Kết quả điều trị suy hô hấp cấp tiến triển nặng bằng kỹ thuật ecmo tĩnh mạch - tĩnh mạch

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 132 (8) - 2020176
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN NẶNG 
BẰNG KỸ THUẬT ECMO TĨNH MẠCH - TĨNH MẠCH
Phạm Thế Thạch , Nguyễn Quốc Anh, Đào Xuân Cơ
Bệnh viện Bạch Mai
Đánh giá kết quả điều trị và biến chứng thường gặp của kỹ thuật ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch ở bệnh nhân 
ARDS nặng tại Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai từ 8/2015 - 8/2018. 30 bệnh nhân ARDS nặng theo tiêu 
chuẩn của ELSO 2015 được chỉ định ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật là 100%, tỷ lệ cai 
ECMO thành công và sống > 6 tháng là 56,6%. Chảy máu chân canuyn ECMO và nhiễm khuẩn hô hấp là 2 biến 
chứng hay gặp nhất. ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch có hiệu quả trong điều trị ARDS nặng không đáp ứng thở máy. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ khóa: ARDS, ECMO
Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS - Acute 
Respiratory Ditress Syndrome) là bệnh lí 
thường gặp trong các đơn vị Hồi sức tích cực. 
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, song tỉ lệ 
tử vong ở bệnh nhân ARDS được báo cáo qua 
các nghiên cứu vẫn lên đến 40 - 60%/.1,2
Kĩ thuật oxy hóa qua màng ngoài cơ thể 
(ECMO - Extracoporeal membrane oxygenation 
-ECMO) là biện pháp cứu cánh cuối trong 
ARDS nặng, không đáp ứng với thở máy. 
Trên thế giới có hàng trăm trung tâm thực hiện 
ECMO ở người lớn: tỷ lệ cứu sống trước đây ở 
bệnh nhân có chỉ định ECMO dưới 35%, ngày 
nay 50 - 60%.² Tại Việt Nam, đã có nhiều cơ 
sơ y tế thực hiện kỹ thuật này ở bệnh nhân 
ARDS nặng, song chưa có báo cáo nào đánh 
giá kết quả điều trị ARDS nặng bằng kỹ thuật 
ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch. Vì vậy chúng tôi 
tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: “Đánh giá 
kết quả điều trị và biến chứng thường gặp của 
kỹ thuật ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch ở bệnh 
nhân ARDS nặng điều trị tại khoa Hồi sức Tích 
cực, bệnh viện Bạch Mai từ 8/2015 - 12/2018”.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng
30 bệnh nhân được chẩn đoán ARDS theo 
định nghĩa Berlin 2012³ điều trị tại khoa Hồi 
sức Tích cực, Bệnh viện Bạch Mai từ 8/2015 
- 8/2018.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS theo định 
nghĩa Berlin 2012³:
- Thời gian: Xảy ra cấp tính, trong vòng 1 
tuần của bệnh hoặc các triệu chứng hô hấp 
nặng lên hay mới xuất hiện. 
- Hình ảnh X quang phổi: mờ lan tỏa hai phổi 
không do tràn dịch hay xẹp phổi.
- Suy hô hấp không do suy tim hay quá tải 
dịch. Siêu âm tim để loại trừ phù phổi cấp huyết 
động nếu không có yếu tố nguy cơ.
Chẩn đoán mức độ nặng của ARDS: PaO2/
FiO2 ≤ 100 với PEEP ≥ 5 cm H2O
Tiêu chuẩn lựa chọn: các bệnh nhân được 
chẩn đoán ARDS mức độ nặng, có chỉ định 
Tác giả liên hệ: Phạm Thế Thạch, 
Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện Bạch Mai
Email: [email protected]
Ngày nhận: 13/09/2020
Ngày được chấp nhận: 20/10/2020
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 132 (8) - 2020 177
điều trị ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch, có đầy 
đủ hồ sơ theo mẫu nghiên cứu và gia đình đồng 
ý tham gia nghiên cứu.
