Kết quả bước đầu phẫu thuật tim hở tại Bệnh viện Quân Y 175

TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175-SOÁ 1/2015
16
TÓM TẮT:
Trong 6 năm (từ 2008-2014). Bệnh viện quân y 175 mổ tim hở cho 297 bệnh nhân. Tuổi 
nhỏ nhất 11, cao nhất 84. Phẫu thuật thành công cấp cứu bệnh tim như: thông liên nhĩ, thông 
liên thất, tứ chứng Fallot, hẹp hở van 2 lá, van động mạch chủ. tỷ lệ chết phẫu thuật 1,7%, tỷ lệ 
tử vong chung 3,4 %.
THE INITIAL RESULTS OF OPEN HEART SURGERIES 
AT 175 MILITARY HOSPITAL
SUMMARY:
In six years (from 2008 to2014), there were open heart surgeries for 297 patients at 175 
Military Hospital. The smallest age is 11 and the highest age is 84. There were many successful 
heart surgegies such as: Atrial septal defects, Ventricular septal defects, Tetralogy of Fallot, 
Acquired diseaseof the Mitral valve, Aortic valve disease... The rate of surgical mortality was 
1.7%. The overall mortality rate is 3,4 %. 
ĐẶT VẤN ĐỀ
 Phẫu thuật tim hở là sử dụng hệ thống 
máy tim phổi nhân tạo thay thế chức năng 
của tim và phổi, trong quá trình mổ cho tim 
ngừng đập hoàn toàn để sửa chữa các thương 
tổn tim. Phẫu thuật tim hở giải quyết triệt để 
các bệnh tim như : thông liên nhĩ, thông liên 
thất, còn ống động mạch, hẹp-hở van 2 lá, van 
động mạch chủ, bắc cầu vành chủ...đã mở ra 
nhiều hy vọng sống cho bệnh nhân. 
Theo Viện tim tp Hồ chí minh: sau 15 
năm đã mổ cho hơn 16000 trường hợp. Mỗi 
năm thực hiện 1200 ca phẫu thuật tim hở và 
1000 ca thông tim can thiệp, đã mổ bắc cầu 
vành cho 10% bệnh nhân với tỷ lệ thành công 
97,5%. Tần xuất mổ 4-5 ca/ ngày. Tuy nhiên 
số bệnh nhân chờ mổ khoảng 6000 người/
năm.
Tỷ lệ tử vong giảm từ 3,5% (1994) xuống 
2,4% (2006)
 Ở nước ta đã có nhiều bệnh viện triển 
khai phẫu thuật tim hở: Bệnh viện Việt đức, 
Viện tim Hà nội, Bệnh viện Bạch mai, Bệnh 
viện TW Huế, Viện tim Tp Hồ Chí Minh, 
Bệnh viện Chợ rẫy, Bệnh viện 108, Bệnh viện 
103....đáp ứng được phần lớn bệnh nhân có 
nhu cầu cần phẫu thuật tim trong và ngoài 
quân đội.
Tại bệnh viện quân y 175, trong 6 năm, 
đã kết hợp với Bệnh viện Chợ rẫy chuyển 
giao kỹ thuật mổ tim hở, chúng tôi đã triển 
khai phẫu thuật tim có hỗ trợ tuần hoàn ngoài 
cơ thể. Để đánh giá kết quả, chúng tôi thực 
hiện đề tài này nhằm mục đích: 
1. Tìm hiểu cơ cấu bệnh tim phẫu thuật
2. Đánh giá bước đầu về kết quả phẫu 
thuật tim.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng:
Gồm 297 bệnh nhân được phẫu thuật tim 
có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể, nằm điều trị 
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TIM HỞ
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 
 Cù Xuân Thanh (1); Lê Minh Phong (1) và CS 
(1) Bệnh viện quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Cù Xuân Thanh ([email protected])
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175-SOÁ 1/2015
17
nội trú tại khoa phẫu thuật Lồng ngực- Tim 
mạch Bệnh viện quân y 175 từ tháng 1 năm 
2008 đến 12 năm 2014.
