Kết quả bước đầu triển khai hệ thống Báo cáo sự cố y khoa tại bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí giai đoạn 2013-2018

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 123 (7) - 2019172
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU TRIỂN KHAI HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ 
CỐ Y KHOA TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ 
GIAI ĐOẠN 2013-2018
Nguyễn Thị Thu Hà¹, Trần Viết Tiệp¹, Nguyễn Thi Trang Nhung²
 ¹Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí, ²Đại học Y tế Công Cộng
Nghiên cứu này mô tả phân bố sự cố y khoa được nhân viên y tế bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển 
Uông Bí báo cáo trong giai đoạn triển khai hệ thống báo cáo sự cố (2013 - 2018). Kết quả cho thấy trong 
6 năm có 2311 sự cố y khoa được báo cáo. Số sự báo cáo tăng lên từ 1 năm 2013 lên 1380 năm 2018. 
Trong đó 99,6% là báo cáo tự nguyện và 99% là báo cáo sự cố đâ xảy ra. Số sự cố được báo cáo bởi 
điều dưỡng là cao nhất (67,9%). Tỷ lệ báo cáo bằng phần mềm chung là 80,3%. Tỷ lệ sự cố được báo cáo 
trong vòng 24h tăng lên từ 33,3% năm 2015 lên 84,25% năm 2018. Sự cố y khoa nhóm các tình huống 
gây tổn thương nhẹ được báo cáo cao nhất, chiếm 67,2% tổng số báo cáo. Sau khi bệnh viện triển khai 
các biện pháp hỗ trợ, kiện toàn hệ thống và trang bị phần mềm báo cáo, xây dựng cơ chế khuyến khích, 
và tạo môi trường an toàn sẵn sàng chia sẻ thông tin đã thúc đẩy nhân viên tự nguyện báo cáo sự cố. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ khóa: Báo cáo sự cố y khoa, Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí, Hệ thống báo cáo sự cố
Sự cố y khoa (SCYK) là “sai sót chuyên 
môn, sai lầm y khoa” hoặc là tác hại liên quan 
đến quản lý y tế [1]. Hậu quả của SCYK là nỗi 
đau kép. Người bệnh phải gánh chịu hậu quả về 
tính mạng, sức khỏe, tài chính.... Nhân viên y tế 
(NVYT) phải chịu những áp lực của dư luận xã 
hội, nghề nghiệp và điều này dẫn đến nhiều 
người đã tự tử, bỏ nghề hoặc phải ngồi tù.
Tự nguyện báo cáo SCYK là việc cung cấp 
các thông tin về sự cố đã xảy ra/có nguy cơ xảy 
ra. Từ đó sự cố được chia sẻ với đồng nghiệp 
để rút kinh nghiệm, phòng ngừa sự cố lặp lại ở 
người bệnh khác nhằm hướng tới an toàn cho 
người bệnh. Theo Nancy C. năm 2006 các rào 
cản chính khiến NVYT không báo cáo SCYK là 
gánh nặng, áp lực trong việc báo cáo và thiếu 
rõ ràng về những thông tin cần phải báo cáo 
[2]. Nghiên cứu của Hui-Ying Chian năm 2006 
chỉ ra rằng xây dựng một hệ thống báo cáo tự 
nguyện là một trong những bước đầu tiên. Điều 
chỉnh hệ thống quản lý và nâng cao nhận thức, 
thái độ của NVYT về báo cáo sự cố y khoa cũng 
thúc đẩy việc báo cáo sự cố [3].
Bệnh viện đa khoa Việt Nam –Thụy Điển 
Uông Bí đã triển khai Hệ thống báo cáo SCYK 
từ năm 2013 ngay khi có thông tư 19/2013/TT-
BYT [4]. Năm 2016 bệnh viện đã kiện toàn lại 
hệ thống báo cáo và triển khai các giải pháp để 
nâng cao nhận thức cho NVYT cũng như xây 
dựng các chính sách, môi trường thân thiện để 
cho NVYT tự tin báo cáo SCYK. Mục tiêu của 
bài báo này là mô tả phân bố các sự cố y khoa 
được NVYT của bệnh viện báo cáo trong 6 năm 
(2013 - 2018).