Chỉ định: Theo tiêu chuẩn của ELSO 2015⁴
- Bệnh nhân được chẩn đoán ARDS nặng 
theo định nghĩa Berlin 2012 kèm theo 1 trong 
các tiêu chuẩn:
+ PaO2/FiO2 90% và hoặc 
Murray 3 - 4 điểm.
+ Tăng CO2 mặc dù thở máy với Pplat > 30 
cm H2O 
Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh mạn tính không có 
khả năng hồi phục và/hoặc có chống chỉ định 
dùng chống đông, huyết khối tĩnh mạch cảnh 
trong, không đầy đủ hồ sơ nghiên cứu hoặc gia 
đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2. Phương pháp
Bệnh nhân ARDS nặng được hồi sức và 
điều trị theo khuyến cáo ARDS network, có chỉ 
định được hỗ trợ tim phổi nhân tạo phương 
thức tĩnh mạch - tĩnh mạch bằng hai canul đơn. 
Đường ra lấy máu từ tĩnh mạch đùi, đường về 
vào tĩnh mạch cảnh trong phải. Điều chỉnh máy 
thở ở mức tối thiểu với tần số 8 lít/phút, Vt đặt 5 
ml/kg, PEEP 8 – 15, giữ Pplateau < 25 cm H2O.
Cách thức tiến hành ECMO: 
- Máy Marquet hoặc máy Terumo với màng 
trao đổi đi kèm. 
- Canul hút máu 23 F và đổ về 16.5 F hoặc 
canul hai nòng Avalon
- Cài đặt ban đầu: dòng máu 50 – 80 ml/kg/
phút, sau đó giảm dần để duy trì dòng thấp nhất 
đạt SaO2 > 80 – 85%
- FiO2 để duy trì SaO2 80 – 85%, có thể chấp 
nhận 75 - 80% (PaO2 45 – 55 mmHg)
- Sweep gas: để duy trì PaCO2 < 40 mmHg, 
từ 10 – 15 lít/phút
Chống đông: 
- Heparin sau khi bolus 50 – 100 UI/kg, duy 
trì đạt APTT 45 – 75 s hoặc ACT 180 – 210
- Duy trì fibrinogen 2 – 3 g/l và tiểu cầu > 80 
G/L.
Các điều trị khác: kiểm soát dịch, lọc máu 
liên tục và điều trị bệnh lí nền.
Các thông số nghiên cứu bao gồm: tuổi, 
giới, điểm SOFA, APACHE II, nguyên nhân 
viêm phổi, các thông số máy thở, oxy hóa máu 
trước và trong ECMO, kết quả điều trị. Các 
bệnh nhân được thực hiện ECMO và theo dõi 
chặt chẽ theo qui trình. Kết quả điều trị được 
đánh giá tại thời điểm cuối cùng (sống/tử vong).
Tiêu chuẩn thành công về kỹ thuật: thực hiện 
các kỹ thuật, kết nối máy và vận hành không có 
biến chứng trong và ngay sau thủ thuật
Tiêu chuẩn cai ECMO thành công: bệnh 
nhân sống > 24h, không phải đặt lại ECMO 
hoặc không tử vong do suy hô hấp. 
Tiêu chuẩn sống trên 6 tháng: bệnh nhân 
sau rút ECMO sống kéo dài trên 120 ngày và 
không phải can thiệp lại ECMO.
3. Xử lý số liệu
Các số liệu thu được được quản lý bằng 
Excel và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 
20.0. Các biến định lượng được trình bày dưới 
dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn hoặc 
dưới dạng tỉ lệ %. So sánh 2 tỷ lệ dùng kiểm 
định χ² (Fisher exact test). So sánh 2 giá trị 
trung bình sử dụng kiểm định T test. Kết quả có 
ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
4. Đạo đức nghiên cứu
Mục đích của nghiên cứu nhằm chẩn đoán 
và nâng cao hiệu quả điều trị ARDS nặng không 
đáp ứng với thở máy. Bệnh nhân và gia đình 
được giải thích, đồng ý kí vào bản chấp nhận 
tham gia nghiên cứu và có quyền từ chối không 
tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân được theo 
dõi, tư vấn khi điều trị, được điều trị tích cực 
nếu xảy ra biến chứng. Đề tài đã được thông 
qua hội đồng đạo đức đề tài cấp nhà nước của 
bệnh viện Bạch Mai.
