Kết quả điều trị bệnh lý u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS) tại Bệnh viện Việt Đức

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 3 - THÁNG 6/2013 
 28
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ U TRUNG THẤT BẰNG PHẪU THUẬT 
NỘI SOI LỒNG NGỰC (VATS) TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC 
Phạm Hữu Lư(*),Nguyễn Hữu Ước(*), Đoàn Quốc Hưng(*) và Cộng sự 
Mục tiêu: Ứng dụng nội soi trong phẫu thuật điều 
trị bệnh lý lồng ngực đang bắt đầu phát triển mạnh ở 
Việt Nam. Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả phẫu 
thuật nội soi lồng ngực điều trị bệnh lý u trung thất tại 
Bệnh viện Việt Đức. 
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu 50 
bệnh nhân u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật 
nội soi lồng ngực từ tháng 12/2007 tới 8/2012, về các 
thông số trước, trong và sau mổ cùng kết quả giải 
phẫu bệnh lý. 
Kết quả: gồm 25 nam và 25 nữ. Tuổi trung bình 
44,76 ± 16,52 (13–78). Triệu chứng chính khi vào 
viện là đau ngực (74%). Kích thước khối u 5,893 ± 
1,686 cm (2,7-11,0). Thời gian phẫu thuật 100 ± 24,82 
phút (60-180). Có 1 ca chuyển mổ mở kinh điển (2%). 
Số ngày nằm viện 4,48 ± 1,5 ngày (3-12). Không có 
tử vong và biến chứng nặng nề sau mổ. Kết quả giải 
phẫu bệnh: 49 ca lành tính, 01 ca ác tính giai đoạn I 
(Masaoka). 
Kết luận: Điều trị bệnh lý u trung thất bằng phẫu 
thuật nội soi lồng ngực là một phương pháp có độ an 
toàn và tính khả thi cao, mang lại kết quả tốt sau 
phẫu thuật. 
Từ khoá: u trung thất, phẫu thuật nội soi lồng 
ngực (VATS) 
Results of video-assisted thoracoscopic surgery 
approach to mediastinal tumor 
at Viet Duc hospital 
Objective: The application of endoscopic surgical 
treatment of thoracic disease are beginning to flourish 
in Vietnam. The study aimed to evaluate the results of 
endoscopic thoracic surgical treatment of mediastinal 
tumors in Viet Duc Hospital. 
Methods: The retrospective study describes 50 
patients mediastinal tumors were treated with 
endoscopic thoracic surgery from 12/2007 to 8/2012, 
of the parameters before, during and after surgery and 
the anatomy-pathological results. 
Results: of 25 male and 25 female. Mean age 
44.76 ± 16.52 (13-78). The main symptom is chest 
pain on admission (74%). Tumor size 5.893 ± 1.686 
cm (2.7 to 11.0). Surgery time 100 ± 24.82 minutes 
(60-180). There is a case conversed to classical 
surgery (2%). Number of hospital days 4.48 ± 1.5 
days (3-12). No mortality and major complications 
after surgery. Anatomy-pathological results: 49 cases 
of benign, 01 malignant cases of stage I (Masaoka). 
Conclusion: Treatment of mediastinal tumors by 
endoscopic thoracic surgery is a method of safe and 
feasible, bring good results after surgery. 