Tác giả liên hệ: Nguyễn Thị Thu Hà, Bệnh viện Việt 
Nam – Thụy Điển Uông Bí, Quảng Ninh
Email: [email protected]
Ngày nhận: 26/09/2019
Ngày được chấp nhận: 10/10/2019
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 123 (7) - 2019 173
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng
Nghiên cứu sử dụng tất cả các báo cáo 
SCYK bằng mọi hình thức của các khoa, phòng, 
trung tâm trong bệnh viện gửi về bộ phận tiếp 
nhận SCYK và được ghi chép/lưu giữ/ ghi nhận 
trong thời gian từ năm 2013-2018. Các thông 
tin được chiết xuất gồm các thông tin về sự 
cố, thời gian, vị trí, đối tượng, tình huống, mức 
độ ảnh hưởng của SCYK, người thông tin/báo 
cáo, hình thức, phương thức báo cáo, mức độ 
tổn thương (Theo mẫu phiếu báo cáo SCYK 
ban hành kèm theo thông tư 43/2018/TT-BYT)
2. Phương pháp
Nghiên cứu mô tả sử dụng số liệu thứ cấp. 
Toàn bộ các sự cố được báo cáo bằng giấy, qua 
hệ thống phần mềm, thư điện tử.được dùng để 
phân tích số liệu, nhập vào excel sau đó được 
phân loại, mã hóa theo năm, theo đơn vị, chức 
danh báo cáo.
3. Xử lý số liệu
Số liệu được phân tích trên phần mềm SPSS. 
Tỷ lệ % và tần số được dùng để mô tả biến
4. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã được hội đồng đạo đức 
trong nghiên cứu y sinh Trường Đại học Y tế 
Công Cộng thông qua số 305/2019/YTCC-
HĐ3 ngày 13/5/2019. 
III. KẾT QUẢ
Trong 6 năm (2013-2018) tại bệnh viện Việt Nam –Thụy Điển Uông Bí có tổng số 2311 SCYK 
được NVYT bệnh viện báo cáo về bộ phận tiếp nhận SCYK của bệnh viện (biểu đồ 1). Số lượng báo 
cáo được tăng nhanh trong các năm 2016, 2017 và 2018.
Biểu đồ 1. Số lượng báo cáo sự cố y khoa theo năm
1. Đối tượng báo cáo, đơn vị báo cáo SCYK
Điều dưỡng/hộ sinh/kỹ thuật viên là đối tượng tích cực báo cáo SCYK, chiếm tỷ lệ cao nhất 67,9 
% tổng số SCYK được báo cáo. Khối lâm sàng là khối báo cáo SCYK nhiều nhất trong các năm, 
chiếm 76,4% tổng số báo cáo trong các năm. Đặc biệt số lượng báo cáo của khối hành chính cao 
hơn khối cận lâm sàng, 17,6% so với 12,4% năm 2018 (xem bảng 1).