III. KẾT QUẢ
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 132 (8) - 2020178
Tổng số có 30 bệnh nhân được chẩn đoán ARDS nặng theo định nghĩa Berlin 2012 từ 8/2015 - 
8/2018. Trong đó có 17 nam (56,6%) và 13 nữ (43,4%) với độ tuổi trung bình là 43,2.
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm Kết quả
Tuổi (X ± SD) 43,2 ± 15,1
SOFA (X ± SD) 6,7 ± 3,18
APACHE II (X ± SD) 17,8 ± 5,3
Thở máy trước ECMO (X ± SD) 3,6 ± 4,5
Bị bệnh trước khi ECMO (X ± SD) 10,7 ± 11
Nguyên nhân
Viêm phổi do cúm (n, %) 9 (30)
Viêm phổi vi khuẩn (n, %) 3 (10)
Đụng dập phổi (n, %) 2 (6,7)
Sốc nhiễm khuẩn (n, %) 2 (6,7)
Chảy máu phế nang (n, %) 1 (3,3)
Chảy máu phổi (n, %) 1 (3,3)
Sặc phổi (n, %) 1 (3,3)
Viêm phổi không rõ nguyên nhân (n, %) 11 (36,7)
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 43,2 ±15,1 tuổi, nam giới chiếm ưu thế. Các bệnh nhân 
mắc bệnh và phải thở máy kéo dài với thời gian trung bình 3,6 ngày trước khi can thiệp ECMO. 
Trong số 30 bệnh nhân ARDS nặng có 9 (30%) trường hợp do cúm A/H1N1, 3 trường hợp (10%) do 
vi khuẩn và số trường hợp không chẩn đoán được căn nguyên vi sinh chiếm tỉ lệ cao nhất (36,7%).
Bảng 2. Kết quả điều trị bệnh nhân ARDS nặng bằng ECMO theo nhóm sống còn
Đặc điểm
Chung
(n = 30)
Sống
(n = 17)
Tử vong
(n = 13)
p
FiO2 trước ECMO (%) 95,7 ± 8,2 96,9 ± 7,5 94,7 ± 8,7 0,47
PaO2 trước ECMO (mmHg) 61,3 ± 16,0 65,6 ± 14,7 55,7 ± 16,5 0,09
PaO2 ngày 1 sau ECMO (mmHg) 93,8 ± 53,0 102,5 ± 57,6 82,5 ± 46,3 0,23
PaCO2 trước ECMO (mmHg) 51,6 ± 17,7 49,8 ± 20,0 54,0 ± 14,4 0,276
PaCO2 ngày 1 sau ECMO (mmHg) 33,8 ± 11,7 31,2 ± 6,2 37,2 ± 16,0 0,291
PEEP (cm H20) 12,8 ± 3,9 12,7 ± 3,8 12,8 ± 4,1 0,97
Các bệnh nhân trước khi được chỉ định ECMO đều thở máy với FiO2 rất cao, xấp xỉ 95% nhưng 
đáp ứng kém với PaO2 thấp và PaCO2 tăng cao. Ngay sau khi ECMO, tình trạng oxy hóa máu cải 
thiện rõ rệt (PaO2 và PaCO2 đạt mục tiêu điều trị). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 
tình trạng oxy hóa máu giữa nhóm sống và chết khi được can thiệp ECMO.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 132 (8) - 2020 179
Bảng 3. Kết quả điều trị bệnh nhân ARDS nặng bằng ECMO
Đặc điểm Kết quả (n = 30)
Thời gian điều trị ECMO (giờ) 205 ± 194
Thời gian nằm ICU (ngày) 21,3 ± 9,3
Thời gian nằm viện (ngày) 23,4 ± 10,6
Tỉ lệ thành công kỹ thuật ECMO (n, %) 30 (100%)
Tỉ lệ cai ECMO thành công (n, %) 17 (56,6%)
Sống > 180 ngày sau cai ECMO (n, %) 17 (56,6%)
Tử vong (n, %) 13 (43,4%)
Tỷ lệ thành công về kỹ thuật là 100%. Có 17 bệnh nhân (56,6%) bệnh nhân cai ECMO thành 
công và ra viện, sống trên 180 ngày sau khi cai ECMO. 13 bệnh nhân tử vong trong quá trình điều 
trị hoặc sau khi rút ECMO.
