Kết quả điều trị ngoại khoa bệnh lí van tim do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đang hoạt động

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 173 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH LÍ VAN TIM 
DO VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG ĐANG HOẠT ĐỘNG 
Vũ Tam Thiện1, Bùi Thế Dũng2, Lê Minh Khôi3, Nguyễn Hoàng Định1,4 
TÓM TẮT 
Đặt vấn đề: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) là bệnh lí tim mạch không thường gặp nhưng để 
lại nhiều biến chứng nghiêm trọng. Điều trị ngoại khoa góp phần quan trọng trong điều trị một số trường hợp có 
chỉ định. 
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm và sau 6 tháng điều trị ngoại khoa bệnh van tim do VNTMNT. 
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả loạt ca các bệnh nhân (BN) được phẫu thuật điều 
trị VNTMNT tại bệnh viện Đại học Y dược TPHCM từ tháng 11/2016 đến tháng 11/2020. 
Kết quả: 42 BN với độ tuổi trung bình là 50, tỉ lệ nữ chiếm 52%, được chẩn đoán VNTMNT có chỉ định 
phẫu thuật. 83% trường hợp có suy tim NYHA nặng. 4 trường hợp cấp cứu, 32 trường hợp bán cấp. Tổn 
thương sùi trên van 2 lá có 12 BN, van động mạch chủ (ĐMC) có 15 BN, van 2 lá và van ĐMC có 8 BN, 5 ca có 
sang thương quanh van. Tác nhân chính là Streptococcus spp.. 38 BN thay van, 4 BN sửa van 2 lá. Sau mổ có 6 
ca đặt bóng đối xung ĐMC, 1 ca đặt ECMO, 1 ca tử vong sau mổ. Thời gian phẫu thuật và nằm viện sau mổ 
trung bình lần lượt là 331 phút và 31 ngày. Những BN sống còn ghi nhận đạt kết quả điều trị tốt tại thời điểm 
xuất viện và 6 tháng sau mổ. 
Kết luận: Phẫu thuật điều trị các trường hợp VNTMNT đạt kết quả hậu phẫu tốt với tỉ lệ sống còn sau điều 
trị >90% ở thời điểm xuất viện và theo dõi sau 6 tháng. 
Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, áp xe, giả phình, suy tim, thay van, tái tạo cấu trúc tim 
ABSTRACT 
SURGERY IN TREATMENT OF ACTIVE INFECTIVE ENDOCARDITIS 
Vu Tam Thien, Bui The Dung, Nguyen Hoang Dinh 
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 173 - 179 
Overview: Infective endocarditis is an uncommon cardiac disease but results in numerous significant 
complications. Surgical treament has an important role in certain cases and must not be delayed once the patients 
are considered to have indication. 
Objectives: Determine the early and 6-month outcomes for surgical treatment of infective endocarditis. 
Methods: A retrospective study was conducted to identify the cases who underwent surgery during their 
treatment of active infective endocarditis in our institution from November 2016 until November 2020. 
Results: 42 cases with diagnosis of infective endocarditis were indicated for surgery. 83% cases underwent 
surgery in the context of acute heart falure. There were 4 emergent cases, 32 urgent cases. Preoperative 
assessments presented 12 cases with isolated mitral valve disease, 15 cases with isolated aortic valve disease, 8 
cases with concomitant mitral and aortic valve disease, 5 cases with paravalvular lesions. Main causative agent 
1Khoa Phẫu thuật tim mạch người lớn, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
2Khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
3Đơn vị hình ảnh học tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
4Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực tim mạch, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
Tác giả liên lạc: BS. Vũ Tam Thiện ĐT: 0907375482 Email: [email protected] 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Ngoại Khoa 174 
was Streptococcus spp.. There were 38 cases with valve replacement, 4 cases with mitral valve repair. We 
documented that there were postoperative complications required 6 cases of IABP placement, 1 case with ECMO 
establishment. Mean operation time is 331 minutes and mean postoperative duration is 31 days. The survival 
cases were re-examined and documented with good results at discharge and 6-month postoperative examination. 