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 123 (7) - 2019174
Bảng 1. Phân bố người báo cáo và nơi báo cáo sự cố tại Bệnh viện Việt Nam –Thụy Điển 
Uông Bí từ 2013 - 2018
Nội dung báo cáo 
sự cố
2013 2014 2015 2016 2017 2018 Tổng số
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Tổng 1(100%)
2
(100%)
9
(100%)
193
(100%)
726
(100%)
1380
(100%)
2311
(100%)
Người báo cáo sự cố
Điều dưỡng/Hộ 
sinh/Kỹ thuật viên
1
(100%)
2
(100%)
8
(88,9%)
68
(35,2%)
396
(54,5%)
1905
(79,3%)
1570
(67,9%)
Bác sỹ 0(0%)
0
(0%)
1
(11,1%)
32
(16,6%)
216
(19,8%)
147
(10,7%)
396
(17,1%)
Kỹ sư/công nhân 0(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
6
(0,8%)
22
(1,6%)
28
(1,2%)
Dược sỹ 0(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
2
(3%)
55
(4%)
57
(2,5%)
Nhân viên khác 0(0%)
0
(0%)
0
(0%)
2
(1,0%)
20
(2,8%)
53
(3,8%)
75
(3,2%)
Không ghi rõ 0(0%)
0
(0%)
0
(0%)
93
(42,8%)
91
(12,5%)
1
(0,1%)
185
(8,0%)
Nơi báo cáo
Không ghi đơn vị 
báo cáo
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
3
(0,4%)
0
(0%)
3
(0,1%)
Khối Lâm sàng 1(100%)
2
(100%)
9
(100%)
184
(95,3%)
604
(83,2%)
966
(70%)
1766
(76,4%)
Khối Cận lâm sàng 0(0%)
0
(0%)
0
(0%)
9
(4,7%)
34
(4,7%)
171
(12,4%)
214
(9,3%)
Khối Hành chính 0(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
85
(11,7%)
243
(17,6%)
328
(14,2%)
2. Hình thức, thời gian và mức độ đầy đủ thông tin của báo cáo
Trong các năm 2013- 2016, 100% báo cáo bằng văn bản. Năm 2017, tỷ lệ này giảm còn lại là 
22%. Năm 2018 thì duy nhất chỉ có một sự cố báo cáo báo bằng văn bản. Trong khi đó, tỷ lệ báo cáo 
bằng phần mềm tăng theo các năm, năm 2017 là 78%, năm 2018 là 93,5%. Đặc biệt, năm 2018 có 
6,3% sự cố được báo cáo bằng thư điện tử (Bảng 2).
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 123 (7) - 2019 175
Bảng 2. Mô tả hình thức, thời gian, mức độ thiếu thông tin, cách thực hiện báo cáo sự cố y 
khoa của NVYT Bệnh viện Việt Nam –Thụy Điển Uông Bí từ 2013 -2018
Nội dung báo 
cáo sự cố
2013 2014 2015 2016 2017 2018 Tổng số
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Tổng 
1
(100%)
2
(100%)
9
(100%)
193
(100%)
726
(100%)
1380
(100%)
2311
(100%)
Hình thức báo cáo
Phần mềm báo 
cáo sự cố y khoa
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
566
78%
1290
(93,5%)
1856
(80,3%)
Văn bản 
(Phiếu báo cáo)
1
(100%)
2
(100%)
9
(100%)
193
(100%)
160
(22%)
1
(0,01%)
366
(15,8%)
Thư điện tử 
(Zalo, email, mes-
senger...)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
88
(6,3%)
88
(3,8%)
Điện thoại 0(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
1
(0,1%)
1
(0,01%)
Thời gian báo cáo
Đúng thời gian 
quy định 
(Trong 24 h)
0
(0%)
0
(0%)
3
(33,3%)
90
(46,6%)
590
(81,2%)
1164
(84,25%)
184 
(79,8%)
Sau 24h 1(100%)
2
(100%)
6
(66,7%)
100
(51,8%)
134
(18,5%)
218
(15,8%)
461
(20,0%)
Không ghi ngày 0(0%)
0
(0%)
0
(0%)
3
(1,6%)
2
(0,3%)
0
(0%)
5
(0,2%)
Thông tin trong báo cáo
Thiếu 1 thông tin
 1
(100%)
1
(50%)
1
(11,1%)
63
(32,7%)
636
(87,6%)
1345
(97,5%)
2047
(88,6%)
Thiếu 2- 3 thông 
tin
0
(0%)
1
(50 %)
3
(33,3%)
129
(66,8%)
89
(12,3%)
33
(2,4%)
255
(11%)
Thiếu 3 thông tin 
trở lên
0
(0%)
0
(0%)
5
(55,6%)
0
(0%)
1
(0,1%)
2
(0,1%)
1
(0,35%)
Không thiếu thông 
tin nào
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
1
(0,5%)
0
(0%)
0
(0%)
1
(0,05%)
Phương thức báo cáo
Báo cáo tự 
nguyện
1
(100%)
2
(100%)
7
(77,8%)
190
(98,4%)
724
(99,7%)
1378
(99,9%)
2302
(99,6%)
Báo cáo bắt buộc 0(0%)
0
(0%)
2
(22,2%)
3
(1,6%)
2
(0,3%)
2
(0,1%)
9
(0,4%)
Kết quả nghiên cứu cho thấy 79,8% báo cáo SCYK được báo cáo đúng thời gian quy định của 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 123 (7) - 2019176
bệnh viện. Tỷ lệ báo cáo không đúng thời gian quy định (sau 24h) giảm dần qua các năm, 66,7% 
năm 2015 xuống còn 15,8% năm 2018. 