Keywords: mediastinal tumors, endoscopic 
thoracic surgery, video – assisted thoracoscopic 
surgery (VATS). 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học công 
nghệ và kỹ thuật nội soi. Phẫu thuật nội soi lồng ngực 
hiện nay được biết đến như là một tiếp cận mới, hiệu 
quả trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý trong lồng 
ngực [4], [5], [6], [7], [9], [14]. Tại Việt Nam, nội soi 
lồng ngực và phẫu thuật nội soi lồng ngực đang được 
nhiều trung tâm trong cả nước ứng dụng để chẩn đoán 
và điều trị một số bệnh lý như: tràn khí màng phổi tự 
phát, nốt phổi đơn độc, máu cục màng phổi, cắt hạch 
giao cảm trong bệnh ra mồ hôi tay, bệnh lý u trung 
thất 
Tại khoa Phẫu thuật Tim mạch và lồng ngực – 
Bệnh viện Việt Đức, chúng tôi đã ứng dụng thành 
công phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trị một số 
loại u trung thất. Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả 
phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị bệnh lý u trung 
thất tại Bệnh viện Việt Đức. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
Đối tượng bao gồm tất cả các bệnh nhân được 
phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u trung thất tại bệnh 
* Khoa phẫu thuật tim mạch và lồng ngực - Bệnh viện Việt Đức 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS Nguyễn Hữu Ước 
` Email: [email protected]
Ngày nhận bài: 27/5/2013 
Ngày Cho Phép Đăng: 13/6/2013 
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Đặng Hanh Đệ, 
 GS.TS.Bùi Đức Phú 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ U TRUNG THẤT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC (VATS)... 
 29
viện Hữu nghị Việt Đức, từ 12/ 2007 đến 8/ 2012. 
Phương pháp nghiên cứu can thiệp không đối chứng. 
Các tham số nghiên cứu gồm: tuổi, giới, lý do vào 
viện, kích thước khối u, vị trí khối u, thời gian rút dẫn 
lưu, biến chứng, kết quả điều trị ... Số liệu được nhập 
liệu và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 18.0 
Lựa chọn đối tượng: 
Theo đúng chỉ định của nhiều nghiên cứu nước 
ngoài: khối u trung thất có kích thước dưới 8 cm đo 
trên CT-Scaner (với các khối u có tỷ trọng tổ chức) có 
kết quả sinh thiết xuyên thành qua hướng dẫn của CT-
Scaner cho kết quả lành tính hoặc ung thư giai đoạn 
đầu (khối u chưa phá vỡ lớp vỏ), có thể dưới 15 cm 
(nếu u có tỷ trọng dịch – u nang), không có tính chất 
xâm lấn. Bệnh nhân không có chống chỉ định can 
thiệp phẫu thuật nội soi lồng ngực. 
Qui trình phẫu thuật: 
- Làm đầy đủ bilan trước mổ giống như mổ mở 
kinh điển. 
- Gây mê bằng ống nội khí quản 1 nòng (có bơm 
CO2 khoang màng phổi) hoặc 2 nòng (không cần 
bơm CO2). 
- Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng 450 hoặc 900. 
Dụng cụ nội soi của hãng Karl-Storz. 
- Trocar đầu tiên cho camera (máy quay) tại 
khoang gian sườn IV hoặc V đường nách giữa. Các 
trocar khác (2 hay 3 trocar) thì tuỳ theo vị trí của tổn 
thương u, thường bố trí thống nhất theo nguyên tắc 
“tam giác dụng cụ” (như bảng dưới [2],[12]). Có thể 
cần thêm đường mở ngực nhỏ (3 – 5cm) nếu u khá to 
hay khó bóc tách hoàn toàn bằng nội soi. 
Vùng cần quan tâm Ống kính nội soi Pince Kẹp 
Các dụng cụ thêm 
khác (nếu có) 
Đỉnh phổi 6 giữa 4 trước 4/5 sau 
Trung thất trước 5 giữa., sau 2/3 giữa 5/6 sau 7 sau 
Trung thất sau 5 giữa 4/6 trước 2 trước 3/4 trước 
Đoạn thực quản giữa, cửa sổ chủ - phổi 5/6 sau 5 tgcđ 4 trước 7 giữa 
Đoạn thực quản xa 7 giữa 4 trước 6/8 sau 7 giữa 
Màng ngoài tim (trái) 7 sau 9 giữa 5 sau 
Chó ý: - C¸c dông cô cã thÓ ®æi chç cho nhau t¹i c¸c vÞ trÝ trocar 
 - Tr−íc, gi÷a, sau: ®−êng n¸ch tr−íc, gi÷a vµ sau 
 - 5, 6... : khoang liªn s−ên 5, 6 ... tgc®: tam gi¸c chÈn ®o¸n 
- Phẫu tích và cắt toàn bộ khối u. Nếu u to và 
chứa dịch thì có thể chọc hút bớt dịch để giảm độ 
căng của u. 