Conclusions: Although therapeutic surgery in complicated infective endocarditis before completion of the 
medical therapy, we are still able to achieve good outcomes, with post-therapeutic survival rate of 90% or above at 
discharge and at the 6-month follow-up appointement. 
Keywords: infective endocarditis, abscess, mycotic aneurysm, heart failure, valve replacement, intracardiac 
reconstruction 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) 
là bệnh lí tim mạch không thường gặp nhưng 
dẫn đến biến chứng nghiêm trọng. Tỉ lệ mắc là 3-
10/100.000 người mỗi năm trong dân số nói 
chung và các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ này đang 
tăng lên. Mặc dù đã có những tiến bộ trong điều 
trị, VNTMNT vẫn là một bệnh lí có tỉ lệ biến 
chứng và tử vong đáng kể. Sự gia tăng của tình 
trạng đề kháng kháng sinh tác động trên các tác 
nhân gây bệnh phổ biến đã làm cho việc điều trị 
nội khoa ngày càng trở nên khó khăn hơn. Do 
đó, đối với một số trường hợp bệnh nhân 
VNTMNT, phẫu thuật vẫn là một lựa chọn điều 
trị giúp cải thiện kết cục và tiên lượng sống còn 
dài hạn(1,2). 
Can thiệp phẫu thuật được thực hiện trong 
bệnh cảnh VNTMNT với nhiều chỉ định bao 
gồm điều trị nội khoa không thành công, bệnh 
nhân có van nhân tạo, kích thước khối sùi lớn 
chưa hoặc đã có thuyên tắc mạch tái phát. Trong 
10 năm qua, nhiều bằng chứng cho thấy vai trò 
quan trọng của phẫu thuật như một lựa chọn 
điều trị chính ở nhóm BN này. Tuy nhiên, phẫu 
thuật điều trị trong bối cảnh viêm nội tâm mạc 
nhiễm trùng đang hoạt động có tỉ lệ biến chứng 
và tử vong cao(2). Do đó, người ta còn tranh cãi 
nhiều về vấn đề thời điểm phẫu thuật trong giai 
đoạn hoạt động của VNTMNT hoặc sau khi 
hoàn thành liệu trình kháng sinh. Đặc biệt vấn 
đề đánh giá chẩn đoán chính xác đặc điểm 
thương tổn, mức độ lan rộng thương tổn trong 
cấu trúc tim và các biến chứng mạch máu ngoài 
tim góp phần quan trọng trong việc cải thiện kết 
quả điều trị cũng như tiên lượng sống còn cho 
BN(3). Chúng tôi thực hiện báo cáo này nhằm 
tổng kết lại các kinh nghiệm điều trị các BN 
VNTMNT có chỉ định phẫu thuật tại một trung 
tâm có sự phối hợp giữa các chuyên gia nội khoa 
và ngoại khoa. 
Mục tiêu 
Kiểm soát nhiễm trùng và tái tạo cấu trúc tim. 
Bảng 1: Chỉ định phẫu thuật trong VNTMNT (theo ESC Guideline 2015) 
Chỉ định Thời điểm phẫu thuật 
Tổn thương trên van và quanh van gây biến chứng phù phổi hoặc choáng tim không đáp ứng 
điều trị nội khoa 
Cấp cứu 
Tổn thương trên van và quanh van gây biến chứng suy tim hoặc có dấu hiệu rối loạn huyết động Bán cấp 
Nhiễm trùng tại chỗ không kiểm soát được (áp xe, phình nhiễm trùng, rò, tăng kích thước khối 
sùi) hoặc còn kết quả cấy máu dương tính dù đã điều trị nội khoa tối ưu 
Bán cấp 
Nhiễm nấm hoặc tác nhân đa kháng thuốc Bán cấp hoặc chương trình 
VNTMNT trên van nhân tạo với tác nhân Staphylococci hoặc non-HACEK gram âm. Bán cấp hoặc chương trình 
Còn ghi nhận khối sùi kích thước >10mm sau một hoặc nhiều biến cố thuyên tắc dù đã điều trị 
kháng sinh 
Bán cấp 
Khối sùi kích thước >10mm trên van tự nhiên kèm hẹp hoặc hở nặng van và nguy cơ chu phẫu 
thấp 
Bán cấp 
Kích thước khối sùi khổng lồ >30mm Bán cấp 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 175 
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Đối tượng nghiên cứu 
42 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân (BN) được 
chẩn đoán VNTMNT điều trị phẫu thuật tại 
trung tâm của chúng tôi từ tháng 11/2016 đến 
tháng 11/2020. 