Hầu hết (88,6%) các báo cáo thiếu 01 thông tin. Tuy nhiên tỷ lệ báo cáo thiếu 2-3 thông tin giảm 
dần trong các năm gần đây, từ 66,8% năm 2016 xuống còn 2,4% năm 2018.
3. Phân loại báo cáo theo loại sự cố, mức độ tổn thương, vị trí và đối tượng bị sự cố
Bảng 3. Phân loại báo cáo sự cố y khoa tại Bệnh viện Việt Nam –Thụy Điển Uông Bí theo 
loại sự cố, vị trí xảy ra và đối tượng bị sự cố từ 2013 -2018
Nội dung báo 
cáo sự cố
2013 2014 2015 2016 2017 2018 Tổng số
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Tổng 1(100%)
2
(100%)
9
(100%)
193
(100%)
726
(100%)
1380
(100%)
2311
(100%)
 Phân loại theo loại sự cố
Tình huống có 
nguy cơ gây ra 
sự cố
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
2
(1,0%)
5
(0,7%)
17
(1,2%)
24
(1,0%)
Sự cố đã xảy ra 1(100%)
2
(100%)
9
(100%)
191
(99,0%)
721
(99,3%)
1363
(98,8%)
2287
(99,0%)
Phân loại theo vị trí sự cố xảy ra
Buồng bệnh 1(100%)
2
(100%)
7
(77,8%)
132
(68,4%)
519
(73,4%)
781
(56,6%)
1442
(62,4%)
Hành lang 0(0%)
0
(0%)
0
(0%)
2
(1,0%)
18
(2,5%)
43
(3,1%)
63
(2,7%)
Sân bệnh viện 0(0%)
0
(0%)
0
(0%)
1
(0,5%)
4
(0,6%)
30
(2,2%)
35
(1,5%)
Nhà vệ sinh 0(0%)
0
(0%)
0
(0%)
7
(3,6%)
3
(0,4%)
15
(1,1%)
25
(1,1%)
Khác (Phòng mổ, 
phòng phẫu thuật, 
thủ thuật...)
0
(0%)
0
(0%)
2
(22,2%)
51
(26,4%)
182
(25,1%)
511
(37,0%)
746
(32,3%)
Phân loại đối tượng bị sự cố 
Người bệnh 1(100%)
2
(100%)
9
(100%)
180
(93,3%)
534
(73,6%)
839
(60,8%)
1565
(67,7%)
Người nhà người 
bệnh, khách đến 
thăm
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
7
(3,6%)
12
(1,7%)
42
(3,0%)
61
(2,6%)
Nhân viên y tế 0(0%)
0
(0%)
0
(0%)
6
(3,1%)
29
(4,0%)
48
(3,5%)
83
(3,6%)
Máy, trang thiết bị, 
cơ sở hạ tầng
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
151
(20,8%)
451
(32,7%)
602
(26,0%)
Buồng bệnh là nơi có nhiều sự cố xảy ra nhất trong các năm, chiếm 62,4% tổng chung. Tiếp theo 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 123 (7) - 2019 177
là sự cố xảy ra ở phòng cấp cứu, hồi sức, phòng phẫu thuật – thủ thuật, chiếm 32,3% số báo cáo 
tổng chung. Sự cố xảy ra với người bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất (67,7%), sau đó là, số sự cố xảy ra 
liên quan đến máy móc, trang thiết bị, cơ sở hạ tầng bệnh viện, là 26%, sự cố liên quan đến nhân 
viên y tế là 3,6 % số báo cáo tổng chung.
