Kết quả điều trị lõm ngực bằng phẫu thuật nuss cải tiến tại Bệnh viện Việt Đức

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰ BẰNG PHẪU THUẬT NUSS CẢI TIẾN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC 
 75 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC BẰNG PHẪU THUẬT NUSS CẢI TIẾN 
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC 
Nguyễn Việt Anh*, Mạc Thế Trường*, Phạm Hữu Lư*, Nguyễn Hữu Ước* 
TÓM TẮT 
Tất cả bệnh nhân lõm ngực được phẫu thuật 
bằng phương pháp NUSS cải tiến tại bệnh viện 
Việt Đức trong thời gian 32 tháng (từ tháng 1 
năm 2015 đến tháng 8 năm 2017), sử dụng 
phương pháp hồi cứu, mô tả cắt ngang. Kết quả 
197 bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương 
pháp cải tiến 100% sử dụng đường vào nội soi 
ngực bên trái có: tuổi trung bình 14,95 ± 3,09 , 
nam chiếm 85,28 %, nữ chiếm 14,72%, chỉ số 
haller TB 3,87 ± 1,31, đặt 1 thanh chiếm 96,45%, 
2 thanh chiếm 3.54%, thời gian mổ TB 44,56 ± 
17,24 phút, thời gian nằm viện TB 4,89± 1,43 
ngày, biến chứng sau mổ: có 12 trường hợp ( 
6,1%) gồm dị ứng thanh đỡ 9 trường hợp (4,5%), 
1 trường hợp rút thanh đỡ sớm do dị ứng, dị lệch 
thanh đỡ 1trường hợp, chảy máu trong khoang 
màng phổi 1 trường hợp, tràn khí màng phổi 1 
trường hợp và không có tử vong. Phậu thuật 
NUSS cải tiến có NS hỗ trợ đường vào ngực trái 
điều trị bệnh lõm ngực là phương pháp hiệu quả, 
an toàn và ít biến chứng. 
Từ khóa: Lõm ngực bẩm sinh, phẫu thuật 
NUSS cải tiến, bệnh viện Việt Đức. 
SUMMARY 
THE TREATMENT RESULTS OF PECTUS 
EXCAVATUM BY MODIFIED NUSS 
PROCEDURE AT VIET DUC HOSPITAL 
All patients with PE who underwent PE 
repair with the modified NUSS procedure 
between january 2015 and august 2017 were 
retrospectively identified. Research methods : 
restrospective and transcriptional description. 
Results: 197 patients had been repaired by 
modified NUSS with a median age of 14,95 ± 
3,09, male 85,28%, female 14,72%, median of 
Haller index was 3,87 ± 1,31. One bar was placed 
in most patients with 96,45%, two bar was 
3,54%. Mean operation time was 38,56 ± 17,24 
minutes ,the median postoperative stay was 4,89± 
1,43 days. Complication : we had 12 Case, 
pneumothorax, hemothorax included allergy, 
displacement, and no death. The modified NUSS 
procedure with left dissection to treatment PE is 
effective, safetive and has a good result. 
Key word: Pectus excavatum, modified 
NUSS procedure, Viet Duc Hospital. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ* 
Lõm ngực bẩm sinh là một trong các bất 
thường bẩm sinh thường gặp nhất của thành ngực 
trước với tỷ lệ 1/400- 1/300 trẻ sinh ra còn sống, tỷ 
lệ nam/nữ là 4/1 [1][2]. Nhiều phương pháp phẫu 
thuật đã phát triển để điều trị lõm ngực, từ năm 
1949 phổ biến với phẫu thuật Ravitch [3], đến 
những năm gần đây là phẫu thuật NUSS (Donald 
Nuss 1998) [1].Phẫu thuật NUSS là là phẫu thuật 
xâm lấn tổi thiếu điều trị lõm ngực bẩm sinh, phẫu 
thuật thể hiện tính ưu việt qua nâng cao chức năng 
cũng như thẩm mỹ của bệnh nhân, và sớm được 
phổ biến rộng rãi trên toàn thế giới.Tại bệnh viện 
hữu nghị Việt Đức, phẫu thuật NUSS đã được áp 
dụng từ T6/2010, nhưng đến những năm gần đây 
mới có sự phát triển mạnh mẽ. Chúng tôi thực hiện 
nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật 
lõm ngực bằng phương pháp phẫu thuật NUSS cải 
tiến trong những năm gần đây. 