- U được lấy ra khỏi lồng ngực bằng cách cho vào 
một túi nilon, rút qua lỗ trocar (u nhỏ) hoặc qua đường 
mở ngực nhỏ (thường là mở rộng từ chân lỗ trocar) 
khi khối u lớn. Bệnh phẩm được gửi xét nghiệm giải 
phẫu bệnh lý. 
- Cầm máu và kết thúc phẫu thuật. Thường đặt 1 
dẫn lưu màng phổi bằng ống silicon 32F hoặc 18F 
dưới hướng dẫn của camera, làm nở phổi trước khi rút 
trocar và đóng ngực. 
Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật: 
Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật (chảy 
máu, tràn khí màng phổi), chụp X quang kiểm tra và 
rút dẫn lưu, thu thập kết quả giải phẫu bệnh lý. 
KẾT QUẢ 
Trong số 50 bệnh nhân nghiên cứu, có 25 nam và 
25 nữ. Tuổi trung bình 44,76 ± 16,52 (13-78). 
Bảng 1: Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân 
khi vào viện (n=50) 
Biểu hiện lâm sàng n % 
Không có (phát hiện tình cờ) 13 26,0 
Tức ngực hoặc đau ngực 37 74,0 
Mệt mỏi, sụp mi 02 4,0 
Nói khàn tiếng 04 8,0 
Nuốt nghẹn, hoặc nuốt khó(*) 02 4,0 
Khó thở 14 28,0 
Ho hoặc ho + sốt(**) 11 22,0 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 3 - THÁNG 6/2013 
 30
(*) Có 01 trường hợp là u xơ cơ thực quản. 
(**) Chỉ có 01 ca là lao hạch trung thất / giải phẫu 
bệnh lý sau mổ. 
Đa số các bệnh nhân đến khám vì có triệu chứng 
đau ngực (74%), tuy nhiên có 26% phát hiện bệnh khi 
khám sức khỏe định kỳ. 
Bảng 2: Vị trí của khối u trung thất / CT ngực 
Vị trí u trong trung thất n % 
Trung thất trước (trước – trên) 30 60 
Trung thất giữa 06 12 
Trung thất sau 14 28 
Tổng 50 100 
Bảng 3: Các thông số khác liên quan đến chẩn đoán, 
phẫu thuật, hậu phẫu 
Thông số Kết quả 
Kích thước U / CT ngực (cm) 5,893 ± 1,686 (2,7 - 11) 
Gây mê bằng ống nội khí quản 2 
nòng (Carlens) 50 (100%) 
Cần kết hợp bơm CO2 khoang 
màng phổi áp lực 5mmHg (đặt 
ống 2 nòng chưa hiệu quả) 
6 (12%) 
Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu 
thuật (ngày) 
2,94 ± 0,61 
(2 – 5) 
Thời gian dùng thuốc giảm đau 
đường tĩnh mạch sau mổ (ngày) 
2,42 ± 0,85 
(1 - 4) 
Thời gian nằm viện sau mổ 
(ngày) 
4,48 ± 1,5 
(3 - 12) 
Tất cả các trường hợp đều được cắt toàn bộ khối 
u. Thông thường, dẫn lưu màng phổi được rút sau mổ 
2 – 3 ngày. Tuy nhiên, những trường hợp u ác tính 
hoặc phải chuyển mổ mở kinh điển, thì do dịch tiết 
nhiều nên dẫn lưu được rút muộn hơn. 
Thuốc giảm đau được dùng là loại non-steroid 
(chế phẩm: Paracetamol 1g hoặc Perfalgan 1g) hoặc 
morphin. Thường phải dùng thuốc giảm đau nhiều cho 
các trường hợp chuyển mổ mở kinh điển và ung thư. 