2. Phương pháp: hồi cứu và tiến cứu. 
Mô tả cắt ngang.
Tất cả bệnh nhân trước mổ đều được 
thăm khám lâm sàng tỷ mỉ, xét nghiệm cận 
lâm sàng đầy đủ đánh giá tình trạng tổn 
thương tim, mạch và toàn thân theo một mẫu 
bệnh án chung. 
Được phẫu thuật tim sửa chữa tổn thương 
dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, tuân thủ theo 1 
qui trình phẫu thuật chuẩn chặt chẽ. Săn sóc 
hồi sức tim mạch trong phòng săn sóc đặc 
biệt. Ghi nhận các chỉ số theo dõi diễn biến 
của bệnh nhân giai đoạn hậu phẫu cho đến khi 
xuất viện.
Đánh giá kết quả
- Đặc điểm bệnh nhân
- Cơ cấu bệnh tim phẫu thuật
- Kỹ thuật can thiệp
- Thời gian chạy máy, thời gian ngưng 
tim
- Tỷ lệ tai biến và biến chứng sớm, muộn, 
tỷ lệ chết phẫu thuật.
 Xử lý số liệu: theo phần mềm Epi-info 
3.5.1
 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi: trung bình 40,06 ± 13.85 tuổi (thấp nhất 11, cao nhất 84). Chúng tôi chưa phẫu thuật 
cho các bệnh nhân nhi.
Giới: Nam: 142 (47,8%); Nữ: 155 (52,2%)
- Đối tượng: Bảo hiểm y tế: 249 (83,8%). Bộ đội: 40 (13,5%). Dịch vụ: 8 (2,7%)
2. Cơ cấu phẫu thuật
Bệnh Số bệnh nhân %
Tim bẩm sinh 94 31,6
Tim mắc phải 185 62,3
U tim (u nhày nhĩ trái, thất phải, K tim) 3 1,0
Bệnh mạch vành 14 4,7
Đầu đạn nằm trong thất phải 1 0,3
Tổng 297
Nhận xét: chủ yếu gặp bệnh tim mắc phải 62,3%, hiếm gặp u tim 1%, chúng tôi gặp 
1 trường hợp vết thương tim đầu đạn AK nằm trong thất phải.
3. Bệnh tim bẩm sinh 
Bệnh tim bẩm sinh Số bệnh nhân %
Thông liên nhĩ đơn thuần 41 43,6
Thông liên thất đơn thuần 27 28,7
Tứ chứng Fallot 4 4,2
Kênh nhĩ thất 3 3,2
Hẹp eo động mạch phổi 2 2,1
Hội chứng Marfan (*) 2 2,1
Còn ống động mạch 2 2,1
Kết hợp tổn thương tim bẩm sinh(**) 13 13,8
Tổng 94
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175-SOÁ 1/2015
18
(*) Bệnh Marfan: van ĐM chủ 2 mảnh, hở van ĐM, phình đoạn lên ĐM chủ
(**) Bệnh tim bẩm sinh kết hợp thường gặp: thông liên nhĩ, thông liên thất với còn 
ống động mạch, phình vỡ valsava, hở van 3 lá, hẹp van 2 lá, hẹp van đm chủ
4 . Bệnh tim mắc phải
(*) Bệnh van 2 lá thường gặp: xơ hóa, vôi hóa lá van và bộ phận dưới van hay đứt 
dây chằng van gây hẹp, hở van 2 lá
(**) Bệnh động mạch chủ: xơ hóa, vôi hóa van gây hẹp hay hở van ĐM chủ
5. Xử trí bệnh tim mắc phải
Kỹ thuật can thiệp Số bệnh nhân %
Thay van 2 lá (cơ học, sinh học) 79 42,7
Thay van động mạch chủ (cơ học, sinh học) 21 11,3
Thay van 2 lá + van động mạch chủ 48 26
Sửa van 2 lá đặt vòng van Eward Capientier 25 13,5
Thay van 2 lá + tạo hình van 3 lá = pp Devega hay 
đặt vòng van + thay van đm chủ
12 6,5
Tổng 185
Nhận xét: thay van 2 lá đơn thuần 42,7%, can thiệp trên 3 van 6,5%
 6. Kỹ thuật thay van tim
Bệnh van tim Thay van cơ học Thay van 
sinh học
Sửa + Đặt vòng 
van capentier
Tổng
Bệnh van 2 lá 58 21 25 104