Tiêu chuẩn chọn vào 
BN thỏa các tiêu chí Duke cải biên (bao gồm 
triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh 
học như siêu âm tim, CT) và có chỉ định phẫu 
thuật theo hướng dẫn của ESC 2015. 
Tiêu chuẩn loại trừ 
Các trường hợp chẩn đoán VNTMNT chỉ áp 
dụng điều trị nội khoa. 
Phương pháp nghiên cứu 
Thiết kế nghiên cứu 
Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca. 
Phương pháp thực hiện 
Phương thức phẫu thuật (thay van hoặc sửa 
van), hoặc loại van được sử dụng (cơ học hoặc 
sinh học) không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong 
chu phẫu, mặc dù các kỹ thuật sửa van mang lại 
những lợi ích dài hạn, bao gồm giảm nguy cơ 
các biến chứng muộn (đặc biệt là VNTMNT tái 
phát) và tránh được việc dùng kháng đông suốt 
đời. Chúng tôi áp dụng đường mở dọc toàn bộ 
xương ức (MDTBXU) khi phẫu thuật các trường 
hợp các tổn thương van ĐMC có hoặc không 
kèm theo sang thương quanh van (áp xe, giả 
phình hoặc rò quanh van), có hoặc không kèm 
theo tổn thương van 2 lá, van 3 lá và mạch vành. 
Ngoài ra, với kinh nghiệm triển khai phẫu thuật 
tim ít xâm lấn tại trung tâm chúng tôi, một số 
trường hợp tổn thương khu trú trên van 2 lá và 
không kèm nguy cơ chu phẫu cao thì có thể 
được xem xét phẫu thuật ít xâm lấn qua đường 
mở ngực nhỏ bên phải (MNNBP) với hệ thống 
tuần hoàn ngoài cơ thể qua bó mạch ngoại biên. 
Các trường hợp có tổn thương quanh van 
bao gồm áp xe, giả phình hoặc rò quanh van 
được chúng tôi thám sát, cắt lọc làm sạch triệt 
để. Nếu ghi nhận có tổn thương lan đến vòng 
van, chúng tôi thực hiện tạo hình vòng van và 
cấu trúc lân cận bằng mảnh màng tim và sau đó 
thực hiện thay van. Trong trường hợp có bệnh lí 
tim kèm theo có chỉ định điều trị ngoại khoa thì 
chúng tôi thực hiện trong cùng thì (ví dụ: bắc 
cầu mạch vành). 
Biến số nghiên cứu 
Các đặc điểm bệnh nhân, tình trạng trước 
phẫu thuật và các bệnh đồng mắc, các biến số 
trong phẫu thuật và diễn biến hậu phẫu. 
Phẫu thuật được coi là bán khẩn nếu bệnh 
nhân được thực hiện trước khi hoàn thành liệu 
trình kháng sinh đường tĩnh mạch. 
Phẫu thuật cấp cứu là tình trạng cần phẫu 
thuật trong vòng 24 giờ kể từ khi chẩn đoán và 
xác định chỉ định ngoại khoa. 
Kết cục sớm được được xác định trong vòng 
30 ngày đầu sau phẫu thuật hoặc trong toàn bộ 
thời gian nằm viện. 
Mỗi bệnh nhân được ghi nhận lại chẩn đoán 
trước và sau mổ, tác nhân gây bệnh (nếu có) và 
thời điểm phẫu thuật. Các thương tổn liên quan 
bệnh lí được chẩn đoán dựa trên siêu âm (qua 
thành ngực hoặc qua thực quản) và CT. Trong 
đó biến số danh định trên CT giúp khảo sát đặc 
điểm thương tổn tại van và quanh van (áp xe, 
giả phình, rò), các sang thương ngoài tim, hệ 
mạch vành và mạch máu tạng khác (thuyên tắc 
hoặc giả phình mạch máu)(5). 