Đối với thời gian nằm viện kéo dài, có 1 ca khối u 
trung thất sau dính sát vào thực quản ngực, khi bóc u 
có lấy kèm một phần thanh cơ thực quản, nhưng 
không thủng niêm mạc, sau mổ cho bệnh nhân nhịn và 
theo dõi trong 11 ngày - không có biến chứng, mới 
cho xuất viện. Còn 1 ca có kết quả giải phẫu bệnh là 
thymic carcinoma, trước mổ biểu hiện suy thận độ 1, 
sau mổ xuất hiện rối loạn điện giải, nên phải điều trị 
trong 7 ngày. Ca thứ 3 là bệnh nhân u trung thất sau 
khá to và dính (swchannoma), phải chuyển mổ mở 
kinh điển. 
Bảng 4: Kết quả giải phẫu bệnh lý khối u sau mổ 
Loại u Vi thể n % 
Nang màng tim 6 12 
U xơ cơ thực quản 1 2 
Nang phế quản 4 8 
U thần kinh (swchannoma 
và neurinoma) 9 18 
Lành 
tính 
U nang bì (teratome) 10 20 
Thymoma (B1 – B3) 18 36 
Viêm lao 1 2 
Ác 
tính 
(Thymic carcinoma giai 
đoạn I theo phân loại 
Masaoka) 
1 2 
Tổng 50 100 
Trong nghiên cứu chưa gặp biến chứng nặng nào 
xảy ra sau mổ có liên quan tới kỹ thuật nội soi. Chỉ 
có 1 ca chảy máu chân dẫn lưu màng phổi, được xử 
trí khâu tăng cường chân dẫn lưu tại giường. Đánh 
giá mức độ hài lòng của bệnh nhân với kết quả mổ 
nội soi – với các vết mổ rất nhỏ, cho thấy: 88% rất 
hài lòng và 12% hài lòng với phẫu thuật nội soi, chủ 
yếu liên quan đến 2 ưu điểm là ít đau sau mổ và sẹo 
mổ thẩm mỹ. 
BÀN LUẬN 
Phẫu thuật nội soi lồng ngực và bệnh lý u 
trung thất: 
Một yếu tố gây ảnh hưởng đến khả năng áp dụng 
phẫu thuật nội soi đối với u trung thất là việc đa số các 
bệnh nhân đều được phát hiện bệnh khá muộn, u đã 
tương đối to và xâm lẫn nhiều ra xung quanh. Các tài 
liệu kinh điển [3] đã xếp u trung thất vào nhóm bệnh 
không có triệu chứng đặc hiệu, và dấu hiệu cơ năng 
gợi ý nhất để bệnh nhân đi khám bệnh là tức hay đau 
ngực. Các nhận định này phù hợp với kết quả nghiên 
cứu, khi có 74% có dấu hiệu tức hay đau ngực, và 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ U TRUNG THẤT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC (VATS)... 
 31
26% phát hiện bệnh một cách tình cờ nhờ chụp x 
quang ngực khi khám sức khoẻ định kỳ (Bảng 1. 
Trong tương lai với sự phát triển của hệ thống chăm 
sóc sức khoẻ ban đầu tốt, hy vọng có thể mổ bệnh 
nhân với khối u có kích thước nhỏ hơn, khi đó phẫu 
thuật nội soi sẽ mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh. 
Đặc biệt là các trường hợp ung thư giai đoạn sớm (u 
tuyến ức). Một số tác giả khuyến cáo, với những u 
tuyến ức có đường kính không quá 3cm, có thể cắt nội 
soi [9] lấy hết tổ chức u với nhiều ưu điểm hơn hẳn so 
với mổ mở kinh điển [4]. Theo Takeda (Nhật Bản) 
[14], phát hiện u ở giai đoạn sớm rất quan trọng để 
điều trị triệt căn. Tác giả Bousamna (Mỹ) [4] đã 
khẳng định rằng phẫu thuật nội soi ngực có ưu điểm 
hơn hẳn so với phẫu thuật kinh điển như: ít đau sau 
mổ, thời gian nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ cao. 
Chỉ định của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong 
điều trị bệnh lý u trung thất: 
Chỉ định của phẫu thuật nội soi u trung thất được 
đặt ra với các khối u lành tính và những tổn thương ác 
tính giai đoạn sớm [1], [2], [3]. 