Bệnh van ĐM chủ 15 6 21
Bệnh kết hợp 2 van 30 18 48
Bệnh kết hợp 3 van 10 2 12
Tổng= 185 113 (61,1%) 47 (25,4%) 25 (13,5%)
Nhận xét: 3 năm đầu chúng tôi chủ yếu thay van cơ học
7. Bệnh mạch vành
Bệnh Số bệnh nhân 
Hẹp động mạch vành đơn thuần (2-3 nhánh) 6
Hẹp đm vành do chấn thương 1
Bypass vành- chủ do tai biến đặt Stent 2
Bệnh mạch vành + bệnh van 2 lá 5
Tổng 14
Nhận xét: số bệnh nhân mạch vành còn thấp
8. Thời gian chạy máy
Thời gian chạy máy: 83,74 ± 53,85 phút
Thấp nhất 30 phút, dài nhất 256 phút
Thời gian ngưng tim: 60,52 ± 40,21 phút
Thấp nhất 20 phút, dài nhất 178 phút 
Thời gian mổ trung bình: 3 ± 0,65 giờ
Bệnh nhân vá lỗ thông liên nhĩ có 
thời gian chạy máy và ngưng tim ngắn. 
Trường hợp tổn thương 3 van trên bệnh 
nhân OSLER phải thay van 2 lá, van động 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175-SOÁ 1/2015
19
mạch chủ, sửa van 3 lá và tái tạo niêm mạc 
thành động mạch chủ có thời gian mổ kéo 
dài. Chúng tôi đang cố gắng hoàn thiện kỹ 
thuật để rút ngắn thời gian mổ vá lỗ thông 
liên nhĩ, thông liên thất hay thay van. 
9. Tai biến, biến chứng sau mổ
Tai biến, biến chứng sớm sau mổ N = 297 %
Tràn máu màng ngoài tim 3 1,0
Tràn dịch màng phổi 5 1,7
Rung nhĩ 10 3,7
Suy tim tiến triển 3 1,0
Ho toác vết mổ xương ức nhiễm trùng trung thất 3 1,0
Khâu thắt catheter tĩnh mạch chủ trên 1 0,3
Tử vong sau mổ 5 1,7
Theo dõi sau 4 năm
Suy tim do bỏ thuốc 2 0,7
Tràn dich màng ngoài tim 2 0,7
Kẹt van 2 lá cơ học 1 0,3
Xuất huyết da, não 2 0,7
Tử vong 5 1,7
BÀN LUẬN
1. Tuổi và giới
Trong 6 năm chúng tôi phẫu thuật cho 
297 bệnh nhân, tuổi trung bình 40,6 ± 13,85 
tuổi (thấp nhất 11, cao nhất 84). Chúng tôi 
chưa phẫu thuật cho các bệnh nhân nhi. Kết 
quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu 
khác trong nước. Theo Lâm Triều Phát tại 
viện tim t. Hồ Chí Minh là 42,16, Trần quyết 
Tiến bệnh viện Chợ rẫy tuổi trung bình 40,2. 
Về giới: Nam 47,8% gặp ít hơn nữ 
52,2%. 
2. Cơ cấu bệnh và xử trí 
Với bệnh tim bẩm sinh: 
Tỷ lệ giữa tim bẩm sinh và mắc phải 
khác nhau không có ý nghĩa vì giai đoạn đầu 
chúng tôi chọn mổ nhiều bệnh tim bẩm sinh 
để làm quen kỹ thuật mổ, hồi sức và chăm 
sóc bệnh nhân. Những năm sau, chúng tôi 
mổ chủ yếu bệnh tim mắc phải. Chúng tôi 
gặp 1 ca u nhày nhĩ trái và 1 trường hợp u 
nhày thất phải được chuẩn đoán qua siêu âm 
tại bệnh viện 175, chuyển mổ cấp cứu cắt u 
nhày kết quả rất tốt. 1 trường hợp ung thư 
gan lan theo tĩnh mạch chủ dưới tạo khối 
sùi bít van 3 lá, bệnh nhân được mổ lấy bỏ 
khối ung thư. 1 trường hợp Bệnh nhân A-NI 
bị đầu đạn AK rơi vào ngực phải cạnh cột 
sống phía sau chui qua trung thất và nằm 
gọn trong thất phải (không rõ cơ chế, đường 
đi). Sau 1 tháng, chuyển từ viện 211 về bệnh 
viện 175 phẫu thuật lấy đầu đạn dưới máy 
tim phổi nhân tạo. 