* Khoa phẫu thuật tim mạch và lồng ngực- Bệnh viện Hữu nghị 
Việt Đức 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước 
Ngày nhận bài: 01/05/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/05/2018 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 22 - THÁNG 6/2018 
 76 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
Đối tượng nghiên cứu: Tất cả những bệnh 
nhân được phẫu thuật sửa chữa lõm ngực bẩm sinh 
lần đâu, sử dụng phương pháp NUSS cải tiến. 
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt 
ngang, hồi cứu trong thời gian 32 tháng 
Phương pháp thực hiện: Bệnh nhân được 
khám lâm sàng và các chuẩn đoán cận lâm sàng: X 
quang, CT đo chỉ số Haller, đo chức năng hô hấp. 
Phân loại lõm ngực theo Hyung Joo Park [3]: 
- Loại 1A: Lõm đồng tâm, đối xứng, sâu ở 
phần dưới xương ức.Loại 1B: Lõm đồng tâm, 
nông, rộng, đối xứng. 
- Loại 2A: Tâm xương ức nằm ở đường 
giữa, nhưng hố lõm nằm ở một bên xương ức. 
Loại 2B: Lõm hai bên không cân xứng, tâm lõm 
nằm ở đường giữa, bờ hố lõm bên này thấp hơn 
bên kia. Loại 2C: Phối hợp Loại 2A và Loại 2B. 
Chỉ định mổ lõm ngực khi [5][6]: Lõm 
ngực kèm triệu chứng lâm sàng : khó thở, hạn chế 
vận động thể lực..Thẩm mỹ, Chỉ số Haller > 
3,25,Ảnh hưởng tới phát triển tâm sinh lý của trẻ 
(trẻ tự ti, rụt rè, trẻ trai không dám cởi trần...) 
Phương pháp phẫu thuật: 
- Khám và định type bệnh nhân trước 
phẫu thuật, vẽ đánh dấu các mốc quan trọng 
trong khi phẫu thuật. Đo thanh đỡ, uốn thanh 
đỡ. Rạch da, đặt 1 trocart 5mm vị trí thành 
ngực trái đường nách trước, dưới 2 KLS vị trí 
dự kiến đặt thanh đỡ. 
- Rạch da 2 bên thành ngực mỗi bên dài 
2cm ở vị trí dự kiến đặt thanh. Tách giữa tổ 
chức dưới da và cơ thành ngực tạo khoang cho 
thanh đỡ nằm. Từ vết mổ bên trái, mở vào KMP 
trái ở vị trí cao nhất của xương sườn so với vị 
trí lõm, dùng pince tách xuyên qua trung thất 
sang màng phổi phải. Đặt thanh đỡ, cố định 
thanh đỡ với chỉ thép bên trái, bên phải dùng 
chỉ vicryl số 0. 
Giảm đau, theo dõi sau mổ: Bệnh nhân 
được giảm đau ngoài màng cứng kèm với các 
giảm đau thông thường đường tĩnh mạch. Rút 
giảm đau ngoài màng cứng sau 3 ngày, đau 
nhiều sau rút sẽ được hỗ trợ với morphin 
tiêm bắp. 
I. KẾT QUẢ: 
197 bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp cải tiến 100% sử dụng đường vào nội soi 
ngực bên trái có kết quả: 
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nam và nữ trong nghiên cứu 
Tuổi : Trung bình là 14,95 ± 3,09, nhỏ nhất là 5 tuổi, lớn nhất là 27 tuổi. 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰ BẰNG PHẪU THUẬT NUSS CẢI TIẾN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC 
 77 
Bảng 3.1. Phân loại lõm ngực theo Hyung Joo Park [3] 
Type Số ca Tỷ lệ % ( n= 197) 
IA 139 70,6 
IB 37 18,8 
IIA 12 6,1 
IIB 9 4,6 
Chỉ số Haller : trung bình là 3,87 ± 1,31, thấp nhất là 2,4 cao nhất là 14,5. Thời gian phẫu thuật 
trung bình là 44,56 ± 17,24 phút, từ 32 đến 84 phút. 
Bảng 3.2. Số thanh đỡ được đặt cho bệnh nhân 
Số thanh Số ca Tỷ lệ % (n=197) 
1 thanh 190 96,45 
2 thanh 7 3,55 
Nhận xét: Số bệnh nhân đặt 2 thanh chiếm rất ít. 