Bảng 4. Phân loại báo cáo SCYK của NVYT Bệnh viện Việt Nam –Thụy Điển Uông Bí theo 
mức độ tổn thương của người bệnh từ 2013 -2018
Nội dung 
báo cáo 
sự cố
2013 2014 2015 2016 2017 2018 Tổng số
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Số báo 
cáo (%)
Tổng 1(100%)
2
(100%)
9
(100%)
193
(100%)
726
(100%)
1380
(100%)
2311
(100%)
A. 0(0%)
0
(0%)
0
(0%)
2
(1,0%)
5
(0,7%)
17
(1,2%)
24
(1,0%)
B. 0(0%)
0
(0%)
0
(0%)
7
(3,6%)
8
(1,1%)
9
(0,7%)
24
(1,0%)
C. 0(0%)
0
(0%)
0
(0%)
17
(8,8%)
166
(22,9%)
578
(41,1%)
761
(32,9%)
D. 0(0%)
2
(100%)
5
(55,6%)
69
(35,8%)
327
(45,0%)
389
(28,2%)
792
(34,3%)
E. 1(100)
0
(0%)
2
(22,2%)
22
(11,4%)
133
(18,3%)
140
(10,1%)
298
(12,9%)
F. 0(0%)
0
(0%)
0
(0%)
73
(37,8%)
71
(9,8%)
158
(11,4%)
302
(13,1%)
H. 0(0%)
0
(0%)
1
(11,1%)
1
(0,5%)
0
(0%)
0
(0%)
2
(0,1%)
I. 0(0%)
0
(0%)
1
(11,1%)
2
(1,0%)
2
(0,3%)
2
(0,1%)
7
(0,3%)
K. 0(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
14
(1,9%)
87
(6,3%)
101
(4,4%)
Giải thích: A. Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố; B. Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến 
người bệnh; C. Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến NB, chưa gây nguy hại; D. Sự cố đã xảy ra tác 
động trực tiếp đến NB, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại; 
E. Sự cố đã xảy ra gây nguy hại tạm thời và cần phải can thiệp điều trị; F. Sự cố đã xảy ra, gây nguy 
hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị và kéo dài thời gian nằm viện; H. Sự cố đã xảy ra gây nguy 
hại cần phải hồi sức tích cực; I. Sự cố đã xảy ra có ảnh hưởng hoặc trực tiếp gây tử vong; K. Khác
Tình huống “D” và “C” chiếm tỷ lệ cao nhất là 34,3% và 32,9%. Các tình huống “F” và “E” là 13,1% 
và 12,9%. Các tình huống khác như: “A” và “B” có tỷ lệ là 1,0%. Các tình huống sự cố gây tổn thương 
nặng cho người bệnh như “H” và “I” có tỷ lệ thấp (0,1% và 0,3%) và giảm dần theo năm.