Bệnh tim bẩm sinh chủ yếu gặp ở nhóm 
tuổi 18-25 sức khoẻ tốt. Gặp nhiều thông liên 
nhĩ và thông liên thất. Có tăng áp lực động 
mạch phổi từ nhẹ đến trung bình. Bệnh kết 
hợp thường gặp giữa thông liên nhĩ và liên 
thất gây hở van 3 lá cơ năng tăng áp lực 
ĐMP trung bình, chúng tôi gặp 2 bệnh nhân 
vỡ phình Valsava kèm theo thông liên thất 
và hở nặng van ĐMC.
Kỹ thuật sửa chữa các tổn thương bẩm 
sinh; chúng tôi sử dụng màng ngoài tim hay 
mảnh Patch vá các lỗ thông liên nhĩ, liên 
thất hay vá mở rộng, tạo hình động mạch 
phổi bị hẹp. Chúng tôi gặp 2 trường hợp Hội 
chứng Marfan, đã thay van và quai đm chủ, 
cắm lại 2 động mạch vành. Kết quả phẫu 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175-SOÁ 1/2015
20
thuật bệnh tim bẩm sinh đều tốt, bệnh nhân 
ổn định, sức khỏe phục hồi.
Bệnh tim mắc phải : 
Có 185 (62,3%) bệnh nhân bị bệnh tim 
mắc phải. Có 79 bệnh nhân được thay van 2 
lá cơ học, sinh học. 21 BN thay van ĐMC cơ 
học, sinh học. Thời gian chạy máy và ngưng 
tim kéo dài hơn so với sử trí tổn thương đơn 
thuần. Những bệnh nhân tim mắc phải tổn 
thương nhiều van kèm suy tim nặng và rối 
loạn nhịp trước mổ nên sau phẫu thuật cần 
duy trì thuốc vận mạch, kháng sinh, giảm 
đau, an thần tốt, bồi phụ máu, dịch, điện 
giải, theo dõi sát các chỉ số và giải quyết các 
biến chứng xảy ra.
Tổn thương van phối hợp hậu thấp 
thường nặng: van dày, xơ hoá, canxi đóng 
mép van hay vòng van gây hở-hẹp van 2 lá 
hay ĐMC, hở nặng van 3 lá. Chúng tôi gặp 
1 trường hợp hiếm gặp: tổn thương nặng 3 
van trên bệnh nhân OSLER chuyển mổ cấp 
cứu khẩn cấp sau mổ tình trạng suy tim ổn 
định bệnh nhân xuất viện. Những trường 
hợp tuổi trên 50 đều được chụp động mạch 
vành kiểm tra phát hiện 2 bệnh nhân hẹp 1 
hay nhiều nhánh, phẫu thuật sửa, thay van 
kèm theo nối bắc cầu vành chủ.
Kỹ thuật can thiệp trên van: chủ yếu 
cắt bỏ lá van bị tổn thương, thay bằng van 
cơ học hay sinh học. Những trường hợp tổn 
thương kết hợp, chúng tôi thay van 2 lá và 
van động mạch chủ đồng thời tạo hình lại 
van 3 lá bằng phương pháp Devega .hay đặt 
vòng van 3 lá nhân tạo Eward Capentier. 
Nếu bệnh nhân giãn vòng van 2 lá đơn 
thuần do rách mép van, đứt dây chằng van, 
hay giãn cơ học do hậu quả suy tim của các 
bệnh van khác, chúng tôi sửa chữa van, nối, 
tái tạo lại dây chằng và đặt vòng van nhân 
tạo Eward Capentier.