Thời gian nằm viện: trung bình 4,89± 1,43 ngày, từ 3 đến 10 ngày 
Bảng 3.3. Biến chứng sau mổ 
Biến chứng Số ca 
% số biến chứng 
(n=12) 
Tỷ lệ chung 
( n=197) 
Dị ứng thanh đỡ 9 75 4,5 
TKMP 1 8,33 0,5 
TMMP 1 8,33 0,5 
Dị lệch thanh đỡ 1 8,33 0,5 
Nhận xét: Dị ứng là vấn đề lớn nhất đặt ra sau mổ lõm ngực trong nghiên cứu của chúng tôi 
I. BÀN LUẬN: 
Lõm ngực bẩm sinh là bất thường bẩm sinh 
của thành ngực trước thường gặp nhất [1][2]. Điều 
trị lõm ngực ngày càng được quan tâm và phát triển 
mạnh mẽ do nhu cầu về sinh lý và đặc biệt là thẩm 
mỹ ngày càng cao trong xã hội hiện nay. 
197 trường hợp lõm ngực bẩm sinh đã được 
điều trị bằng phương pháp phẫu thuật NUSS cải 
tiến tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức trong thời 
gian từ tháng 1/2015 đến tháng 8/2017. Tỷ lệ 
nam/nữ = 5/1, cao hơn so với một số tác giả khác 
như Donald Nuss, H.J Park, Lâm văn Nút là 4/1 
[1][4][7]. 
Về độ tuổi, tuổi trung bình của bệnh nhân 
trong nghiên cứu của chúng tôi là 14,95 tuổi, thấp 
nhất là 5 tuổi, cao nhất là 27 tuổi.Quan điểm về 
độ tuổi tốt nhất cho phẫu thuật lõm ngực còn 
nhiều tranh cãi, nhưng phần lớn vẫn thống nhất 
nên mổ trong độ tuổi từ 5 đến 18 tuổi và có lẽ đẹp 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 22 - THÁNG 6/2018 
 78 
nhất là từ 8-12 tuổi theo tác giả Donald Nuss[8], 
còn theo tác giả H.J Part thì cho là vào từ 35 tuổi 
vì thành ngực còn mềm, dễ uốn nắn, ít biến 
chứng cả khi đặt và rút [4]. Tuổi trung bình của 
chúng tôi còn cao nhưng vân trong độ tuổi tốt để 
phẫu thuật. Sở dĩ có điều này do trình độ hiểu biết 
về bệnh lõm ngực của người dân còn hạn chế, vì 
vậy cần làm rõ và nâng cao vai trò tuyên truyền 
về bệnh, tránh những mặc cảm của trẻ và cha mẹ, 
giúp trẻ sớm điều trị và có kết quả tốt. 
Theo phân loại lõm ngực của H.J Park [4], 
trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm đa phần là 
lõm ngực độ IA (lõm đồng tâm,khu trú) chiếm 
70,6%, tiếp đến là lõm ngực IB (đồng tâm dẹt 
rộng) 18,8%, lõm ngực IIA (lệch khu trú) 6,1%, 
lõm ngực IIB ( lệch tâm dẹt rộng) chiếm 4,6%. 
Chúng tôi áp dụng phân loại này vì nó đơn giản 
và hiệu quả, dễ nhớ và cũng góp phần định hướng 
cách uốn thanh trong quá trình phẫu thuật. Tùy 
theo mức độ lõm kiểu lõm mà trong quá trình 
phẫu thuật bệnh nhân được đặt 1 hoặc 2 thanh, 
nhưng cũng có trường hợp bệnh nhân cần thiết 
đặt 2 thanh nhưng chỉ được đặt 1 thanh do hoàn 
cảnh gia đình còn khó khăn và một số tác động 
ngoại cảnh khác, chính vì vậy số bệnh nhân lõm 
ngực IB và IIB là 46 trường hợp mà chỉ có 7 
trường hợp được đặt 2 thanh đỡ, tuy vậy kết quả 
mang lại vẫn chấp nhận được, thậm chí là đẹp dù 
chỉ dùng 1 thanh đỡ. 
Đánh giá quá trình phẫu thuật, thời gian 
phẫu thuật trung bình của chúng tôi là 44,56 ± 
17,24 phút, ngắn nhất là 32 phút , lâu nhất là 84 
phút. Thời gian phẫu thuật của chúng tôi ngăn 
hơn tương đối so với các nghiên cứu trước đây 
như Lâm Văn Nút[7], tương đương với kết quả 
của H.J Park [4]. 