Các biến số liên quan đến kết quả sau mổ 
gồm các biến liên tục như thời gian phẫu thuật 
(phút), thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phút), 
thời gian kẹp động mạch chủ (phút), thời gian 
thở máy sau mổ (giờ), thời gian nằm hồi sức 
(giờ), thời gian nằm viện (ngày), tỉ lệ các biến 
chứng sau phẫu thuật và tử vong trong thời gian 
nằm viện và thời gian sống còn sau 6 tháng. 
Thời gian theo dõi được tính là khoảng thời 
gian từ khi chẩn đoán đến khi tiếp xúc lần cuối 
hoặc tử vong. 
Thu thập và xử lí số liệu 
Bằng phần mềm SPSS 20 và Excel 2019. Biến 
số định tính được trình bày dưới dạng tần số, tỉ 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Ngoại Khoa 176 
lệ %. Biến số định lượng được trình bày dưới 
dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Sự 
tương quan giữa các biến số nếu có được khảo 
sát bằng phép kiểm chi bình phương và phép 
kiểm chính xác Fischer cho các biến định tính, 
phép kiểm t-Student, ANOVA cho các biến định 
lượng. Giá trị p <0,05 được xem là có ý nghĩa 
thống kê. Kết quả nghiên cứu được trình bày 
dưới dạng bảng, biểu đồ, mô tả. 
KẾT QUẢ 
Chúng tôi ghi nhận tổng cộng 42 BN có 
VNTMNT được chỉ định phẫu thuật với độ tuổi 
trung bình 50, BN trẻ nhất là 23 và lớn tuổi nhất 
là 73 tuổi. BN nữ chiếm tỉ lệ cao hơn với 22/42 
(52%). Cân nặng trung bình trong nhóm BN là 
56,9 ± 10. 
Bảng 2: Đặc điểm BN trong nhóm nghiên cứu (N=42) 
Đặc điểm Số BN (%) 
Tiền căn 
VNTMNT 5 (12%) 
Đái tháo đường 7 (17%) 
Tăng huyết áp 7 (17%) 
Đã PT van tim (sửa hoặc thay van) 3 (7%) 
Tiền căn dùng thuốc đường tĩnh mạch 18 (43%) 
Tổn thương thần kinh (nhồi máu 
não hoặc xuất huyết não) 
6 (14%) 
PT lấy thai lưu 1 (2%) 
Triệu 
chứng đến 
khám 
Khó thở 22 (52,4%) 
Đau ngực 2 (4,8%) 
Sốt 16 (38,0%) 
Tình cờ phát hiện 2 (4,8%) 
Loại van 
tổn thương 
Tự nhiên 39 (93%) 
Van nhân tạo / Đã sửa van 3 (7%) 
NYHA 
I-II 7 (17%) 
III-IV 35 (83%) 
Vị trí van 
tổn thương 
Van hai lá 14 (33,3%) 
Van động mạch chủ 17 (40,4%) 
Van 2 lá và van động mạch chủ 11 (26,3%) 
Tổn 
thương 
quanh van 
Áp xe quanh van ĐMC 1 (2,4%) 
Giả phình gốc ĐMC 3 (7,1%) 
Giả phình mạch vành 1 (2,4%) 
Thuyên tắc mạch tạng (lách, thận, não) 11 (26,2%) 
Bảng 3: Đặc điểm siêu âm tim trước mổ (N=42) 
Siêu âm tim Số BN (%) 
Hở van 2 lá > trung bình 35 (83%) 
Sùi trên van 2 lá 12 (28,5%) 
Hở van ĐMC > trung bình 27 (64,2%) 
Sùi trên van ĐMC 15 (35,7%) 
Sùi trên 2 van 8 (19%) 
Siêu âm tim Số BN (%) 
EF >50% 36 (85,7%) 
EF <50% 6 (14,3%) 
Bảng 4: Các tác nhân gây bệnh (N=25) 
Tác nhân Số BN (%) 
Streptococcus spp. 10 (40%) 
Staphylcoccus spp. 8 (32%) 
Enterococcus spp. 4 (16%) 
Pseudomonas spp. 3 (12%) 
Chúng tôi không xác định được tác nhân 
nhiễm trùng trong 17/42 trường hợp (40,4%), 
trong đó có cả 3 trường hợp đã phẫu thuật van 
tim (thay van hoặc tạo hình van). Trong số 25 
trường hợp còn lại được ghi nhận có cấy máu 
dương tính, chúng tôi ghi nhận Streptococcus 
spp. là tác nhân phổ biến với 10 trường hợp 
(40%). Tổn thương quanh van (áp xe, giả phình) 
được chẩn đoán trên CT ở 5 BN có tổn thương 
sùi trên van động mạch chủ (ĐMC). 