Sử dụng van cơ học hay sinh học S. 
Jude, Eward, ATS,..theo khuyến cáo và chỉ 
định dùng cho từng bệnh nhân. Tuy nhiên 4 
năm đầu, chúng tôi chủ yếu thay van cơ học 
chung cho cả van 2 lá và van động mạch 
chủ. Theo dõi sau mổ theo qui trình chung, 
sử dụng Sintrom 4 mg liều thăm dò 1mg/ 
ngày và tăng dần cho phù hợp với mức INR 
2,5-3,5. Những phiền hà do dùng thuốc 
chống đông (uống hàng ngày, ở xa không 
thăm khám và làm xét nghiệm thường 
xuyên, bệnh nhân bỏ thuốc gây kẹt van do 
huyết khối hay uống quá liều gây xuất huyết 
não hoặc suy tim tiến triển). Nên 2 năm gần 
đây, chúng tôi mạnh dạn mở rộng chỉ định 
thay van sinh học..theo dõi kết quả 1 năm , 
bệnh nhân chỉ sử dụng sintrom 6 tháng, khi 
tái khám đánh giá tình trạng van ổn định, 
thể trạng phục hồi, suy tim theo NYHA cải 
thiện rõ rệt. Đánh giá kết quả xa còn tiếp tục.
Phẫu thuật Bypass động mạch chủ-
vành
Phẫu thuật bắc cầu chủ- vành là phương 
thức điều trị triệt căn được chọn lựa cho 
bệnh hẹp động mạch vành làm giảm tần 
xuất đau thắt ngực cũng như nhồi máu cơ 
tim hay đột tử. Bệnh cơ tim thiếu máu cục 
bộ là nguyên nhân chủ yếu gây hở van hai 
lá đi kèm với bệnh hẹp mạch vành nên phẫu 
thuật bắc cầu chủ vành đơn thuần hoặc có 
kèm theo phẫu thuật van tim cho kết quả tốt 
mặc dù quá trình phẫu thuật và điều trị hậu 
phẫu phức tạp.
Số bệnh nhân phẫu thuật bypass chủ- 
vành chúng tôi còn thấp, do nguồn bệnh lý 
mạch vành hạn chế. Tuy nhiên chúng tôi 
đã cấp cứu thành công 1 trường hợp tai 
biến vỡ đm mũ do đặt stent gây chèn ép tim 
cấp, bệnh nhân xử trí cấp cứu trong vòng 
30 phút: giải phóng chèn ép tim và bắc cầu 
chủ- vành thành công.
Chúng tôi sử dụng mảnh ghép là động 
mạch vú trong hay tĩnh mạch hiển ngoài để 
bắc cầu chủ –vành, thời gian đầu đang làm 
quen với kỹ thuật, chúng tôi nối trên tim 
ngưng đập nhờ máy tim phổi nhân tạo. Gần 
đây chúng tôi thực hiện nối mạch vành trên 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175-SOÁ 1/2015
21
bộ cố định tim động, rút ngắn thời gian mổ 
và quá trình hậu phẫu thuận lợi hơn. 
3. Tai biến, biến chứng phẫu thuật
Biến chứng thường gặp nhất là tràn dịch 
màng phổi, rối loạn nhịp sau mổ. Chúng tôi 
gặp 1 trường hợp bệnh nhân 78 tuổi thay 
van động mạch chủ sau mổ bị Block AV độ 
III phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. 5 trường 
hợp tử vong: 3 bệnh nhân hẹp khít van 2 lá 
suy tim độ III, sau mổ thay van 2 lá tim suy 
không phục hồi và 1 trường hợp 56 tuổi sửa 
van 3 lá kèm bắc 3 cầu vành- chủ đến ngày 7 
bệnh nhân ho mạnh gây toác vết mổ xương 
ức bị nhiễm trùng trung thất bục miệng nối 
gốc động mạch chủ và 1 trường hợp toác 
xương ức, nhiễm trùng trung thất gây suy 
tim cấp.