Bảng 3.4. Thời gian phẫu thuật tham khảo của một số tác giả 
Thời gian PT 
( phút) Nghiên cứu 
Lâm Văn Nút 
[7] 
H.J Park 
[4] 
Trung bình 44,56 91 41 
Ngắn nhất 32 40 16 
Dài nhất 84 320 119 
Sở dĩ rút ngắn được thời gian phẫu thuật do 
chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật NUSS từ lâu 
(T6/2010), đã có kinh nghiệm nhất định trong 
lĩnh vực điều trị lõm ngực, và đã áp dụng phương 
pháp phẫu thuật NUSS cải tiến có nội soi hỗ trợ, 
với đường vào ngực bên trái từ năm 2015. Qua 
quá trình phẫu thuật chúng tôi rút ra được nhiều 
kinh nghiệm và lợi ích của đường vào nội soi bên 
trái như: Tiếp cận và quan sát tim tốt hơn, tránh 
biến chứng gây tổn thương tim trong quá trình 
thao tác. Vị trí giữa màng tim và xương ức tạo ra 
một góc nhọn giúp dễ bóc tách từ màng phổi trái 
qua trung thất sang bên phải dễ dàng hơn. Tay 
thao tác khi bóc tách là tay phải, tay thuận của 
hầu hết phẫu thuật viên, giúp quá trình bóc tách 
tự tịn và nhanh hơn. Chính vì vậy trong quá trình 
này chúng tôi muốn nhấn mạnh vào chữ “cải 
tiến”, đường vào ngực từ bên trái cho thấy nhiều 
lợi ích và thuận lợi trong quá trình phẫu thuật, kết 
hợp với camera nội soi giúp khâu chỉ thép, kiểm 
soát chỉ tốt hơn, cố định vững chắc hơn tránh biến 
chứng dị lệch thanh. Tuy nhiên cũng có khó khăn 
với các PTV không quen với nội soi lồng ngực 
nếu đi từ bên trái vì KMP trái chứa tim làm cản 
trở phần nào phẫu trường và khi đặt trocar cho 
ống kính nội soi cần chú ý tránh chọc vào tim 
(chúng tôi luôn dùng pince tách các lớp cơ thành 
ngực và liên sườn vào khoang màng phổi sau đó 
nhẹ nhàng đưa trocar không có nòng vào). 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰ BẰNG PHẪU THUẬT NUSS CẢI TIẾN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC 
 79 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 22 - THÁNG 6/2018 
 80 
Thời gian nằm viện trung bình là 4,89± 
1,43 ngày, ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 10 
ngày. Hầu hết bệnh nhân đều ra viện vào ngày 
thứ 4, hoặc 5 do 3 ngày đầu là giảm đau ngoài 
màng cững, ngày thứ 4 chụp lại phim Xquang 
kiểm tra và ngày thứ 5 ra viện. 
Về các biến chứng sớm, chúng tôi gặp 1 
trường hợp tràn khí màng phổi chiếm 0,5% 
được điều trị bằng dẫn lưu khoang màng phổi 
qua vị tri đặt trocart nội soi, tỷ lệ này thấp hơn 
so với các nghiên cứu khác trước đây như Lâm 
Văn Nút (3%), Nuss.D (3%), H.J Part (7,5%) 
[7][8][9]. Nguyên nhân có thể do quá trình nội 
soi rõ ràng không làm tổn thương nhu mổ phổi, 
đuổi khí kỹ (2 lần). 1 trường hợp (0,5%) chảy 
máu trong KMP sau mổ, phải mổ nội soi lấy 
máu cục,cầm máu do chủ quan trong quá trình 
phẫu thuật, tổn thương ĐM liên sườn và cầm 
máu không kỹ, sau bệnh nhân ổn định ra viện 
tốt. Tỷ lệ này tương đương với các nghiên cứu 
của tác giả khác [7][8][9]. 