Trong nghiên cứu này, khối u đặc to nhất được lấy 
bỏ bằng phẫu thuật nội soi có kích thước 7,8x5,2x6,7 
cm (u tuyến ức), trong quá trình phẫu thuật đã phải làm 
thêm đường mở ngực tối thiểu giúp cho việc lấy khối u 
ra được dễ dàng. Các trường hợp khối u có tỷ trọng tổ 
chức và chưa có xâm lấn qua lớp vỏ u trên phim chụp 
CT – Scaner chúng tôi đều có sinh thiết xuyên thành 
qua hướng dẫn của CT trước mổ để có chỉ định can 
thiệp nội soi. Trong những trường hợp khối u dính 
nhiều vào tổ chức xung quanh thì nhất thiết nên tiến 
hành mở ngực tối thiểu để đảm bảo cho cuộc mổ được 
tiến hành an toàn. Với trường hợp các u nang (nang 
màng tim, nang phế quản) chúng tôi thực hiện thành 
công với u có kích thước 11x8x6cm, trường hợp này 
chúng tôi chọc hút dịch trong nang sau đó bóc vỏ nang 
dễ dàng. Việc chỉ định phẫu thuật nội soi với các khối u 
được các tác giả khác đề cập tới, như: tác giả của Đài 
Loan [10] là những khối u lành tính trong trung thất (u 
thần kinh, u nang bì, u nang) có kích thước lớn hơn 8 
cm thì cuộc mổ sẽ gặp khó khăn. Theo Giancarlo và cs 
[9] thì phẫu thuật nội soi có thể thực hiện với các nang 
bạch huyết trong trung thất, Schwannomas, các tổn 
thương do rối loạn sự phát triển bào thai, các trường 
hợp u tuyến ức có kích thước không quá 3 cm đường 
kính. Nếu khó khăn, nên tiến hành đường mở ngực tối 
thiểu. Bousamna và cs (Mỹ) [4] cũng có nhận xét là với 
những khối u có kích thước 5 – 7cm đường kính, khi 
tiến hành phẫu thuật rất khó khăn và thường phải kết 
hợp với mở ngực tối thiểu. 
Khả năng thực hiện và kết quả phẫu thuật nội 
soi lồng ngực: 
Một khi chỉ định đúng thì phẫu thuật nội soi có thể 
thực hiện được. Việc đặt trocar trong phẫu thuật phụ 
thuộc vào vị trí của khối u trong trung thất, Sasaki và 
cs (Nhật Bản) đã đưa ra công thức đặt trocar nhằm tạo 
không gian làm việc tốt nhất cho các thao tác phẫu 
thuật [12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng 
nếu bệnh nhân được gây mê bằng ống Carlens sẽ tạo 
cho một trường mổ rộng rãi để tiến hành các thao tác 
phẫu thuật. Tuy nhiên nếu dùng ống nội khí quản một 
nòng và kết hợp bơm khí CO2 với áp lực dưới 5 
mmHg – để không làm ảnh hưởng tới huyết động và 
các thông số hô hấp trong và sau mổ [11], [13], thì 
vẫn có thể thực hiện các thao tác. Chúng tôi gặp 6 
bệnh nhân (đặt Carlens thất bại) tương tự như vậy 
(Bảng 3). Với những khối u có kích thước lớn thì sẽ 
rất khó khăn và dễ xảy ra tai biến [8]. 
Thực tế phẫu thuật nội soi ở các trường hợp u 
trung thất chúng tôi thấy rằng: vấn đề đặt trocar cần 
tuân thủ nguyên tắc “tam giác dụng cụ” là đủ giúp 
phẫu thuật dễ dàng hơn. 
Phân bố các dạng tổn thương giải phẫu bệnh u 
trung thất được cắt bỏ bằng phẫu thuật nội soi (Bảng 
4) cho thấy đa số là u lành tính, và cũng tương tự như 
trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài về phẫu 
thuật nội soi lồng ngực. 