Bảng 4. Biến chứng của ECMO trong điều trị ARDS
Đặc điểm Chung (n = 30) Sống (n = 17) Tử vong (n = 13)
Chảy máu
Canuyn ECMO (n) 20 12 8
Catheter TMTT (n) 4 3 1
Mũi miệng (n) 14 8 6
Tiêu hóa (n) 2 0 2
Nhiễm trùng 
bệnh viện
Hô hấp (n) 20 11 9
Máu (n) 5 3 2
Catheter (n) 2 2 0
Tiết niệu (n) 5 4 1
Chảy máu và nhiễm trùng bệnh viện là 2 
biến chứng hay gặp trong đó chảy máu tại chân 
canuyn ECMO và nhiễm trùng đường hô hấp 
chiếm tỷ lệ cao. Không có khác biệt có ý nghĩa 
thống kê về tần suất xuất hiện biến chứng giữa 
nhóm sống và nhóm tử vong.
IV. BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 30 
bệnh nhân ARDS nặng có tuổi trung bình là 
43,17 ± 15,13 tuổi và nam giới chiếm ưu thế. 
Kết quả tương đồng với nghiên cứu của Phạm 
Đăng Thuần (tuổi trung bình của bệnh nhân 
ARDS phải chỉ định ECMO là 46,4 ± 16,8 tuổi, 
nam giới chiếm 56,3%).⁵
Các bệnh nhân mắc bệnh và phải thở máy 
kéo dài với thời gian trung bình 3,6 ngày trước 
khi được chỉ định ECMO. Điều này chứng tỏ 
mặc dù đã được điều trị bài bản song ARDS 
vẫn tiến triển nặng và đáp ứng kém với điều trị 
thở máy. Lúc này ECMO là cứu cánh duy nhất 
đem lại hi vong sống còn cho bênh nhân.
Hiệu quả của ECMO trên bệnh nhân 
ARDS nặng
ECMO được thực hiện ở nhiều trung tâm 
lớn trên thế giới trong đó Bệnh viện Bạch Mai 
cũng đã thực hiện và từng bước làm chủ được 
kỹ thuật này. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 132 (8) - 2020180
tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật là 100% với 
thời gian điều trị ECMO trung bình là 205 giờ. 
Trong thời gian nghiên cứu có 17/30 bênh 
nhân ARDS đã được cai và rút ECMO thành 
công. Tỷ lệ sống trên 180 ngày sau rút ECMO 
là 56,6%, có 13/30 bệnh nhân tử vong trong 
quá trình điều trị hoặc khi cai ECMO thất bại. 
Kết quả của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu 
của Beurtheret trên 12 bệnh nhân cúm A/
H1N181 tỉ lệ cai ECMO là 88%, theo dõi 13 
tháng thấy tất cả các bệnh nhân ra viện đều 
sống khỏe mạnh.⁶ Điều đó cho thấy các bệnh 
nhân ARDS nặng do virus nếu được chỉ định 
ECMO thì tỷ lệ thành công cao. 
Trước và khi bắt đầu hỗ trợ ECMO, 100% 
bệnh nhân đều thở máy với FiO2 xấp xỉ 95%, 
nhưng tỉ lệ P/F thấp, khả năng oxy hóa máu 
kém và tăng CO2. Sau khi được chỉ định 
ECMO tình trạng oxy hóa máu cải thiện rõ 
ràng với việc tăng oxy máu và giảm CO2 máu 
đáng kể. Không có sự khác biệt về tỷ lệ cải 
thiện oxy hóa máu và giảm CO2 ở nhóm sống 
và nhóm tử vong. Điều này cho thấy, kỹ thuật 
ECMO đã đạt được mục tiêu ban đầu trong 
điều trị ARDS nặng.