IV. BÀN LUẬN
Kết quả đánh giá cho thấy số SCYK được 
báo cáo tăng dần, đặc biệt là từ năm 2016. Bên 
cạnh đó chất lượng báo cáo cũng nâng cao, 
số báo cáo thiếu 2-3 thông tin giảm đi. Điều 
này được lý giải một phần bởi sự kiện toàn hệ 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 123 (7) - 2019178
thống báo cáo sự cố tại bệnh viện. Trong thời 
gian ban đầu (2013 – 2014) bệnh viện chỉ xây 
dựng các công văn hướng dẫn báo cáo, chưa 
có đào tạo, tập huấn, giám sát, chưa có các cơ 
chế hỗ trợ, khuyến khích báo cáo, cũng chưa 
có phương tiện, chỉ số báo cáo, đánh giá và đo 
lường. Từ năm 2016 bệnh viện kiện toàn Hệ 
thống quản lý, điều hành, tổ chức đào tạo cho 
NVYT về quản lý chất lượng và an toàn người 
bệnh. Năm 2017 bệnh viện triển khai phần 
mềm báo cáo SCYK trên điện thoại để NVYT 
giảm thời gian viết và gửi báo cáo, ban hành 
cơ chế khuyến khích NVYT tự nguyện báo cáo 
SCYK và tiếp tục đào tạo [5]. Năm 2018 các 
chương trình đào tạo nâng cao nhận thức cho 
NVYT được tổ chức bằng các hội thảo Quản lý 
chất lượng và An toàn người bệnh, tự nguyện 
chia sẻ phân tích SCYK trên giao ban bệnh 
viện thứ 6 hàng tuần. Tại các buổi giao ban, hội 
thảo nhiều NVYT của các khoa, phòng đã mạnh 
dạn nêu ra các sai sót, sự cố do mình gây ra, 
tại sao họ lại sai, làm thế nào để phòng tránh 
không mắc phải các sai lầm mà họ đã mắc 
để các NVYT trong bệnh viện cùng nâng cao 
nhận thức, ý thức trách nhiệm trong báo cáo 
SCYK. Bên cạnh đó bệnh viện cũng xây dựng 
một môi trường an toàn để NVYT tự tin báo cáo 
như: Người báo cáo được tôn trọng, được an 
toàn. Hoạt động báo cáo SCYK trở thành một 
“văn hóa” để tất cả mọi NVYT cùng được rút 
kinh nghiệm từ các SCYK đã xảy ra với đồng 
nghiệp. Việc báo cáo SCYK được bệnh viện 
xác định là quan trọng, trách nhiệm, đạo đức 
của mỗi NVYT. Bệnh viện đã khen thưởng cho 
nhiều tập thể, cá nhân trong báo cáo SCYK.
Báo cáo SCYK bằng phần mềm được NVYT 
sử dụng nhiều hơn trong những năm gần đây. 
Đặc biệt là năm 2018 hầu hết các SCYK được 
báo cáo bằng phần mềm và thư điện tử. Điều 
này có thể giải thích rằng NVYT thấy dùng các 
phương pháp hiện đại tiện lợi. Kết quả này phù 
hợp với của Yang Gong, trong đó tác giả cho 
thấy phương tiện báo cáo ảnh hưởng lên việc 
nhân viên báo cáo, lợi ích của báo cáo điện tử 
được chứng minh và người dùng thích báo cáo 
bằng phương tiện điện tử hơn là dùng báo cáo 
hệ thống [7].
Nghiên cứu cũng cho thấy chất lượng báo 
cáo tăng thêm, số các báo cáo thiếu 2 thông tin 
trở lên giảm đi trong các năm gần đây, việc này 
cho thấy ý thức trách nhiệm trong việc báo cáo 
sự cố của nhân viên tăng lên mặc dù đã có thời 
gian đầu để khuyến khích nhân viên “lên tiếng” 
và “bảo mật” thông tin cho người báo cáo bệnh 
viện cũng không yêu cầu người báo cáo phải 
ghi thông tin cá nhân như mẫu phiếu quy định.
Điều dưỡng/Hộ sinh/Kỹ thuật viên có tỷ lệ 
báo cáo SCYK cao nhất. Điều dưỡng/hộ sinh/
kỹ thuật viên trưởng và đội trưởng đội chăm 
sóc được bệnh viện quan tâm đào tạo về quản 
lý sự cố và họ cũng là những người thường 
xuyên gần gũi với người bệnh, nên có báo sự 
cố cao hơn. Kết quả này của chúng tôi khác 
với kết quả một số nghiên cứu trước. Ví dụ, 
nghiên cứu của Phan Thị Hằng số sự cố được 
báo cáo bởi Bác sỹ và Điều dưỡng là tương 
đương nhau [6].