Về các biến chứng muộn thì tỷ lệ dị ứng 
thanh đỡ của chúng tôi tương đối cao là 4,5%, 
triệu chứng gồm sốt nhẹ,viêm, tụ dich vết mổ 
thường xuất hiện sau 1 tháng, trong đó có 1 
trường hợp phải rút thanh sớm sau mổ 2 tháng 
do tình trạng dị ứng không đáp ứng vời điều trị 
thuốc và dẫn lưu vết mổ không hiệu quả. Tỷ lệ 
này cao hơn so với các tác giả khác như Lâm 
Văn Nút (1,3%), Donald Nuss và cộng sự là 
2,9%. Trong 9 bệnh nhân dị ứng thanh đỡ thì có 
6 bệnh nhân có tiền sử viêm mũi di ứng, hoặc 
di ứng với kháng sinh, điều này cũng góp phần 
làm tăng kinh nghiêm của chúng tôi trong việc 
chống dị ứng thanh đơ như cho thuốc chống dị 
ứng ngay sau mổ với bệnh nhân có tiền sử dị 
ứng, theo dõi và khám lại sớm ngay khi có biểu 
hiện. Dị lệch thanh gặp 1 trường hợp do buộc 
chỉ thép không cố định vào xương sườn và đã 
được mổ cố định lại thanh đỡ. Kỹ thuật cố định 
thanh của chúng tôi là dùng buộc chỉ thép ở bên 
trái dưới hướng dẫn nội soi để tránh chọc vào 
bó mạch liên sườn và nhu mô phổi, khâu tăng 
cường bằng chỉ vicryl số 0 ở bên phải, nếu nghi 
ngờ khả năng dị lệch cao sẽ khâu thêm các mũi 
vicryl để gia cố 2 bên. Cũng theo nghiên cứu 
của tác giả Lâm Văn Nút thì hầu như không có 
sự khác biệt giữa cố định thanh đỡ bằng chỉ 
thép hay bằng nẹp vít với tỷ lệ dị lệch chung là 
15,3%. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của H.J Part 
là 3%, Donald Nuss là 5,8%. 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰ BẰNG PHẪU THUẬT NUSS CẢI TIẾN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC 
 81 
4.2. Biến chứng so sánh giữa một số tác giả 
III. KẾT LUẬN: 197 bệnh nhân lõm ngực 
bẩm sinh được điều trị bằng phương pháp phẫu 
thuật NUSS cải tiến có nội soi hỗ trợ với đường 
vào ngực bên trái cho kết qua ban đầu tốt, an 
toàn và ít biến chứng. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Nuss D. (2005), "Recent experiences 
with minimally invasive pectus excavatum repair 
"Nuss procedure"". Jpn J Thorac Cardiovasc 
Surg, 53, (7), pp. 338-44. 
2. Fokin A.A., Steuerwald N.M., Ahrens 
W.A., Allen K.E. (2009), "Anatomical, 
histologic, and genetic characteristics of 
congenital chest wall deformities". Semin Thorac 
Cardiovasc Surg, 21, (1), pp. 44-57 
3. Ravitch M.M. (1949), "The Operative 
Treatment of Pectus Excavatum". Ann Surg, 129, 
(4), pp. 429-44. 
4. Park H.J., Jeong J.Y., Jo W.M., Shin J.S., 
Lee IS., Kim K.T., Choi Y.H. (2010), "Minimally 
invasive repair of pectus excavatum: a novel 
morphology-tailored, patient- specific approach". 
J Thorac Cardiovasc Surg, 139, (2), pp. 379-86. 
5. Nuss D., Kelly R.E. (2010), "Indications 
and technique of Nuss procedure for pectus 
excavatum". Thorac Surg Clin, 20, (4), pp.583-97. 
6. Aronson D C., Bosgraaf R.P., van der 
Horst C., Ekkelkamp S. (2007), "Nuss procedure: 
pediatric surgical solution for adults with pectus 
excavatum". World J Surg, 31, (1), pp. 26-9; 
discussion 30 
7. Lâm Văn Nút (2014) , “ Nghiên cứu ứng 
dụng phẫu thuật NUSS trong điều trị lõm ngực 
bẩm sinh” , Luận án tiến sĩ y học, 3,tr. 63-88. 
8. Nuss D., Kelly R.E., Croitoru D.P., Katz 
M.E. (1998), "A 10-year review of a minimally 
invasive technique for the correction of pectus 
excavatum". J Pediatr Surg, 33, (4), pp. 545-52. 
9. Park H.J., Lee S.Y., Lee C.S. (2004), 
"Complications associated with the Nuss 
procedure: analysis of risk factors and suggested 
measures for prevention of complications". J 
Pediatr Surg, 39, (3), pp.391-5. 
. 
Các loại biến 
chứng Nghiên cứu 
Lâm Văn Nút 
[7] 
Donald Nuss 
[8] 
H.J Park 
[9] 
TKMP 0,5 3% 3% 7,5% 
TMMP 0,5 0,9 0,2 0,9 
Dị ứng thanh 4,5 1,3 2,9 
Dị lệch thanh 0,5 15,3 5.8% 3.0