Thời gian sử dụng kháng sinh trước mổ 
trung bình là 10 ngày, dài nhất là 33 ngày, ngắn 
nhất là 1 trường hợp không kịp chỉ định kháng 
sinh trước mổ và cần phẫu thuật cấp cứu ngay 
khi được chẩn đoán VNTMT do choáng tim và 
huyết động không ổn định. Trường hợp này 
được hồi sức tim phổi tích cực khi chuyển đến 
phòng mổ, chỉ định kháng sinh ngay trong mổ. 
36 trường hợp đươc phẫu thuật cấp cứu 
hoặc bán cấp (Bảng 5) với các chỉ định cụ thể: 
4/36 BN cấp cứu (11,1%) có huyết động 
không ổn định, suy tim không đáp ứng điều trị 
nội khoa. 
5/36 BN bán cấp (13,9%) có biểu hiện nhiễm 
trùng không kiểm soát được với tổn thương tại 
chỗ tiến triển (áp xe, giả phình quanh van). 
11/36 BN bán cấp (30,6%) có kích thước khối 
sùi lớn nhất >10 mm kèm theo biến chứng 
thuyên tắc mạch ngoại biên (lách, thận, não). 
16/36 BN bán cấp (44,4%) được ghi nhận kích 
thước khối sùi lớn nhất >10 mm kèm hở nặng 
van tự nhiên với nguy cơ phẫu thuật thấp. 
Đặc điểm các sang thương được ghi nhận 
trong Bảng 5. Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp 
hiếm gặp có giả phình thân chung ĐM vành trái 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 177 
trong bệnh cảnh VNTMNT có sùi trên van ĐMC 
do Enterococcus faecalis. 
Bảng 5: Đặc điểm sang thương trong phẫu thuật và 
xử trí (N=42) 
Đặc điểm Số BN (%) 
Loại phẫu 
thuật 
Cấp cứu 4 (9,5%) 
Bán cấp 32 (76,2%) 
Chương trình 6 (14,3%) 
Đặc điểm 
sang 
thương 
Sùi trên van 17 (40,5%) 
Sùi kèm rách lá van 15 (35,7%) 
Sùi trên van kèm sang thương 
quanh van (áp xe và hoặc giả phình) 
4 (9,5 %) 
Rách lá van 2 (4,7%) 
Giả phình thân chung mạch vành 1 (2,3%) 
Đường 
mổ 
Đường MDTBXU 34 (81%) 
Đường MNNBP 8 (19%) 
Xử trí 
trong 
phẫu thuật
Thay van ĐMC 16 (38,1%) 
Tạo hình van ĐMC 1 (2,3%) 
Thay van 2 lá 10 (23,8%) 
Sửa van 2 lá 4 (9,5%) 
Thay van ĐMC ± van 2 lá 11 (26,3%) 
Phẫu 
thuật, thủ 
thuật đi 
kèm 
Tạo hình vòng van ĐMC 7 (16,7%) 
Bắc cầu mạch vành 1 (2,3%) 
Đặt bóng đối xung ĐMC 1 (2,3%) 
Đặt ECMO 1 (2,3%) 
Loại bỏ túi giả phình và khâu phục 
hồi thân chung mạch vành 
1 (2,3%) 
Bảng 6: Đặc điểm thời gian phẫu thuật và quá 
trình hậu phẫu (N=42) 
Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) 335 ± 131 
Thời gian kẹp ĐMC trung bình (phút) 100 ± 31 
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình (phút) 183 ± 90 
Thời gian thở máy trung bình (giờ) 69 ±15 
Thời gian nằm hồi sức (giờ) 133 ±37 
Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 31 ± 11 
Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) 335 ± 131 
Thời gian kẹp ĐMC trung bình (phút) 100 ± 31 
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình (phút) 183 ± 90 
Thời gian thở máy trung bình (giờ) 69 ±15 
Thời gian nằm hồi sức (giờ) 133 ±37 
Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 31 ± 11 
Bảng 7: Các biến chứng hậu phẫu (N=42) 
Biến chứng hậu phẫu Số BN (%) 
Chảy máu cần PT lại 3 (7,1%) 
Loạn nhịp mới mắc 5 (11,9%) 
Hội chứng cung lượng tim thấp cần chỉ định 
IABP 
6 (14,3%) 
Hội chứng cung lượng tim thấp cần chỉ định 
IABP và ECMO 
1 (2,4%) 
Tràn dịch màng tim, màng phổi cần can thiệp 4 (9,5%) 
Biến chứng hậu phẫu Số BN (%) 
Tổn thương thần kinh không hồi phục 2 (4,7%) 
Tổn thương thận cần chỉ định thay thế thận 
cấp cứu 
4 (9,5%) 
Tổn thương gan cấp 6 (14,3%) 
Tổn thương mạch máu ngoại biên 7 (16,7%) 
VNTMNT tái phát 1 (2,4%) 
Tử vong trong thời gian nằm viện 1 (2,4%) 
Trường hợp VNTMNT tái phát được chúng 
tôi ghi nhận 2 năm sau lần phẫu thuật thay van 2 
lá sinh học. Đây là một trường hợp có hở nặng 
van 2 lá tự nhiên có biến chứng rách van do sùi 
VNTMNT, chúng tôi chọn cách tiếp cận ít xâm 
lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải và thay 
van 2 lá sinh học. Trong thời gian hậu phẫu của 
lần mổ thứ nhất, BN có biểu hiện giả phình 
nhánh động mạch mạc treo tràng trên diễn tiến 
vỡ, cần thực hiện phẫu thuật cắt bỏ khối giả 
phình. Chúng tôi ghi nhận BN tái khám sau 2 
năm có vấn đề hẹp hở van 2 lá sinh học và trong 
mổ phát hiện có khối sùi trên van. BN được thay 
van 2 lá cơ học và xuất viện không ghi nhận biến 
chứng khác. 
Chúng tôi cũng ghi nhận một trường hợp đã 
được phẫu thuật tạo hình van ĐMC bằng màng 
ngoài tim do hở nặng van ĐMC thoái hóa. Tại 
thời điểm tái khám sau 2 năm, chúng tôi ghi 
nhận hở nặng van ĐMC, có biểu hiện sốt, các xét 
nghiệm cho thấy có tình trạng nhiễm trùng 
nhưng không ghi nhận được tác nhân và được 
chỉ định mổ lại. BN được thám sát trong mổ ghi 
nhận có vết rách trên lá van tạo hình bằng màng 
tim, chúng tôi quyết định thay van ĐMC cơ học 
và chẩn đoán VNTMNT trên van ĐMC tạo hình. 
Bn này được điều trị sau mổ 30 ngày và được 
xuất viện không ghi nhận có biến chứng. Siêu 
âm tim sau mổ không ghi nhận trường hợp nào 
hở cạnh van nhân tạo từ trung bình trở lên, hở 
van tự nhiên từ trung bình trở lên. Số BN có EF 
<50% sau mổ là 16/41 (38%). 