Khi khảo sát các biến chứng khi điều trị 
ARDS nặng bằng ECMO, chúng tôi thấy chảy 
máu và nhiễm trùng bệnh viện là biến chứng 
thường gặp đặc biệt là chảy máu chân canuyn 
ECMO và nhiễm trùng hô hấp. Theo tác giả 
Zangrillo, biến chứng thường gặp nhất là suy 
thận cần phải lọc máu liên tục chiếm 52%, 
trong khi nhiễm khuẩn chiếm 33%, chảy máu 
33%.7 Trong nghiên cứu của chúng tôi không 
có suy thận, khác với tác giả Zangrillo vì tác 
giả phân tích gộp cả bệnh nhân sốc tim. Biến 
chứng chảy máu của chúng tôi cũng tương tự 
tác giả Zangrillo, nhưng các biến chứng khác 
thấp hơn có thể do số liệu của chúng tôi còn ít. 
V. KẾT LUẬN
Nghiên cứu 30 bệnh nhân ARDS nặng điều 
trị tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai 
từ 8/2015 - 8/2018, chúng tôi rút ra kết luận: 
tỷ lệ thành công về kỹ thuật là 100%, tỷ lệ cai 
ECMO thành công và sống > 6 tháng là 56,6%, 
chảy máu chân canuyn ECMO và nhiễm khuẩn 
hô hấp là 2 biến chứng hay gặp nhất.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Rubenfeld G, Caldwell E, Peabody 
E, Weaver J, Martin D, et al. Incidence and 
outcomes of acute lung injury. N Engl J Med. 
2005; 353(16): 1685 – 1693
2. Eachempati SR, Hydo LJ, Shou J, Barie 
PS. Outcomes of acute respiratory distress 
syndrome (ARDS) in elderly patients. J Trauma. 
2007 Aug; 63(2):344 - 50.
3. The Ards Definition Task Force. Acute 
respiratory distress syndrome: The berlin 
definition. JAMA. 2012, 307(23),2526 - 2533.
4. ELSO. Extracorporeal Life Support 
Organization (ELSO) Guidelines for Adult 
Respiratory Failure, 08/2017. 
5. Phạm Đăng Thuần. Nhận xét hiệu quả 
phác đồ chống đông bằng heparin trong kĩ thuật 
tim phổi nhân tạo tại giường (ECMO) của khoa 
Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, Luận văn 
thạc sỹ y học, 2016, Trường Đại học Y Hà Nội.
6. Beurtheret S, Mastroianni C, Pozzi M 
et al. Extracorporeal membrane oxygenation 
for 2009 influenza A (H1N1) acute respiratory 
distress syndrome: single-centre experience 
with 1-year follow-up. Eur J Cardiothorac Surg, 
2012, 41(3),691 - 695.
7. Alberto Z, Giovanni L, Giuseppe BZ, et al. 
A meta-analysis of complications and mortality 
of extracorporeal membrane oxygenation, Crit 
Care Resusc, 2013 Sep; 15(3):172 - 8.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 132 (8) - 2020 181
Summary
THE EFFICACY OF TREATING SEVERE ACUTE RESPIRATORY 
DISTRESS SYNDROME WITH VENO - VENOUS 
EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION (VV ECMO)
This study is to investigate the outcomes and common complications of ECMO in patients 
with severe ARDS at ICU, Bach Mai Hospital from 8/2015 - 8/2018. 30 patients with severe 
ARDS according to ELSO 2015 standards were assigned ECMO. The rate of success in surgery 
was 100%, the rate of successful ECMO withdrawal and survival > 6 months was 56.6%. ECMO 
canuyn leg bleeding and respiratory infections were the most common complications. ECMO 
was effective in the treatment of severe ARDS that does not respond to mechanical ventilation. 
Key words: ARDS, ECMO