Hầu hết các SCYK xảy ra tại buồng bệnh và 
phòng cấp cứu, hồi sức, phòng phẫu thuật – 
thủ thuật vì đó cũng là các vị trí mà người bệnh 
nghỉ ngơi, sinh hoạt, thực hiện các kỹ thuật 
chuyên môn để chẩn đoán, điều trị. Kết quả 
nghiên cứu cho thấy Khối các khoa lâm sàng 
có số sự cố được báo cáo nhiều nhất (1766 
sự cố chiếm 76,4%). 67,2% các sự cố được 
báo cáo là sự cố xảy ra chưa gây nguy hại 
cho sức khỏe người bệnh, 26% sự cố đã gây 
tổn thương tạm thời cần theo dõi, điều trị cho 
người bệnh. Chỉ có 9 sự cố gây tổn thương 
nặng cho người bệnh chiếm tỷ lệ nhỏ (0,4%) và 
tỷ lệ này giảm dần qua các năm. Điều này thể 
hiện là có thể các sự cố được báo cáo được 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 123 (7) - 2019 179
rút kinh nghiệm nên giảm được tổn thất nghiêm 
trọng xảy ra. 
Tuy nhiên hạn chế của nghiên cứu này là sử 
dụng phương pháp mô tả cắt ngang. Các sự 
cố là do nhân viên tự nguyện báo cáo. Do vậy, 
nghiên cứu không có các thông tin về “sự cố” 
không được báo cáo nên không đưa ra kết luận 
về nguyên nhân.
V. KẾT LUẬN
Đây là nghiên cứu công bố số lượng SCYK 
được báo cáo tại một bệnh viện Hạng I. Số 
lượng báo cáo SCYK của bệnh viện trong 6 
năm nghiên cứu là 2311, số lượng báo cáo 
tăng nhanh từ 1-2 sự cố/năm (2013-2014) lên 
1380 sự cố năm 2018. Sự cố được báo cáo bởi 
Điều dưỡng/hộ sinh/kỹ thuật viên chiếm tỷ lệ 
cao nhất (67,9%), phần lớn (76,4%) được báo 
cáo bởi các đơn vị của khối lâm sàng. Tỷ lệ 
báo cáo tự nguyện là 99,6%, báo cáo đã xảy 
ra chiếm 99%, báo cáo đúng thời gian quy định 
79,8% và phần lớn (80,3%) SCYK được báo 
cáo bằng phần mềm báo cáo SCYK. Hầu hết 
(88,6%) các báo cáo thiếu 1 thông tin, phần 
lớn sự cố xảy ra với người bệnh (67,7%) và 
tại buồng bệnh (62,4%). Các tình huống gây 
tổn thương nhẹ cho người bệnh được báo cáo 
nhiều nhất (67,2%).Thông tin nghiên cứu phản 
ánh kết quả thực hiện hệ thống báo cáo sự cố 
của bệnh viện với những thay đổi chính sách 
trong 6 năm. Kết quả nghiên cứu cho thấy tầm 
quan trọng của công tác đào tạo nâng cao nhận 
thức về báo cáo sự cố cho nhân viên y tế. Bên 
cạnh đó việc trang bị phương tiện, thiết bị báo 
cáo, tạo dựng môi trường, xây dựng cơ chế 
khuyến khích cho NVYT tự nguyện báo cáo 
SCYK là cần thiết. 
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp 
của Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí, 
Quảng Ninh, các giảng viên trường Đại học Y tế 
Công cộng Hà Nội đã hỗ trợ, giúp đỡ chúng tôi 
hoàn thành nghiên cứu này một cách tốt nhất. 
