo mảnh 
mô cũng tránh được tình trạng xoay dương vật 
sau mổ thường thấy ở phẫu thuật Duckett. Hơn 
nữa,  việc  cầm máu  trong  phẫu  thuật  tạo  hình 
niệu đạo thuờng là cầm máu thụ động do đó vai 
trò của băng vùng mổ cực kì quan trọng, nó ảnh 
hưởng  trực  tiếp  đến  việc  chảy máu,  hẹp  niệu 
đạo do phù nề dẫn  tới xì dò sau mổ, và quyết 
định  một  phần  ngày  rút  sonde  tiểu.  Thông 
thường  với  việc  băng  ép  với  loại  băng  elastic 
trong  phẫu  thuật  Snodgrass,  nhiều  trung  tâm 
Nhi  trên  thế giới  đã  cho  rút  sonde  tiểu  sớm  ở 
hậu phẫu ngày 2,  tuy nhiên việc  tạo hình niệu 
đạo ở ta thông thường rút sonde tiểu từ 10 ngày 
đến 12 ngày(4). Với nghiên cứu này chúng tôi sẽ 
khảo sát việc rút sonde tiểu sớm hơn từ 7 đến 10 
ngày hậu phẫu, giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm 
trùng tiểu do việc lưu sonde tiểu lâu ngày, giảm 
thời gian nằm viện góp phần giảm chi phí điều 
trị. 
Trên thế giới, khoảng 10 năm gần đây phẫu 
thuật Snodgrass  đã dược áp dụng cho hầu hết 
các  tật  lỗ  tiểu  thấp  thể  trước  và  thể  giữa  rất 
nhiều công trình nghiên cứu và cả bản thân tác 
giả  đã  cho kết quả  rất  tốt,  tỉ  lệ  thành  công  rất 
cao,  tỉ  lệ xì dò và hẹp miệng  sáo < 5,4%. Hiện 
nay  ở Việt Nam,  tại Viện Nhi Trung Ương và 
bệnh viện Nhi Đồng 1& 2, vài năm gần đây đã 
bắt  đầu  áp  dụng  ngày  càng  rộng  rãi  phương 
pháp này với tỉ lệ thành công cao. Tuy nhiên vẫn 
chưa có nghiên cứu nào ngoài Hà Nội cũng như 
trong  Tp HCM  thống  kê  lại  kết  quả  của  loại 
phẫu thuật này. 
Do đó chúng  tôi  tiến hành nghiên cứu này 
tại  khoa  Ngọai  Niệu  bệnh  viện  Nhi  Đồng  2, 
nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình niệu 
đạo theo Snodgrass. 
Mục tiêu  
Mục tiêu tổng quát 
Mô  tả  kết  quả  chỉnh  hình  niệu  đạo  theo 
phương  pháp  Snodgrass  cho  tật  lỗ  tiểu  thấp 
thể trước. 
Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  362
Mục tiêu chuyên biệt 
Xác  đinh  tỷ  lệ  thành  công  của  phẫu  thuật 
chỉnh  hình  niệu  đạo  theo  phương  pháp 
Snodgrass. 
Xác định tỷ lệ biến chứng. 
Xác định thời điểm rút sonde tiểu. 
Xác định thời gian nằm viện. 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Thiết kế nghiên cứu 
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp 
tiền cứu mô tả hàng loạt ca. 
Chọn mẫu 
Nghiên cứu sẽ thu thập dữ liệu trên các bệnh 
nhân được chẩn đoán là tật lỗ tiểu thấp thể trước 
được  phẫu  thuật  chỉnh  hình  niệu  đạo  theo 
phương pháp SnodGrass  từ  tháng 01/2008  đến 
tháng 01/2012. Các  trường hợp không có  thông 
tin đầy đủ theo yêu cầu mẫu bệnh án sẽ bị loại 
ra khỏi lô nghiên cứu. 
Mẫu 
Theo chuỗi trường hợp bệnh (cases series). 
Kết  quả  phẫu  thuật  được  đánh  giá  bằng 
hình thể dương vật và chức năng tiểu của bệnh 
nhân. Hầu hết các tác giả chia hai mức độ. 
Kết quả tốt 
Khi tạo được dương vật bình thường, không 
có biến chứng nào. 
Kết quả xấu 
Khi  có biến  chứng  sau mổ  ảnh hưởng  đến 
hình thể hoặc chức năng của dương vật. 
Địa điểm nghiên cứu 
Khoa Ngọai Niệu bệnh viện nhi đồng 2. 
Thời gian nghiên cứu 
04 năm (01/2008 ‐ 01/2012). 
Phương pháp phân tích và xử lí số liệu 
Thu thập số liệu bằng bệnh án mẫu. Xử lí số 
liệu bằng phần mềm SPSS11.0. 