KẾT LUẬN 
Phẫu thuật nội soi lồng ngực là một hướng đi rất 
tốt trong điều trị triệt để bệnh lý u trung thất. Kích 
thước, tính chất và độ xâm lấn u là các tiêu chí quan 
trọng để chọn lựa bệnh nhân. Ít đau sau mổ, thời gian 
nằm viện ngắn và sẹo mổ thẩm mỹ là các ưu điểm cơ 
bản của phương pháp này. Có thể áp dụng thường qui 
trong phẫu thuật lồng ngực. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Akihiko Kitami, Takashi Suzuki, Ryosuke 
Usuda, Mikio Masuda, and Shuichi Suzuki 
(2004), “Diagnostic and Therapeutic 
Thoracoscopy for Mediastinal Disease”, Ann 
Thorac Cardiovasc Surg 10: 14–8 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 3 - THÁNG 6/2013 
 32
2. Alberto de Hoyos, Amit Patel, Ricardo S. Santos, 
and Rodney J. Landreneau (2005), "Video – 
assisted thoracic surgery for mediastinal tumors 
and other diseases within the mediastinum", 
General Thoracic Surg; 2: 2455 – 2476 
3. Beau V. Duwe, Daniel H. Sterman and Ali I. 
Musani (2005), “Tumors of the Mediastinum”, 
Chest 128; 2893-2909 
4. Bousamra M., Haasler GB., Patterson GA. and 
Roper CL. (1996), “Comparative study of 
thoracoscopic vs open removal of benign neurogenic 
mediastinal tumors”, Chest 109; 1461-1465 
5. Chanin Glinjongol, Wiroj Pengpol (2005), “Video 
– assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the 
diagnosis and treatment of intrathoracic diseases 
at Ratchburi hospital”, J Med Assoc Thai; 88(6): 
734 – 742 
6. Chetty G.K., Khan O.A., Onyeaka C.V.P., Ahmad 
F., Rajesh P.B., Waller D.A. (2004), 
“Experience with video-assisted surgery for 
suspected mediastinal tumours”, EJSO30,776–780 
7. David A. Partrickand, Steven S. Rothenberg 
(2004), “Thoracoscopic Resection of 
 Mediastinal Masses in Infants and Children: 
 An Evaluation of Technique and Results”, 
JournalofPediatricSurgery,Vol36, No 8 (August): 
pp 1165-1167 
8. Dewan Ravindra Kumar (2001), "Complications 
and limitations of video assisted thoracic surgery", 
Current Medical Trends; 5: 946 – 950 
9. Giancarlo Roviaro, Federico Varoli, Ombretta 
Nucca, Contardo Vergani and Marco Maciocco 
(2000), “Videothoracoscopic Approach to Premary 
Mediastinal Pathology”, Chest 117;1179 - 1183 
10. Hiu – Ping Liu, APC. Yim, Jiu Wan, Hongyi 
Chen, Yi – Cheng Wu, Yun – Hen Liu, Pyng Jing 
Lin and Chau – Hsiung Chang (2000), 
“Thoracoscopic removal of intrathoracic 
neurogenic tumors: a combined Chinese 
experience”, Annals of Surgery Vol 232, No 2, 
187 – 190. 
11. Ian D. Conacher (2002), “Anaesthesia for 
thoracoscopic surgery”, Best Practice & Research 
Clinical Anaesthesiology; 16(1): 53 – 62 
12. Masato Sasaki, Seiya Hirai, Masakazu Kawabe, 
Takahiko Uesaka, Kouichi Morioka, Akio Ihaya, 
Kuniyoshi Tanaka (2005), “Triagle target 
principle for the placement of trocars during video 
– assisted thoracic surgery”, European Journal of 
Cardio – Thoracic Surgery; 27: 307 – 312 
13. Robert James Cerfolio, Ayesha S. Bryant, Todd 
M. Sheils, Cynthia S. Bass, Alfred A. Bartolucci 
(2004), "Video – assisted thoracoscopic surgery 
using single – lumen endotracheal tube 
anesthesia", Chest; 126: 281 – 285 
14. Shin – ichi Takeda, Shinichiro Miyoshi, Masato 
Minami, Mitsunori Ohta, Akira Masaoka and 
Hikaru Matsuda (2003), “Clinical Spectrum of 
mediastinal cysts”, Chest 124; 125 – 132.