BÀN LUẬN 
Kháng sinh có thể điều trị được các tác 
nhân nhiễm trùng huyết nhưng không thể 
thâm nhập vào khối sùi, sang thương áp xe 
hóa, các vật liệu nhân tạo (vòng van, van tim 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Ngoại Khoa 178 
nhân tạo). Việc trì hoãn phẫu thuật góp phần 
tăng nguy cơ tiến triển nhiễm trùng lan rộng ở 
các cấu trúc tại tim và ngoài tim. Một khi tình 
trạng nhiễm trùng lan đến cấu trúc quanh van 
thì cuộc phẫu thuật trở nên kéo dài và phức 
tạp hơn với nhiều kỹ thuật cắt lọc, tạo hình 
phục hồi cấu trúc tim(6). Một số trường hợp 
phẫu thuật trong bối cảnh cấp cứu vì huyết 
động không ổn định có thể phải áp dụng các 
biện pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học với bóng 
đối xung ĐMC hoặc ECMO. Hầu hết các BN 
có thời gian phẫu thuật, thời gian tuần hoàn 
ngoài cơ thể và kẹp ĐMC kéo dài trong nhóm 
chúng tôi là những trường hợp sang thương 
tổn thương tại van nặng nề, không thể sửa 
chữa, kèm theo có biểu hiện áp xe, giả phình 
gốc ĐMC quanh van, đặc biệt 1 trường hợp 
hiếm gặp với tổn thương giả phình mạch vành 
cần thực hiện thêm các kỹ thuật tạo hình cấu 
trúc tim. Những trường hợp này thường phải 
điều trị nội viện kéo dài do bệnh cảnh nặng nề 
từ trước mổ, BN suy kiệt hoặc có bệnh nền gây 
suy giảm miễn dịch. 
Tại trung tâm chúng tôi, các BN được đánh 
giá toàn diện tình trạng bệnh, diễn tiến, xác định 
chính chẩn đoán trong điều trị VNTMNT. 
Chúng tôi chuẩn bị tiền phẫu với chỉ định siêu 
âm tim và CT tim để đánh giá các vị trí thương 
tổn, mức độ lan rộng và các biến chứng của 
VNTMNT. Siêu âm tim giúp đánh giá chính xác 
các sang thương như sùi, rách lá van, rò quanh 
van, tuy nhiên lại hạn chế giá trị trong chẩn đoán 
áp xa, giả phình quanh van do phụ thuộc kinh 
nghiệm của người thực hiện. Khảo sát CT có cản 
quang có giá trị bổ sung cho siêu âm tim trong 
chẩn đoán các sang thương vừa nêu và các biến 
chứng mạch máu ngoại biên do VNTMNT(5). 
Ngoài ra, trong trường hợp có chỉ định tầm soát 
mạch vành trước mổ ở BN có sùi trên van ĐMC, 
chúng tôi hạn chế tối đa chỉ định chụp mạch 
vành dưới huỳnh quang vì nguy cơ va chạm 
khối sùi khi thao tác với dụng cụ, do đó, chỉ định 
CT tim có vai trò giúp đánh giá không xâm lấn 
hệ mạch vành trước mổ. Nhìn chung, việc đánh 
giá toàn diện các sang thương tại tim và ngoài 
tim giúp ekip xác định thời điểm phẫu thuật, 
định hướng cách tiếp cận và xử trí sang thương 
trong mổ(7). Tại trung tâm chúng tôi, phẫu thuật 
van tim ít xâm lấn qua đường MNNBP đã được 
triển khai thường quy cho những BN bệnh van 
tim thông thường có tiêu chuẩn chọn bệnh phù 
hợp. Phẫu thuật tim ít xâm lấn đã được chứng 
minh mang lại nhiều lợi ích cho BN. Các trường 
hợp VNTMNT được đánh giá toàn diện sang 
thương trước mổ vẫn có thể được chúng tôi 
mạnh dạn áp dụng đường tiếp cận ít xâm lấn nói 
trên như một lựa chọn giúp rút ngắn thời gian 
thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian hậu 
phẫu, chi phí nằm viện(8). 
Vai trò của phẫu thuật viên tim mạch trong 
điều trị VNTMNT đang hoạt động đang dần 
trở nên quan trọng, đặc biệt ở những trung 
tâm tim mạch có sự phối hợp điều trị đa mô 
thức giữa nội khoa và ngoại khoa(6). Các dữ 
liệu từ các báo cáo nghiên cứu trên thế giới ghi 
nhận tỉ lệ sống tử vong chung liên quan phẫu 
thuật điều trị VNTMNT đang hoạt động là 6-
25% và tỉ lệ sống còn dài hạn là khoảng 70%. 