KẾT QUẢ 
Có  144  trường  hợp  lỗ  tiểu  thấp  thể  trước 
được phẫu  thuật  theo phương pháp Snodgrass 
tại  bệnh  viện Nhi  Đồng  2  trong  thời  gian  từ 
tháng  01/2008  đến  tháng  01/2012,  các  dữ  kiện 
đựơc ghi nhận như sau: 
Tuổi 
Tuổi  nhỏ  nhất  11  tháng,  tuổi  lớn  nhất  13 
tuổi, tuổi trung bình 6,14 ± 3,43 tuổi. 
Vị trí lỗ tiểu 
Vị  trí  lỗ  tiểu ở  thể khấc qui đầu: 54  trường 
hợp (chiếm 38%). 
Vị trí lỗ tiểu ở thể trước thân dương vật: 90 
trường hợp (chiếm 62%). 
Tình trạng sàn niệu đạo 
Tất cả các bệnh nhân đều có sàn niệu đạo 
mềm mại, khoẻ mạnh và được dùng mảnh mô 
lấy từ ½ da qui đầu dùng để che phủ niệu đạo 
mới. 
Chiều dài niệu đạo tạo hình: 1,16 cm ± 0,65 
Bảng 1. Kết quả từ 3 ngày đến 1 tuần sau xuất viện. 
Thương tổn Rò niệu 
đạo 
Hẹp lỗ 
sáo 
Tụt lỗ 
tiểu 
Tổng 
cộng 
Phẫu thuật lại 24 8 2 34 
Bảng 2. Diễn tiến của biến chứng. 
Biến chứng Lúc ra viện Sau 1 tuần Sau 6 tháng 
Rò niệu đạo 
Hẹp lỗ tiểu 
Tụt lỗ tiểu 
12 
6 
2 
24 
8 
2 
28 
12 
2 
Cộng 20 34 42
Bảng 3. Kết quả sau 6 tháng. 
Thương 
tổn 
Rò niệu đạo Hẹp lỗ 
tiểu 
Tụt lỗ tiểu Tổng cộng
 28 12 2 42/144 
Tổng cộng 28 12 2 29% 
Bảng 4. Tính Thẩm mỹ sau mổ. 
Thẩm mỹ Đẹp Xấu 
Số ca/tổng số 138/144 6/144 
Phần trăm 95% 5% 
Thời gian rút sonde tiểu trung bình 7,8 ngày. 
Nhiễm  trùng  tiểu  hậu  phẫu:  Không  có 
trường hợp nào. 
Thời gian nằm viện trung bình là 8,4 ngày. 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  363
Nhận xét: Có 42 bệnh nhân bị biến chứng 
sau  6  tháng  hậu  phẫu,  42  ca  trong  đó  có  28 
bệnh nhân bị rò niệu đạo, 12 bệnh nhân hẹp lỗ 
tiểu, 2 bị tụt lỗ tiểu. Tỷ lệ biến chứng chung là 
42/144  (29%). Tỷ  lệ biến  chứng  cho  từng  loại: 
bị rò niệu đạo 19%, bệnh nhân hẹp lỗ tiểu 8%, 
tụt lỗ tiểu 1,3%. 
BÀN LUẬN 
Trước 1994, khi  đề  cập  đến  điều  trị  lỗ  tiểu 
thấp nhất là thể trước thì các phương pháp được 
nêu lên hàng đầu  là Mathieu, Koff, Magpi... Từ 
khi  kỹ  thuật  Snodgrass  được  giới  thiệu  thì 
phương pháp nầy nhanh  chóng  lan  rộng khắp 
thế giới. Mới đầu  là  thể  trước, sau đó dần dần 
chiếm  chỗ  của  kỹ  thuật  Mathieu  cho  những 
trường hợp mổ lại. 
Thật  ra Snodgrass  là phẫu  thuật được phát 
hiện một cách tình cờ và trường hợp đầu tiên là 
ca mổ lại khi tác giả nhận được một trường hợp 
đã được điều trị thất bại, không còn da qui đầu. 
Để tạo hình niệu đạo tác giả phải rạch dọc theo 
đường giữa nhằm mở rộng niệu đạo mới có thể 
cuốn ống được theo kỹ thuật Duplay. 
Cũng như kỹ thuật tạo hình niệu đạo với vạt 
da  quy  đầu  ngang  có  cuống  của  Duckett 
(transversal prepucial island flap), mới đầu phẫu 
thuật  Snodgrass  chỉ  được  thực  hiện  ở  thể 
trước,nhưng  hiện  nay  kỹ  thuật  này  dần  dần 
được mở rộng ra sau. 
Theo Borer, có nhiều yếu tố góp phần vào 
sự  thành  công và  sự ưa  chuộng  của kỹ  thuật 
Snodgrass.  Những  yếu  tố  nầy  gồm  sự  cung 
cấp máu dồi dào của sàn niệu đạo, sự đơn giản 
của kỹ  thuật, mô  tại chỗ  luôn  luôn  đủ để  tạo 
hình niệu  đạo  và  tính  thẩm mỹ  của  kết  quả. 