Theo các tác giả tỷ lệ chết phẫu thuật 
giảm từ 3,5% (1994) xuống 2,4% (2006). 
Tỷ lệ tử vong chung 1,7% của chúng tôi 
chấp nhận được do công tác chuẩn bị chu 
đáo, lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật phù hợp 
và các kíp kỹ thuật đã hoàn thiện. Theo Bùi 
Đức Phú, tỷ lệ tử vong bệnh viện là 3%, 
tai biến biến chứng thường gặp: mở ngực 
lại 3%, suy thận cấp 3,8%, hội chứng cung 
lượng thấp 5,3%...
Theo dõi biến chứng xa, chúng tôi nhận 
thấy cần quản lý tốt bệnh nhân sau mổ tại 
các đơn vị tim mạch về sử dụng thuốc chống 
đông, thuốc chống suy tim, chế độ dinh 
dưỡng hợp lý cũng như đánh giá tình trạng 
chung của bệnh nhân sau phẫu thuật tim.
KẾT LUẬN
Sau 6 năm triển khai mổ tim hở giữa 
bệnh viện Chợ rẫy và Bệnh viện QY 175, 
đã thực hiện mổ cho 297 bệnh nhân tim. 
Chúng tôi có một số nhận xét:
Tỷ lệ gặp tim bẩm sinh 31,6% thường 
gặp thông liên nhĩ đơn thuần 43,6%, tim 
mắc phải 62,3%. Thay van cơ học và sinh 
học cho bệnh van 2 lá (hẹp- hở) 42,7%, 
động mạch chủ 11,3%, thay 2 van 26%.
Kết qủa phẫu thuật: bệnh nhân khỏe 
mạnh, ổn định ra viện với tỷ lệ biến chứng 
10,4%. Tỷ lệ chết phẫu thuật 1,7%, tỷ lệ tử 
vong chung 3,4%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phạm Minh Ánh, Nguyễn Bằng Phong và 
CS (2006). Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật 
tim hở tại bệnh viện Việt tiệp Hải phòng, Y học 
Việt nam, tập 328, tr 334-340.
2. Nguyễn Văn Mão, Đào Quang Vinh 
(2010), Nhận xét qua 4000 trường hợp phẫu thuật 
tim đầu tiên tại bệnh viện Tim Hà nội từ 2004-
2009, Hội nghị quốc tế Việt-Đức: Những tiến bộ 
trong phẫu thuật và can thiệp tim mạch, Hà nội 
23-3-2010, tr 13-23
3. Phạm Nguyễn Vinh (2003), Hẹp van 2 lá, 
Bệnh học tim mạch, NXB Y học, tr 11-22
4.Tôn Thất Bách (2002). Điều trị ngoại khoa 
các bệnh tim, Bệnh học ngoại khoa sau đại học, 
tập 1, NXB quân đội nhân dân, tr. 708
5. Phan Kim Phượng (2008), Điều trị các 
bệnh tim bẩm sinh thường gặp. Điều trị học ngoại 
khoa lồng ngực. NXB Y học, 265-282
6. Nguyễn Văn Phan (2008), Điều trị bệnh 
van tim. Điều trị học ngoại khoa lồng ngực. NXB 
Y học, 248- 264
7. Bùi Đức Phú, Bùi Minh Thành (2006), 
Đánh giá kết quả phẫu thuật can thiệp bệnh nhân 
có tổn thương đa van. Tạp chí Y học Việt nam, số 
đặc biệt 11-2006, tập 328, 89- 103
8. Elliot M, Antman, MD (2007), Surgery 
for valvular heart disease. Cardiovascular 
therapeutics. 815-841
9. Kirlin/Barratt-Boyes (2003), Ventricular 
septal defect, Cardiac surgery, Third edition, 850-
909
10. Swain J. A (1996), Acquired disease 
of the mitral valve, Glenn’s Thoracic and 
cardiovascular surgery, sixth Edition, Vol II, 
Prentice hall International Inc, 1943-1960
11. Robert M, Bojar (2005), Early 
postoperative care, manual of perioperative 
care in aldult cardiac surgery, 237-258.