Trên thực tế, việc đánh giá tác động của phẫu 
thuật lên kết cục còn nhiều khó khăn bởi vì các 
trường hợp được gửi đến khoa ngoại thường 
là những BN bệnh nặng đã có biến chứng 
(nhiễm trùng khó kiểm soát, nhiễm trùng trên 
van tim nhân tạo hoặc dụng cụ trong tim, sang 
thương lan rộng trong tim và ngoài tim, diễn 
tiến suy tim). Bên cạnh đó, những BN quá 
nặng, lớn tuổi, với nhiều bệnh nền kèm theo 
thường không phù hợp để lựa chọn điều trị 
ngoại khoa. Nhìn chung, kết quả cuối cùng sau 
điều trị thường không liên quan đến khoảng 
thời gian điều trị nội khoa trước mổ với kháng 
sinh(3). Tiên lượng sống còn sau điều trị có thể 
cải thiện được nếu BN được chỉ định phẫu 
thuật sớm ngay khi ghi nhận có chỉ định, đặc 
biệt là thời điểm trước khi có diễn tiến nhiễm 
trùng lan rộng, phá hủy các cấu trúc tim 
và/hoặc ngoài tim. Vì vậy, một ekip “Chuyên 
gia VNTMNT” (Endocarditis Team) bao gồm 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 179 
các bác sĩ nội khoa, ngoại khoa tim mạch, chẩn 
đoán hình ảnh học tim mạch, và chuyên gia vi 
sinh phối hợp trong đánh giá BN toàn diện để 
xác định thời gian điều trị nội khoa, thời điểm 
cần phẫu thuật, hướng xử trí trong và sau 
phẫu thuật(6). 
KẾT LUẬN 
Phẫu thuật điều trị VNTMNT là một phần 
trong quá trình đa mô thức cần có sự phối hợp 
chặt chẽ giữa các chuyên gia nội khoa tim mạch, 
phẫu thuật tim mạch, hình ảnh học tim mạch, 
hồi sức tim mạch và có thể cần đến các chuyên 
gia vi sinh. Các BN có chỉ định phẫu thuật điều 
trị VNTMNT thường là những trường hợp bệnh 
cảnh diễn tiến nặng, có biến chứng hoặc trên nền 
tảng đã có van tim nhân tạo hoặc dụng cụ trong 
tim. Phẫu thuật điều trị các trường hợp 
VNTMNT có biến chứng trước khi hoàn thành 
liệu trình kháng sinh tuy gặp khó khăn trong mổ 
với việc xử trí các sang thương cấp tính và các 
biến chứng của bệnh, nhưng đạt kết quả hậu 
phẫu tốt với tỉ lệ sống còn sau điều trị >90% ở 
thời điểm xuất viện và theo dõi sau 6 tháng. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Duk-Hyun K, Sahmin L, Yong-Jin K, et al (2015). Long-Term 
Results of Early Surgery Versus Conventional Treatment for 
Infective Endocarditis Trial. Circulation, 132:A12649. 
2. Lindsay V, Nina V, Antonio C, et al (2019). Early and 
intermediate outcomes for surgical management of infective 
endocarditis. Journal of Cardiothoracic Surgery, 14:1-4. 
3. Bernard DP, Pilar T (2010), Surgery for infective endocarditis: 
who and when? Circulation, 121:1141-1152. 
4. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al (2015). ESC guidelines 
for the management of infective endocarditis: the task force for 
the management of infective endocarditis of the European 
Society of Cardiology. ESC, 36:3075-3128. 
5. Koo HJ, Yang DH, Kang JW, et al (2017). Demonstration of 
infective endocarditis by cardiac CT and transoesophageal 
echocardiography: comparison with intra-operative findings. 
European Heart Journal Cardiovascular Imaging, 19:199-207. 
6. Davierwala PM, Marin-Cuartas M, Misfeld M (2019). The 
value of an Endocarditis Team. Annals of Cardiothorac Surgery, 
8:621. 
7. Pettersson GB, Hussain ST (2019). Current AATS guidelines on 
surgical treatment of infective endocarditis. Annals of 
Cardiothoracic Surgery, 8:630. 
8. Fleißner F, Salman J, Naqizadah J, et al (2019). Minimally 
invasive surgery in mitral valve endocarditis. Thoracic 
Cardiovascular Surgeon, 67:637-643. 
Ngày nhận bài báo: 01/12/2020 
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 13/01/2021 
Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021