Mặc  dầu  sàn  niệu  đạo  không  bình  thường 
trong những  trường hợp  lỗ  tiểu  thấp,  nhưng 
nó  được cung cấp dồi dào bởi  các mạch máu 
lưng sâu và mạch máu niệu đạo, những mạch 
máu nầy cung cấp máu cho thể xốp và qui đầu 
dương vật.  Sàn niệu  đạo  được  rạch dọc  theo 
đường  giữa  không  làm  tổn  thương  đến  sự 
cung cấp máu nuôi hai bên đến hai mảnh của 
sàn niệu đạo đã được tách ra(5). 
Baskin, trong nghiên cứu về mô học sàn niệu 
đạo của thai nhi bình thường và thai nhi có dị tật 
lỗ tiểu thấp đã cho thấy sự cung cấp máu nuôi 
cho thể xốp của niệu đạo xa và qui đầu dồi dào 
hơn ở trẻ có lỗ tiểu thấp so với trẻ bình thường 
(4), Baskin và  cộng  sự  cũng  cho  thấy  rằng  rạch 
thể  xốp  niệu  đạo  xa  và  qui  đầu  dẫn  đến  sự 
phóng  thích  yếu  tố  tăng  trưởng  biểu mô  kích 
thích  sự  lành mô.  Giả  thuyết  nầy  có  thể  giải 
thích vì sao không có chít hẹp hoặc tạo sẹo đáng 
kể  sau  khi  tạo  hình  niệu  đạo  với  kỹ  thuật 
Snodgrass. 
Snodgrass qua  theo dõi 92 bệnh nhân được 
tạo hình niệu  đạo bằng  kỹ  thuật  của mình  đã 
cho thấy 85% các trường hợp được nong không 
có dấu vết hẹp niệu đạo, thực hiện nội soi kiểm 
tra 10% trường hợp có dòng nước tiểu yếu hoặc 
gây mê vì một thủ thuật khác cho thấy tất cả đều 
có một niệu đạo  lành  lặn bình  thường(2). Trong 
nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  28  trường hợp biến 
chứng  rò  niệu  đạo,  12  trường  hợp  hẹp miệng 
sáo, 2 tụt lỗ tiểu sau 6 tháng. 
Rò niệu  đạo  có  28/144  trường hợp,  chiếm 
tỷ lệ 19%. So với các tác giả khác sử dụng phẫu 
thuật  Snodgrass  như  Borer  có  11%  rò.  Hẹp 
miệng sáo chiếm 12/144 chiếm tỉ lệ 5,5% và chỉ 
có  2  ca  tụt miệng  sáo  chiếm  1,3%.Tỉ  lệ  biến 
chứng chung  là 29%  so với  tác giả Snodgrass 
5,4%;  theo Lê Tấn  Sơn một nghiên  cứu  được 
thực hiện ở Nhi Đồng 1  là 25%(1995)(1), Vũ Lê 
Chuyên  (1996)  là  65%(6)  và  tác  giả  Nguyễn 
Thanh Liêm  là 7%(3). Tỉ  lệ biến chứng này còn 
tương đối cao so với tác giả của phương pháp, 
tuy nhiên so với các phương pháp cũ  thì  tỉ  lệ 
này thấp hơn rất nhiều. Ngoài ra tính thẩm mỹ 
cao 95% các  trường hợp sau mổ rất đẹp. Thời 
gian  lưu  sonde  tiểu  và  nằm  viện  ngắn,  giảm 
đáng kể so với các phương pháp cũ, giúp giảm 
chi phí thời gian cho người bệnh. 
KẾT LUẬN 
Kết  quả  áp  dụng  tạo  hình  niệu  đạo  theo 
phương  pháp  Snodgrass  cho  lỗ  tiểu  thấp  thể 
trước áp dụng tại bệnh viện Nhi Đồng 2 cho kết 
quả tốt. 
Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  364
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Lê Tấn Sơn (2002), Lỗ tiểu thấp. Bệnh học và điều trị học ngoại 
nhi. Tp. HCM, NXB Y Học, tr. 211‐217. 
2. Mollard P. (1984), Hypospadias masculin. In: Precis d’urologie 
de l’enfant. Masson, Paris, p. 297‐321. 
3. Nguyễn Thanh Liêm (2002), Dị tật lỗ tiểu lệch thấp. Phẫu thuật 
tiết niệu trẻ em. Hà Nội, NXB Y Học, tr. 172‐195. 
4. Snodgrass  Warren.  (2000),  Histology  of  the  urethral  plate: 
Implications for hypospadias repair. J Urol 164(3), September, 
p. 988‐990. 
5. Snodgrass  Warren  (1998),  Tubularized  incised  plate 
hypospadias  repair  for proximal hypospadias.  J Urol  159(6), 
June, p. 2129‐2131. 
6. Vũ Lê Chuyên (1996), So sánh các phương pháp điều trị bệnh 
lỗ tiểu đóng thấp. Thời sự y dược học, số tháng 10, tr. 13‐173. 
Ngày nhận bài báo      16‐05‐2013 
Ngày phản biện nhận xét bài báo:  28‐05‐2013 
Ngày bài báo được đăng:     15‐07‐2013