Chúng tôi cam kết không xung đột lợi ích từ kết 
quả nghiên cứu, cam đoan và chịu trách nhiệm 
về tính trung thực và chính xác của nghiên cứu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. PGS.TS Lương Ngọc Khuê, Ths Phạm 
Đức Mục (2015). Tài liệu đào tạo liên tục An 
toàn người bệnh. Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
2. Nancy C. Elder, MD, MSPH, Deborah 
Graham, MSPH, Elias Brandt, et al (2006). 
Barriers and Motivators for Making Error Reports 
from Family Medicine Offices: A Report from 
the American Academy of Family Physicians 
National. Research Network (AAFP NRN).
3. Hui-Ying Chiang, Ginette A. Pepper 
(2006). Barriers to Nurses’ Reporting of 
Medication Administration Errors in Taiwan. 
Journal of Nursing Scholarship, 38:4, 392-399.
4. Bộ Y tế (2013). Thông tư số 19/2013/TT/
BYT ngày 12 tháng 7 năm 2013 về việc Hướng 
dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám 
bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, 
chữa bệnh. Cục Quản lý khám bệnh, chữa bệnh 
chủ biên
5. Bệnh viện Việt Nam- Thụy Điển Uông 
Bí, Quảng Ninh (2017). Quy định mức giảm thu 
nhập tăng thêm cho cá nhân có vi phạm quy 
định khi hành nghề. Quy chế chi tiêu nội bộ năm 
2017.
6. Phan Thị Hằng (2018). Đánh giá thực 
trạng báo cáo SCYK tại bệnh viện Hùng Vương 
– Thành phố Hồ Chí Minh. Tài liệu diễn đàn 
Quản lý chất lượng – Cục Quản lý khám chữa 
bệnh lần thứ 4, 30 - 37.
7. Yang Gong, Hsing-Yi Song, Xinshuo 
Wu and Lei Hua (2015). Identifying barriers and 
benefits of patient safety event reporting toward 
user-centered design. Safety in health, 1:7.
8. Bộ Y tế (2016). Quyết định số 6858/QĐ-
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 123 (7) - 2019180
Summary
INITIAL RESULTS OF IMPLEMENTING INCIDENT 
MANAGEMENT SYSTEM AT VIETNAM SWEDEN UONGBI 
GENERAL HOSPITAL FROM 2013 TO 2018
This study describes the distribution of medical errors reported by medical staffs at Vietnam 
– Sweden Uong Bi General Hospital via the Medical Error Reporting System during the period of 
2013-2018. In 6 years, 2311 medical errors were reported. The number of reports increased from 1 
in 2013 to 1380 in 2018. The proportion of voluntary report and the proportion of occurred error was 
99.6% and 99%, respectively. The proportion of errors reported by nurses were the highest (67.9%). 
The proportion of error reported by software was 80.3%. The proportion of error reported within 24 
hours increased from 33.3% in 2015 to 84.25% in 2018. The report of medical incidents causing 
minor consequense were the highest, accounted for 67.2%. We hypothesized that support measure, 
system and reporting software improvement, incentive policies development, and creation of a safe 
environment for information sharing appear to motivate medical staff to report medical error voluntary.
Key words: Medical incidents report, Vietnam - Sweden Uong Bi hospital, medical error 
report system.
BYT ngày 18/11/2016 về việc ban hành Bộ tiêu 
chí chất lượng bệnh viện Việt Nam phiên bản 
2.0. Cục Quản lý khám bệnh, chữa bệnh chủ 
biên.
9. Bộ Y tế (2018). Thông tư số 43/TT/BYT 
ngày 26 tháng 12 năm 2018 về Phòng ngừa 
SCYK trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 
Cục Quản lý khám bệnh, chữa bệnh chủ biên.
10. Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông 
Bí, Quảng Ninh (2016 - 2018). Báo cáo tổng 
hợp SCYK 2016, 2017 và 2018.